7/26/2019 DOS.CCIC 15.03.16.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/dosccic-150316pdf 1/1

PT.

CafSUfin

coar

L,borabnos

JAX RTA :

ASXRINm Bduir|g,

7 th

Fbot

Jl. A^et .. Bbr

Ag

Krv.

I

K.nryo..n

,

J.k

rl.

10720

Phom

:

O2 l

-

@to425,

65{Oa18

F.cli.nae

:ml

-

@t0346

BANJARBARU:

Jl. A. YsniKM.21.9

LandaBan Ulin Banjsrbaru

Phone

:0611

-

a7o58ag

Facsinils :051 1

-

a7O5a8O

Saruicc : Analyticd

rtd T.CltE

ttbor.tory Conssfiant

SAMARI {OA:

Jl.

lr.

H.

Ju.nd.

ll

No.

ll

Ptrone

:05a1

761056

F.c3ina.

:G41

-

7{8006

E-nril

:aarannda@caBurin,@fi

E.rEil

FORMULIR

PERMINTAAN

PENGU

IIAN

F orm of

Sample

Test

Order

Nomor

Sertifikat

Certrfilat

No.

No. Laboratorium

laboratory

No.

Di

lwatalr.ltFMl

Pengguna

Jasa

AWlicant

Alamat

Pengguna

Jasa

Ailrcss

of Aplicant

,kasi Sample

funpb

lnation

Jumlah

Sampel

Amowt

of

litmple

Dengan ini mengajukan

permintaan

untuk

pengujian/analisis

sebagri

benkut :

Afirm

to

be

onler

a

sample

test

or analysis

of

Penerima.

Received

by,

No.

Kode

Sampel

Cde

of

sanple

Parameter Pengujian

Type of Test

Metode Uji

Slan.larl

Methd

Biaya

per parameter

Cost

of

Type

t

I

I

I

I

I

i

i

I

L

i

i

i

I

I

I

i

Al)9,D9

cLl

L6h

)

4.

K\

ltJ.V)l

Catatan

/

Note

Pengujian

selesai

tgl.

Tlc

Est

completed

on

Jumlah Biaya/Iotal Cost

Rp

Uang

Muka/Do*n

Paryment

Rp

Biava

vars

ha us

dilunasi Ro.

Cost to be

payed

Rp

Pemesan

Applicant,

4:15

(v

rzr

/ces

-

tna

(0uec6q6

t,l/

4N^Lyl

o),1