Dolor Pelviano y
Endometriosis: Cuando tiene
indicación la
laparoscopía?
Mariano Grilli
Doctor en Medicina. UNLP
Jefe de Clínica. Cátedra de Ginecología.
UNLP. Sub sede Mar del Plata
La sola definición de dolor pelviano crónico
crea muchas controversias: algunos lo
definen como: dolor abdomino- pélvico de
más de seis meses de evolución que
compromete la calidad de vida de la mujer, excluyendo por lo tanto dispaurenia
profunda y la dismenorrea como variedad
de dolor crónico.
Dolor pelviano crónico
Otros, sin embargo, lo definen más
globalmente como un dolor constante de más de tres meses de evolución, o un dolor
intermitente que se presenta por más de seis
meses , incluyendo por lo tanto la dispareunia profunda y la dismenorrea.
Dolor pelviano crónico
Dolor pelviano crónico
En la mayoría de los casos, el dolor se relaciona
con el período menstrual y es considerado como
normal por familiares y profesionales.
Cuando interfiere con su actividad habitual, las
adolescentes reciben tratamiento empírico con
analgésicos no esteroides (AINE) o
anticonceptivos orales hormonales (ACO).
Laufer MR. Fertil Steril 2000; 74:s15.Gogorza S, De la Parra I, Vázquez T, Testa R. V World Congress on Endometriosis. 21-24 Japan. 1996.
Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric and Adolescent Gynecology (4th ed.). 1998: 363-410.
Dolor pelviano crónico
Sin embargo, muchas continúan con dolor a
pesar del tratamiento.
En las pacientes resistentes a estos tratamientos,
la laparoscopia detecta algún grado de
endometriosis en 50- 70% de los casos.
Laufer MR. Fertil Steril 2000; 74:s15.Gogorza S, De la Parra I, Vázquez T, Testa R. V World Congress on Endometriosis. 21-24 Japan. 1996.
Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric and Adolescent Gynecology (4th ed.). 1998: 363-410.
Gogorza, S; De la Parra, I; Martínez, M. J; Gil, S; Testa, R. Rev. Soc. Argent. Ginec. Infanto Juvenil ;8(2):77-80, 2001
Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes
adolescentes y mujeres jóvenes entre 13 y 24
años, quienes consultaron por dolor pelviano
crónico sin respuesta a la terapia médica
convencional.
Laparoscopía a 78 adolescentes y mujeres
jóvenes para determinar la etiología del dolor
pelviano crónico.
Dolor pelviano crónico
Endometriosis fue diagnosticada en
42 pacientes (53,8 por ciento).
Estadío I 19 (45,2 %)
Estadío II 10 (23,8 %)
Gogorza, S; De la Parra, I; Martínez, M. J; Gil, S; Testa, R. Rev. Soc. Argent. Ginec. Infanto Juvenil ;8(2):77-80, 2001
Dolor pelviano crónico
Estudios realizados en Inglaterra utilizando la
primera definición han establecido que su
prevalencia es cercana al 5% de la
población femenina, muy similar a la
prevalencia de otras patologías como la
migraña, el lumbago o la diabetes. Si se
utilizara la segunda definición, la cifra se
duplicaría
Hospital Clínico San Borja Arriarán. Universidad de Chile.
Dolor pelviano crónico
LUNA trial:
Se diseñó para evaluar el efecto de la
denervación uterosacra por laparoscopía,
comparando con la NO denervación, en
mujeres que iban a ser sometidas a
laparoscopía por dolor pelviano crónico.
LUNA NO alivia dolores de cualquier tipo, no
cíclios, dismenorrea o dispareunia y tampoco
mejora la calidad de vida, en presencia o no
de endometriosisJAMA. 2009;302[9]:955-961.
Dolor pelviano crónico
Estudios sobre la incidencia de la endometriosis
en mujeres con dolor pélvico:
Koninckx (1991) 71%
Cornillie (1990) 82%
Martin (1989) 72%
Koninckx (1992) 74%
Laufer (1997) 69%
Datos recolectados a principios de la década
del 90, podría existir subestimación.
Ballweg ML J Pediatric and Adolescent Gynecology 2003; 16:S21-S26
Dolor pelviano crónico
Según datos de la Asociación Internacional
de Endometriosis, en un estudio efectuado en
4000 mujeres con endometriosis se encontró
que la mayoría de ellas había visitado, en
promedio, 9 profesionales de la salud antes
de que se llegara al diagnóstico y en la mitad
de los casos los síntomas se habían iniciado
antes de los 25 años de edad.
Ballweg ML J Pediatric and Adolescent Gynecology 2003; 16:S21-S26
Dolor pelviano crónico
En series mundiales, 50-70% de las
adolescentes con dismenorrea sin respuesta
al tratamiento médico, tienen endometriosis
diagnosticada en el examen laparoscópico.
Reese KA, Reddy S, Rock JA. J Pediatr Adolesc Gynecol 1996; 9:125
Laufer MR. Fertil Steril 2000; 74:s15.
Conclusión
El diagnóstico laparoscópico en el dolor
pelviano crónico, fue considerado en el
pasado como “gold standard”.
Ahora forma parte de la segunda línea de
investigación cuando otras terapéuticas fallan.
Riesgo y beneficio de la laparoscopía y su
posibilidad de negatividad, debe ser discutida
antes de indicarla.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The initial
management of chronic pelvic pain. London (UK): Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2005 Apr. 12
Grado C. Nivel de evidencia IV.
Conclusión
De todas maneras, solo debería efectuarse
cuando se sospecha adherencias o
endometriosis y el requerimiento de su
corrección quirúrgica se impone, o cuando se
presume que podrían afectar potencialmente
su fertilidad.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The initial
management of chronic pelvic pain. London (UK): Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2005 Apr. 12
Grado C. Nivel de evidencia IV.
Conclusión
La prevalencia en la adolescencia es
desconocida, pero puede no ser tan
infrecuente entre los 13 y los 19 años.
Se ha probado que numerosos procesos
atribuibles a una causa infecciosa, podrían
ser endometriosis..
Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Epidemiología de la Endometriosis
En diferentes estudios de mujeres menores
de 20 años con dolor pélvico crónico o
dismenorrea resistente al tratamiento médico
y que precisaron cirugía, se descubrió
endometriosis en el 46-65% de las pacientes.
Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Epidemiología de la Endometriosis
Epidemiología de la Endometriosis
El retraso del diagnóstico puede ocurrir por:
Desconocimiento científico del especialista
Especialista con dedicación a otras áreas
Desconocimiento del uso del laparoscopio
Ausencia de planteamiento de los
Diagnósticos Diferenciales
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. October 2006
The investigation and management of endometriosis. Green-top guideline no. 24
Http://www.Rcog.Org.Uk/resources/public/pdf/endometriosis_gt_24_2006.Pdf
Epidemiología de la Endometriosis
El retraso del diagnóstico puede ocurrir por:
Desconocimiento científico del especialista
Especialista con dedicación a otras áreas
Desconocimiento del uso del laparoscopio
Ausencia de planteamiento de los
Diagnósticos Diferenciales
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. October 2006
The investigation and management of endometriosis. Green-top guideline no. 24
Http://www.Rcog.Org.Uk/resources/public/pdf/endometriosis_gt_24_2006.Pdf
Ausencia de pensamiento
El uso de laparoscopia es el medio mas
apropiado para el tratamiento de
endometriosis peritoneal y endometriomas.
Dado que el éxito es la completa excisión
de las lesiones, no dudar en usar la vía
laparotómica y no una laparoscopía que
resulte incompleta.
2007 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
La laparoscopía es el “gold standard” para el
diagnóstico de endometriosis, aunque varía su
eficacia según la experiencia del cirujano.
Una laparoscopía diagnóstica se asocia con un
3% de riesgo de complicaciones menores
(nauseas, dolor en hombro,..) y un 0.6-1.8 /1000
de complicaciones mayores (perforación
vesical, daño vascular,…).(Chapron et al., 1998; Harkki Siren et al., 1999).
The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
No hay evidencia suficiente para justificar la
elección del día debe realizarse una
laparoscopía, con respecto al ciclo menstrual.
No debe ser realizada durante el tratamiento
hormonal o por lo menos dejando pasar 3
meses del mismo para evitar un diagnóstico en
menos.
The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
Resultados del tratamiento quirúrgico
La evolución del postoperatorio está
influenciado por diversos factores sicológicos
relacionados con la personalidad, familia,
pareja y temas psicosexuales.
La completa remoción de la endometriosis,
lleva mejoría del dolor en el 50% de las
pacientes (Sutton et al., 1994).
The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
Resultados del tratamiento quirúrgico
El riesgo de recurrencias, se correlaciona
significativamente con la edad de las pacientes.
Mujeres jóvenes al momento del diagnóstico,
tienen mayor riesgo de recurrencia.
Esto justifica un tratamiento más agresivo en
este grupo (Fedele et al., 2004a).
The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
Efectuar una quistectomía ante el
endometrioma es el método de elección
(Chapron et al., 2002), y permite una disminución
significativa en el riesgo de recurrencia
(Vercellini et al., 2003b).
Endometrioma
El drenaje guiado por ultrasonido no debe ser
considerado como primera línea terapéutica,
dada su inmediata recurrencia.
La quistectomía laparoscópica seguida de
electrocoagulación bipolar de la pared del
quiste en endometriomas de por lo menos 3
cm, es de indicación primaria.
.
2007 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
EndometriomaLa estrategia en tres pasos: laparoscopía
diagnóstica con drenaje, seguida de
tratamiento médico con análogos y una
segunda laparoscopía para efectuar
quistectomía, es comparable a la completa
cirugía laparoscópica en única vez, en
términos de recurrencia, embarazo y génesis
de adherencias.
2007 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
Endometriosis peritonealLa efectividad de la ablación de la
endometriosis peritoneal ha sido presentada
en dos ensayos clínicos aleatorizados.
El grupo de las mujeres que habían sido
tratadas laparoscópicamente presentaba
reducción del síntoma dolor durante 12
meses (Abbott et al.,2004) y 18 meses
(Sutton et al., 1997; Sutton et al., 1994).
Endometriosis profunda
Se recomienda su tratamiento por cirujanos
avezados en patología endometriósica y su
técnica laparoscópica.
Si el recto no esta involucrado, la cirugía del
septum rectovaginal mejora el dolor entre el
60 y 100% de las pacientes.
2007 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
Endometriosis ovárica
El endometrioma menor de 3 cm., puede ser
aspirado y su interior coagulado (bipolar).
El endometrioma mayor de 3 cm., debe ser
removido en forma completa (Chapron et al., 2002b).
The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
Resultados del tratamiento quirúrgico
En una investigación prospectiva, controlada,
aleatoriazada, doble ciego, la cirugía mostró
ser superior a la conducta expectante, en los
6 meses después del tratamiento de la
endometriosis leve y moderada (Sutton et al., 1994).
El 90% las mujeres respondedoras con
endometriosis mínima, presentaron síntomas
un año después (Sutton et al., 1997).
The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
Resultados del tratamiento quirúrgico
En una investigación crossover, aleatorizada y
simple ciego, se confirma que la resección
laparoscópica de la endometriosis es más
efectiva que el placebo para reducir el dolor
y calidad de vida (Abbott et al., 2004).
Hubo mejoría en el 80% de las pacientes con
enfermedad severa que no respondían a la
terapia médica (Sutton and Hill, 1990).
Se estima que el 10-25% de todas las
pacientes que iran a ART, tienen diagnóstico
de endometriosis, y cerca de la mitad de ellas,
tienen endometriomas.
Se han reportado un descenso significativo en
embarazos post FIV en pacientes que tienen
endometriosis.
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
What should be done with endometriomas in ART? Aydin Arici, M.D.
Department of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Sciences, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
La endometriosis mínima o moderada (grado 1 y
2 AFS) puede en ciertos casos causar infertilidad.
Cuando la enfermedad es clasificada
como grado 3 y 4, la infertilidad será más
evidente. Por lo tanto, en el contexto de
prevenir la infertilidad, la laparoscopía es
indicada cuando se sospecha la endometriosis,
sea mediante datos clínicos y/o ecográficos.
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français 2006
Evitar la formación de adherencias
Laparoscopía 12-17%
Laparotomía 50%
• Evitar el uso de suturas
• Quistectomía
• Instrumental adecuado
• Respetar Anatomía
Operar con principios microquirúrgicos
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
Endometrioma: Quistectomía / Fenestración y Ablación
• Indice de embarazo similar Hemmings 1998
• Sintomatología Menor recurrencia en Quiste19 vs. 9 meses Beretta 1998
Recurrencia de endometrioma 6%-18%
• Indice de embarazo Acumulativo 67% vs. 23% a 24 meses
Manejo quirúrgico de la Endometriosis
Conclusiones
En casos de endometriosis mínima o leve, la Cirugía Laparoscópica mejora la posibilidad de embarazo
La tasa de embarazo es inversamente proporcional al estadio de la endometriosis
Conclusiones
El tratamiento médico combinado con la cirugía translaparoscópica no ha demostrado beneficio a las pacientes con endometriosis / infertilidad en los estadios I y II
El tratamiento quirúrgico parece mejorar los resultados FIV en pacientes con endometriosis