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Douleur neuropathique de l’enfant
Elisabeth Fournier-Charrière (Bicêtre) avec la participation de Christine Ricard (Montpellier) 2015
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Les différents mécanismes de la douleur
l Douleurs nociceptives : lésion tissulaire
l mécanique : fracture, distension, compression l thermique : brûlure l inflammatoire : otite …infections
l Douleurs neuropathiques : lésion du Système Nerveux
l En fait il existe beaucoup de douleurs « mixtes » en oncologie, en traumatologie, en post-opératoire , en médecine (zona), chez les polyhandicapés
l Douleurs inexpliquées, dites « psychogènes » …
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Douleur neuropathique chez l’enfant
Reconnaissance très récente « On ne diagnostique pas
ce à quoi on ne pense pas, on ne pense pas à ce que l’on ne connaît pas »
Ludo Van Bogaert Anvers 1946
Président de la Fédération Mondiale de Neurologie
Souvent méconnu, adressé au psy…
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définitions
àIASP 1994 « Douleur initiée ou causée par une lésion ou
une dysfonction ou une perturbation transitoire du système nerveux central ou périphérique » àIASP 2011 « Douleur causée par une lésion ou une maladie
du système somato-sensoriel » (définition plus limitante)
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Douleur neuropathique, physiopathologie
l Lésion du système nerveux périphérique ou central
l Affectant les voies conduisant le tact et/ou la douleur
l D’origine mécanique, infectieuse, inflammatoire, toxique…
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Douleur neuropathique, physiopathologie
l Défaut d’inhibition par déafférentation (corne postérieure de la moelle)
l Remaniements neuronaux et de la glie autour de la lésion et en amont
l Genèse d’influx ectopiques l Sensibilisation périphérique et centrale, hyperexcitabilité
des neurones nociceptifs l Défaut d’inhibition par mise en jeu insuffisante des voies
inhibitrices descendantes monoaminergiques qui modulent la réponse à un stimulus ascendant douloureux
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D. neurogènes, description clinique : les plaintes
l Douleurs de fond spontanée permanente ou paroxystique l Paresthésies,
dysesthésies, picotements, démangeaisons, fourmillements
l Brûlure, (ou froid) l Engourdissement,
lourdeur, étau, broiement …
l Paroxysmes, fulgurances l Décharges électriques l Élancements l Coups de poignard
Manque de mots Crises de pleurs
ou de « colère » Intouchables Frottements, posent la main
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Les symptômes
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Dessin
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Retentissement
l Implication familiale
l Retentissement majeur sur l’état émotionnel, la qualité de vie, les capacités d’apprentissage (absentéisme scolaire)
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Examen clinique
l Avec précaution, enfant en confiance l Allodynie
l Douleur ressentie lors d’une stimulation non nociceptive l au tact : frottement, effleurement, et au froid
l Hyperpathie : l envahissement prolongé par cette douleur
l Hypo ou anesthésie dans le territoire de la douleur (territoire systématisé) (mais difficile à repérer)
l ± Signes vaso moteurs (selon étiologie) l ± Signes moteurs (selon étiologie)
Voir le film Tamalou : l’examen clinique du jeune enfant douloureux. Gauvain Piquard A, Pichard-Léandri E. Arcis production, 1992
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Critères diagnostiques l Questionnaire QDSA l Questionnaire DN4 : 4 questions,
10 items l Caractéristiques de la douleur
l Brûlure l Froid douloureux l Décharges électriques
l Paresthésies l Fourmillements l Picotements l Engourdissement l Démangeaisons
l Hypo ou anesthésie l Au tact l À la piqûre
l Augmentation par le frottement
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Diagnostic
Basé 1 ) sur la présence de symptômes évocateurs 2 ) sur la probabilité d’une lésion nerveuse 3 ) les signes sont systématisés dans le
territoire neurologique atteint à Diagnostic lésionnel
Si lésion nerveuse, rechercher la douleur neuropathique
systématiquement
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Etiologies multiples l Post opératoire :
l douleur de cicatrice (névrome) (exceptionnel) l chirurgie du rachis, chirurgie thoracique, multi-opérés
l Oncologie l compression et envahissement des structures nerveuses, l +chimiothérapie (vincristine) l +radiothérapie
l Traumatologie : l traumatisme médullaire, paraplégie l fracture, entorse avec lésion nerveuse,
l Coupure d’un nerf l amputation l causalgie = SRDC de type 2 l Micromélie, arrachement plexique néonatal : douleur rare
l Zona l Neuropathies périphériques : Guillain Barré, maladie de Fabry l Maladies dégénératives, Maladies lysosomales l Cérébro-lésés l Méningite carcinomateuse l … À part : SDRC de type 1 (= algodystrophie)
Devant une de ces lésions nerveuses, rechercher la douleur neuropathique
systématiquement
Plus l’enfant est jeune,
moins il y a de risque de dl neuropath en cas de lésion
nerveuse
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Traitement
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Objectifs thérapeutiques
Diminuer les phénomènes douloureux, Raccourcir l’évolution, Rétablir la fonction le plus rapidement possible Amélioration du sommeil Maintien des capacités cognitives Réinsertion familiale et sociale (scolarité)
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Traitement
l Recommandations pour l’enfant : éditées en 2009 par l’AFSSAPS pour le traitement médicamenteux
l Aucune étude de grade suffisant pour l’enfant àCas cliniques et avis d’experts
l Recommandations documentées chez l’adulte: diagnostic et traitement médicamenteux
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Antalgiques habituels
l Palier 1 réputé inefficace l Morphiniques puissants réputés
longtemps inefficaces à tort
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Médicaments de la douleur neuropathique
l Antidépresseurs l Anti épileptiques l Morphiniques
l Anesthésie locale
l Autres
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Antidépresseurs en pratique
l Amitriptyline (Laroxyl®) : le plus maniable l Commencer à très faible dose l Atteindre 0.3 à 1 mg/kg/jour l Suivant l’efficacité (mais délai d’action) et la tolérance l En une prise le soir (ou deux prises) l Effets indésirables :
l somnolence, ralentissement, sédation (Pb à l’école) l prise de poids à long terme l bouche sèche
l AMM chez l’enfant pour … l’énurésie !! l Existe IV
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Anti épileptiques en pratique
l Gabapentine (Neurontin®) l Commencer à faible dose et augmenter progressivement
selon l’efficacité et la tolérance l 10 à 30 mg/kg/jour l En 3 prises l Effets indésirables
l Sédation, vertiges l Fragilité de l’humeur (dépression, hypomanie) à surveiller
l AMM chez l’enfant pour … l’épilepsie
l Intérêt de la prégabaline (Lyrica ®)? ? l Intérêt du clonazépam (Rivotril®) ? ? ??
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Les morphiniques en pratique
l Morphine l Surtout si douleur mixte intense, l en oncologie l Doses habituelles (1 à 3 mg/kg en général)
l Tramadol l Surtout si douleur mixte moyenne à intense l Doses habituelles (1 à 2mg/kg/prise 3 fois par jour)
![Page 23: Douleur neuropathique de l enfant - fmp.ueh.edu.ht](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062412/62ad1b4e1142db2b456d48e0/html5/thumbnails/23.jpg)
Anesthésiques locaux en application topique (emplâtre)
l AMM pour douleur post zostérienne l Sur la zone d’allodynie (et la zone gâchette) l Pas d’AMM chez l’enfant l Versatis® : compresses imbibées (Xylo 5%) et
adhésives (à découper) l sinon EMLA®
À privilégier en 1ière intention si zone gâchette d’allodynie
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Anesthésie loco régionale
l Parfois indiquée l Pour douleur intense l Si territoire accessible
l à très efficace
![Page 25: Douleur neuropathique de l enfant - fmp.ueh.edu.ht](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062412/62ad1b4e1142db2b456d48e0/html5/thumbnails/25.jpg)
Recommandations (AFSSAP 2009)
l Choisir un des 3 médicaments efficaces (grade A chez l’adulte) l Antidépresseurs tricycliques (est > mais EI) l Gabapentine (moins d’EI) l Morphine ou tramadol (surtout si douleur mixte)
l Monothérapie de 1ière intention l Commencer à faible dose l Titrer sur plusieurs semaines l Remplacer par un autre si échec l Associer un 2ème si insuffisant l AL : si indiqué : en priorité
![Page 26: Douleur neuropathique de l enfant - fmp.ueh.edu.ht](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062412/62ad1b4e1142db2b456d48e0/html5/thumbnails/26.jpg)
TENS
l àréafférentation l Efficace grade B l Présomption d’efficacité
![Page 27: Douleur neuropathique de l enfant - fmp.ueh.edu.ht](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062412/62ad1b4e1142db2b456d48e0/html5/thumbnails/27.jpg)
acupuncture
l Quelques études randomisées (5) l Inefficace ou peu efficace l Pas chez l’enfant
![Page 28: Douleur neuropathique de l enfant - fmp.ueh.edu.ht](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062412/62ad1b4e1142db2b456d48e0/html5/thumbnails/28.jpg)
Rééducation cognitive et sensorielle
l Miroir l Amputation l à la mode ? intéressant, réafférentation l grade B l Présomption d’efficacité
![Page 29: Douleur neuropathique de l enfant - fmp.ueh.edu.ht](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062412/62ad1b4e1142db2b456d48e0/html5/thumbnails/29.jpg)
Techniques Cognitivo Comportementales
l Rares études l > à psychothérapie conventionnelle ds la
neuropathie HIV l grade B l Présomption d’efficacité
![Page 30: Douleur neuropathique de l enfant - fmp.ueh.edu.ht](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062412/62ad1b4e1142db2b456d48e0/html5/thumbnails/30.jpg)
Approche psycho-thérapeutique l Evaluer le contexte familial:
mode de vie, situation scolaire l Rechercher la présence de conflits relationnels et
de situations émotionnelles (séparations, deuils…) l Les moyens :
l relaxation l hypno-analgésie , imagerie mentale : favoriser l’apprentissage de l’autohypnose
Imaginer le membre absent (réafférentation ?) l Psychothérapie de soutien
![Page 31: Douleur neuropathique de l enfant - fmp.ueh.edu.ht](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062412/62ad1b4e1142db2b456d48e0/html5/thumbnails/31.jpg)
Objectifs
l Attente raisonnable l Réduction de 50% de la douleur ? l Qualité de vie, sommeil, humeur,
capacités cognitives, insertion familiale, scolaire, sociale
![Page 32: Douleur neuropathique de l enfant - fmp.ueh.edu.ht](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062412/62ad1b4e1142db2b456d48e0/html5/thumbnails/32.jpg)
Un ensemble thérapeutique
l Information l Antalgiques spécifiques l TENS ? l TCC, relaxation, ou hypnose l Soutien relationnel
l Les « difficultés » psychologiques favorisent la survenue de la douleur neuropathique et la pérennisation d’une douleur chronique
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Prévention
l Traitement des douleurs traumatiques, ALR avant amputation, traitement adéquat des douleurs post-opératoires
l Veiller aux facteurs de risque de l’installation d’une douleur chronique