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Doença do Refluxo Gastroesofágico:análise crítica dos métodos diagnósticos
Eponina M. O. Lemme(FBG)
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Recomendações para EDA
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Análise crítica
• A EDA não é método de pesquisa de refluxo e o seu encontro durante o exame carece de valor diagnóstico, devido às circunstâncias de sua realização.
• Como 60% a 70% dos pacientes são portadores da forma não erosiva da doença, sua sensibilidade para o diagnóstico, que se baseia no encontro de erosões ou complicações da doença, é baixa, embora tenha alta especificidade
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• Entretanto, o diagnóstico da doença não erosiva se reveste de importância prognóstica, pois se sabe que a evolução da forma não erosiva para a erosiva é pouco comum, logo este grupo estaria menos exposto às complicações da doença.
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• Em relação às estenoses, algumas vezes não é possível a avaliação de sua extensão, devido à impossibilidade de passagem do endoscópio, porém a EDA é o método de escolha para sua terapêutica.
• Oscilações da linha Z eventualmente sugerem lingüetas, que, se confundidas com epitélio metaplásico, podem conduzir à imprecisão diagnóstica
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Estudo radiológicoAnálise crítica
• A esofagografia tem pouca sensibilidade na demonstração de refluxo e se o paciente não tem lesão de mucosa, não deve ser solicitada
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Cintilografia e refluxo
• Descrito em 1976, consiste em observação do refluxo na área esofagiana após ingestão de uma solução marcada com tecnécio, espontaneamente, ou após manobras de aumento da pressão intra abdominal.
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Análise crítica
• Como o estudo radiológico, é um método que pode demonstrar o refluxo, mas não o quantifica em períodos prolongados.
• Não é mais empregado na rotina, embora em crianças possa ter alguma utilidade
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EsofagomanometriaAnálise crítica
• A EMN não é método de pesquisa de refluxo, nem deve ser empregada com essa finalidade.
• Registra pressões em pontos fixos, avaliando a contração da musculatura circular– Não informa a respeito do transporte do bolo
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Impedâncio-manometria
• Estudo simultâneo de impedância intraluminal, combinada à manometria, – Analisa o tempo de trânsito esofágico de bolo
líquido em relação aos diagnósticos manométricos alcançados.
– Boa correlação entre os dois métodos quando a peristalse estava presente ou completamente ausente, de acordo com a manometria
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• Nos distúrbios intermediários da peristalse, como espasmo difuso e motilidade ineficaz, – Normalidade do tempo de trânsito em cerca de
metade dos pacientes. • Não se sabe com exatidão se esses resultados
têm implicações prognósticas– Necessárias outras pesquisas
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pHmetria esofagiana prolongada
• Embora seja o método mais sensível para o diagnóstico da DRGE, tem algumas limitações, percalços e falta de consenso em alguns pontos.
• Refluxo anormal em 50% dos portadores de doença não erosiva• Falso negativo em 25% dos portadores de doenças
erosivas
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• É sujeita a problemas técnicos, tais como desconexão do eletrodo de referência, dobragem do cateter, mergulho deste no estômago e secagem do eletrodo proximal, ocasionando leitura errônea que simula refluxo.
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• A presença do cateter pode ocasionar dores de garganta e nasal, coriza e cefaléia.
• Por intolerância ao exame, o paciente muitas vezes restringe suas atividades físicas e a alimentação, o que poderia ocasionar resultados falso-negativos
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• A pHmetria monitoriza apenas o refluxo ácido e por 24 horas, e sabe-se que o refluxo pode apresentar variações.
• Em relação à pHmetria de dois sensores, não há consenso sobre o melhor local de posicionamento do sensor proximal, nem sobre valores de normalidade.
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• Embora seja classicamente preconizada para investigação de manifestações supra-esofágicas – Há controvérsias a respeito de sua verdadeira
importância e significado. • O refluxo proximal anormal é observado em
número menor de pacientes do que o refluxo distal– Também registrado em pacientes sem manifestações
supraesofágicas– Não há consenso se ele pode definir relação de
causalidade entre as queixas e refluxo.
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pHmetria intraesofágica portelemetria (sistema BRAVO)
• O prolongamento da monitorização conseguida com o sistema BRAVO aumenta a sensibilidade diagnóstica tanto para o diagnóstico da DRGE como para a possibilidade de correlação com sintomas.
• O método apresenta como desvantagens o alto custo e sua pouca disponibilidade em nossos centros.
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• Desconforto retroesternal referido por muitos pacientes– Poderia teoricamente dificultar a avaliação de
portadores de dor torácica não cardíaca.• A exemplo da pHmetria tradicional, o sistema
BRAVO também não analisa os aspectos não ácidos do refluxato.
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Bilimetria esofagiana prolongada(BILITEC)
• A bilimetria esofagiana prolongada (BEP) é um exame que se destina a avaliar o refluxo duodenogastroesofágico (RDGE), monitorizando a bilirrubina no refluxato, com base em suas propriedades espectrofotométricas.
• O exame é realizado nos moldes da pHmetria, como monitorização prolongada, empregando-se cateter de fibra óptica
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Análise crítica
• A principal limitação do método é que ao detectar apenas o refluxo que contenha bilirrubina, deixa de registrar mais de 90% dos chamados refluxos não ácidos.
• É pouco disponível nos centros brasileiros, tem alto custo e, além do desconforto, comum às outras monitorizações, como o método é colorimétrico, vários alimentos e bebidas de cor forte podem causar falsos-positivos.
• Há necessidade de se fazer dieta especial clara, excluindo uma série de nutrientes
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ImpedanciopHmetria esofágica
• A impedância esofágica permite avaliar a presença e movimento do “bolo” no interior do esôfago, seja de forma anterógrada (ex., o bolo deglutido ou alimentar) , seja de forma retrógrada, tal como o refluxo gastroesofágico.
• Quando se associa à determinação da impedância, a possibilidade de registro dos valores de pH desse conteúdo intra-esofágico, o método torna-se extremamente útil.
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Indicações principais
• Diagnóstico de sintomas sugestivos de DRGE, sem esofagite e com pHmetria normal;
• Esclarecimento diagnóstico de pacientes com sintomas atípicos não explicados por outras causas;
• Avaliação de eficácia de tratamento clinico ou cirúrgico da DRGE;
• Identificação de refluxos ácido e não ácido e suas correlações com sintomas.
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Análise crítica
• Como todo método que se inicia, é necessário o crivo do tempo para se avaliar sua verdadeira importância.
• A pouca disponibilidade e custos elevados atualmente são fatores limitantes.
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FIM