Disfagija – simptom bolesti ili stanja
Zdravko Kolundžić
Opća županijska bolnica Požega
Logopedija: jučer, danas, sutra znanstveno-stručni simpozij povodom 20 godina Hrvatskog
logopedskog društva Zagreb, 9. studenoga 2012.
Gutanje
• Funkcija koja uključuje voljnu i refleksnu sastavnicu, omogućava ju
složen senzomotorni mehanizam kontroliran od strane SŽS
• Tijekom rasta i razvoja gutanje se mijenja uslijed promjena struktura
uključenih u gutanje, te prehrambenih navika
• Gutanjem osiguravamo unos hrane i vode u organizam
• Patološke promjene mehanizama gutanja dovode do disfagije,
prehrambenih i socijalnih posljedica
Gutanje
• Pravovremena senzorna integracija – odgovarajući mišićni odgovor
• Programiranje gutanja prema podacima oralnih aferentnih receptora:
• Volumen
• Konzistencija
• Veličina
• Oblik
• pH vrijednost
• Temperatura
• Tekstura
• Miris
• Poznatost
Glad i žeđ
• Prazan želudac
• Neravnoteža elektrolita
• Miris hrane
• Pobuđivanje aktivnosti lateralnih jezgara hipotalamusa
Ciklus disanje -gutanje
• Biološka podjela vremena – dob, spol, veličina bolusa
• Jezgre traktusa solitariusa
• Uspješna komunikacija centara disanja i gutanja omogućena je
odgovarajućim senzornim sustavom (vagus, glosofaringeus)
Disfagija
• Uključuje:
• teškoće pripreme bolusa
• teškoće sa započinjanjem gutanja
• otežan prolazak bolusa na putu od usta do želuca
• Teškoće gutanja, osim što dovode do smanjenog unosa hrane potrebne
za normalno održavanje života, mogu u značajnoj mjeri naškoditi
zdravlju i dovesti do smrti
• U svim dobnim skupinama, veća prevalencija u starijoj dobi
Put gutanja:
• Oralna faza
• Orofaringealna faza
• Ezofagealna faza
Oralna faza
• Uzimanje hrane/pića u usnu šupljinu
• Žvakanje i formiranje bolusa
Orofaringealna faza
• Podizanje jezika i pomicanje bolusa u farinks
• Aktivacija mekog nepca
• Hiolaringealno podizanje
• Prestanak disanja
• Zatvaranje epiglotisa
• Skraćivanje farinksa
Ezofagealna faza
• Otvaranje GES-a
• Prolazak bolusa u ezofagus
• Započinjanje ezofagealna peristaltike
• Otvaranje DES-a
• Ulazak bolusa u želudac
Biološka osnova gutanja potječe od:
- medule u kojoj je smještena refleksna aktivnost
- korteksa u kojemu su smješteni međusobno povezani centri (bilateralno
predstavljeno)
• Kortikalne i supkortikalne aktivacije tijekom gutanja zabilježene
funkcionalnim slikovnim prikazima mozga (Preuzeto iz GI Motility
online 2006)
Područja mozga PET fMRI MEG
Sensorimotor cortex + + +
Insula + +
Anterior cingulate + + +
Posterior cingulate + +
Supplementary motor cortex + + +
Basal ganglia + +
Cuneus + +
Precuneus + + +
Temporal pole + +
Orbitofrontal cortex + +
Cerebellum + +
Brainstem + +
• Funkciju gutanja omogućuju kranijalni živci (5), mišići
(25) i strukture
• Trigeminus
• Facijalis
• Glosofaringeus
• Vagus
• Hipoglosus
• Prikaz aktivacije mozga tijekom gutanja sline (Zald i sur. 2009)
Etiologija orofaringealne disfagije (najčešći uzorci):
• Mehaničke:
• Infekcije
• Tiromegalija
• Limfadenopatija
• Zenkerovi divertikuli
• Promjene mišićnog tonusa
• Tumori glave i vrata
• Cervikalni osteofiti
• Ostale:
• KOPB
• Neuromuskularne:
• Bolesti SŽS
• CVI
• Parkinson
• Demencije
• Bolesti kranijalnih živaca
• Bolesti motornih neurona
• Multipla skleroza
• Mijastenija gravis
• Ozljede SŽS
• ALS
Ezofaringealna disfagija (najčešći uzroci):
• Bolesti sluznice:
• Promjene zbog GERB-a
• Tumori
• Oštećenja (kemijska,
radijacijska)
• Infektivni ezofagitis
• Bolesti medijastinuma:
• Tumori
• Infekcije
• Kardiovaskularne bolesti
• Bolesti glatkih mišića i njihove
inervacije:
• Ahalazija
• Sklerodermija
• Bolesti motiliteta jednjaka
• Stanja nakon kirurških
intervencija
Simptomi oralne disfagije
• Teškoće:
• zadržavanja hrane
• žvakanja
• formiranja bolusa
• pokretanja bolusa
• zadržavanje ostataka hrane
Simptomi orofaringealne disfagije
• Teškoće započinjanja gutanja
• Nazalna regurgitacija
• Kašalj
• “Vlažan” glas
• Znakovi gušenja (laringealna penetracija/aspiracija)
• Teškoće laringealnog čišćenja
• Smanjeno hiolaringealno podizanje
Disfagija u pedijatriji
• Anatomske razlike:
• Manja usna šupljina
• Viši položaj jezika
• Masni jastučići
• Kraći farinks
• Viši larinks
Veći broj uključenih refleksa
Disfagija u pedijatriji
• Potreba procjene zbog:
• Sigurnosti oralnog hranjenja
• Odgovarajućeg prehrambenog unosa
• Učinkovitog i koordiniranog oralnog hranjenja
Gestacijska dob tijeka razvoja sisanja i gutanja (Arvedson,
2006)
Funkcija gutanja Gestacijska dob (tj)
Faringealno gutanje 10-14
Početno sisanje 18-24
Užljebljavanje jezika 28
Prehrana isključivo oralno 34-37
Etiologija disfagija u pedijatriji
• Neurogena (senzorna, motorna)
• Kronične bolesti
• Strukturalne promjene
• Negativna iskustva
Prijevremeno rođenje
• Nezrelost refleksa
• Smanjena koordinacija sisanja (disanje, neurološka nezrelost)
• Smanjena izdržljivost
• Smanjena snaga
• Teškoće promjena stanja budnosti i spavanja
• Koordinacija sisanja, gutanja i disanja predstavlja najsloženiju
senzomotričku aktivnost novorođenčeta kojom mora ovladati
Značajke oralno hiperosjetljive djece (Arvedson i Brodsky,
2002)
• Preosjetljivost:
• Izbjegavanje obroka (odbijaju, povlače se)
• Odbijanje dojke
• Odbijanje ili izazivanje nagona na povraćanje na dudu
• Odbijanje igračaka za usta/predmeta
• Odbijanje različitih tekstura
• Izbjegavanje određenih okusa/tekstura
• Nema igre s hranom
• Slaba spremnost za samostalno hranjenje
Redoslijed prioriteta
• Disanje
• Održavanje ravnoteže
• Hranjenje
Alzheimerova bolest
• Neurogena disfagija
• Simptomi ovise o kognitivnom i funkcionalnom stanju pacijenta
• Simptomi u mnogome ovise o mogućnostima samoregulacije,
percepcije i kontrole rizičnih čimbenika
• Od samog početka bolesti može doći do slabije aktivacije pre-
postcentralnog girusa, frontalnog operkuluma, antero-medijalnog
dijela temporalnog režnja (Humbert i sur. 2010)
• Promjene u hiolaringealnom podizanju
• Nema aktivacije područja kao rezultat nadomjesnih strategija (Martin i
sur. 2001)
Alzheimerova bolest
• Slabljenje mirisa
• Faringealna disfagija
• Slabljenje oralne praksije
• Teškoće orofaringealnog čišćenja
• Pseudobulbarna disfagija
• Agnozija za hranu
• Produljeno vrijeme obroka (Kovacs, 2004)
• Značaj pravovremenog otkrivanja disfagije u ovoj populaciji:
• Prevencija neuhranjenosti, aspiracijske pneumonije, socijalne izolacije
• Ranija dijagnostika i liječenje osnovne bolesti
Parkinsonova bolest
• 40-100% neurogene teškoće gutanja (Baijens i sur. 2009)
• Prvi simptomi bolesti
• Oralne teškoće:
• Zadržavanje hrane
• Priprema bolusa
• Nekontrolirani bolus
• Sijaloreja
Parikinsonova bolest
• Faringealna faza
• Sporije hiolaringealno podizanje
• Dulje vrijeme prolaska bolusa, ostaci hrane u valekulama i
piriformnim sinusima
• Aspiracija/penetracija
• Nazalna/oralna regurgitacija
Parkinsonova bolest
• Ezofagealna faza
• Sporije vrijeme prolaska
• Regurgitacija hrane u farinks
• Teškoće otvaranja i zatvaranja sfinktera
Parkinsonova bolest
• Značaj pravovremenog otkrivanja disfagije:
• Prevencija gubitka težine, aspiracijske pneumonije, socijalne izolacije,
• Raniji početak liječenja osnovne bolesti
CVI
• Ishemije/hemoragije koje dovode do komplikacija u vidu disfagija:
• Vertebralne i stražnje donje cerebralne arterije
• Arterije basilaris
• Arterije koje oprskrbljuju lateralnu medulu, moždano deblo,
cerebelum, unutrašnju kapsulu i pons
• Značajke disfagije:
• Kašnjenje/odsustvo refleksa
• Teškoće kontrole jezika
• Slabije hiolaringealno podizanje
CVI
• Većina teškoća nestaje u prvih tjedan dana
• Prvih šest mjeseci nakon CVI disfagija prisutna u 6-8% pacijenata
• Nakon šest mjeseci prisutna u oko 3% pacijenata (Robbins, 2004)
• Presudna površina oštećenja
• Najveća incidencija aspiracije u osoba s desnostranim CVI (Roobins i
sur., 1993)
• Lijevostrani CVI - češće teškoće u oralnoj fazi (Carota i sur. 2003)
• Subkortikalni CVI – kašnjenje u oralnoj i faringealnoj fazi zbog
oštećenja motornih i senzornih putova (Hamdy i sur. 1998)
CVI
• CVI moždanog debla – teškoće organizacije i koordinacije gutanja
(područje medule – jezgre traktusa solitariusa i nukleusa ambiguousa)
• Češće faringealne teškoće u smislu sporijega prolaska bolusa,
zadržavanje ostataka hrane, slabije hiolaringealno podizanje
• Remećena koordinacija disanja i gutanja (Logemann, 1998)
Čimbenici koji pojačavaju disfagiju nakon CVI
• Poremećaj obrasca disanje - gutanje
• Umor
• Depresija
• Impulzivnost
• Kognitivna oštećenja
• Emocionalna nestabilnost (Carota i sur. 2003)
CVI
• Značaj pravovremenog otkrivanja disfagije:
• Prevencija neuhranjenosti, aspiracijske pneumonije, dehidracije
• Odabir odgovarajuće teksture hrane
KOPB
• Opstrukcija disanja (Martin-Harris, 2000)
• Disfagija u oko 70-80% bolesnika
• Penetracija i aspiracija kod više od 50% bolesnika (Good-Fraturelli,
2000)
KOPB
• Aerofagija
• Anksioznost
• Dispneja
• Hipoksija
• Smanjenje apetita
• Iskašljavanje sluzi
• Umor
• Smanjena respiratorna rezerva
KOPB
• Kašnjenje refleksa
• Odgođeno zatvaranje/prerano otvaranje larinksa
• Poremećaj obrasca disanje - gutanje
• Ostaci hrane u farinksu
• Sporija priprema bolusa
• Usmjeravanje hrane u piriformne sinuse
• Sporije čišćenje ezofagusa (Martin-Harris, 2000)
Važnost pravovremene dijagnoze disfagije u oboljelih od
KOPB-a
• Prevencija:
• neuhranjenosti
• rekurentnih aspiracijskih pneumonija
• socijalne izolacije