DOR EM FERIDASDOR EM FERIDASDOR EM FERIDASDOR EM FERIDAS
maio 2015
Simone Simone Simone Simone Simone Simone Simone Simone PasinPasinPasinPasinPasinPasinPasinPasinEnfermeira Enfermeira
Especialista em Dor e Cuidados Paliativos FAMED UFRGSEspecialista em Dor e Cuidados Paliativos FAMED UFRGS
Mestre em Enfermagem UFRGSMestre em Enfermagem UFRGS
Dos profissionaisda saúde para o CUIDADO
C-H-A de COMPETÊNCIA
Delours,1998
Saupe et al., 2005
CONHECIMENTO
HABILIDADE
ATITUDE
domínio cognitivo
domínio psicomotor
domínio afetivo
Gerenciamento da DorPRINCÍPIOS QUE GUIAM O PAPEL DO ENFERMEIRO NO CUIDADO A PESSOA COM DOR
1. Dor como fenômeno biopsicosocial que inclui componentes� Sensoriais� Emocionais� Cognitivos� Comportamentais� Comportamentais� Desenvolvimento� Espirituias� Culturais
2. Dor como fenômeno agudo, persistente ou a combinação de agudo e crônico.
3. A etiologia da dor guia o planejamento do gerenciamento e tratamento
4. Dor precisa ser avaliada de modo consistente pelo uso de instrumentos validados e confiáveis
Gerenciamento da Dor
5. Pacientes tem o direito ao melhor tratamento possível para a dor
6. Avaliação e tratamento da dor são aspectos integrais do cuidado de enfermagem e necessita envolvimento do paciente e família e família
7. Avaliação e tratamento da dor precisam de registro claro e de fácil acesso
8. Educação do paciente e família sobre dor, avaliação e tratamento é componente essencial do cuidado de enfermagem
9. Enfermeiro é membro essencial da equipe multiprofissional
Gerenciamento da Dor
O QUÊ O ALUNO DE ENFERMAGEM TEM COM ISSO?
� Natureza multidimensional
� Avaliação abrangente e contínua
� Gestão eficaz
Sofrimento
Comportamento
� Gestão eficaz
� Defender a pessoa com dor
� Garantir tratamento baseado em princípios éticos e evidências
Figura 1: Diagrama de Venn . Adaptada de Loeser, 2006
Nocicepção
Gerenciamento da Dor
O QUÊ O ALUNO DE ENFERMAGEM TEM COM ISSO?
� Enfermeiro tem papel crítico na gestão eficaz da dor
� Contato frequente com paciente,família e equipe
Sofrimento
Comportamento
família e equipe
� Posição única para:� Identificar os pacientes
com dor� Realizar avaliação abrangente
incluindo impacto� Iniciar ações� Avaliar eficácia
Figura 1: Diagrama de Venn . Adaptada de Loeser, 2006
Nocicepção
Gerenciamento da Dor
O QUÊ O ENFERMEIRO TEM COM ISSO?
�Papel central do enfermeiro e a responsabilidade na avaliação e tratamento da dor significa que eles são obrigados a ter conhecimento sobre:
� mecanismos da dor� epidemiologia da dor� epidemiologia da dor� barreiras para o controle efetivo da dor� as condições de dor frequentemente encontrados� variáveis que influenciam os pacientes a percepção de e
resposta à dor� métodos de avaliação clínica da dor válidos e confiáveis� métodos disponíveis para o alívio da dor
Conceito de dor
� Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano
tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano. A dor é
sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a usar a palavra através de
experiências relacionadas com lesões no início da vida.
Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain, IASP Task Force on Taxonomy. IASP Press:Seattle.1994.
� Nota: A incapacidade de comunicar verbalmente não nega a
possibilidade de que um indivíduo sente dor e necessita
tratamento adequado.
IASP, 2007
Seattle.1994.
Clínica baseada em evidências
� Remoção do curativo
� Curativos secos e aderentes
� Uso de gaze
� Escalas para avaliar a dor� Escalas para avaliar a dor
� EWMA Position Document: Pain at wound
dressing changes 2002: 2–7. 27.
Clínica baseada em evidências
� Pesquisa internacional: 11 países (n=3918)� EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes 2002:
2–7. 27.
� Principais considerações� 7 dos 11: prevenir trauma, dor e infecção.
Úlceras MMII
Queimaduras superficiais
Feridas infectadas
Úlceras por pressão
Cortes e abrasões
Feridas em crianças
Feridas cavitárias
Feridas infectadas por fungos
DOR
Clínica baseada em evidências
� Fatores que contribuem para persistência da dor� EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes 2002:
2–7. 27.
Desbridamento
Produtos que aderem
Curativos adesivos
Higiene
Experiência prévia
Medo do ferimento
Gaze
DOR
LEGISLAÇÃO
�Portaria no. 19 de 03 jan 2002�Art. 1º - Instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos
�Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados. Resolução
nº 41, de outubro de 1995.
�Carta dos direitos dos usuários da saúde/MS – 2006.
�Politica Nacional de Humanização – 2003
�Portaria 971/2006- Terapias Complementares e Políticas Públicas de Saúde
�COFEN/ resolução nº 197/97 - Terapias complementares
�HCPA: Direitos e deveres do paciente
Sensação somática: DOR
� Mecanismos neurais � Aquisição informações
� Classificação das sensações somáticas
Fonte: Guyton &Hall, 2006
� Classificação das sensações somáticas� Mecanorreceptivas
� Tato e posição do corpo
� Termorreceptivas
� Sensação à dor
Tipos de dor e suas características� Dor rápida
� 0,1 s após o estímulo� Pontual, em agulhada, dor aguda, dor em choque� Não é percebida nos tecidos mais profundos
Fonte: Guyton &Hall, 2006
� Dor lenta� Após 0,1s ou +, aumenta lentamente por vários
segundos ou minutos� Em queimação, persistente, pulsátil, crônica� Destruição tecidual� Sofrimento� Pele e em quase todos os órgãos ou tecidos
profundos
Dimensões
ComportamentoComportamentoComportamentoComportamento
SofrimentoSofrimentoSofrimentoSofrimento
É individual e depende do significado da dor e da doença para o indivíduo
É aprendido pelo indivíduo cultural
e socialmente
NocicepçãoNocicepçãoNocicepçãoNocicepção
Loeser, 1982,2006
É a percepção do estímulo nocivo
Transformação de estímulos mecânicos, físicos ou químicos em estímulos elétricos
Fases da cicatrização das feridas
• Imediata até 2 a 5 dias• Hemostasia• Inflamação
InflamatóriaInflamatória
• 5 dias a 3 semanas
DOR NOCICEPTIVA
Resposta inflamatória CRÔNICA• 5 dias a 3 semanas• Granulação• Contração• Epitelização
ProliferativaProliferativa
• 3 semanas a 2 anos• Colágeno• Tecido cicatricial
Maturação/ contração/reparação
Maturação/ contração/reparação
Resposta inflamatória CRÔNICAFerida – Hiperalgesia primáriaPele circundante Hiperalgesiasecundária
DOR NEUROPÁTICA
Fonte: Bryant & Nix, 2007
Inflamação
Proliferativa
Contração
Remodelação por acúmulo de colágeno
Fases da cicatrização. Linha do tempo reflete a trajetória da cicatrização de feridas com perda de tecido da derme (em dias) .Fonte: Bryant & Nix, 2007
Dias após a lesão aguda
de colágeno
Fase inflamatória
Lesão Vasos sanguíneos, exposição do sangue ao colágeno
� Resposta imediata a lesão
� Eventos: aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia, secreção de citoquinas e fator de crescimento
Hemostasia
Faseinflamatória
Ativação da coagulação e
formação do tampão de fibrina: plaquetas e fatores de crescimento
Quimiotaxia de Leucócitos (neutrófilos, linfócitos e macrófagos)
Fonte: Bryant & Nix, 2007
Plasma, neutrófilos e macrófagos: edema, exsudato e calor local
Fase Inflamatória
“SOPA” SENSIBILIZANTE
Lesão tecidual Inflamação
+Terminais nervosos
=
LT ACh
K+ GTF
NACK
5HT
PG
SP
Histamina
BK
Fonte: Drummond JP. Dor Aguda. S.Paulo:Atheneu, 2000.
Estímulo Nociceptivo
INJÚRIA CELULAR INJÚRIA VASCULAR LOCAL
K+, H+
Ácido araquidônico
CININOGÊNIO~ Fosfolipase A
Ácido araquidônico
ProstaglandinasLeucotrienos
ATIVAÇÃO NOCICEPTORA
SENSIBILIZAÇÃO LOCAL
CININA
~ ciclooxigenase
Fonte: Turazzi JC et cols. Curso de Educação à distância em Anestesiologia, São Paulo: Office,2002.
Estímulo Nociceptivo
INJÚRIA CELULAR INJÚRIA VASCULAR LOCAL
CININA CININOGÊNIO
Extravasamento de plasma
Plaquetas Basófilos/mastócitos
Serotonina / HistaminaATIVAÇÃO NOCICEPTORA
SENSIBILIZAÇÃO LOCALSubstância P
vasodilatação e edema
Fonte: Turazzi JC et cols. Curso de Educação à distância em Anestesiologia, São Paulo: Office,2002.
• Dores extremas pela obstrução do fluxo sangüíneo
• O sinal local observado é a hiperemia reativa ou
Úlceras por pressão
é a hiperemia reativa ou eritema
• Isquemia com aumento crescente da queixa álgica.
Dor não aliviada
� catecolaminas circulantes/epinefrina
� Vasoconstrição
� Diminuição da perfusão sanguinea na pele e extremidades
� Diminuição da atividade leucocitária
Fonte: Bryant & Nix, 2007
Dor não aliviada
� Ferida hipóxica
� Suspensa ação dos fibroblastos e angiogêneseangiogênese
� Oxigênio para replicar, migrar e manufaturar colágeno
Fonte: Bryant & Nix, 2007
Fase proliferativa
Faseproliferativa
Granulação Contração
Produção e recrutamento de fatores do crescimento
� Resposta imediata a lesão
� Eventos: angiosenese, fibroplasia, epitelização
� Vitamina C, TGF B, IgF1, IgF2- aumentam a síntese de colágeno
Fase de maturação
Miofibroblastos (aproximação das bordas)
Oxigênio e nutrientes + Tecido conectivo (matriz)
Fonte: Bryant & Nix, 2007
Recobrimento epitelial
Lise e síntese de colágeno
Eventos: contração da ferida (centrípeta, restrição física, limitação da função), diminuição da desorganização cicatricial, remodelamento
Classificações da dor
� Relacionada com a origem
� Somática superficial� Pele: corte, queimação� Vasos: pulsátil� lesão fibras nervosas: formigamento, ferroada,
ardência
� Somática profunda ou visceral� Articulações � Articulações
� Aguda : agulhada, queimação, pulsátil� Crônica:em facada
� Comprometimento ósseo: pontada profunda. Inflamação: pulsátil
� Músculos: surda, cãimbra� Fibras pleura, pericárdio, peritônio:em facada,
agulhada,cortante, aperto, cãimbra� Intestino, ureteres, vesícula, canais biliares: em
cólicas� Obstrução vesical: em aperto, queimação
� Dor isquêmica � Muscular: em aperto ou esmagamento
� Psicogênica Chaves L. Dor princípios e prática, 2009.
Frida Kahlo - Hospital
Classificação da dor
� Pelo mecanismo neurofisiológico
� Dor nociceptiva� Dor somática periférica
� Dor somática profunda
Visceral
� Relacionada ao tempo de duração
� Dor aguda
� Dor crônica� Visceral
� Dor neuropática� Desaferentação( pós-
amputação)
� Central
� Mantida pelo simpático
� Dor crônica
Chaves L. Dor princípios e prática, 2009.
Dor: classificação
Dor aguda Dor crônica
Propósito definido – alertaResposta à doença aguda ou injúria
Sem propósito definidoSíndromes: periférica, central, central-periférica e psicológica
Inicia reflexos de retirada e protetores
Sinais vegetativos: perda do apetite, distúrbios do sono, perda da libido, protetores distúrbios do sono, perda da libido, constipação
Principal resposta psicológica: ansiedade
Respostas psicológicas: medo, desespero, desesperança, depressão, somatização, hipocondria
Terapia direcionada a interrupção do sinal nocivo
Terapia diecionada a procura do problema orgânico que iniciou ou mantém a dor
Fonte: Cavalcanti, I. et al., 2003
Dor nociceptiva x Dor neuropática
Dor nociceptiva Dor neuropática
definiçãoCausada por ativação dos nociceptores
Causada por lesão ou disfunção do Sistema nervoso
mecanismotransdução fisiológica natural Geração ectópica de
impulsos
localização dos Dor local + dor referida Território de inervação da via localização dos sintomas
Dor local + dor referida Território de inervação da via afetada
qualidade Sensação dolorosa comum da vida diária ( bons descritores)
Novas sensações, desconhecidas, aberrantes ( maus descritores)
TratamentoEficaz, analgesia convencional Parcialmente eficaz ( AC,
ADT)
Schetstatsky, P
Sensações anormais
� Disestesia � anormal espontânea
� Hiperestesia� sensibilidade exagerada ao estímulo
� Hiperalgesia� resposta exagerada ao estímulo doloroso
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� resposta exagerada ao estímulo doloroso� Alodinia
� dor por estímulo não doloroso
� Dor incidental (breakthrough pain)
� Pinto a mim mesma porque sou sozinha. Sou o assunto que conheço
melhor.Frida KahloChaves L. Dor princípios e prática, 2009.
Causas da dor nas feridas
Manipulação
Intervenção
AmbientaisFatores
AmbientaisPsicossociaisFatores
Psicossociais
� hora� ruído� recursos�posicionamento
Local
Incidental
AmbientaisAmbientais
Contínua: dor de denteIntermitente: cãimbraFatores locais: isquemia, infecçãoPatologias associadas: VP, A
MobilizaçãoTosseContato com roupas
� idade� sexo� cultura� educação� ansiedade� depressão� medo
Fonte: Bryant & Nix, 2007
Indicadores da presença de dor
� Verbalização� Condições patológicas ou procedimentos que causem dor
� Relato de familiar� Relato de familiar� Comportamento� Alterações fisiológicas
� McCaffery & Pasero, 2001
Avaliação da dor
� Como saber se a dor está controlada se não for monitorada sistematicamente?
� Como saber se o gerenciamento da dor é reconhecido pelo paciente?
Leão et al, 2008
Por que avaliar a dor?
� É impossível manejar um problema sem ter uma medida sobre a qual basear a conduta. Sem tal medida, torna-se difícil determinar se o tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido.
Finley & McGrath,1998; Faleiros, 2002; Faleiros, 2009
Como avaliar ? História da dor
Início Insidioso ou súbito, aumento gradual ou rápido
Local Superficial ou profunda. Delimitada ou difusa
Frequencia Segundos a horas
Duração Diária, mensal, anual.
Fonte: JCAHO,2001
Duração Diária, mensal, anual.
Característica Queimação, choque, aperto, cólica, pulsátil/latejante
Fatores de modificação
Desencadeantes: direto, indireto, bioquímico, ambiente. De melhora: calor, frio, repouso, exercício, medicamento, posicionamento. Sono. Edema, cor, temperatura, atrofia
Intensidade Escalas
6. Localização
� Superficial� Maior exatidão� Distribuição metamérica ?
� Profunda ou visceral� À distância� Vaga� Alterações neurovegetativas ? � Reflexo víscero-somático� Contratura muscular do metâmero correspondente
� Delimitada� Sistema somático (origem músculo-esquelética)� Ou referida
� Difusa� Sem transmissão metamérica –sistema vegetativo(origem visceral)
� Não-viscerais mal-localizadas� Origem SN simpático -extremidades
O que avaliar?
� Dor relacionada à condição patológica ou ao procedimento?
� Dor é recidivante ?
� Dor é “nova”?
� Dor como sinal de alerta: atenção para os detalhes
� Exame físico: OLHAR� Sinais de inflamação
� Pontos dolorosos
� Contraturas
O que avaliar?
� Edema local
� Palpação
� ESCUTA: escutar o outro
Características da dor
� Ardência ou queimação� dor neuropática
� Choque� patognomônica de dor origem neural� patognomônica de dor origem neural
� Aperto � Órgão com proprioceptores –tecido muscular� Referida (reflexo víscero-somático) ou primária
� Cólica� Distensão � Musculatura lisa-víscera oca
Fatores que a modificam
� Temperatura� Frio piora
� dor isquêmica complexa – neuropática e metabólica� Dor muscular
� Calor piora� inflamatória
� Movimento� Movimento� Movimento piora
� Músculo-esquelética� Ao exame físico:movimento passivo e ativo
� Movimento melhora� Contratura
� Posicionamento� Sono
� Sistema reticular- alerta� Sofrimento
Intensidade
� Subjetividade
� Uso de escalas � isenta comemorativos
� Expressão numérica
� Escala verbal
� Registro de todos os itens
� Tratamento imediato
� Reavaliação
50
� Escala verbal
� Escala análoga visual
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação da dor como 5º sinal vital
- Professor de Neurocirurgia- Professor de Neurocirurgia- Área de pesquisa- neurobiologia da dor. - Centro Blaustein de Tratamento de Dor - The Johns Hopkins University School of Medicine
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação da dor como 5º sinal vital
“(…). The Vital Signs are taken seriously. If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly. We need to vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly. We need to train doctors and nurses to treat pain as a vital sign.(...)” November 11, 1996.APS. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 4th ed. Glenview, IL: American Pain Society;1999.
“(...). Os sinais vitais são levadas a sério. Se a dor for avaliadacom o mesmo zelo com que os outros sinais vitais são, ela teriamaior chance de ser tratada adequadamente. Nós precisamostreinar médicos e enfermeiros para tratar dor como sinal vital."
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação da dor como 5º sinal vital
Críticas
Tratar a pessoa e não um número.
Usar escalas é apenas o primeiro passo.Usar escalas é apenas o primeiro passo.
Avaliação do paciente em relação à dor
1994 a 1998- 120 centros de trauma, 2970 prontuários sumarizados2000 a 2004- 94 CT, 2285 PS
Sobredoses de analgésicos e sedativos claramente contribuiram para morte de 13 e43 e provavelmente contribuiram em 5 e 14, respectivamente.
Avaliação do paciente em relação à dor Dor como o quinto sinal vital
QUANDO?A cada verificação dos sinaisQuando o paciente verbalizar a dor Quando o paciente verbalizar a dor Após o tratamento analgésico
O QUÊ?CALOI- Característica, Localização e Intensidade
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação da dor como 5º sinal vital no HCPA
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
CHIPPS (Children’s and Infants Postoperative Pain Scale)
Escala Comfort-B
Escala CPOT- B
Escala Categórica Verbal
Escala Numérica Verbal
Escala Analógica Visual
Avaliação do paciente em relação à dor Avaliação da dor como 5º sinal vital no HCPA
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Faixa etária: RN a 28 dias
Avaliação do paciente em relação à dor Avaliação da dor como 5º sinal vital no HCPA
CHIPPS (Children’s and Infants Postoperative Pain Scale)
Faixa etária: 29 dias a 5 anos de idade
Avaliação do paciente em relação à dor Avaliação da dor como 5º sinal vital no HCPA
Escala COMFORT- B
Utilizada em pacientes intubados e sedados em Unidade de Tratamento Intensivo pediátrico - UTIP
AlgoritmoAlgoritmo parapara atendimentoatendimento do do pacientepaciente ememVMVM
Meta Atingida?Confortável?
Sim
Reavaliar 2/2h Confort-BReavaliar Meta 6/6h
Não
Excluir outras causas de desconforto (aspiração, higiene, posição,
Definir meta de nível de Sedação Avaliação: Comfort-B 2/2h
(ou no Round)? sensação térmica, tranquilidade)
Não Sim
Comfort-B 2/2h até extubação
Meta Atingida?Confortável?
Tratamento FarmacológicoSedação e/ou analgesia
Avaliação do paciente em relação à dor
Faixa etária: acima de 7 anos de idade
Jensen,1986
Faixa etária: acima de 5 anos de idade
Jensen,1986
Melzack,1971
Avaliação do paciente em relação à dor
• Tratamento analgésico eficaz• 50% de alívio da dor referida• Possibilita que o paciente tenha um sono
reparadorreparador• Mobilidade com conforto• Exercícios de tosse e respiratórios com
conforto• OMS, 2006
Para implementar
Escore final de 0 a 600 a 14: criança sem evidência de dor= ou > 14: dor de moderada a grave
Avaliação do paciente em relação à dor
Registro da intensidadeRegistro da localização e
característica
Avaliação do paciente em relação à dor Registro da localização e
característicaRegistro da intensidade
Avaliação do paciente em relação à dor • Exigências para implementar avaliação da dor como o 5º sinal vital
• Educação Permanente• reflexiva• coletiva• Significativa
• Vincular a avaliação sistematizada influi no controle da dor desde que essa avaliação não se limite à identificação da presença da dor. ( McCaffery, 2001)
Troca da cobertura
• Dor local da ferida
• Dor perilesional
• Avaliar a dor
Avaliação sistemática
• Avaliar a dor – Antes do procedimento
– Durante o procedimento
– Depois do procedimento
Avaliação sistematizada
Paciente com dor ?
Não
Com dor ao movimento?
Tratamento adequado
SIM
Localizar
Classificar
Mensurar
Etiologia da dor
Melhorar o tratamento analgésico medicamentoso e não-medicamentoso
Reavaliação
INTERVALO MÁXIMO 1 HORA
Se Dor < 3Manter o tratamento analgésico medicamentoso e não-medicamentoso
Se Dor ≥ 3
Melhorar o tratamento analgésico medicamentoso e não-
-Verificar se:
- Característica da dor x ansiedade
- Há piora do quadro? Intercorrências?
- Conforto, posicionamento
Se Dor ≥ 3
Reavaliação Dor ≥ 3
medicamentoso e não-medicamentoso - Foram usados os analgésicos não-opióides?
- Foi usado analgésico opióide?
- Quais as medidas complementares usadas?
- Paciente aderiu ao programa?
-O que poderia ajudar?
Diário de dor
Terapias analgésicas
Fármacológica
Nome Dose hora Dor
Complemetares
Tipo Tempo utilização Hora Dor
7, 8, 9,10 dor intensa ou insuportável
1, 2, 3 DOR LEVE
Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde (1990)
4, 5, 6, DOR MODERADA
Tratamento analgésico
Opióides + DOR LEVE
Fonte: Lange 2006,p.22; McCaffery M, 1999
Não-opióides
Opióides +
Não-opióides
Opióides +
Não-opióides
Terapias complementares + medicamentos adjuvantes
Tratamento medicamentoso
� Opióides� Potentes
� Morfina
� Metadona
� Petidina (**)
Fracos
Utilização
Via de administração
Tempo do início de ação� Fracos
� Codeína
� Tramadol
� Não-opióides� AINES
� Dipirona
� Paracetamol
Pico de ação
Efeitos adversos esperados
Prevenção e tratamento dos efeitos adversos
Contra-indicações
Enfa. Simone Pasin set 2010
Adjuvantes� Anti-espasmódicos
� Anticonvulsivantes
� Ansiolíticos
� Antidepressivos
� Anestésicos locais
� Hipnóticos
� Relaxantes musculares
Métodos invasivos
� Bloqueios Analgésicos / Anestésicos(Modulação)
� Bloqueios Neurolíticos(Interrupção)(Interrupção)
� Técnicas Neurocirúrgicas(Cordotomia, Drez, Estimulação Elétrica)
Bloqueio plexo celíaco (João Rizzo)
Aplicação prática
� Assumir todas as feridas são dolorosas
� Ao longo do tempo podem tornar-se feridas mais dolorosas
� Aceitar que a pele ao redor da ferida pode � Aceitar que a pele ao redor da ferida pode tornar-se sensível e doloroso
� Aceitar que, para alguns pacientes o mais leve toque, ou simplesmente o ar que se deslocam em toda a
� Ferimento pode ser intensamente doloroso