dr. Bente Felix, huisarts
Antoine Engelen, radiotherapeut
Jorg Oddens, uroloog
Bespreken van prostaatkanker en bijkomende klachten
Verschillende stadia van ziekte
Invalshoeken van huisarts, uroloog en radiotherapeut
Patiënten met diverse hulpvragen in de wachtkamer.
2. Man (45j) wiens vader
prostaatca heeft.
1. Man (69j) met net
gediagnosticeerd
prostaatca.
3. Man (72j) met LUTS voor
uitslag PSA (540ng/ml).
5. Man (79j) met gemetastaseerd
prostaatca met vermoeidheid.
7. Man (75j) met progressief
prostaatca en rugpijn
6. Man (63j) met prostaatca en diarree en
anaal bloedverlies na bestraling.
4. Man (71j) met verspringende pijnklachten
bij progressief prostaatca.
Patiënt vraagt uw mening.
In brief van uroloog staat:• PSA : 6,7 ng/ml• Gleasonscore : 6 (3+3)• Prostaatvolume : 40 cc
Behandelopties (oncologisch vergelijkbaar!):• Active surveillance in studieprotocol• Radicale prostatectomie (Robot-geassisteerd)• Radiotherapie: Brachytherapie: jodium125 geladen titanium bronnen
Uitwendige radiotherapie (+/- adjuvant hormoontherapie)
Score van 2 meest voorkomende histologische patronen (1-5)
Weergaven van mate van differentiatie.
Hoger is slechter.
6 (3+3) is meest voorkomend
Geprotocolariseerde strategie om een actieve behandeling uit te kunnen stellen.
Gebaseerd op de observatie dat er “slapende“ prostaatcarcinomen zijn in screen-detectedprostaatkanker
Bij progressie (PSA, histologisch) in opzet curatief behandelen.
Kans op achter feiten aanlopen bestaat.
PRIAS protocol (Erasmus MC)
Active surveillance/watchfull waiting
Radicale prostatectomie
Uitwendige radiotherapie + hormonen
Brachytherapie
Hormonen
HIFU
Cryotherapie
Chemotherapie
35 x 211 = 7400 cGy
Prostaat en basis vesiculae
IMRT / SIB techniek
Adjuvant 3 jaar LHRH analoog:• Bij locaal uitgebreide ziekte
(hogere dosis?)
LDR → I-125 / PalladiumHDR Indicaties:
• PSA < 10
• Gleasonscore < 7
• T1 / 2a
• IPSS < 15
• Levensverwachting > 5 jaar
• Volume < 50 cc
• Geen TURP in het verleden
NHG: Prostaatca groeit langzaam. Van 100 mannen krijgen 42
een prostaatca, waarvan 10 klinische verschijnselen, 3 zullen overlijden.
Screening op prostaatca wordt niet aan geraden. Indien pt het toch wil vindt RT en PSA meting plaats.
PSA >4ng/ml of afwijkend RT doet prostaatcavermoeden.
PSA 4-10ng/ml bij normaal toucher kan diverse oorzaken hebben:
• Grote prostaat, infectie, “zomaar”, prostaatkanker.
Verwijs pt desgewenst voor verdere diagnostiek, voorlichting en behandeling (afhankelijk van levensverwachting).
Levensverwachting <10 jaar (>72jr; <72jr met comorbiditeit): waarschijnlijk verbetert kwaliteit van leven niet door medische interventie.
Levensverwachting > 10 jaar, mogelijk gunstig effect medische interventie.
Verhoogd risico bij: + FA, diagnose op jonge leeftijd, 3 aangedane familieleden.
Zonen van ptn hebben 2x zo groot risico, broers 3x zo groot.
Nut screening nog niet aangetoond.
STOET advies: vanaf 50e jaar elke 2 jaar PSA, bij > 3 ng/ml biopten
Wat zegt de richtlijn bemoeilijkte mictie
(M42) over het bepalen van PSA?:• Er is geen correlatie tussen LUTS klachten en
prostaatca.
Wat zijn de vervolgstappen bij verwijzing
naar uroloog?
PSA is een test voor kansbepaling prostaatkanker• (counseling vooraf gewenst)
PSA bewijst prostaatkanker niet.• (al is er weinig anders mogelijk bij deze uitslag..)
Histologisch bewijs door biopten• Tenzij risico bij biopten door bv antistolling groot.
Botscan voor relevante metastasen
Eventueel CT of MRI voor andere meta’s
Hormonale therapie bij gemetastaseerde ziekte• Prognose wisselt van ½ -5 jaar.
• Chemische of chirurgische castratie, +- anti-androgeen
En natuurlijk de LUTS behandelen:• Hormonale therapie-effecten afwachten• Alpha-blocker• Palliatieve TURP• Bij chronisch fors residu CAD, CIC of SPC
overwegen.
Verder controle op geleide van klachten, PSA beloop en Hb, Alk fos. en LDH
Bij falen hormonale therapie overwegen palliatieve chemotherapie
Pijn bij prostaatkanker door botmeta’s• Calcium zelden verhoogd door osteoblastische activiteit
(verhoogde botturnover)
• Bisfofonaten remmen de turnover: Zoledronaat geregistreerd.
Rank Ligand Inhibitor (denosumab) aanstormend talent
• Samarium-153 radio-nucleotide dat bindt aan bot en locaal straalt.
• Chemotherapie Docetaxel + prednison: klachten reductie, enig
overlevingsvoordeel
Geen spoedindicatie/subacuut
1 x 800 cGy
5 x 400 cGy
13 x 300 cGy
Grote effectiviteit
Anemie zonder bloedverlies:• Gevolg van ijzergebrek/ vit B12
• Gevolg van beenmerginfiltratie door meta’s
Rol voor transfusie• Palliatief, symptoombestrijding.
• Snel achtereen “nodig”? Dan niet steeds
herhalen.
Beperkingen voor
radiotherapie/isotopen• Te slechte conditie
• Te groot veld
• Meerdere pijnplekken
• Verslechtert de kwaliteit van het beenmerg
DD bij bloedverlies• Hemorrhoiden
• Radiatieproctitis
• Rectumcarcinoom
Relatie met radiotherapie
Medicamenteuze ondersteuning (klysma’s)
Bestralingsproctitis- Acuut / laat- Klachtenpatroon- Onderzoek- Behandeling
Botmetastasen
Wervelafwijkingen
Myelum en wortelcompressie
Timing van acute radiotherapie
Geen spoedindicatie /subacuut
1 x 800 cGy
5 x 400 cGy
13 x 300 cGy
Grote effectiviteit
Enige echte spoedindicatie
Klachtenpatroon
MRI
Bestraling binnen 24 uur
5 x 400 cGy
Inclusief corticosteroïden