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“Docteur, j’ai mal aux dents!”
Journée Montfort 2015 Par: Janelle Hamilton, D.M.D
Date: Le 17 avril 2015 Conflit d’intérêt: Aucun
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Qui suis-je?
• Native du Nord de l’Ontario – Sudbury.
• Doctorat en médecine dentaire de l’Université de Montréal – 2013.
• Dentiste généraliste – pratique privée en milieu rural.
• Prochainement, études supérieures en parodontie – University of Minnesota.
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Objectifs
1- Revoir l’anatomie tête et cou, orale et dentaire.
2- Revoir les pathologies dentaires incluant les caries, les infections et les tumeurs.
3- Gérer adéquatement les présentations dentaires et
référer de façon appropriée.
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Remerciements
• Dr. Adel Kauzman B.D.S., D.M.D., M.Sc., F.R.C.D. (C) – Spécialiste en Médecine buccale
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Remerciements
• Dr. Ian McConnachie B.Sc., D.D.S., M.Sc., F.R.C.D. (C) – Pédodontiste
• Pratique privée en dentisterie pédiatrique - 302-1637 Woodroffe Ave, Ottawa
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Anatomie tête et cou
• Cavité buccale en relation avec les structures anatomiques importantes
– Nez
– Yeux
– Sinus
– Os crâniens et faciaux
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Cavité buccale en relation avec les structures anatomiques
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Fonctions de la cavité buccale
• Mastication
• Phonation
• Déglutition
• Goût
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Structures anatomiques de la cavité buccale
o Les dents
o La langue
o Lèvres
o Joues
o Palais dur et palais mou
o Plancher de la bouche
o Glandes salivaires
o La muqueuse buccale
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Structures extraorales
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Les dents et les gencives
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Le vestibule
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Les muqueuses jugales
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Variation de la normale Muqueuses jugales
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Palais mou et l’oropharynx
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Le plancher de la bouche et la surface ventrale de la langue
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La langue
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La langue
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Les dents
• C’est le tissu le plus dur du corps humain
– Minéraux = hydroxyapatite-Ca5(PO4)3(OH)
20 dent primaires « dents de lait »
32 dents permanentes « Dent d’adultes/définitives »
8 incisives 8 incisives
4 cuspides 4 cuspides
8 molaires 8 prémolaires
12 molaires
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Anatomie dentaire
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Pathologies de la région maxillo-faciale
• Tissus durs
– Les infections
• La carie et les lésions périapicales
• Ostéomyélite
• La parodontite
– Les néoplasies osseuses et odontogènes
• Bénignes
• Malignes
– Lésions réactionnelles
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La carie
o Maladie chronique LA PLUS prévalente chez enfants et adultes.
o Bactéries causales: S. mutans et Lactobacilles o Plaque = biofilm contenant bactéries. o Sucre + bactéries = acide = déminéralisation de la dent
(carie). o Facteurs prédisposants Si la carie n’est pas traitée et que les bactéries se rendent à la pulpe…
o Pulpite aigue ou chronique o Périodontite périapicale aigue et cellulite o Ostéomyélite
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Complications de la carie
• Pulpite réversible
– Iinflammation réversible au niveau de la pulpe
– Ablation de la carie ou de la cause sous-jacente
• Pulpite irréversible
– Inflammation irréversible au niveau de la pulpe
– Traitement endodontique (tx de canal) ou extraction de la dent causale
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La pulpite
• Douleur +++
• Antibiothérapie non nécessaire si l’inflammation reste localisée dans le tissu pulpaire ou dans les tissus entourant immédiatement la dent ET si aucun signe d’atteinte systémique (fièvre ou lymphadénopathie).
• Gestion
– Enlever la cause
– Analgésiques
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Complications de la carie
• Cellulite: Inflammation aigue et oedémateuse des tissus mous des espaces faciaux. (Angine de Ludwig, thrombose du sinus caverneux)
• Ostéomyélite: Destruction de l’os avec suppuration et parfois formation de sequestres osseux.
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Les infections bactériennes
• Si l’infection périapicale devient plus grave, s’il y a atteinte des espaces faciaux ou signes systémiques d’infection
– I&D par le dentiste
– Antibiotique per os
– Analgésiques
– Traitement de la dent causale
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Les infections bactériennes
• Parfois, l’infection atteint des régions anatomiques critiques (angine de Ludwig par ex.)
– Hospitalisation
– Antibiotique IV
– Analgésiques
– Traitement de la dent causale après la phase aigue
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Antibiothérapie suggérée
• Pénicilline demeure l’antibiotique de choix
– Pen V
– Si allergie à Pénicilline, l’antibiotique de choix est la clindymacine
• Pour les enfants, les mêmes molécules sont suggérées par contre, la dose varie selon le poids.
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Analgésiques
• AINS représentent les médicaments de choix pour les douleurs dentaires
– Ibuprofène
• Si AINS impossible
– Acétominophène
• Combinaisons acétaminophène-Codéine
– Thérapie multimodale
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Ostéomyélite avec fistule cutanée
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La carie chez les jeunes
• Syndrome du biberon:
o Caries rampantes chez les jeunes.
o Cause: fréquence excessive d’alimentation de lait ou de breuvage sucré dans un biberon ou fréquence excessive d’allaitement.
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Carie de la jeune enfance
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Prévention de la carie chez l’enfant
• Éduquer les parents dès la naissance sur l’importance d’une bonne hygiène dentaire et d’une alimentation saine
• Première visite chez le dentiste entre 6 mois à 1 an ou lorsque la 1ère dent fait éruption.
• Visites régulières chez le dentiste – Examen et nettoyage
– Radiographies prn
– Application topique de fluor
– Restaurations prn
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Prévention de la carie chez l’enfant
• Décourager la prise d’aliments et de breuvages sucrés
– C’est une question de dose et de durée d’exposition
– Quand et comment
• Lait durant les repas préférablement
• Éviter les jus entre les repas ou lors des sièstes
• Favoriser l’eau
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Prévention des caries
Chez les enfants: • Brossage des dents 2X/j dès que la 1ère dent fait
éruption. • < 3 ans: la taille d’un grain de riz de dentifrice
• 3 – 6 ans: la taille d’un petit pois vert de dentifrice
– Attention à la fluorose
• Passage de soie dentaire 1X/j lorsqu’il y a présence de contacts interproximaux.
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Prévention de carie chez les adolescents et l’adulte
• Importance d’une bonne hygiène orale et d’une alimentation saine
• Brossage 2X/j avec dentifrice fluoré
• Soie dentaire 1X/j
• Diminuer l’apport de glucides le plus possible
• Aliments sucrés lors des repas
• Visites régulières chez le dentiste
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La gingivite et la parodontite
• Classifications:
– Gingivite
– Parodontite chronique localisée ou généralisée
– Parodontite aggressive localisée ou généralisée
– Gingivite ulcérative nécrosante et Parodontite ulcérative nécrosante
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Pathophysiologie des parodontites
• Réponse inflammatoire exagérée de l’hôte à la plaque dentaire/flore bactérienne.
• Destruction du parodonte avec perte d’attache et de tissu osseux.
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Facteurs locaux et parodontite
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Facteurs locaux et parodontite
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Parodontite agressive
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Parodontites
• Traitement chez le dentiste
– Débridement/nettoyage dentaire chez le dentiste
– Parfois antibiothérapie
– Suivi régulier pour assurer la stabilisation
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Tumeurs malignes des structures osseuses
• Ostéosarcome
– Tumeur maligne primaire la plus fréquente de l’os
– 7% des cas au niveau des maxillaires
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Ostéosarcome
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Apparence de rayons de soleil dans l’ostéosarcome de la mandibule
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Tumeurs malignes des structures osseuses
• Myélome multiple avec des lésions au niveau des os crâniens ou de la mandibule
• Métastases osseux – Le cancer de l’os le plus fréquent suivi par
myélome multiple et ostéosarcome
– Souvent carcinomes qui envoient des métastases
– Tumeurs primaires • Sein
• Poumons
• Prostate
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Métastases mandibulaires
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Pathologies de la région maxillo-faciale
• Tissus mous
– Infections virales, fongiques, bactériennes
–Maladies muco-cutanées
– Lésions prémalignes et carcinome épidermoïde
–Autres tumeurs malignes
• Salivaires, hématopoïétiques, mélanocytaires
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Gingivostomatite herpétique primaire
• Premier contact avec le virus de l’herpès simplex
• Souvent chez les enfants de moins de 5 ans
• Passe inaperçue ou comme une IVRS
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Présentation clinique
• Fièvre et lymphadénopathie
• Apparition rapide de douleur et des lésions
• Absence d’histoire de feux sauvages
• Contact récent avec une personne qui a un feux sauvage
– Particules virales sans lésion clinique
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Traitement
• Symptomatique
– Xylocaïne visqueuse
– Rince-bouche antiseptique
– Antipyrétiques et analgésiques
– Hydratation adéquate
• Antiviraux
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Antiviraux
• Efficacité maximale si administrés durant les premières journées de l’infection
• Régimes suggérés
– Acyclovir 200mg
• 200mg 5X/jour pendant 10 jours
– Valaciclovir (Valtrex®)
• 1000mg bid pendant 10 jours
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Évolution
• Disparition complète des lésions environ 2 semaines après leur apparition
• Récidive sous forme de
– Herpès labial récidivant
– Herpès intraoral récidivant
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Herpès buccal récidivant
• Suite à l’infection primaire le virus migre vers les ganglions sensoriels persiste sous forme latente
• Activation peut être due à
– Exposition aux rayons UV
– Trauma (traitement dentaire)
– Stress
– Autres (immunosuppression)
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Herpès intrabuccal récidivant
• Gencive attachée et palais dur ++++
• Douleur
• Ulcérations multiples en têtes d’épingles
• Fusionnent pour former un ulcère superficiel et irrégulier entouré d’érythème
• Guérison entre 7 et 14 jours
• Récidives multiples possibles
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Herpès labial récidivant
• Stades cliniques
– Prodrome douleur, picotement et brûlure
– Érythème
– Vésicules
– Ulcères superficiels
– Croûtes
– Guérison
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Traitement de l’herpès récidivant
• Antiviraux: Efficacité maximale si administrés durant les premières journées de l’infection
• Régimes suggérés
– Zovirax onguent 5% (15g)
• Appliquer 6X/jour pendant 7 jours
– Valaciclovir (Valtrex®) 500mg
• Prendre 4 co. dès les 1er signes et 4 co. 12h plus tard
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Papillomavirus humain - VPH
• Famille des Papovavirus
• Double brin d’ADN circulaire capable de s’intégrer dans l’ADN des cellules hôtes
• 100 types différents sont reconnus
• Formes oncogéniques qui jouent un rôle dans la pathogenèse du carcinome épidermoïde
• du col utérin - de l’anus - du pénis
• de la bouche surtout région oropharyngienne
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Papillome squameux
• Types 6 et 11 du VPH isolés du papillome
– Faible virulence
– Peu infectieux
• Sites
– Langue
– Palais mou
– Autres sites
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Présentation clinique
• Surface rugueuse avec excroissances longues et étroites (finger-like projections)
• Pédiculé +++
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Verrue vulgaire
• VPH types 2, 4, 6 et 40 isolés
• Plus fréquente sur la peau qu’en bouche
– Mains
– Doigts
– Autour des ongles
• Contagieuse
– Autoinoculation : doigts bouche
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Présentation clinique
• Langue et lèvres (vermillon et muqueuse labiale)
• Couleur blanche +++
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Condylome acuminé
• Types de PVH isolés – 2, 6, 11, 53 et 54
– 16 et 18
• Adolescents et jeunes adultes +++
• Sites – Muqueuse labiale
– Palais mou
– Frein lingual
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Rôle possible dans le cancer buccal
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Candidoses
• Infection fongique provoquée par des levures du genre Candida – Surtout Candida albicans
• Infection opportuniste – Présence de facteurs prédisposants
• Locaux ou systémiques
• Plusieurs formes cliniques – Formes aiguës
– Formes chroniques
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Facteurs prédisposants
• Diabète non contrôlé
• Immunosuppression – VIH+, Sida, chimiothérapie, …
– Corticothérapie systémique ou locale
• Nouveau-nés et vieillards
• Antibiotiques à large spectre
• Tabagisme
• Xérostomie
• Port de prothèses amovibles
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Candidose aiguë pseudomembraneuse
• Muguet
• Forme la plus commune
• Patients affectés – Tous-petits
– Patients âgés
– Sujets débilités
– Diabétiques mal contrôlés
– Patients immunosupprimés • Peut être la première manifestation du Sida
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Présentation clinique
• Plaques blanches enlevées par grattage laissant une surface érythémateuse
• Peuvent impliquées plusieurs surfaces
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Présentation clinique
• Sensation de brûlure
• Goût métallique
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Chéilite angulaire
• Souvent une combinaison de
– Candida albicans
– Staphylocoque doré
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Stomatite prothétique
• Souvent classée parmi les candidose atrophiques ou érythémateuses
• Asymptomatique
• Mauvaise hygiène ou port continu de la prothèse
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Traitement des candidoses
• Éliminer facteurs prédisposant si possible
• Antifongiques topiques
– Suspension, poudre et onguent
– Pastilles
• Antifongiques systémiques pour les cas réfractaires et en cas de Sida
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Traitement des candidoses
• Antifongiques topiques
– Nystatin en suspension orale 100 000 U/ml
– Nystatin en onguent 100 000 U/gr
– Nystatin en poudre 100 000 U/gr
• Antifongiques systémiques
– Diflucan 100 mg
• 2 co stat et 1 co QD pendant 7 à 10 jours
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Stomatites aphteuses
• Aphtes mineurs
• Aphtes majeurs
• Ulcérations aphteuses herpétiformes
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Principes de gestion des aphtes
• Investiguer étiologie systémique
– Anémie ou déficience nutritionnelle
– Désordres hématologiques
• Neutropénie cyclique, agranulocytose, leucémie, autres…
– Désordres auto-immunitaires (Behçet, lupus ou autre)
– Maladie gastro-intestinale
• Maladie de Crohn, colite ulcéreuse ou maladie céliaque
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Corticostéroïdes topiques
• Crème, gel ou onguent
– Triamcinolone, Bétaméthasone, Fluocinonide, Clobétasol, Halobétasol
• Rince-bouche (pour sites multiples en bouche)
– Dexaméthasone élixir (0.5mg/5mL)
– « Magic mouth wash »
• Hydrocortisone
• Bénadryl élixir
• Nystatine suspension orale
• +/- Tétracycline capsule
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Autres possibilités
• Corticostéroïdes intralésionnelles
• Corticostéroïdes systémiques
– Aphtes majeurs
– Pour obtenir une accalmie chez un patient en crise
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Lichen plan
• Maladie muco-cutanée très fréquente
• La plus fréquente en bouche
• Étiologie exacte n’est pas connue
– Traitement essentiellement symptomatique
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Caractéristiques cliniques
• Femmes entre 40 et 60 ans
• Aucun lien établi avec les changements hormonaux
• Sites affectés – La cavité buccale
– La peau
– Les organes génitaux
– Le cuir chevelu
– Les ongles
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Atteinte cutanée
• Papules polygonales, prurigineuses et violacées.
• Papules parsemées de stries blanches (stries de Wickham).
• Surtout au niveau des zones de flexion.
• Parfois au niveau cuir chevelu et ongles.
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Atteinte buccale
• Deux formes cliniques
– Forme asymptomatique (+ fréquente)
– Forme symptomatique
• Cette classification permet de prendre une décision thérapeutique
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Type réticulaire
• Stries blanchâtres entrelacées et légèrement surélevées.
• Surtout au niveau de la muqueuse buccale, langue, vestibule et gencive.
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Type papulaire
• Papules blanchâtres et annulaires sur les muqueuses jugales.
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Formes symptomatiques
• Types érosif et ulcéreux
• Type atrophique
• Type bulleux
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Type ulcéreux
• Se manifeste par des zones érythémateux avec formation d’érosions et d’ulcérations.
• Stries de Wickham en périphérie.
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Type atrophique
• Muqueuse très mince et érythémateuse.
• Atteinte peut être limitée à la gencive.
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Traitement des lésions asymptomatiques
• Aucun traitement actif
• Suivi régulier par le dentiste
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Traitement des lésions symptomatiques
• Corticostéroïdes topiques
• Antifongiques topiques peuvent être ajoutés
• Suivi régulier par le dentiste
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Pemphigoïde des membranes muqueuses
• La maladie vésiculo-bulleuse la plus fréquente en bouche
• Souvent isolée à la cavité buccale
– Peut s’accompagner d’atteinte oculaire
– Atteinte d’autres surfaces muqueuses rare
• Atteinte oculaire peut provoquer la cécité
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Présentation clinique
• Âge
– Adulte de 60 ans +++
• Sexe
– Femme homme (2:1)
• Douleur et saignement au brossage
• Difficulté à manger les aliments durs
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Traitement de la PMM
• Corticostéroïdes topiques
• Traitement occlusif à considérer
• Pour cas sévères ou en cas d’atteinte oculaire
– Dapsone
– Prednisone systémique
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Leucoplasie
• Représente 85% des lésions prémalignes
• Touche 3% à 4% des adultes de race blanche
• Plus fréquente chez les consommateurs de tabac
• H F
• 50 ans
• Lésions ne s’enlèvent PAS au grattage.
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Leucoplasie homogène mince
• Macule blanche plane ou légèrement suréleée.
• Périphérie généralement bien délimitée.
• Surface rugueuse ou plissée.
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Leucoplasie homogène épaisse
• Forme plus avancée que la forme mince.
• Lésion plus large avec surface légèrement fissurée.
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Érythroleucoplasie
• Macule rouge, plane et isolée avec pourtour mal défini.
• Changements histologiques habituellement plus sévères que la leucoplasie.
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Carcinome épidermoïde
• Sites affectés par ordre de fréquence
– Langue – surface ventrale et latérale
– Plancher de la bouche
– Oropharynx : 1/3 postérieur de la langue, piliers amygdaliens et palais mou
– Autres sites gencives, coussin rétromolaire et muqueuse jugale
• Lèvre inférieure
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Présentation clinique du carcinome épidermoïde
• Présentation clinique varie considérablement.
• Présence d’induration, de fixation, d’ulcération souvent notée.
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Traitement du carcinome épidermoïde
• Traitement mutidisciplinaire dans laquelle le dentiste joue un rôle important.
– Chirurgie pour ablation complète avec marge saine.
– Dissection du cou si métastases ganglionnaires.
– Radiothérapie et chimiothérapie.
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Mélanome intrabuccal
• Moins que 1% des mélanomes.
• Malgré sa rareté, pronostic sombre.
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Gestion des présentations dentaires et référer de façon appropriée
• Caries et lésions périapicales: dentiste
• Infections bactériennes: dentiste/patho (+ Rx anti-douleur et antibiotique si nécessaire).
• Infections viraux: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire).
• Infections fongiques: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire).
• Maladies muco-cutanées: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire)
• Ulcération aphteuses: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire)
• Tumeurs/lésions suspectes: dentiste/patho
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Bref…
• Les lésions intraorales/maxillo-faciales sont multiples et diverses.
• Il existe une multitude de spécialistes dentaires capables de traiter les différentes lésions.
• La ressource principale – le dentiste généraliste.
“When in doubt, refer it out!”
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Questions