Download - Dr Alper Toker, İstanbul Üniversitesi, İ stanbul T ıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
İndüksiyon vs definitif tedavi sonrası akciğer cerrahisi ve parankim koruyucu vasküler
teknikler
Dr Alper Toker,İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi
Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Neoadjuvant tedavi
Vital organ komşuluğu veya invazyonunda• Tümörlerin rezektabilitesini kolaylaştırmak,• Rezeksiyon sınırlarının negatifliğini sağlamak, • Cerrahi sırasındaki seeding’i önlemek• Rezeksiyon sonrasında oluşacak hipoksiye bağlı radyorezistansı
önlemek
• Rektum, • Larenks,• Özefagus,• Prostat,• Yumuşak doku sarkomları• Pankreas.
.
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Preoperatif tedavi
• İndüksiyon KT + cerrahi• İndüksiyon KT + RT (45Gy) + cerrahi
• Vs.
• Definitif doz KRT (60Gy) + cerrahi
Definitive doz RT: Avantajları Definitive doz RT: dezavantajları
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
3 boyutlu tedaviler - tam alan belirleme
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Daha fazla alan kullanarak normal dokuların aldığı dozun düşürülmesi
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Solunum takibi sistemleri ile daha küçük marjla tedavi alanlarının
belirlenmesi
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
• Bromley and Szur 1955• Bleordan 1965• Shields 1972
Sağkalım avantajı yok, Morbiditede artma Mortalite % 22
• Radyoterapi teknikleri• Cerrahi tekniklerde gelişme• Kişiselleştirilmiş yaklaşımlar
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
İndüksiyon kemoradyoterapi sonrası mortalite
Grup XRT N (lobx –pneux) Mortalite
SWOG 8805 45Gy 38/51 7,9/15,7INT 139 45Gy 98/54 1,0/25,9Maryland 45Gy 51/29 0,0/3,4Stamatis 45Gy 255/133 3,6/7,1
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Neoadjuvant KT-RT
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Adj doz RT -Kt
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
KT-Rt
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Neo adjuvant KT-RT
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Kime yapılmamalı
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
N2-T4 primer akciğer tümörleriİndüksiyon kemoterapisi veya kemoradyoterapisi (45 Gy / 60 Gy) sonrası akciğer rezeksiyonlarında
– Morbidite– Mortalite– Sağkalım
İstanbul Tıp Fakültesi Akciğer Onkolojisi Grubu
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
HASTALAR ve YÖNTEM
Aralık 2002-Aralık 2011 154 hasta;
– Yaş– Cinsiyet– Hücre tipi (Epidermoid / Non epidermoid)– İndüksiyon tedavisi tipi (KT / KT-RT45 / KT-RT60)– Solunum fonksiyon testi ( >%80, %80-60, <%60)– CO difüzyon testi ( >%80, %80-60, <%60)– Rezeksiyon tipi– Mortalite– Morbidite– Sağkalım
verileri prospektif bilgi bankasına kaydedildi
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
HASTALAR ve YÖNTEM
Tedavi tipleri – KT: 89 hasta– KT-RT 45: 46 hasta– KT-RT 60: 19 hasta
Sağkalım analizleri son 24 ay içinde opere edilen hastalar çıkarılarak yapıldı (119/154 hasta)
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
BULGULAR IYaş ortalaması 55.8 (minimum:36, maksimum:76)
Hücre tipi– Epidermoid % 69– Non-epidermoid %31
Ortalama FEV1 değeri: 2530 cc (%83.5)Ortalama DLCO değeri %80Gruplar arasında FEV1, FEV1%, FVC, FVC%, DLCO% açısından fark yok (p>0.05)
Rezeksiyon Tipi– KT grubu: 21 sol / 12 sağ pnömonektomi – KT-RT 45 grubu: 5 sol / 1 sağ pnömonektomi – KT-RT 60 grubu: 2 sol / 1 sağ pnömonektomi
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
BULGULAR IIMajor morbidite oranı % 8.3
– KT % 7.7 (7/89)– KT-RT45 % 8.6 (4/46)– KT-RT60 % 10.5 (2/19) (p>0.05)
Mortalite oranı % 3.9– KT % 4,4 (4/89)– KT-RT45 % 4,3 (2/46)– KT-RT60 % 0 (0/19) (p>0.05)
– Pnömonektomi mortalite % 4.8– Lobektomi mortalite % 3.6 (p>0.05)
Major Morbidite:
•Hemoraji•Ampiyem•Bronkoplevral fistül•Şilotoraks•Geçici iskemik atak•Myokard infarktüsü•ARDS
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
BULGULAR III
Median takip süresi: 31 ay– (Minimum 24 ay – maksimum 108 ay)
Median sağkalım süresi:27 ay – İndüksiyon kemoterapisi (n:76) alan hastalarda 24 ay– İndüksiyon kemoradyoterapisi (n:43) alan hastalarda
33 ay (Kaplan Meier, p: 0.595)
– Grupları karşılaştırmak için yapılan sağkalım analizleri tarihsel olarak homojen dağılım olmadığından ortaya konulamamıştır.
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
TARTIŞMAN2 veya T4 hastalık nedeniyle indüksiyon tedavisi sonrası cerrahide;
– İndüksiyon tedavisi tipi (KT & KT-RT 45 & KT-RT 60)
– SFT-DLCO oranları– Tümör histolojisi– Rezeksiyon tipi (Lobektomi & pnömonektomi)
major morbidite, perioperatif mortalite ve sağkalım açısından istatistiksel olarak fark bulunmamıştır.
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
SONUÇLAR
İndüksiyon tedavisi sonrası akciğer rezeksiyonlarında;Morbidite ve mortalite kabul edilebilir düzeydedir.KT- 60 Gy RT’nin morbidite ve mortaliteye negatif etkisi izlenmemiştir.Median sağkalım KT-RT de daha uzun ancak istatistiksel olarak izole KT’den farksızdır.Pnömonektomi operasyonu kabul edilebilir.
Hasta seçiminin önemi !
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
indüksiyon vs. definitifKanıta dayalı tıp:Kanıt yok Çalışmalardan
çıkarılabiecek sonuçlar:1- Güvenilir yöntem,2- Mediastinal temizlik oranı yüksek,3- Tam yanıt oranı daha yüksek,4- Beklenen sağkalım oranı daha iyi olabilir5-Komplikasyon ve mortalite istatistiksel olmasa da yüksek.
Kişisel görüş:1- Daha iyi rezervli hasta seçiyoruz,2- Uygulanabilir yöntem, 3- Beklenen sağkalım daha iyi,4- Beyin metastazına dikkat,5- Tecrübeli ekip,6- Kişiye özel tedavi (Hekime ve hastaya).
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Bronkovasküler sleeve rezeksiyon
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
3 rekonstrüksiyon 4 anastomoz Toker A, GKDC Dergisi 2009
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Heparinizasyon Teknik
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Neoadjuvant KT sonrası sol akciğer tümörü
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
anastomoz
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Kt-Rt double sleeve
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Bronş cerrahi sınır pozitif
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
İzole patch plasti operasyonu
• Teknik kolay• Rekonstrükif material
bol (perikard, vasküler greft, venler vs)
• Komplikasyon daha az.
• Cerrahi sınır (her zaman sorun)
• Posterior kısım• Yerleştirme tecrübesi
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
teknik
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Izole Patch Plasti
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Sol santral lezyon
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
87 yaşında hasta sol santral tümör
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Bronş sleeve ve patch plasti operasyonu
Önce bronş,Akciğer şişik iken arter kontrol,Rekonstrüktif material,Kaçak kontrolü,Kesinlikle üstünün örtülmesi, bronş ile ilişkinin kesilmesi
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Bronkial sleeve and patch plasty
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Karinal sağ üst lobektomi ve patch plasti
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Trifukasyona patch
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Trifukasyona patch
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Sağ üst loba patch
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Neo-kt-rt 60
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
İndüksiyon tedavisi sonrası
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
Post operatif
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
2. operasyon: 1 yıl sonra;sağ üst sleeve lobektomi
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya
12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya