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ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBARHOSPITAL GENERAL DE MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA
ANTONIO TALEGONHOSPITAL VIRGEN DEL ROCIO DE SEVILLA
ECOGRAFIA DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
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LA ECOGRAFIA PERMITE Visualizar flujo en tiempo real Detectar la dirección del flujo Realizar mediciones cuantitativas de la
velocidad sanguínea Mejoras en la resolución Bajo costo Disponibilidad Ausencia de radiación
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Peripheral Arterial Disease: Comparison of Color Duplex US and Contrast-enhanced MR
Angiography for Diagnosis
RM angiografía ligeramente superior a US doppler para detección de estenosis > 50%
Tim Leiner,Radiology 2005; 235:699–708
RM angiografía US doppler
Nº pacientes 295 295
Sensibilidad 84 % 76 %
Especificidad 97 % 93 %
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Radiology 2006: Volume 240: 401-410
La elección entre US doppler y RM angiografía como técnica inicialdepende de la experiencia y costes locales
Marianne de Vries,MD
RM angiografía vs US doppler
Costes de RM angiografía €167 ($186) superiores a US doppler (P.001) No diferencias estadísticamente significativas en
Coste total Cambios en la gravedad de la enfermedad Cambios en la calidad de vida
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Enfermedad isqúemica arterial Masas vasculares Lesiones iatrogénicas Otras
Guía intervencionismo Fistulas AV hemodiálisis Miembros superiores Miscelánea
INDICACIONES
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ENFERMEDAD ISQUEMICA ARETERIAL
Historia clínica
Isquemia crónica Claudicación intermitente
Dolor en la extremidad Mejora con el reposo
Dolor en reposo Empeora con la elevación Mejora en posición dependiente Trastornos tróficos distales
Isquemia agudaTrombosis aguda de una lesión preexistenteEmbolia aguda (corazón o aneurisma)
Dolor agudo que depende de la presencia o no de colaterales
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Enfermedad isquémica arterial
Historia clínica Examen físico Medición del índice tobillo-brazo (ABI)
Doppler duplex Angio TC Angio RM
Doppler continuo
Arteriografía
Pletismografía Presiones segmentarias (reposo o ejercicio)
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ENFERMADAD ISQUEMICA ARTERIAL
Medición del índice tobillo-brazo (ABI)
• Comparación presión en tobillo y brazo • Reproducible• Normal 0.85-1.2• Claudicación 0.5-0.7• Isquemia crítica < 0.4• Falsos positivos en vasos calcificados
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ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL
Presiones segmentarias (reposo o ejercicio)
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ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL
PletismografíaAyuda a localizar el lugar de la obstrucción
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CONSIDERACIONES TECNICASEQUIPO
Alta frecuencia lineales (5 – 15 MHz)Baja frecuencia sectoriales (2 – 5 MHz)
Modo B
Doppler color
Doppler espectral
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AortaVasos iliacosMMII
A.iliaca externaA. Femoral comúnA. Femoral superficialA. Poplítea
Pantorrilla-(tripode)A. tibial anterialA. tibial posteriorA. peronea
RECUERDO ANATÓMICO
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TECNICA DE ESTUDIO
Decúbito supinoMiembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla
EXT
INT
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TECNICA DE ESTUDIO “Variante fast”Decúbito supino con rotulas al cenit.Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP.Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC--finMiembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla
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TECNICA DE ESTUDIO “Variante fast”Decúbito supino con rotulas al cenit.Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP.Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC—finSi no es normal (PT) continuamos hacia arribaMiembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla
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Ondas de flujo
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Ondas de flujoReposo/ejercicio
Reposo
Pico sistólicoFlujo diastólico retrogradoPico diastólico anterógrado
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ONDAS DE FLUJOPERDIDA DEL COMPONENTE DIASTOLICO
PostestenóticoEjercicioFistulas AVEstados hiperdinámicos
PostestenóticoEjercicioFistulas AVEstados hiperdinámicos
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Condiciones que pueden dificultar el examen Doppler
VasodilataciónPacientes con enfermedad arterial que asisten a la consulta caminando, este pequeño ejercicio puede ocasionar cambios fisiológicos significativos y alteraciones en la morfología del espectro
Placas en tándem y estenosis en serieEl aumento de la VPS por una estenosis proximal afecta la estimación del grado de una estenosis más distal
Ateromatosis difusaCalcificaciones pueden ocultar segmentos estenóticos
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ESTENOSIS
Estenosis : fenómeno funcional, no anatómico
Diagnóstico US : espectral más que morfológico
Volumen de flujo = velocidad x área de sección
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CRITERIOS DE ESTENOSIS
(Hennerici & Neuerburg-Heusler 1998)
Elevación VPSValores absolutosValores relativos
Turbulencias
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ONDAS DE FLUJO EN ESTENOSOS SIGNIFICATIVAS
Flujo proximal
Flujo en la estenosis Flujo post-estenótico
“Parvus tardus”
Flujo pre-estenótico
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ONDAS DE FLUJO EN LA OCLUSION ARTERIAL
Proximal a la oclusión Segmento ocluido Post-obstructivo
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¿Qué hay que valorar?
Elevación VPSValores absolutosValores relativos
Turbulencias
Flujo de entradaGrado de estenosisColateralesEstado lechos distales
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Estenosis severa
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Oclusión crónica
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Isquemia agudaIsquemia agudaTrombosis aguda de una lesión preexistente.Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma,placa ulcerada…).Iatrogénica (Cateterismo).
El impacto de la oclusión arterial depende de la extensión de la enf. arterial y de la presencia de colaterales.Paciente joven, sano : consecuencias nefastas.Paciente con enf arterial, claud. Intermitente…: aumento de la gravedad de los síntomas.
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Isquemia agudaIsquemia aguda
Trombosis aguda de una lesión preexistenteEmbolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma,placa ulcerada…)
Iatrogénica (Cateterismo).
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Limitaciones US doppler en enf arterial periférica
Operador dependiente.
Consumo de tiempo importante.
No proporciona una imagen del sistema vascular fácil de interpretar (road map).
Dificultad para mostrar vasos infrapoplíteos.
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Injertos y revascularización
1) Venas nativas (V safena mayor, menor, brazo)Injerto venoso in situ : VSI se expone en su posición
natural, se ligan sus ramas y se eliminan las válvulas con valvulotomo. Se colocan superficiales
Injerto venoso invertido : se extirpa completamente la VSI, se gira 180º y su extremo distal será la anastomosis proximal. No es necesario quitar las válvulas porque en esta posición no impiden el flujo. Se colocan más profundas.
2) Injertos sintéticos : para injertos más largos (aortobifemoral, iliofemoral, axilofemoral). PTFE. A veces se emplean anillos para unir el extremo distal del injerto a la arteria nativa, dando una imagen de dilatación localizada en la anastomosis que es normal.
Controles : periodicidad muy variable. Mejor en venas nativas. Más discutido en sintéticos en los que pueden ocurrir trombosis espontáneas
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ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
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ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
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ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
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ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
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ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
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Masas vasculares
Cateterización de vasos femoralesComplicaciones
Hematomas
Pseudoaneurismas
Fístulas arteriovenosas
Cateterizaciones diagnósticas < 1%Angioplastia coronaria 9%Stent intracoronario 16%
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PSEUDOANEURISMA
Ruptura contenida de la pared arterialColección retenida en partes blandas
Comunicación con la arteria
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PSEUDOANEURISMA
Riesgo de PSA tras cateterización arterialtamaño del catéter
duración del procedimiento
uso de anticoagulantes
Otros factores : punción defectuosa y compresión inadecuada, trastornos de coagulación, obesidad, HA.
Clínica : tumefacción, masa pulsátil o thrill
US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadoraDoppler color : signo del ying yang, to and froMedir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
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PSEUDOANEURISMA
US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadoraDoppler color : signo del ying yang, to and froMedir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
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PSEUDOANEURISMA
US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadoraDoppler color : signo del ying yang, to and froMedir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
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PSEUDOANEURISMA
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PSEUDOANEURISMA
Historia natural
•La mayoría se trombosan •Crecimiento : Sd compartimental, compresión vascular, isquemia distal•Ruptura : en el muslo o en la pelvis•Muy raro : embolia distal por trombo formado dentro del PSA
Toursarkissian B et al. J Vasc Surg 1997; 25: 803
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PSEUDOANEURISMA
Tratamiento
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PSEUDOANEURISMA
Compresión guiada por US
Tasas de éxito : 51% al 73%Disminuye cuando existe anticoagulación
Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al.Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgicalrepair with US-guided compression. Radiology 1991;178(3):671–675.
Tratamiento
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PSEUDOANEURISMA
Gran dolor o sensibilidad. Colapso arterial. Larga evolución (> 1 mes). Cuello corto. Infección. Hematomas coexistentes. PSA por encima del ligamento inguinal.
TratamientoCompresión guiada por US
Contraindicaciones
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Pseudoaneurisma compresión ecoguiada
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Compresión guiada por US
Limitaciones
Consume tiempoDolor y molestias al pacienteBaja tasa de exitos en pacientes con tto anticoagulante
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Tratamiento pseudoaneurismas
Consentimiento informado Anestesia local (?) Cubre sonda estéril Aguja 20-22 G cargada con 1000 U/ml Punción en el cuerpo del PSA Control posición aguja Inyección 0.5-1.0 ml (0.1 ml = 100 U) 2ª inyección si trombosis parcial Reposo en cama 8 horas Control doppler 24 horas
Inyección percutánea de trombina
Trombina
Fibrinógeno Fibrina
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Inyección percutánea de trombina
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Inyección percutánea de trombina
Karsten Krueger,Radiology 2005; 236:1104–1110
232 femorales8 radialesTasa de éxito 99.6% (239/240)
Paulson EK,
Radiology 2000;215:403–408.Compresión 74 %Trombina 96 %
Treatment of Iatrogenic Femoral Arterial Pseudoaneurysms: Comparison of US-guided Thrombin Injection with Compression Repair1
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Inyección percutánea de trombina
PSA con cuellos muy cortos y anchos o localizados posterior a la arteria tienen un elevado riesgo de fracaso o complicaciones por inyección directa en la arteria o embolia a través de un cuello ancho.
Tasas de éxito superiores al 90%
ComplicacionesReperfusión de un PSA previamente trombosado 2.1%
Tto : repertir inyección de trombinaTromboembolismo distal por trombina
Compresión simultánea del cuello (difícil)¡ control pulsos periféricos !
Trombosis venosasReacciones alérgicas a la trombina Dolor inguinal
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Fístula arterio-venosaComunicación directa arteria y vena
Espontáneas : rarasPosttraumáticas. Iatrogénicas. Se asocian a PSA
US modo B no es útilDoppler color : vibraciones tisulares por flujo turbulento. Posible visualización directa del trayecto entre arteria y vena
Arteria de baja resistenciaVena con flujo pulsátil tipo arterial
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Síndrome atrapamiento arteria poplítea
•Anomalía del desarrollo. •Relación anormal art poplítea con músculo gastrocnemio, causando compresión vascular.•Forma funcional, sin anomalías anatómicas, común en atletas•Produce claudicación.•RM mejor técnica.•US doppler en reposo y flexiones dorsal y plantar del pie, con disminución de la luz mediante maniobras de stress
Quistes mucoides en la capa adventicia que comprimen la luzMuy rara. En varones de edad mediaTambién en otras arterias próximas a articulacionesUS : puede mostrar estenosis luz y quistes en la pared
Enf. adventicial quística arteria poplítea
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Estudio de la trifurcación infrapoplítea
Eur J Vasc Endovasc Surg 25, 23±28 (2003)
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TIB
ATA
PER
ATPPER