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DIRECCIN DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
1 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
Manual de Procedimientos de la Auditora de la
Facturacin de las Cuentas Mdica
NDICE DE CONTENIDOS
1. CONTROL DE CAMBIOS 2
2. IDENTIFICACIN DEL DOCUMENTO. 2
3. GENERALIDADES. 2 3.1 DESCRIPCIN GENERAL. 2 3.2 OBJETIVOS 2 3.3 ALCANCE 3 3.4 RESPONSABILIDADES... 3
4. NORMAS DE OPERACIN. 5
5. PROCEDIMIENTO PARA LA REVISIN DE LA PERTINENCIA DOCUMENTAL 7
6. PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIN DE LA PERTINENCIA MDICA Y LIQUIDACIN DE CUENTAS. 10
7. PROCEDIMIENTO PARA LA CONSOLIDACIN Y LIQUIDACIN DE PLANILLAS.. 11
8. DESCRIPCIN DEL PROCESO 12 8.1 MAPA DE PROCESO. 12 8.2 CARACTERIZACIN. 13 8.3 DIAGRAMA DE FLUJO 14
9. INDICADORES DE DESEMPEO DEL PROCESO.. 14
10. GLOSARIO DE TRMINOS 15
11. ANEXOS 17
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1. CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO
REGISTRO DE CAMBIOS EN EL DOCUMENTO
VERSIN MOTIVO RESPONSABLE ELABORADO POR FECHA
1.0 Creado Direccin SGSIF Subdireccin de
Regulacin
19/09/2014
2. IDENTIFICACIN DEL DOCUMENTO
MACROPROCESO: ASEGURAMIENTO
PROCESO: AUDITORA DE LA FACTURACIN DE LAS CUENTAS MDICAS
SUBPROCESO: PERTINENCIA MDICA
PERTINENCIA MDICA Y LIQUIDACIN DE CUENTAS
CONSOLIDACIN Y LIQUIDACIN DE PLANILLAS
RESPONSABLE: DIRECCIN DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
3. GENERALIDADES
3.1 DESCRIPCIN GENERAL
El presente manual define el proceso y los procedimientos para asegurar una gestin clara y
sencilla en relacin a la Auditora de la Facturacin de las Cuentas Mdicas, como producto de
la relacin entre la compra de servicios mdicos-asistenciales y la entrega de prestaciones de
salud a los afiliados y beneficiarios con derecho.
3.2 OBJETIVOS
GENERAL
Establecer, y normar los procedimientos administrativos para efectuar la auditora de la
facturacin de las cuentas mdicas, que coadyuve al mejoramiento del rendimiento, la
eficiencia y calidad de la prestacin mdica.
ESPECIFICOS
1. Normar el procedimiento para la recepcin y revisin de los documentos habilitantes y de sustento del proceso de auditora de la facturacin de las cuentas mdicas;
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2. Establecer los criterios administrativos y herramientas que validen la evaluacin de la pertinencia mdica y liquidacin de cuentas; y,
3. Definir los lineamientos operativos para la consolidacin y liquidacin de planillas.
3.3 ALCANCE
Este Manual ser de aplicacin obligatoria a nivel nacional en las
Subdirecciones/Unidades/Grupos Provinciales de Prestaciones de Salud;
Subdirecciones/Unidades/Grupos Provinciales del Seguro Social Campesino;
Subdirecciones/Unidades/Grupos Provinciales de Servicios Corporativos; Empresas
contratadas para la administracin operativa y apoyo tcnico en los procesos de evaluacin
mdica y liquidacin de trmites; y, Prestadores de Servicios de Salud de la Red Plural del IESS.
3.4 RESPONSABILIDADES
3.4.1 El Subdirector(a)/Jefe Provincial de Prestaciones de Salud y del SSC, ser responsable de: el monitoreo y control de todo el proceso tcnico de auditora de la facturacin de
las cuentas mdicas; de la elaboracin de un informe ejecutivo mensual en base a
indicadores y estndares; de la designacin del funcionario que coordinar el rea de
pertinencia documental; de la designacin del funcionario que coordinar el rea de
pertinencia mdica y liquidacin de cuentas (ver. Anexo A perfil requerido
referencial); de la conformacin del equipo de auditora de terreno; y, de la
conformacin del equipo de consolidacin y liquidacin de planillas.
3.4.2 El Subdirector(a)/Jefe Provincial de Prestaciones de Salud y del SSC, ser responsable de asignar un rea especfica para la conservacin y custodia de los expedientes
mdicos presentados por los prestadores de salud, el cual deber contar con las
seguridades y protecciones bsicas para el resguardo y conservacin , como lo dispone
la norma de control interno No. 405-04
3.4.3 Los Prestadores de Servicios de Salud de la RPIS, y de la RC, son responsables de subir en la plataforma informtica de auditora mdica la estructura de informacin en
archivo plano y remitir en medio magntico los documentos habilitantes y de sustento
para la verificacin correspondiente
3.4.4 El coordinador del rea de pertinencia documental, ser responsable de:
a. El monitoreo y control del cumplimiento de los procedimientos para la validacin de los documentos habilitantes para la auditora de la facturacin de las cuentas
mdicas; se debe aclarar que para el caso de las empresas externas, el monitoreo y
control estar a cargo de la Subdireccin de Control del Seguro de Salud.
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b. Mantener y disponer controles automatizados del registro de la recepcin de los trmites presentados por los prestadores; as como la entrega de los mismos al rea
de pertinencia mdica y liquidacin de cuentas. Se debe aclarar que para el caso de
empresas externas que cumplen con esta actividad, la generacin de reportes
sobre la recepcin de trmites y su posterior entrega al rea de pertinencia mdica
y liquidacin de planillas es de su exclusiva responsabilidad, sin embargo es
obligacin de estas entregar los reportes a pedido de la Subdireccin de Control del
Seguro de Salud.
c. La entrega de la informacin requerida por el Instituto para el anlisis y toma de decisiones
3.4.5 El coordinador del rea de pertinencia mdica y liquidacin de cuentas, ser responsable de:
a. El monitoreo y control del cumplimiento de los procedimientos para la evaluacin de la pertinencia mdica y liquidacin de cuentas; se debe aclarar que para el caso
de las empresas externas que brindan este servicio, el monitoreo y control estar a
cargo de la Subdireccin de Control del Seguro de Salud.
b. Consolidacin de indicadores de la calidad de los servicios mdicos prestados, y el grado de satisfaccin del usuario.
c. Elaboracin de un informe mensual sobre los indicadores de gestin ms relevantes del rea de pertinencia mdica y liquidacin de cuentas.
d. La entrega de la informacin requerida por el Instituto para el anlisis y toma de decisiones.
e. Otras sealadas en el Manual para la Evaluacin de la Pertinencia Mdica
3.4.6 El/la profesional que operativamente ejecuta el proceso de evaluacin de pertinencia mdica y liquidacin de planillas, ser responsable de la evaluacin de la consistencia y
el contenido de la informacin de los expedientes y la determinacin de objeciones en
cumplimiento a las leyes, normas y dems documentos vigentes que regulan este
procedimiento.
3.4.7 El equipo de auditora mdica de terreno, ser el responsable de cumplir con las actividades sealadas en el Manual para la Evaluacin de la Pertinencia Mdica.
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3.4.8 Las Subdirecciones de Control del SGSIF y SSC, sern las responsables de consolidar y monitorear los indicadores del proceso establecidos en el nmero 9 del presente
Manual, y el envo de un reporte mensual sobre los resultados alcanzados a la
Direccin del Seguro General de Salud y Direccin del Seguro Social Campesino
respectivamente.
4. NORMAS DE OPERACIN
4.1 Los Prestadores de Servicios de Salud deben observar y aplicar el siguiente orden de cobro:
1. SOAT, en el caso de accidentes de trnsito, hasta el total de la cobertura.
2. FONSAT, en el caso de accidentes de trnsito, hasta el total de la cobertura.
3. IESS, ISSFA, ISSPOL, segn las autorizacin y normativa vigente.
4. MSP, segn las autorizaciones y su normativa para los casos de pacientes sin cobertura
de ningn seguro.
4.2 La Direccin del SGSIF, es la instancia facultada para autorizar en coordinacin con el Ministerio de Salud Pblica, la atencin en caso de trasplantes de rganos y tejidos;
continuidad de tratamiento post trasplante; y, atencin en el exterior, de conformidad
con lo sealado en el Manual de Procesos de Referencia, Derivacin y Contrareferencia.
4.3 La Subdireccin/Unidad/Grupo Provincial de Prestaciones de Salud, es la instancia facultada para autorizar la atencin por emergencia; tratamiento de hemodilisis;
tratamiento oncolgico; y, estancia prolongada, de conformidad con lo sealado en el
Manual de Procesos de Referencia, Derivacin y Contrareferencia.
4.4 En la plataforma informtica de auditora/pertinencia mdica se receptarn los trmites de atenciones pre hospitalarias, hospitalarias, ambulatorias, emergencias, y de
recuperacin. Dicha plataforma debe validar si el prestador de servicios de salud, dispone
de una acreditacin vigente, y las prestaciones se encuentran dentro de la cartera de
servicios para los que fue autorizado.
4.5 La falta de alguno de los documentos habilitantes sealados en el numeral 5.4.1, ser motivo de devolucin del expediente.
4.6 Se proceder con la evaluacin de la pertinencia mdica y liquidacin de cuentas, si toda la informacin y documentacin habilitante se encuentra completa.
4.7 Sern motivo de objeciones y suspensin de pago las planillas que registren atenciones que:
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- No hayan sido solicitadas por la unidad derivadora, a menos que exista una
justificacin tcnica o clnica;
- No tengan justificacin tcnica mdica para su realizacin y, por tanto no sean
necesarias para atender la salud del paciente;
- Estn duplicadas o sobrefacturadas;
- No correspondan a lo sealado en los protocolos nacionales o a su falta en un
protocolo institucional, local o internacional con soporte de medicina basada en
evidencia; y/o
- Correspondan a las siguientes prestaciones:
a. Ciruga plstica con fines meramente cosmticos y estticos;
b. Exmenes mdicos escolares o laborales (en casos del prestador externo
pblico o privado);
c. Tratamiento especializado de fertilidad;
d. Tratamientos de adelgazamiento o para ganar peso con fines puramente
estticos;
e. Tratamientos bioenergticos;
f. Tratamientos experimentales;
g. Tratamientos de ortodoncia que tengan nicamente fines estticos;
h. Habitacin preferencial sin indicacin mdica;
i. tiles de aseo;
j. Insumos de entretenimiento: revistas, peridicos, telfono, internet;
k. Prestaciones mdicas de maternidad en el caso de las beneficiarias de pensin
de viudez.
4.8 En caso de que la dinmica de la atencin de salud y la necesidad de una atencin oportuna al paciente, requiera de un procedimiento mdico no autorizado inicialmente
por el IESS, el Prestador informar de la exigencia de la prestacin al IESS y se otorgar la
atencin necesaria para salvaguardar la vida e integridad del paciente. Posteriormente se
enviar al IESS un informe tcnico que justifique la nueva prestacin.
4.9 Las apelaciones y presentacin de justificaciones por las objeciones parciales o totales realizadas, se efectuarn por cada prestacin mdica y por una sola ocasin.
4.10 Las apelaciones y presentacin de justificaciones por objeciones parciales o totales realizadas, generarn un nuevo trmite.
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4.11 El equipo de auditora mdica de terreno deber realizar visitas aleatorias de control tcnico mdico, como mecanismo de garanta de la calidad de la atencin que los
prestadores brindan a los afiliados y beneficiarios, especialmente en atenciones que
demanden una alta complejidad, y para investigar quejas presentadas por parte de los
usuarios. Estas visitas pueden ser o no comunicadas a los prestadores.
4.12 La consolidacin y liquidacin de planillas se ejecutar inmediatamente despus de realizar la evaluacin de la pertinencia mdica y liquidacin de cuentas.
4.13 Se solicitar el pago nicamente de los valores reconocidos por el rea de evaluacin de la pertinencia mdica y liquidacin de cuentas.
4.14 En ningn caso el Prestador de Servicios de Salud, requerir al paciente o familiares garanta econmica de ningn tipo, para el ingreso o prctica de un examen o
procedimiento mdico.
5. PROCEDIMIENTO PARA LA REVISIN DE LA PERTINENCIA DOCUMENTAL
5.1 Los Prestadores de Servicios de Salud deben subir el archivo plano con la estructura de informacin (ver Anexa B Instructivo de la estructura del archivo plano de atenciones
mdicas) en la plataforma informtica de auditora/pertinencia mdica de acuerdo a las
siguientes consideraciones:
1. Las Unidades Mdicas Internas del IESS, en forma obligatoria presentarn a las Subdirecciones/Unidades/Grupos Provinciales de Prestaciones de Salud, la estructura
de informacin en archivo plano, dentro de los cinco (5) primeros das laborables del
siguiente mes de realizadas las atenciones, misma que deber ser subida al SOAM.
2. Los Prestadores de la Red Publica Integral de Salud, subirn en la plataforma informtica de auditora/pertinencia mdica la estructura de informacin en archivo
plano y entregarn los documentos detallados en el numeral 5.4.1 y 5.4.2, dentro de
los diez (10) primeros das laborables del siguiente mes de realizadas las atenciones.
3. Los Prestadores de Servicios de Salud de la Red Complementaria subirn en la plataforma informtica de auditora/pertinencia mdica la estructura de informacin
en archivo plano y entregarn los documentos detallados en el numeral 5.4.1 y 5.4.2,
dentro de los diez (10) das laborables posteriores al alta o egreso del paciente para
casos de pacientes atendidos en hospitalizacin y UCI. Para las prestaciones
ambulatorias, subirn la estructura de informacin y la documentacin dentro de los
quince (15) primeros das laborables del siguiente mes de realizadas las atenciones.
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4. En los casos de pacientes cuyos tratamientos mdicos duren ms de treinta das, la presentacin de la estructura de informacin en archivo plano y la documentacin
detallada en el numeral 5.4.1 y 5.4.2, ser con corte mensual y su entrega ser dentro
de los diez (10) primeros das laborables del siguiente mes.
5.2 Luego de los plazos establecidos en los numerales 1, 2, 3, 4 no se receptarn estructuras, ni documentos de cuentas mdicas.
5.3 El rea de pertinencia documental validar los datos que contiene la estructura de informacin.
5.4 El rea de pertinencia documental luego de validar la estructura de informacin, previo a la admisin del expediente y registro del nmero de trmite, revisar la siguiente
documentacin habilitante que deber ser presentada por el prestador externo pblico o
privado en medio magntico en forma general y de acuerdo al tipo de prestacin as:
5.4.1 DOCUMENTOS PARA TODO TIPO DE PRESTACIN:
Copia de la cdula de ciudadana o identidad o pasaporte del paciente afiliado y/o beneficiario En el caso de un menor de edad dependiente, se presentar la cdula de
ciudadana o identidad y/o la respectiva partida de nacimiento;
En caso de jubilados, copia de carn de jubilado;
En caso de montepo, copia de carn de montepo;
En caso de afiliados al SSC, cdula de ciudadana o identidad del jefe de familia y beneficiario; carn del jefe de familia; solicitud de transferencia, segn lo establecido en el Reglamento de Aseguramiento; y, entrega de prestaciones del Seguro Social Campesino.
Oficio, Anexo 01, que identifique el mes y el servicio al que corresponden las planillas; se enviar un oficio por cada perodo de atencin y por cada servicio.
5.4.2 DOCUMENTOS POR TIPO DE PRESTACIN: Por atenciones de hospitalizacin:
a. Formulario 053, Anexo 02, en caso de referencia /contra referencia o derivacin, segn el caso de aplicacin;
b. La planilla con los valores originados por la atencin de salud prestada al usuario; c. Encuesta de satisfaccin, Anexo 03, firmada por el paciente o su representante,
como garanta de la atencin recibida, calidad y gratuidad;
d. Formulario 008, Anexo 04, si el paciente fue atendido por emergencia, con la firma y sello del responsable del servicio;
e. Formulario 002, Anexo 05, en el caso de que la planilla incluye servicios prehospitalarios;
f. Consentimiento informado por las cirugas y procedimientos establecidos en los protocolos y guas clnicas nacionales, Anexo 06, segn el caso de aplicacin; y,
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g. Documentos que evidencian y sustentan las prestaciones mdicas (Los Prestadores de Servicios de Salud, usuario del MIS, se encuentran exento de la entrega de estos
documentos).
Por atenciones ambulatorias:
a. Formulario 053, Anexo 02, en caso de referencia /contra referencia o derivacin, segn el caso de aplicacin;
b. La planilla con los valores originados por la atencin de salud prestada al usuario c. Para los casos de muestras o resultados enviados a lectura e interpretacin (por
ejemplo placas de pap test u otras citologas, muestras de biopsias, entre otros), se
requerir el oficio del Director Tcnico de la Unidad Derivadora que exprese la
necesidad del servicio y el listado de los pacientes a los que corresponden las
muestras o resultados (nombre, nmero de cdula o nmero de historia clnica); y,
d. Documentos que evidencian y sustentan las prestaciones mdicas (Los Prestadores de Servicios de Salud, usuario del MIS(AS400), se encuentran exento de la entrega
de estos documentos).
Por atenciones en emergencia:
a. Autorizacin de derivacin o transferencia, emitida por la Institucin responsable del paciente, para lo cual los Prestadores de la Red Pblica Integral de Salud y Red
Complementaria debern informar del ingreso de los pacientes atendidos por
emergencia en un plazo mximo de tres (3) das laborables, de manera que estas
atenciones sean registradas y autorizadas debidamente;
b. Planilla con los valores originados por la atencin de salud prestada al usuario; c. Encuesta de satisfaccin, Anexo 03, firmada por el paciente o su representante, como garanta de la atencin recibida, calidad y gratuidad;
d. Formulario 008, Anexo 04, si el paciente fue atendido por emergencia, con la firma y sello del responsable del servicio;
e. Documentos que evidencian y sustentan las prestaciones mdicas (Los Prestadores de Servicios de Salud, usuario del MIS(AS400), se encuentran exento de la entrega
de estos documentos).
Para atenciones de servicio pre hospitalario:
a. Formulario 002, Anexo 05; b. Planilla con los valores originados por la atencin de salud prestada al usuario
5.5 Aceptada la informacin y documentacin, se notificar electrnicamente al Prestador de
Servicios de Salud la recepcin a conformidad de la documentacin.
5.6 El responsable del rea de la revisin de pertinencia documental, a travs del sistema de
auditora/pertinencia mdica, deber obtener un reporte automtico del ingreso de
expedientes, para efectos de anlisis y el clculo de indicadores de gestin.
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6. PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIN DE LA PERTINENCIA MDICA Y LIQUIDACIN DE CUENTAS.
6.1 Previo el inicio del proceso de evaluacin de la pertinencia mdica y liquidacin de
cuentas, se debe constatar que la siguiente informacin y documentacin de consulta se
encuentre actualizada:
a. El Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud Pblica;
b. Acuerdos institucionales especficos alcanzados mediante el proceso de negociacin y
que se reflejan en los respectivos convenios;
c. Listado valorado de medicamentos e insumos mdicos de carcter referencial;
d. Manual de Evaluacin de Pertinencia Mdica;
e. El Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos;
f. Ley de produccin, importacin, comercializacin y expendio de medicamentos
genricos;
g. La Resolucin CD. 319, mediante el cual el Consejo Directivo del IESS aprob el listado
de frmacos que frmacos que no constan en el Cuadro Nacional de Medicamentos, a
fin de que los Hospitales de Nivel III, adquieran hasta un 20% de la programacin anual
de estos productos; y,
h. Protocolos Mdicos y Guas de Prctica Clnica, avalados por la Direccin General de
Salud Individual y Familiar y remitidos al M.S.P.
6.2 Una vez que se ha recibido el expediente por parte del rea de pertinencia documental, el
cual se efectuar en estricto orden cronolgico, se verificar la prestacin del servicio, la
evaluacin de la pertinencia de las prestaciones mdicas realizadas y el cruce con los
tems facturados, actividades que deben ser resueltas de acuerdo a los siguientes tiempos
y tipos de prestacin:
6.3 De ninguna manera la evaluacin efectuada, aplicar criterios personales discrecionales,
se ajustar a los criterios sealados en el Manual de Evaluacin de Pertinencia Mdica, sin embargo se podr solicitar informacin tcnica ampliatoria para aclarar inquietudes razonables.
6.4 Como resultado de la verificacin de la prestacin y evaluacin de la pertinencia mdica,
se determinar el detalle del estado de la atencin: aprobado u objetado parcial/total, y
la descripcin del motivo de la objecin de cada prestacin. Este resultado debidamente
sustentado, deber ser comunicado por el coordinador del rea de pertinencia mdica, de
manera electrnica al Prestador de Servicios de Salud por cada trmite, inmediatamente
luego de concluir con el proceso de evaluacin de la pertinencia mdica.
6.5 El Prestador de Servicios de Salud, en conocimiento del resultado obtenido en el proceso
de evaluacin de pertinencia mdica y liquidacin de cuentas, deber analizar las cuentas
que fueron objetadas y presentar, de manera electrnica, las apelaciones o justificativos
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por trmite, en un plazo no mayor a treinta (30) das, a partir de la notificacin realizada
por parte del coordinador de pertinencia mdica y liquidacin de cuentas.
6.6 Si luego del plazo de treinta (30) das calendarios a partir de la recepcin de la notificacin
por parte del coordinador de pertinencia mdica, el Prestador de Servicios de Salud no
remite el archivo con las justificaciones del caso, se considerar como caso cerrado y no
se receptar reclamos posteriores.
6.7 En caso de que se acepte los justificativos, se reenviar el trmite por una sola vez, y se
reiniciar el ciclo de verificacin y evaluacin de la pertinencia mdica por expediente.
6.8 El resultado obtenido y explicado en el ordinal 6.4, conjuntamente con la planilla
individual por prestador de servicios de los gastos correspondientes, ser enviado de
manera electrnica al rea de consolidacin y liquidacin de planillas, para ejecutar el
procedimiento correspondiente de las cuentas que fueran aprobadas.
7. PROCEDIMIENTO PARA LA CONSOLIDACIN Y LIQUIDACIN DE PLANILLAS.
7.1 Se elaborar y consolidar un reporte por tipo de Prestador de Servicios de Salud; tipo de
beneficiario (activo, voluntario, menor de 18 aos, cnyuge, beneficiarios de montepo,
jubilados, enfermedades catastrficas, afiliados al SSC); y, tipo de servicio (atencin
ambulatoria, hospitalizacin, emergencia, servicio de dilisis, medicamentos e insumos).
7.2 Luego se realizar una liquidacin econmica, a fin de confrontar los montos cancelados
con los que faltan por cancelar, del resultado de esta liquidacin, se solicitar por va
electrnica al Prestador de Servicios de Salud de la RPIS y RC, la presentacin de la factura
comercial cumpliendo los requerimientos del SRI, la cual deber contener un desglose por
subtotales y tipo de servicio.
7.3 El Prestador de Servicios de Salud, deber presentar la factura comercial y dems
documentos para el pago, en un plazo no mayor a 24 horas, luego de recibir la
notificacin correspondiente.
7.4 La factura comercial, el informe de consolidacin y la liquidacin de la planilla, se deber
enviar a la Subdireccin/Unidad/Grupo Provincial de Servicios Corporativos de cada
Direccin Provincial, en un plazo no mayor a 48 horas luego de recibir la documentacin
por parte del rea de pertinencia mdica y liquidacin de cuentas.
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8. DESCRIPCIN DEL PROCESO
Ingreso: Luego de que el rea de facturacin en los Prestadores de Servicios de Salud,
registrar las atenciones mdicas prestadas en los diferentes servicios como: H:
hospitalizacin, A: ambulatorio, UCI: unidad de cuidados intensivos, EM: emergencia, sube la
estructura de informacin en archivo plano a la plataforma informtica de
auditora/pertinencia mdica.
Validacin de archivo plano y pertinencia documental: Las Subdirecciones/Unidades
Provinciales de Prestaciones de Salud y del Seguro Social Campesino, reciben las estructuras en
la plataforma informtica de auditora/pertinencia mdica, las validan y revisan los
documentos habilitantes. Con la aprobacin de este subproceso, se da inicio al subproceso de
evaluacin de la pertinencia mdica y liquidacin de cuentas.
Pertinencia mdica y liquidacin de cuentas: Las planillas valoradas y la documentacin de
sustento son sometidas a la evaluacin de la pertinencia mdica y liquidacin de cuentas para
determinar los valores aprobados y objetados por las atenciones de salud efectivamente
brindadas.
Consolidacin y liquidacin de planillas: las planillas con los valores aprobados, se someten a
una consolidacin por tipo de prestador y beneficiario, previo a una liquidacin econmica
para, finalmente, solicitar la autorizacin de pago, la contabilizacin y el desbloqueo
correspondiente.
8.1 Mapa de Proceso
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8.2 Caracterizacin
NOMBRE DEL PROCESO: AUDITORA DE LA FACTURACIN DE LAS CUENTAS MDICAS
VERSIN No. 01
PROPIETARIO DEL PROCESO: DIRECCIN DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
FECHA:
ALCANCE: Inicia cuando los Prestadores de Servicios de Salud suben la estructura de informacin al sistema de auditora/pertinencia mdica, y entrega la documentacin habilitante; y, termina con la solicitud del pago, la contabilizacin y desbloqueo de fondos.
RECURSOS
FSICOS: oficinas, puestos de trabajo ECONMICO: presupuesto asignado TCNICOS: equipos de cmputo, comunicacin HUMANOS: dueo de proyecto, gerente del proyecto, analista
de proyecto, equipo de trabajo
CONTROLES
SISTEMA DE AUDITORA/PERTINENCIA MDICA, INFOR LN
PRESTADOR DE SERVICIOS
DE SALUD
PROVEEDORES
- Estructura de Informacin (archivo plano)
- Documentacin habilitante
- Documentacin de sustento
ENTRADAS
1. Validacin de archivo plano y pertinencia documental
2. Pertinencia mdica y liquidacin de cuentas
3. Consolidacin y liquidacin de planillas
ACTIVIDADES
SALIDAS
-PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD -ADMINISTRADORA DEL SGSIF
CLIENTES
Generacin de solicitud
de pago, contabilizacin;
y desbloqueo de fondos.
Establecer, y normar los procedimientos administrativos para efectuar la auditora de la facturacin de las cuentas mdicas, con la finalidad de mejorar la eficiencia y calidad de la prestacin mdica y contribuir a incrementar su rendimiento.
OBJETIVO
Elaborado por: Analista Subdireccin de Regulacin
Revisado por: Subdirectora de Regulacin
Aprobado por: Direccin General del SGSIF
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8.3 Diagrama de Flujo
Diagramas de reas funcionales
Subdirecciones Provinciales Salud/SSCPrestador de servicios
Fase
IN
Planilla Valorada
H
UCI
A
EM
Estructura de
Informacin
Validacin de archivo plano/
pertinencia documental
Aprobado?
Pertinencia mdica y
liquidacin de cuentas
SI
NO
AprobadoAnlisis y apelacin
de objeciones
Justifica?
SI
SINO
Solicita pago, contabilizacin y
desbloqueo de fondos
Consolidacin y liquidacin de planillas
Elaborado por: Subdireccin de Regulacin del Seguro de Salud
9. INDICADORES DE DESEMPEO DEL POCESO
Nombre del Indicador
Unidad de Medida
Forma de Clculo Frecuencia Responsable
De eficacia: aceptacin de estructuras de informacin
% (No. Estructuras de informacin aprobadas/No. Estructuras de informacin presentadas) * 100
Mensual Pertinencia documental
De eficiencia: nivel de aprobacin de la facturacin
% (valor aprobado/valor total planillado)*100
Mensual Pertinencia mdica
De eficiencia: nivel de apelaciones justificadas
% (valor de apelaciones justificadas/valor de objeciones) * 100
Mensual Pertinencia mdica
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De cumplimiento: expedientes auditados
% (No. De expedientes auditados/No. estructuras informacin aprobadas) * 100
Mensual Pertinencia mdica
De eficacia: auditoras de campo realizadas
% (No. De auditoras de terreno realizadas/No. De auditoras de terreno planificadas) * 100
Trimestral Pertinencia mdica
De eficacia: generacin de pagos por Prestador y perodo
% (Valor de solicitud de pago/Valor Total aprobado por pertinencia mdica) * 100
Mensual Subdirector Provincial
10. GLOSARIO DE TRMINOS
Afiliado.- Es toda persona natural que consta registrada en el rgimen del Seguro General
Obligatorio, como obligada o voluntaria, mediante un aporte administrado por el Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social y que tiene derecho a las prestaciones y los beneficios que
consagra dicho Seguro.
Anlisis sistmico.- Analiza las funciones y relaciones que cumplen cada una de las partes de
un producto, y la relacin entre la estructura y el funcionamiento.
Auditora de la Facturacin de las cuentas mdicas.- Es el anlisis y revisin organizada,
independiente y tcnica de la documentacin enviada por los prestadores de servicios, para el
reconocimiento econmico por parte de la institucin. Esta revisin garantiza que la
documentacin, procesos y procedimientos en ella reflejados se ajustan a los trminos de la
relacin interinstitucional y lo establecido en los convenios u otros acuerdos tcnicos y legales
vigente entre las partes.
Auditora de terreno.- Es un proceso cuyo principal objetivo es el acompaamiento en el lugar
de la prestacin del servicio, mediante una revisin documental de la atencin brindada al
paciente en tiempo real.
Auditora/pertinencia mdica.- Es el anlisis sistmico de procesos de atencin de salud
comparados con estndares aceptados mundialmente o creados para el efecto de manera
local. Es una valoracin sistmica de las actuaciones y decisiones de las personas e
instituciones para determinar o evaluar si las actividades prestadas relacionadas con la calidad
de los servicios, cumplen con lo planificado.
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Beneficiario con derecho.- Es la personal natural protegida por el Seguro General Obligatorio
favorecida por efecto de su relacin/filiacin con el afiliado o causante.
Cartera de servicios por ciclos de vida.- Constituyen el conjunto de prestaciones de salud que
ofertan las Unidades de Salud en cuanto se refiere a la prevencin, curacin, recuperacin,
rehabilitacin y cuidados paliativos acorde al ciclo de vida.
Emergencias: Son los estados patolgicos de manifestacin sbita y grave, as como el caso de
enfermos que hallndose bajo tratamiento, sufrieren agravamiento repentino, y de los
accidentes que requieran de atencin de salud inmediata, que al no ser otorgada podra poner
en peligro la vida o dejar secuelas que afecten la integralidad funcionalidad u orgnica del
paciente.
Expediente.- Es el conjunto de documentos tcnicos y administrativos producto de las
prestaciones de salud brindadas a un paciente en una atencin determinada, en un servicio
ofertado por el prestador
Guas de Prctica Clnica y Teraputicas.- Son un conjunto de normas explcitas y
sistematizadas, producidas a travs de un proceso estructurado sobre el abordaje de
patologas y sus tratamientos, fundamentadas en la efectividad de la evidencia mdico-
cientfica y experiencia; apoyadas en consensos formales (experto, con apoyo bibliogrfico y
de motores de bsqueda, experiencia clnica entre otros y de aceptacin cultural).
Jubilado.- Es toda persona natural que habiendo cumplido los requisitos establecidos en la ley,
goza de una pensin concebida o pagada por el Seguro General Obligatorio.
Objecin.- Es toda observacin del rea de pertinencia mdica y liquidacin de cuentas, que
puede ser levantada por el prestador al completar la informacin o justificar con soportes
adecuados.
Prestadores de Servicios de Salud.- Son aquellos profesionales o establecimientos,
autorizados para prestar servicios de salud debidamente calificados/acreditados por las
Instituciones Financiadoras de la Red Pblica Integral de Salud circunscritos a zonas
geogrficas definidas.
Red Plural de Prestadores de Servicios de Salud.- Consiste en la combinacin de recursos
pblicos y privados que deben evaluarse en funcin de su equidad, eficiencia y eficacia social
en la prestacin de servicios de todos los niveles de atencin de cada zona geogrfica.
Red Complementaria.- Es la red de servicios de salud conformada por unidades mdicas
externas (proveedor externos) de cualquier nivel de atencin o complejidad.
-
DIRECCIN DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
17 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
MIS.- Sistema de Informacin Mdico utilizado a nivel nacional por los Prestadores de Servicios
de Salud de Red Plural del IESS para la atencin del paciente, a travs de una historia clnica
nica.
Sistema Operativo de Auditora Mdica (SOAM).- Es un sistema automatizado que se ejecuta
en los siguientes mdulos: carga de informacin, pertinencia mdica y liquidacin financiera.
Trmite.- Es el conjunto de expedientes por las atenciones dadas a los pacientes, en un
perodo determinado y por cada servicio esto es: prehospitalario, hospitalizacin, emergencia,
y ambulatorio.
Siglas.-
FONSAT: Fondo de Seguro Obligatorio de Trnsito. IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. ISSFA: Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas. ISSPOL: Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional.
MF: Ministerio de Finanzas.
MSP: Ministerio de Salud Pblica.
RC: Red Complementaria
RPIS: Red Pblica Integral de Salud.
SGSIF: Seguro General de Salud Individual y Familiar.
SOAM: Sistema Operativo de Auditora Mdica.
SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito.
SRI: Servicio de Rentas Internas.
SSC: Seguro Social Campesino.
11. ANEXOS
Anexo 1.- Oficio que identifique el mes y el servicio al que corresponden las planillas.
Anexo 2.- Formulario de Referencia, Derivacin, Contrareferencia y Referencia Inversa Form-
SNS-MSP / HCU form.053/ene/2014.
Anexo 3.- Encuesta de satisfaccin
Anexo 4.- Formulario 008
Anexo 5.- Formulario 002
Anexo 6.- Formulario 024
Anexo A.- Perfil requerido referencial
Anexa B.- Instructivo de la estructura del archivo plano de atenciones mdicas
-
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18 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
Anexo 1
Oficio de solicitud de inicio del proceso de auditora de la calidad de facturacin de las
cuentas mdicas
Ciudad y Fecha
Oficio No.
Seor
Subdireccin Provincial de Prestaciones de Salud/SSC de . (Indique la provincia)
Presente.-
Planillas de las atenciones prestadas a los afiliados y beneficiarios del Seguro de Salud
Individual y Familiar/Seguro Social Campesino, en el servicio de ,
De mi consideracin:
Adjunto al presente remito a usted, seor Subdirector:
Las planillas por el servicio de (indicar el servicio mdico: consulta externa, hospitalizacin,
emergencia,.), correspondiente al perodo (sealar la fecha de inicio y fin de las
atenciones brindadas a los pacientes)
El consolidado resumen de planillas y el respectivo respaldo magntico de la informacin de
los pacientes atendidos en esta Unidad de Salud, por un monto de USD $...................
Por lo expuesto agradecer a usted seor Subdirector disponga el inicio del proceso de
AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA FACTURACIN DE LAS CUENTAS MDICAS
Atentamente,
NOMBRE MXIMA AUTORIDAD DE LA PRESTADORA DE SERVICIOS
CARGO DE LA AUTORIDAD
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19 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
Anexo 2
-
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20 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
Anexo 3
-
DIRECCIN DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
21 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
Anexo 4
TIPO DE SEGURO DE SALUD
REFERIDO DE:
OTRO ACCIDENTE
INICIO DE ATENCIN Y MOTIVO
ABUSO SEXUALOTRA
VIOLENCIA
APLASTAM IENTO
VIOLENCIA X RIA
VIOLENCIA FAM ILIAR
OTRO TRANSPORTE
GRUPO SANGUNEO Y FACTOR Rh
TRAUM A
CUERPO EXTRAO
ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURACUSTODIA POLICIAL
QUEM ADURA AHOGAM IENTO
EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD
ABUSO FSICOABUSO
PSICOLGICO
AM BULATORIO
FORM A DE LLEGADA
CADA
GRUPO CULTURAL
OCUPACIN EM PRESA DONDE TRABAJAFECHA DE ADM ISIN
FECHA Y HORA DEL EVENTO
CANTN DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y N - M ANZANA Y CASA)
NACIONALIDAD (PAS)
PICADURAINTOXICACINALCOHLICA
ANAFILAXIA
VIOLENCIA X ARMA
DE FUEGO
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIN DE SISTEMAS
INHALACIN DE GASES
ENVENENAM IENTO
OTRA INTOXICACIN
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008
OBSERVACIONES
2 . CLNICO
DESCRIBIR: CRONOLOGA - LOCALIZACIN - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES
1. ALRGICO3 .
GINECOLGICO
ALIENTO ETLICO
EMERGENCIA (1)
7. OTRO
ANTECEDENTE5 . QUIRRGICO
6 . FARM ACOLG.
INSTITUCIN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA
PRIM ER NOM BRE
1
PROVINCIAPARROQUIA
SEXO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NM ERO RESPECTIVO
VALOR ALCOCHECK
BARRIO
M SOLC AS
D IV
ED A DEN AOS
CUM PLIDOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATERNO
FECHA NACIM IENTO LUGAR DE NACIM IENTO
N CDULA DE CIUDADANA
ESTADO CIVIL IN ST R U C C I NULTIM O AOAPROBADOH
4 . TRAUM ATG.
M ORDEDURA
CONDICIN ESTABLE
DIRECCIN DEL EVENTO
INTOXICACINX DROGAS
LUGAR DEL EVENTO
ACCIDENTE DE TRANSITO
NOTIFICACION A LA POLICIA
HORA
FUENTE DE INFORM ACIN
DIRECCIN N TELFONO
VIOLENCIA X ARMA C.
PUNZANTE
INTOXICACINALIM ENTARIA
2
AM BULANCIA
N TELFONOZONA (U/ R)
SEGUNDO NOM BRE
REGISTRO DE ADMISIN
V IU U - L
NUMERO DE
HISTORIA CLNICAPARROQUIAC OD . UO COD. LOCALIZACIN
CANTN PROVINCIA
CAUSA QUIRRGICACAUSA CLNICA
N TELFONOINSTITUCIN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE
CAUSA G. OBSTTRICA
OTRO M OTIVO
4
VA AREA OBSTRUIDA
CONDICIN INESTABLE
3VA AREA LIBRE
8. NINGUN
ANTECEDENTE
5
-
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22 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
GLA SGOWSATURA.
OXIGENO
REACCIN
PUPILA IZQ
TALLA m
PESO K g
D EF
REGISTRAR ABAJO COM ENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUM ERO
#
SOLICITUD DE EXMENES15. INTERCONSULTA
D AS DE
INCAPACIDAD
4
3
2
3
POSOLOG A
2
3
FIRM AFECHA HORANUM ERO DE HOJA
NOM BRE DEL PROFESIONA
L
CODIGO
16. OTROS10. R-X SEA
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVODIAGNSTICO DE ALTA
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)
CONSULTA
EXTERNAOBSERVACIN INTERNACIN
SERVICIO DE
REFERENCIA
EN CONDICIN
INESTABLE
EN CONDICIN
ESTABLE
14. ECOGRAF A
ABDOMEN
13. ECOGRAF A
PLVICA
15 APLASTAM IENTO
12. RESONANCIA2. UROANALISIS
#
2
# PLAN DE TRATAMIENTO
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
PRE
1
IN D IC A C ION ES
C IE#
8. R-X TRAX
DIAGNSTICO DE INGRESO
6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
BORRAMIEN
TODILATACIN
SANGRADO
VAGINAL
9 EXCORIACIN
6
7
CONTRACCIONES
10
11
14 QUEM ADURA
13
12
DEFORM IDAD
PELVIS TIL
PLANO
PRESENTA
CIN
MOVIMIENTO
FETALHERIDA NO PENETRANTE
LOCALIZACION DE LESIONES
ALTURA
UTERINA
PARTOS
FRECUENCIA
C. FETAL
GESTAS
MEMBRANA
S ROTAS
TIEMPO DE
RUPTURA
SEMANAS
GESTACIN
8 91
EMERGENCIA OBSTTRICAESCRIBIR EL NUM ERO DE LA LESIN SOBRE LA REGIN CORRESPONDIENTE
TOTAL
(15)
ABORTOS CESREAS
TEM P. AXILAR C
F. RESPIRAT. min
REACCIN
PUPILA DER
TEM P. BUCAL C
6PRESIN
ARTERIAL
MOTORA
(6)
VERBAL
(5)
F. CARDIACA min
OCULAR
(4)
SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
T. LLENADO
CAPILAR
7
5
FECHA ULTIMA
MENSTRUACIN2
HERIDA PENETRANTE
FRACTURA EXPUESTA3
PRE
1. BIOMETR A3. QU MICA
SANGU NEA5. GASOMETR A
4. ELECTROLITOS
7. ENDOSCOPIA
HEM ATOM A
CAUSA
PROBABLE
D EF
ERITEM A
EGRESA VIVO
ESTABLECIMIENTOMUERTO EN
EMERGENCIA
REFERENCIA
M ED IC A M EN T O PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIN Y PRESENTACIN
# ALTADOMICILIO
5 . ABDOM EN
6 . COLUM NA 8. EXTREM IDAD
7 . PELVIS
EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO M ARCAR " SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, M ARCAR " C P " SI SE ENCUENTRA C ON P ATOLOGIA
REGISTRAR ABAJO EL NM ERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
1. VIA AEREA OBSTRUIDA
3. CABEZA
3 . CUELLO 4 . TORAX
4
M UTILACION
M ORDEDURA
CUERPO EXTRAO
8
FRACTURA CERRADA
HEM ORRAGIA
LUXACION / ESGUINCE
9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFA
1
C IE
1
-
DIRECCIN DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
23 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
Anexo 5
INTOXICACION
VEHICULO PESADO
MOTO
AUTO AGRESIONTRAUMA VIOLENCIA ACCIDENTE
AGRESION FISICAAGRESION INTRAFAMILIAR
MORDEDURA
12
QUEMADURA
13
8
HEMATOMA 15
6 14
7
AMPUTACION 16
1 HERIDA PENETRANTE
5
CUERPO EXTRAO
ESGUINCE
4
FRACTURA CERRADA
3 11
MODERADO
2 HERIDA NO PENETRANTE
10
PARO CARDIO RESPIRATORIO
9
OTRO
PUPILASDERECHA IZQUIERDA
INSTITUCION UNIDAD OPERATIVA
SEXO
CODIGO UO N AMBULANCIA CANTON PROVINCIA
PSIQUIATRIA
N DE HOJA
1 TRAUMA CLINICAOBSTETRICIADATOS GENERALES MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS CUADRADAS
LEVEGRAVE
9. LESION EN MIEMBROS
NUMERO POLIZA
ADICCIONES
ASEGURA DORA
GRAVEESTADO
FINAL
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS CUADRADAS Y DESCRIBIR ABAJO, ESCRIBIENDO EL NUMERO DE LA LESION
6. LESION ENABDOMEN
2. ALIENTO ALCOHOLICO
7. LESION ENPELVIS
3. LESION ENCABEZA
5. LESION ENTORAX
2
3 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO
ALERGIASINTERROGATORIO ANTECEDENTES DEL EVENTO, SINTOMAS, MEDICAMENTOS QUE RECIBE. CINEMATICA
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
8. LESION EN COLUMNA
1. VIA AEREA OBSTRUIDA
4. LESION ENCUELLO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW4
ESTADO INICIAL
REACCION(RN-RL-RR)
RESPUESTA MOTORA (6)
DILATACION(DN-DD-DA)
REACCION: RN= NORMAL RL= LENTA RR= RAPIDA DILATACION: DN= NORMAL DD= MIOSIS DA= MIDRIASIS
LEVE
MODERADO
DILATACION(DN-DD-DA)
TOTAL GLASGOW (15)
LUGARPRESION ARTERIAL
mm HgPULSO / min
TEMPER.C
FRECUENCIA RESPIR. / min
APERTURA OJOS (4)
REACCION(RN-RL-RR)
RESPUESTA VERBAL (5)
ESCENA
5
ENTREGA
AC
CID
EN
TE
T
RA
NS
ITO
VICTIMA CONDUCTOR
VICTIMA PASAJERO
VICTIMA PEATON
CAIDA DE VEHICULO
IMPACTO FRONTAL
IMPACTO LATERAL
IMPACTO POSTERIOR
AUTOMOVIL-CAMIONETA
AUTOBUS BICICLETA
CHOQUE DE VEHICULO
VOLCA MIENTOEXPULSION DE VEHICULO
BOLSA INFLADACINTURON COLOCADO
CASCO COLOCADO
ATROPELLO DE VEHICULO
EN ASIENTO POSTERIOR
HERIDA POR ARMA DE FUEGO
HERIDA POR ARMA CORTANTE
ROPA PROTECTORA
EN ASIENTO DELANTERO
VICTIMA ATRAPADA
OTRO VEHICULO
HERIDA POR ARMA PUNZANTE
FRACTURAHERIDA POR OTRO OBJETO
QUEMADURA
OT
RO
S
EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL
APLASTA MIENTO
CUERPO EXTRAO
ENVENENAMIENTO
CAIDAAGRESION SEXUAL
INTENSIDAD
MEMBRANAS INTEGRAS
MEMBRANAS ROTAS
DILATACINBORRAMIEN
TO
GESTASFECHA ULTIMA MENSTRUACI
N
SEMANA DE EMBARAZO
TIEMPO DE RUPTURA
PARTOS ABORTOS
NUMERO
ECLAMPSIA
CESREASCONTRAC-
CIONES UTERINAS
HORA
SEXO R.N. (H / M)
PRESENTA CIN
APGAR 5 MINUTOS
PRE ECLAMPSIA
EXPULSIVO
7
F. CARDIACA FETAL
MOVIMIENTO FETAL
LUXACION
FRACTURA EXPUESTA
MEDICACION
8 LOCALIZACION DEL TRAUMA SEALAR EL NUMERO DE LA LESION SOBRE LA ZONA AFECTADA Y DIBUJAR 9
HEMOSTASIA
SONDAJE NASOGASTRICO
DESCOMPRE SION TORAX
EXTRACCION C. EXTRAO
INMOILIZACION PARCIAL
SONDAJE VESICAL
TAPONAMIENTO NASAL
INMOVILIZACION TOTAL
OXIGENTERAPIA (VOLUMEN/MIN)
PROCEDIMIENTOS
VENTILACION MECANICA
VENTILACION MANUAL
MANEJO AMBULATORIO
CARGO DE QUIEN ENTREGA
INTERNADO
RCP X LEGO
UNIDAD QUE RECIBE
MUERTOENTREGA DEL PACIENTE
SANGRADOPARTO ABORTO
MORDEDURA
APGAR 1 MINUTO
SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008 ATENCION PREHOSPITALARIA (1)
RESPONSABLE QUE RECIBE
FIRMAHORA
ENTREGA
RESPONSABLE QUE ENTREGA
FIRMAHORA
LLEGADA
ALTURA UTERINA
PLANO
PRESENCIADO X PERSONAL SEM
PRESENCIADO X ESPECTADOR
NO PRESENCIADORCP X PERSONAL
ENTRENADO
10
FLUIDOTERAPIA (VOLUMEN)
SUTURA / CURACION
INTUBACION
VIVO
APLASTAMIENTO
PUNCION CRICOTIROIDEA
SIGNOS VITALES
TRANSPORTE
FECHA Y HORA DE LA ATENCION
CEDULA EDAD
NUMERO DE PLACA
ESCENARIO DEL EVENTO
VEHICULO IDENTIFICADO
FECHA Y HORA DEL EVENTO
NOMBRE DE LA VICTIMA
DIRECCION DEL EVENTO
HORA DE DESPACHO
SOAT
6
DURACION DEL PARO
SE UTILIZA DESFIBRILADOR
DURACION RCP ANTES LLEGADA
-
DIRECCIN DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
24 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
1N N
01 06
02 07
03 08
04 09
05 10
2N N N
01 11 21
02 12 22
03 13 23
04 14 24
05 15 25
06 16 26
07 17 27
08 18 28
09 19 29
3
4
5
SE
RV
ICIO
6
HORA
REHUSA RECEPCION
NOMBRE DEL QUIEN RECIBE
FIRMA
PRESENTACIONMEDICAMENTO MEDICAMENTO PRESENTACION
ATENCION PREHOSPITALARIA (2) SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008
NOMBRE DE QUIEN ENTREGA
FIRMA
CONSUMO CONSUMO
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE
CUSTODIA DE PERTENENCIAS (describir)
SONDA NASOGASTRICA
SUTURAS
JERINGUILLAS
TUBO ENDOTRAQUEAL
CONSUMO
PRESENTACION INSUMOCONSUMOINSUMO
GUANTES DESECHABLES
VENDASGASAS
APOSITOS
PRESENTACION
TUBO DE TORAX
AGUJA TORACOCENTESIS
CATETER VENOSO
MEDICAMENTOSCONSUMO
ESPARADRAPO
CANULA DE GUEDEL
EQUIPO DE VENOSCLISIS
MASCARILLA DE OXIGENO
SONDAVESICAL
INSUMOS MEDICOSINSUMO
BAJALENGUAS
COMBITUBE
CLAMP UMBILICAL
BIGOTERA
OBSERVACIONES
PRESENTACION
TAPON NASAL
CAUSA
CEDULA NOMBRE
CEDULA NOMBREREHUSA
TRATAMIENTOREHUSA
TRASLADO
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO
FIRMA
FIRMA
HORA CAUSA
-
DIRECCIN DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
25 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
Anexo 6
NOM BRE DEL PACIENTE
EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO
PARENTESCO TELFONO
NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO
M ARCAR " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
M ARCAR " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
M ARCAR " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
M ARCAR " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
4
FIRM A
FIRM A
FIRM ACDULA DE CIUDADANA
CDULA DE CIUDADANA FIRM A
CDULA DE CIUDADANA
DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIM IENTO DE SALUD, BAJO M I RESPONSABILIDAD DEBIDAM ENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIN M DICA CORRESPONDIENTE
DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIM IENTO, BAJO M I RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO ADVERTIDO DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUM O TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS
TELFONO
RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA
PARENTESCO
AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIM IENTO PARA QUE EN VIDA SE M E EXTRAIGA EL O LOS RGANOS CONVENIDOS, DONADOS PARA EL TRASPLANTE EN EL RECEPTOR SEALADO
5
PARENTESCO
NOM BRE DEL M EDICO TELFONO
NOM BRE DEL PROFESIONAL TRATANTE
FIRM A
AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE M I M UERTE CEREBRAL, M IS RGANOS SEAN EXTRADOS PARA TRASPLANTE
TELFONO
NOM BRE DEL TESTIGO
RGANOS DONADOS
FIRM ATELFONO CDULA DE CIUDADANA
CDULA DE CIUDADANA
CDULA DE CIUDADANATELFONOPARENTESCO
NOM BRE DE LOS RECEPTORES
NOM BRE DEL TESTIGO PARENTESCO
CDULA DE CIUDADANA
FIRM A
FIRM A
PARENTESCO
TELFONO
TELFONO
M ARCAR " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
FIRM A
CDULA DE CIUDADANA
AUTORIZO AL M DICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADVER DEL FALLECIDO
TELFONO
NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOM BRE DEL TESTIGO CDULA DE CIUDADANA
FIRM A
6
NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
AUTORIZACIN PARA NECROPSIA
FIRM A
FIRM A
AUTORIZACIN DE EXTRACCIN DE RGANOS PARA DONACIN Y/O TRASPLANTE
CDULA DE CIUDADANATELFONONOM BRE DEL M EDICO
SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 AUTORIZACIN, EXONERACIN Y RETIRO
CDULA DE CIUDADANA FIRM ATELFONO
APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATERNO NOM BRES
1 AUTORIZACIN PARA CIRUGA, TRATAMIENTO CLNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO
NOM BRE DEL PACIENTE CDULA DE CIUDADANATELFONO
2
PARENTESCO
EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIN MDICA
CAM A
SALASERVICIO HORAFECHA
PARENTESCO
M ARCAR " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
CDULA DE CIUDADANA
FIRM ANOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
TELFONO CDULA DE CIUDADANA
PARENTESCONOM BRE DEL TESTIGO
NOM BRE DEL PACIENTE TELFONO
NOM BRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA CANTN PROVINCIA
INSTITUCIN DEL SISTEMA COD. UOUNIDAD OPERATIVA
AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIM IENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRRGICAS, PROCEDIM IENTOS DIAGNSTICOS Y TRATAM IENTOS CLNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAM IENTO DE M I ENFERM EDAD
TELFONO CDULA DE CIUDADANA
NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO
DECLARO QUE NINGN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIM IENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIM IENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAM ENTE PARA RECIBIR EL TRATAM IENTO NECESARIO PARA M I ENFERM EDAD
TELFONO CDULA DE CIUDADANA FIRM A
FIRM A
DECLARO QUE M E RETIRO VOLUNTARIAM ENTE DE ESTE ESTABLECIM IENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADM INISTRATIVO POR LOS RIESGOS A LA SALUD, QUE M E HAN ADVERTIDO CLARAM ENTE
3
-
DIRECCIN DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
26 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
HE COM PRENDIDO PLENAM ENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COM PLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAM IENTO
TELFONO
CDIGO FIRM A
EL PROFESIONAL TRATANTE M E HA EXPLICADO ADECUADAM ENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARN DURANTE EL TRATAM IENTO DE M I ENFERM EDAD
NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO
H
TODA LA INFORM ACIN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HAR EN EL M BITO DE LA CONFIDENCIALIDAD
IDECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORM ACIN COM PLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAM ILIARES DE M I ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE M IS OM ISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAM IENTO
NOM BRE DEL ANESTESILOGO
SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO
RESULTADOS ESPERADOS
FIRM A
PROPSITOS
INTERVENCIONES QUIRRGICAS PROPUESTAS
FIRM AS DEL PACIENTE
NOM BRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELFONO
RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRRGICAS
2
1 INFORMACIN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO
FIRM A
PROPSITOS
RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLNICAS
TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS
CDIGO
NOM BRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELFONO CDIGO
INFORMACIN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIN QUIRRGICA
TELFONO
4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL
D
CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS, PROCEDIM IENTOS DIAGNSTICOS Y TRATAM IENTOS NECESARIOS PARA M I ENFERM EDAD
EL PROFESIONAL TRATANTE M E HA INFORM ADO QUE EXISTE GARANTA DE RESPETO A M I INTIM IDAD, A M IS CREENCIAS RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORM ACIN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH / S ID A )
COM O RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IM POSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORM A AUTNOM A SU CONSENTIM IENTO, AUTORIZO LA REALIZACIN DEL TRATAM IENTO SEGN LA INFORM ACIN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUM ENTO.
E
G
B
HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTA DE LA CALIDAD DE LOS M EDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAM IENTO, PERO NO ACERCA DE LOS RESULTADOS
C
F
CONSIENTO A QUE M E ADM INISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA
3 INFORMACIN ENTREGADA POR EL ANESTESILOGO SOBRE LA ANESTESIA PROPSITOS ANESTESIA PROPUESTA
EL PROFESIONAL TRATANTE M E HA INFORM ADO SATISFACTORIAM ENTE ACERCA DE LOS M OTIVOS Y PROPSITOS DEL TRATAM IENTO PLANIFICADO PARA M I ENFERM EDADA
RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTSICAS
ESPECIALIDAD
APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATERNO NOM BRES SERVICIO SALA CAM A FECHA HORA
PARROQUIA CANTN PROVINCIA
HE COM PRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIM IENTO INFORM ADO EN EL M OM ENTO QUE YO LO CONSIDERE NECESARIO.
INSTITUCIN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIN
CDULA DE CIUDADANA
FIRM A
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
-
DIRECCIN DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
27 SUBDIRECCIN DE REGULACIN SEGURO DE SALUD
Anexo A
PERFIL Y COMPETENCIAS REFERENTES
Ttulo del cargo COORDINADOR DEL REA PERTINENCIA MDICA
Cargo del Jefe Inmediato
Subdirector Provincial de Prestaciones de Salud
rea de Competencia
A nivel de la jurisdiccin en cada Direccin Provincial Zonal
Perfil - Profesional titulado en medicina con especialidad en auditora mdica
- Disponibilidad para viajar - Experiencia mnima de dos aos en posiciones similares,
manejo de protocolos y guas mdicas
Responsabilidades - Anlisis y gestin de los indicadores del acto mdico - Garantizar un acto mdico de calidad - Evaluar protocolos mdicos - Evaluar la calidad de atencin mdica - Elaborar indicadores de calidad - Proponer estrategias de mejoramiento continuo de la calidad - Realizar funciones asociadas al rol de lder dentro de su rea
de gestin como responsable de personal. - Propuesta de un programa de auditora de terreno - Ejecucin, Control y Seguimiento del programa de auditora de
terreno
Competencias - Bsicas: Dominio de normativas y aspectos legales que rigen al sector salud y sus procesos; dominio de conocimientos en mtodos de trabajo, tcnicas de estudio, redaccin y sntesis; manejo y destreza en la aplicacin de la metodologa cientfica en salud que apoye el anlisis y la consistencia en la informacin; dominio de tcnicas estadsticas; manejo de utilitarios
- Corporativas: Trabajo bajo presin, orientacin al servicio, competente, conciencia de equipo, comunicacin eficaz
- Liderazgo: criterio, tica profesional, liderazgo y gestin
Elaborado por: Subdireccin de Regulacin del Seguro de Salud
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Anexo B
INSTRUCTIVO DE LA ESTRUCTURA DEL ARCHIVO PLANO
DE ATENCIONES MDICAS
1. OBJETIVO Establecer las especificaciones tcnicas que permita estandarizar la estructura del archivo plano que contiene la informacin de las atenciones de salud otorgadas a los afiliados y derechohabientes del IESS y de esta manera mejorar el proceso de auditora mdica y pago a prestadores de salud, a travs de la herramienta informtica de Auditoria Mdica (SOAM).
2. ALCANCE El presente instructivo ser aplicable en todos los prestadores tanto internos como externos que forman parte de la red plural de salud del IESS.
3. DEFINICIONES Y PARTICIPANTES Cantidad.- se refiere a la cantidad de procedimientos o servicios que se le prest paciente o persona que recibi la atencin mdica, pueden existir 8 dgitos numricos, es un campo obligatorio, se puede colocar hasta 2 decimales. Cdigo de dependencia o especialidad.- Se refiere al tipo de especialidad de la atencin medica brindada al paciente o beneficiario, puede tener hasta 10 caracteres alfanumricos, es un campo obligatorio, y cada cdigo se encuentra en el anexo 1. Cdigo de derivacin.- se refiere al cdigo de derivacin que es asignado a cada uno de los
pacientes, pueden existir hasta 5 caracteres alfanumricos, es un campo obligatorio para
los prestadores externos y no obligatorio para las unidades internas, y se encuentra en el
anexo 7.
Cdigo de procedimiento.- se refiere al procedimiento o servicio prestado al paciente o
persona que recibi la atencin mdica, pueden existir hasta 12 caracteres alfanumricos,
es un campo obligatorio, y sus cdigos se encuentran en el anexo 4, son los mismos
cdigos del tarifario.
Contingencia cubierta.- se refiere al tipo de contingencia o eventualidad cubierta, se
utiliza 2 dgitos numricos, para prestadores externos el campo es obligatorio, los cdigos
se encuentran en el anexo 8, segn la contingencia presentada.
Diagnstico Presuntivo o Definitivo.- se refiere al tipo de diagnstico que la persona atendida o paciente presento, es un campo obligatorio y deben registrar D si es Diagnstico Definitivo y P si es Diagnstico Presuntivo. Diagnstico Principal.- se refiere al diagnstico que present el paciente o persona que recibi la atencin mdica, pueden existir hasta 4 caracteres alfanumricos, es un campo obligatorio y se encuentra en el anexo 5 que corresponden a los cdigos del CIE10. Diagnstico Secundario 1.- se refiere al diagnstico que present el paciente o persona que recibi la atencin mdica, pueden existir hasta 4 caracteres alfanumricos, es un
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campo no obligatorio y se encuentra en el anexo 5 que corresponden a los cdigos del CIE10. Diagnstico Secundario 2.- se refiere al diagnstico que present el paciente o persona que recibi la atencin mdica, pueden existir hasta 4 caracteres alfanumricos, es un campo no obligatorio y se encuentra en el anexo 5 que corresponden a los cdigos del CIE10. Diagnstico Secundario 3.- se refiere al diagnstico secundario del paciente o persona atendida, pueden existir hasta 4 caracteres alfanumricos, es un campo no obligatorio y se encuentra en el anexo 5 que corresponden a los cdigos del CIE10. Diagnstico Secundario 4.- se refiere al diagnstico secundario del paciente o persona
atendida, pueden existir hasta 4 caracteres alfanumricos, es un campo no obligatorio y se
encuentra en el anexo 5 que corresponden a los cdigos del CIE10.
Diagnstico Secundario 5.- se refiere al diagnstico secundario del paciente o persona atendida, pueden existir hasta 4 caracteres alfanumricos, es un campo no obligatorio y se encuentra en el anexo 5 que corresponden a los cdigos del CIE10. Duracin de la consulta.- se refiere al tiempo que requiri para la consulta que se le brind al paciente o persona que recibi la atencin mdica, pueden existir hasta 2 dgitos numricos, es un campo no obligatorio, se coloca el nmero de minutos sin decimales. Edad del Paciente que recibi la atencin mdica.- se refiere a la edad del paciente o persona que recibi la atencin mdica, puede llevar hasta 3 dgitos, se debe registrar los aos cumplidos sin decimales por ej. 3 aos no 3 aos 5 meses Fecha de atencin.- Fecha de atencin mdica brindada al paciente, debe llevar el siguiente orden da/mes/ ao (dd/mm/yyyy), es un campo obligatorio. Fecha nacimiento del Paciente que recibi la atencin mdica.- se refiere a la fecha de nacimiento del paciente o persona que recibi la atencin, y se debe colocar de la siguiente manera (dd/mm/yyyy) dd: da, mm: mes, yyyy: ao, es un campo obligatorio. Identificacin del Paciente que recibi la atencin mdica.- se refiere al nmero de cedula del paciente que recibi la atencin mdica, sin guiones ni espacios en blanco es un campo de 15 caracteres alfanumricos obligatorio, si el paciente no tiene cdula se colora el nmero de cdula del titular o afiliado ms cualquiera de los cdigos que se encuentra en el anexo 9. Identificacin del afiliado o titular.- se refiere al nmero de cdula del afiliado o titular, puede tener hasta 15 caracteres alfanumrico, es un campo obligatorio, no colocar el guion. Marca de final de lnea.- se refiere al final del archivo plano, es 1 digito, es un campo obligatorio, se colocara la F. Nombre afiliado o titular.- se refiere al nombre del afiliado o titular, si la atencin es de un
dependiente, se registrar el nombre de la persona que le da el derecho, puede tener
hasta 100 caracteres alfanumricos, es un campo obligatorio, el texto debe ser en
maysculas sin caracteres especiales primero apellidos y luego nombres.
Nombre del Beneficiario (Paciente que recibi la atencin mdica).- se refiere al nombre del beneficiario o paciente que recibi la atencin mdica, puede tener hasta 100 caracteres alfanumricos, es un campo obligatorio, el texto debe ser en maysculas sin caracteres especiales primero apellidos y luego nombres.
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Nombre del Procedimiento.- se refiere al detalle o nombre del procedimiento o servicio prestado al paciente o persona que recibi la atencin mdica, pueden existir hasta 80 caracteres alfanumricos el texto debe ser en maysculas sin caracteres especiales, es un campo no obligatorio. Nmero Secuencial derivacin.- se refiere al nmero que acompaa al cdigo de validacin, (por ej. 1245) se utiliza cuando el paciente es derivado por parte de la Subdireccin Provincial de Prestaciones de Salud Pichincha, para los pacientes que son agendados desde el Call Center se utilizara el 999999999, es un campo obligatorio para prestadores externos. Parentesco con el afiliado o titular.- se refiere al parentesco o lazo que tiene el paciente con el afiliado, pueden existir hasta 5 caracteres alfanumricos, es un campo obligatorio y se encuentra en el anexo 6. Porcentaje IVA.- se refiere a colocar el porcentaje IVA de los insumos que lo graven, se puede colocar 5 dgitos numricos, es un campo obligatorio. Reclamo y/o nmero de atencin.- Nmero de expediente del paciente que recibi la atencin mdica, en lo que se refiere a los expedientes fsicos, puede tener hasta 10 dgitos, es un campo obligatorio, orden de la numeracin depende de cada prestador, puede hacerlo segn fecha, o de manera alfabtica. Sexo de beneficiario (Paciente que recibi la atencin mdica).- se refiere al gnero del paciente o persona que recibi la atencin, en el cual debe ir M para masculino, F para femenino, y X para indeterminado. Subdireccin Provincial de Prestaciones de Salud: Dependencia del Seguro General
de Salud Individual y Familiar, responsable del control y la supervisin del
cumplimiento de los contratos del seguro colectivo de asistencia mdica suscritos por
el SGSIF, para la proteccin de los asegurados residentes en la circunscripcin, y la coordinacin de auditoras mdicas realizadas a los prestadores de salud. Unidad mdica: Personas Jurdicas que luego de haber cumplido con los requisitos exigidos por el IESS han sido acreditados para formar parte de la red de Prestadores de Salud del IESS (Prestadores Externos, Prestadores Internos). Tiempo Anestesia.- se refiere al tiempo en minutos que dura la anestesia, es numrico, deber ser registrado en minutos enteros sin decimales, es un campo no obligatorio, ser utilizado en el registro de expedientes de pacientes que por su diagnstico necesitaron ciruga con apoyo de anestesia. Tipo de examen.- se refiere al tipo de examen o servicio prestado al paciente o persona que se le brindo la atencin mdica, pueden existir hasta 15 caracteres alfanumricos, es un campo obligatorio, y sus cdigos se encuentran en el anexo 3. Tipo de Seguro del afiliado o titular.- Se refiere al tipo de seguro que tiene el afiliado o titular, puede tener hasta 4 dgitos, es un campo obligatorio, y cada cdigo se encuentra en el anexo 2. Valor IVA.- se refiere a colocar el valor unitario de IVA de los insumos que lo graven, se puede colocar 10 dgitos numricos es un campo obligatorio se puede colocar hasta 4 decimales. Valor Unitario.- se refiere al valor del procedimientos o servicios que se le prest paciente o persona que recibi la atencin mdica, pueden existir 10 dgitos numricos, es un campo obligatorio, se puede colocar hasta 4 decimales.
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4. RESPONSABILIDADES UNIDAD MDICA: Cumplir con las especificaciones tcnicas en la elaboracin del archivo plano de atenciones mdicas.
Entregar el archivo plano de atenciones mdicas en la fecha y horarios de atencin establecidos en cada Subdireccin y Unidades Provinciales de Prestaciones de Salud.
Entregar los documentos de sustento de cada una de las atenciones mdicas que consten en el archivo plano en forma digitalizada.
SUBDIRECCIN PROVINCIAL DE PRESTACIONES DE SALUD: Dar cumplimiento a fechas y horarios establecidos para la entrega de la informacin de atenciones mdicas por parte de las unidades mdicas.
Recibir y verificar que los archivos planos cumplan con todas las especificaciones tcnicas, caso contrario entregar al prestador un archivo con todos los errores encontrados en la verificacin del archivo.
Recibir los sustentos de cada una de las atenciones mdicas que consten en el archivo plano en forma digitalizada.
5. PROCEDIMIENTO El prestador de salud deber generar un archivo plano que contenga la informacin detallada de las atenciones mdicas brindadas, de acuerdo a las siguientes consideraciones y estructura del archivo plano.
CONSIDERACIONES Debe ser un archivo CSV delimitado por punto y coma (*.csv)
No puede haber el carcter; (punto y coma), caracteres especiales o tildes dentro de los campos del archivo.
La informacin en letras maysculas
No deben incluirse ttulos
El formato para fechas debe ser estndar (dd/mm/yyyy) (d: da, m: mes: y: ao)
Si el campo no es obligatorio no se debe enviar espacios en blanco. Se enva, Ej: (;;;;)
El separador de decimales es el punto (.)
Todos los campos cuyo formato sea alfanumrico, el formato de la celda debe estar en texto. (Para planos realizados en Excel)
El archivo debe venir ordenado por nmero de planilla o expediente.
Archivo con 32 campos