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Disciplina : Saúde MentalDisciplina : Saúde MentalAula 2Aula 2

A Entrevista com o paciente:A Entrevista com o paciente:A anamnese psicopatológicaA anamnese psicopatológica

Prof.: Daniel BosiProf.: Daniel Bosi

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A Avaliação do pacienteA Avaliação do paciente

Avaliação psicopatológicaAvaliação psicopatológicaAvaliação físicaAvaliação físicaAvaliação neurológicaAvaliação neurológicaO psicodiagnósticoO psicodiagnósticoExames complementaresExames complementares

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Avaliação psicopatológicaAvaliação psicopatológicaEntrevista:Entrevista:

A anamneseA anamnese

O exame do estado mental (EEM)O exame do estado mental (EEM)

-Histórico dos sinais e sintomas

-Antecedentes pessoais e familiares

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Avaliação físicaAvaliação física Igual aos demais pacientesIgual aos demais pacientes

Morbidade física mais freqüenteMorbidade física mais freqüente

Doenças físicas são “subdiagnosticadas”Doenças físicas são “subdiagnosticadas”

-Cuidados pessoais negligenciados (depressão, esquizofrenia)

-Exposição a riscos (depressão, transtorno bipolar)

-Clínico geral: “não é seu doente”

-Psiquiatra: “não é médico do corpo”, e sim “médico da alma, do psiquismo”

-Dificuldade em expressar queixas

-Estigma do paciente psiquiátrico

(*)Cuidados especiais: o paciente paranóide

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Avaliação neurológicaAvaliação neurológica Igual aos demais pacientesIgual aos demais pacientesPodem não haver Podem não haver sinais localizatóriossinais localizatóriosSinais claramente patológicos:Sinais claramente patológicos:

Reflexos neurológicos primitivos:Reflexos neurológicos primitivos:

-Sinal de Babinsky

-Assimetrias: força muscular

-Lesão cerebral difusa, encefalopatia ou lesões frontais

-Reflexo de preensão, reflexo de sucção

-Reflexo orbicular dos lábios, reflexo palmomentual

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Exames complementaresExames complementaresDetecção de patologias neurológicas e Detecção de patologias neurológicas e

sistêmicas que produzem sinais e sistêmicas que produzem sinais e sintomas psíquicossintomas psíquicos

Exames laboratoriais: urina, sangue e Exames laboratoriais: urina, sangue e fezesfezes

Exames de diagnóstico neurológico:Exames de diagnóstico neurológico:-Punção liquórica (encefalites, meningites e doenças inflamatórias e neoplasias)

-EEG: delirium, epilepsia e transtornos do sono (polissonografia)

-Neuroimagem estrutural e funcional: tomografia computadorizada, ressonância magnética estrutural e funcional, PET e SPECT

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A anamnese psicopatológicaA anamnese psicopatológica

Não sei, não sei. Não devia de estar relembrando isto, contando assim o sombrio das coisas. Lenga-lenga! Não devia de. O senhor é de fora,

meu amigo, mas meu estranho. Mas, talvez por isso mesmo. Falar com o estranho assim, que bem ouve e logo longe se vai embora, é

um segundo proveito: faz do jeito que eu falasse mais mesmo comigo.

João Guimarães Rosa

(em Grande sertão: veredas, 1956)

-Domínio na técnica de realizar entrevistas: atributo fundamental e insubstituível do profissional de saúde

-Parte intuitiva e parte aprendida

-Psiquiatra: “um perito no campo das relações interpessoais”

-Ser empático e ser objetivo

-Equilíbrio entre ouvir e falar, saber intervir na consulta

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Anamnese psicopatológicaAnamnese psicopatológicaEquilíbrio entre ouvir e falar, intervir na Equilíbrio entre ouvir e falar, intervir na

entrevista:entrevista:

-Paciente: personalidade, estado emocional, capacidade cognitiva

-Ambiente: pronto-socorro, enfermaria, consultório

-Objetivos da entrevista: diagnóstico clínico, estabelecimento de vínculo terapêutico, questões forenses

-Personalidade do entrevistador: introvertidos x extrovertidos

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Anamnese psicopatológicaAnamnese psicopatológicaSituações a se evitar:Situações a se evitar:

-Posturas rígidas e estereotipadas: repetir fórmulas, adaptar á bagagem cultural do paciente (casos específicos)

-Atitude excessivamente neutra ou fria: sensação de distância e desprezo, ser empático

-Reações exageradamente emotivas ou artificialmente calorosas: falsa intimidade, atitude receptiva, mas discreta, respeito e consideração pelo paciente

-Comentários valorativos ou emitir julgamentos: saber ouvir confissões sem julgar

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Anamnese psicopatológicaAnamnese psicopatológicaSituações a se evitar:Situações a se evitar:

-Reações emocionais de pena ou de compaixão: não se desesperar junto com o paciente

-Responder com hostilidade ou agressão: demonstrar serenidade e firmeza ao paciente agressivo ou muito hostil, colocar limites (não aceitar agressões físicas ou verbais), responder sempre em voz mais baixa

-Entrevistas excessivamente prolixas: paciente fala muito, mas é superficial, habilidade de conduzir a entrevista (transtorno bipolar)

-Fazer anotações em excesso durante a entrevista

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Anamnese psicopatológicaAnamnese psicopatológicaEquilíbrio entre falar e ouvir:Equilíbrio entre falar e ouvir:-Pacientes com pensamento organizado, inteligência normal, com bom nível de escolaridade, ausência de estado psicótico: entrevista mais aberta

-Pacientes com pensamento desorganizado, baixo nível intelectual, em estado psicótico, ou “travados por alto nível de ansiedade”: entrevista mais estruturada

-Nos primeiros contatos, principalmente com pacientes tímidos, ansiosos ou paranóides: primeiro perguntas neutras

(*) administrar bem o tempo da entrevista: qualidade é mais importante do que quantidade

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Primeira entrevistaPrimeira entrevistaTransmitir sensação de confiança e Transmitir sensação de confiança e

esperança no alívio dos sintomasesperança no alívio dos sintomasApresentação: Apresentação: -Nome, profissão e especialização, e se necessário, garantir a confidencialidade, e o sigilo médico (rompido apenas se houver planos auto ou heterodestrutivos)

-Ressaltar necessidade de colaboração mútua

-Inicialmente colher os dados sociodemográficos e depois queixa básica

-Observar o conteúdo e o “estilo”: saber analisar com certo distanciamento (observação participativa)

-Observar manobras e mecanismos defensivos: risos, silêncios, perguntas inadequadas, comentários sobre o profissional

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Transferência e contratransferênciaTransferência e contratransferência

Transferência:Transferência:

Contratransferência:Contratransferência:

-Atitudes e sentimentos cujas origens são inconscientes para o paciente

-Positivos (confiança, amor, carinho) e negativos (raiva, hostilidade, inveja)

-Repetição inconsciente do passado: o profissional passa a ocupar o lugar que o pai e a mãe ocupavam no passado

-A transferência que o profissional estabelece com seus pacientes

-Desperta no profissional diferentes sentimentos: raiva, medo, piedade, carinho, repulsa

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Sigmund Freud:

“Eles desenvolvem com seu médico relações emocionais, tanto de caráter afetuoso quanto hostil, que não se baseiam na situação real, sendo antes

derivadas de suas relações com os pais (o complexo de Édipo). A transferência é a prova de que os adultos não superam sua dependência

infantil”.

Paul Dewald:

A transferência é uma forma de deslocamento que dirige para um objeto presente todos aqueles impulsos, defesas, atitudes, sentimentos e respostas que experimentou e desenvolveu no relacionamento com

os primeiros objetos de sua vida.

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Anamnese psicopatológicaAnamnese psicopatológica Capacidade de formular uma queixa principal: Capacidade de formular uma queixa principal: insight insight ou ou

crítica de sua situaçãocrítica de sua situação

Presença de um informante: “sua visão” do casoPresença de um informante: “sua visão” do caso

Veracidade dos dados: dissimulação e simulaçãoVeracidade dos dados: dissimulação e simulação

- necessária: quadros demenciais, déficits cognitivos, estado psicótico grave ou em mutismo

-dissimulação: esconder ou negar a presença de sinais e sintomas

-Simulação: “criar”, ou apresentar, como faria um ator, voluntariamente, um sintoma, sinal ou vivência que de fato não tem (obter algum ganho)

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Anamnese psicopatológicaAnamnese psicopatológicaRelato do caso por escrito:Relato do caso por escrito:

-Deve contar as palavras usadas pelo próprio paciente ou acompanhante

-Evitar excessos de termos técnicos

-Caligrafia legível, estilo claro

-Relato organizado e coerente

-Documento de valor legal

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Anamnese psicopatológicaAnamnese psicopatológica Identificação:Identificação:

História da moléstia atual (HMA)História da moléstia atual (HMA)

-Presença de acompanhante

-Profissão, vínculo empregatício

-Religião

-Situação financeira

-Residência (tipo, com quem mora)

- Sinais e sintomas da patologia atual

- Antecedentes psiquiátricos (tratamentos anteriores, uso de psicofármacos, necessidade de internações psiquiátricas prévias, tentativas de suicídio)

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Anamnese psicopatológicaAnamnese psicopatológicaHábitos :Hábitos :

Antecedentes pessoais (história de vida):Antecedentes pessoais (história de vida):

-Uso de álcool ou drogas ilícitas: investigar detalhes

-Tabagismo

-Uso inadequado de medicamentos: sem prescrição médica ou em abuso

-Gestação e parto, desenvolvimento neuropsicomotor

-Comportamento durante a infância, relacionamentos, rendimento escolar

-Puberdade e adolescência: menarca, namoros, sexualidade, trabalho, relação com os pais

-Adulto: casamento, filhos, responsabilidades, problemas legais

-Idosos: doenças, aceitação do envelhecimento

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Anamnese psicopatológicaAnamnese psicopatológicaAntecedentes familiares:Antecedentes familiares:

Hipótese diagnóstica e planejamento Hipótese diagnóstica e planejamento terapêutico:terapêutico:

-Relacionamento e dinâmica familiar

-Antecedentes patológicos em familiares consangüíneos e não-consangüíneos

-Diagnóstico psiquiátrico

-Medicamentos

-Psicoterapia

-Exames complementares

-Avaliação de outros profissionais

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A consciência e suas alteraçõesA consciência e suas alteraçõesConsciência: Consciência: cumcum (com) (com) + scio + scio (conhecer) (conhecer)Língua portuguesa: 3 significadosLíngua portuguesa: 3 significados

1- Definição neuropsicológica: estado vigil, grau de clareza do sensório, estado de estar desperto, acordado, lúcido, trata-se do nível de consciência. “Depois do acidente, ele perdeu a consciência”.

2- Definição psicológica: é a dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se volta para realidade, capacidade do indivíduo entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer seus objetos. “O modo violento como ele reagiu ao ser abordado, demonstra que ele não atuou com consciência”.

3- Definição ético-filosófica: capacidade de tomar ciência dos deveres éticos e assumir responsabilidades, os direitos e deveres concernentes a essa ética, é um atributo do homem desenvolvido e responsável, engajado na dinâmica social de determinada cultura. “A consciência do homem deve evoluir muito, antes que maiores danos sejam causados ao meio ambiente”.

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Neuropsicologia da consciênciaNeuropsicologia da consciênciaO sistema reticular ativador ascendente O sistema reticular ativador ascendente

(SRAA):(SRAA):-dec. 40: capacidade de estar desperto e agir conscientemente, depende da atividade do tronco cerebral e diencéfalo

-Origem no tronco cerebral projeções talâmicas influência no córtex, ativando-o e mantendo o tônus necessário para seu funcionamento normal

-Recebem impulsos de vias ascendentes: intrínsecos (proprioceptivos, viscerais, etc...) e extrínsecos (órgãos dos sentidos)

-Lesões no SRAA: alterações no nível da consciência e prejuízo a todas a funções psíquicas

-Outras áreas importantes: áreas corticais visuais, lobo parietal direito (reconhecimento do próprio corpo, dos objetos e do mundo), áreas pré-frontais (organização da atividade mental) e interações tálamos-corticais

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Alterações normais da consciênciaAlterações normais da consciência

O sono normal:O sono normal:-Estado especial da consciência, que ocorre de forma recorrente e cíclica nos organismos superiores

-Dividido em 2 fases: não REM (rapid eye moviment) e REM

-Sono não REM: atividade elétrica cerebral síncrona, elementos eletroencefalográficos próprios, diminuição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático e aumento do tônus parassimpático, estabilidade de parâmetros fisiológicos (FC, FR, PA, débito cardíaco e movimentos intestinais). É divido em 4 fases, e fases 3 e 4 são de sono profundo (confusão ao despertar)

-Sono REM: 20 a 25% do tempo total de sono, qualidade diferente, instabilidade do sistema nervoso autonômico (variações na PA, FR, FC e débito cardíaco), presença de padrão de movimentos oculares rápidos e conjugados, com relaxamento muscular profundo e generalizado. Presença de sonhos (relato de estar sonhando ao despertar)

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Arquitetura do sonoArquitetura do sono Fases REM e não REM se repetem de forma cíclica a Fases REM e não REM se repetem de forma cíclica a

cada 70 a 110min (4 a 6 ciclos por noitecada 70 a 110min (4 a 6 ciclos por noite Início com fase não REM, estágios de 1 a 4, e depois Início com fase não REM, estágios de 1 a 4, e depois

sono REMsono REM Fase REM no início da noite é curta e vai aumentandoFase REM no início da noite é curta e vai aumentando > quantidade de sono REM no último terço da noite (> quantidade de sono REM no último terço da noite (↑ ↑

sonhos)sonhos)

- Depressão e narcolepsia: ↓ latência do sono REM

-estruturas: núcleo supraquiasmático, glândula pineal (secreta melatonina), SRAA no mesencéfalo, bulbo e ponte (geradores do sono REM)

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Alterações patológicas da Alterações patológicas da consciênciaconsciência

Alterações quantitativas (rebaixamento):Alterações quantitativas (rebaixamento):

1- Obnubilação da consciência

2- Sopor

3- Coma

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Alterações quantitativas da Alterações quantitativas da consciênciaconsciência

Obnubilação da consciência:Obnubilação da consciência:

-Grau leve a moderado

-Claramente sonolento ou parecer desperto

-Diminuição do grau de clareza do sensório

- Lentidão compreensão e dificuldade de concentração

-Perplexo, pensamento confuso

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Alterações quantitativas da Alterações quantitativas da consciênciaconsciência

Sopor:Sopor:

-Marcante turvação da consciência

-Despertar apenas com estímulo enérgico, sobretudo doloroso

-Claramente sonolento

-Pode apresentar reações de defesa, incapaz de ação espontânea

-Psicomotricidade inibida

-EEG: globalmente lentificado (pode haver ondas delta e teta)

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Alterações quantitativas da Alterações quantitativas da consciênciaconsciência

Coma:Coma:

-Grau mais profundo de rebaixamento da consciência

-Não é possível atividade voluntária consciente

-Movimentos oculares errantes com desvios lentos e aleatórios

-Nistagmo, anormalidades dos reflexos oculocefálicos (cabeça de boneca)

-Rigidez de descorticação e de descerebração

-Anormalidades no EEG: lentificações importantes e ondas patológicas

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Síndromes psicopatológicas associadas ao Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível de consciênciarebaixamento do nível de consciência

Delirium Delirium ((≠ delírio):≠ delírio):

-Síndromes confusionais agudas

-Rebaixamento leve a moderado da consciência

-Desorientação no tempo e espaço, dificuldade de concentração, perplexidade

-Ansiedade, agitação ou lentificação psicomotora

-Ilusões e/ou alucinações (visuais)

-Flutuação do quadro ao longo do dia, piora ao entardecer

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Síndromes psicopatológicas associadas ao Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível de consciênciarebaixamento do nível de consciência

Estado onírico:Estado onírico:

-Turvação da consciência e confusão mental associado à estado semelhante a um sonho muito vívido

-Atividade alucinatório visual de caráter cênica

-Paciente vê cenas complexas, ricas em detalhes, às vezes aterradores (lutas, fogo, assaltos, sangue, etc...)

-Carga emocional marcante: angústia, terror, pavor

-Manifestações: gritos, movimentos, debate-se, sudorese

-Amnésia após o evento

-Psicoses tóxicas, sindrome de abstinência a drogas e quadros febris tóxico-infecciosos

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Alterações qualitativas da Alterações qualitativas da consciênciaconsciência

Estados alterados da consciênciaEstados alterados da consciência

Alteração parcial ou focal do campo da Alteração parcial ou focal do campo da consciênciaconsciência

Parte do campo da consciência está preservada Parte do campo da consciência está preservada e outra parte está alteradae outra parte está alterada

Quase sempre há algum grau de rebaixamento Quase sempre há algum grau de rebaixamento (mínimo)(mínimo)

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Alterações qualitativas da Alterações qualitativas da consciênciaconsciência

Estados crepusculares:Estados crepusculares:

-Estreitamento (afunilamento) transitório do campo de consciência

-Atividade motora global mais ou menos coordenada (atos automáticos)

-Surgir e desaparecer de forma abrupta

-Duração variável (horas a semanas)

-Atos explosivos, violentos, descontrole emocional

-Quadros histéricos agudos, epilepsia (confusão pós-ictal), e intoxicações

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Alterações qualitativas da Alterações qualitativas da consciênciaconsciência

Dissociação da consciência:Dissociação da consciência:

-Fragmentação ou divisão do campo da consciência (perda da unidade psíquica)

-Estado semelhante ao sonho

-Desencadeado por eventos psicologicamente significativos

-Minutos a horas, raramente dias

-Ansiedade: estratégia defensiva para lidar com ansiedade intensa (“desliga da realidade para parar de sofrer”)

-Crises histéricas do tipo dissociativo

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Alterações qualitativas da Alterações qualitativas da consciênciaconsciência

Transe:Transe:

-Estado de dissociação da consciência semelhante ao sonho acordado

-Atividade motora automática e estereotipada acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntários

-Ocorre em contexto religioso-culturais (espiritismo, religiões afro-brasileiras)

-Transe extático: treinamento místico-religioso (sensação de fusão de eu com universo)

-Transe religioso x transe histérico

-Transe histérico: relacionado a conflitos interpessoais e transtornos psicopatológicos

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Alterações qualitativas da Alterações qualitativas da consciênciaconsciência

Estado hipnótico:Estado hipnótico:

- Estado de consciência reduzido e estreitado e de atenção concentrada

-Pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador)

-Semelhante ao transe

-Sugestionabilidade aumentada, atenção centrada no hipnotizador

-Lembranças de cenas e fatos esquecidos

-Indução de anestesia, paralisias, rigidez muscular, alterações vasomotoras

-Técnica refinada de concentração da atenção e alteração induzida do estado de consciência (≠ místico ou paranormal)

-Técnica utilizada por Freud no início de seus trabalhos

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Semiotécnica da consciênciaSemiotécnica da consciênciaEscala de coma de Glasgow:Escala de coma de Glasgow:

1- melhor resposta na abertura dos olhos (1 a 4)

2- melhor resposta verbal (1 a 5)

3- Melhor resposta motora (1 a 6)

Escores de gravidade do coma:

3 e 4: muito grave

5 a 8: grave

9-12: moderado

13 a 15: leve


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