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MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
ALUMNO: OLMEDO RIVEROS HERNÁNDEZTUTOR: DR. JUAN CARLOS HOLGUIN PLASENCIA
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJOFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA
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DEFINICIÓN• Es la inflamación de las
meninges que compromete también el parénquima cerebral adyacente, secundaria a la presencia de bacterias en el líquido cefalorraquídeo.
PEDIATRIC CLINICS OF NORTH AMERICA. BACTERIAL MENINGITIS IN CHILDREN. PEDIATR CLIN N AM 52 (2009) 795– 810
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EPIDEMIOLOGIA• En mayores de 1 mes es de 5 por
100.000 habitantes• El 90% de los episodios ocurre en
menores de cinco años• El 80% de los casos son secundarios
a Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.MCCRACKEN G. CLINICAL FEATURES SUGGESTIVE OF MENINGITIS IN CHILDREN.
PEDIATRICS VOLUME 126, NUMBER 5. 2010
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ETIOLOGÍA
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EDAD AGENTES
0 – 1 meses
Escherichia coliStreptococcus grupo B (agalactiae)*Klebsiella spListeria monocytogenesEnterococoCitrobacter spPseudomona spStaphylococcus epidermidisSerratia sp
ETIOLOGÍA DE LA MENINGITIS BACTERIANA SEGÚN LAEDAD Y EN ORDEN DE FRECUENCIA
GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008
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1 – 3 meses
Haemophilus influenzaeE. coliKlebsiella spL. monocitogenesStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis - B
GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008
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3 meses – 5 años > 5 años
H. Influenzae (60%)S. pneumoniaeN. Meningitidis - B
S. pneumoniaeN. Meningitidis – B
GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008
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SITUACION CLÍNICA AGENTESFracturas de base de
cráneo
Derivación ventrículo peritoneal
Neurocirugía
S. pneumoniaeH. influenzaeStaphylococcus aureusStreptococcus pyogenes grupo A.Staphylococcus coagulasa negativa
S. aureusBacilos gram negativos entéricos
ETIOLOGÍA DE LA MENINGITIS BACTERIANA ENSITUACIONES ESPECIALES
GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008
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SITUACION CLÍNICA AGENTESAnemia de células
falciformes
Síndrome nefrótico
Neutropenia y cáncer
S. pneumoniaeSalmonella sp. S. pneumoniae S. pneumoniaeH. influenzaePseudomonas aeruginosaBacilos gram negativos entéricosS. aureus
GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008
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FISIOPATOLOGIA
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PAQUIMENINGESLEPTOMENINGES
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LCRNIÑO: 20ML/HORAVT LACTANTE. 50ML
A/ADULTO: 100-150CC
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COLONIZACIÓN DE NASOFARINGE
BACTERIEMIA
INVASION DEL SNC Y REPLICACION EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO (pocas defensas)
INVASION DEL SNC Y REPLICACION EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO
PROCESO INFLAMATORIO
INLAMACION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO
ALTERACION DE LA BHE
EDEMA CEREBRAL Y ALTERACION DEL FSC
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CLÍNICA
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GUSTIN R. Meningitis bacterianas en niños. Instituto de Salud del Niño, Lima-Perú, 2005
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URGENCIAS HOSPITAL DE YOPAL ESE. MENINGITIS PEDIATRIA 1. 2010
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INFANTES DE 3M -2ASÍNTOMAS SIGNOS
• FIEBRE ( A VECES AUSENTE)
• IRRITABILIDAD• LETARGIA• DIFICULTAD PARA
LACTAR• CONVULSIONES• SOMONOLENCIA
• FIEBRE• APNEA• CONVULSIONES• FONTANELA ABOMBADA• TRASTORNO DE
CONCIENCIA• PETEQUIAS• EQUIMOSIS• SIGNOS MENINGEOS• S.N. FOCALES
HRDT. MANUAL DE PEDIATRIA. 2008
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NIÑOS > DE 2 AÑOSSÍNTOMAS SIGNOS
• FIEBRE• ESCALOFRIOS• VÓMITOS• FOTOFOBIA• CEFALEA• LETARGIA• IRRITABILIDAD• CONVULSIONES• ANOREXIA• DOLOR CERVICAL
• FIEBRE• KERNING• BRUDZINSKI• IRRITABILIDAD• SOMNOLENCIA• COMA• S.N. FOCALES• PAPILEDEMA• HIPERREFLEXIA• OPISTOTONOS
HRDT. MANUAL DE PEDIATRIA. 2008
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CLINICA-ETIOLOGIA• ERUPCION PETEQUIAL O PURPURICA:
MENINGOCOCO, A VECES Hib• DESARROLLO RAPIDO DE MÚLTIPLES
ERUPCIONES ASOCIADAS A CHOQUE: MENINGOCOCO
• COMPROMISO DE LAS ARTICULACIONES: MENINGOCOCO O Hib
• PRESENCIA DE DRENAJE CRONICO DEL OIDO O HISTORIA DE TRAUMA CRANIAL SEVERO: S. PNEUMONIAE
HRDT. MANUAL DE PEDIATRIA. 2008
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SIGNOS DE HTE• CEFALEA INTENSA• PUPILAS DILATADAS, UNA O AMBAS, ASIMETRICAS O NO
REACTIVAS• OBNUBILACION, ESTUPOR O COMA• PARALISIS DEL III Y IV PC• POSTURA DE DECORTICACION O DESCEREBRACION• INESTABILIDAD RESPIRATORIA• BRADICARDIA• HTA• FA ABOMBADA Y DIASTASIS• ESTADO CONVULSIVO• PAPILEDEMA• S.N. FOCALES• VOMITOS EXPLOSIVOS PERSISTENTES
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DIAGNÓSTICOCLINICO Y LABORATORIAL
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• EL PRINCIPAL ES EL CULTIVO DEL LCR• ALTERNATIVA PCR EN LCR• EXAMEN CITOQUIMICO DEL
LCR
EXÁMENES AUXILIARES
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• UNA PL TRAUMÁTICA DIFICULTA EL CONTEO DE CÉLULAS, CUIDADO EN ESTOS CASOS.• EL GRAM DEL LCR TIENE UNA
LÍMITE DE DETECCIÓN DE 100000 UFC/ML.• LOS PACIENTES CON MBA SIN
TRATAR TIENEN 80-90% DE TENER UNA TINCIÓN POSITIVA GRAM.
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MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009
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MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009
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MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009
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LCR NORMAL VIRUS BACTERIAS MB PARC. TTDA. TBC
ASPECTO CRISTAL DE ROCA
CRISTAL DE ROCA
TURBIO O PURULENT
OTURBIO XANTOCRO. U
OPALESCENTE
PRESION(mmH2O) 50 - 80 80-150 ↑100-300 N/↑ ELEVADA
LEUCOCITOS(cel/dl) <5 10-500
>1000(100 -
10000)5 - 10000 50-500
GLUCOSA(mg/dl)
>50(> 75% DE
GLUCEMIA)NORMAL
< 40(<50%
GLUCEMIA)N/↓ <50
PROTEINAS(mg/dl) 15-45 50-100 100-500 100-500 100-3000
HRDT. MANUAL DE PEDIATRIA. 2008
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MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009
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MB vs VIRALVARIABLE PUNTAJE
Presente AusenteG+ EN LCR 2 0NEUTROFILOS ≥ 1000 CEL/dL EN LCR
1 0
PROTEINAS ≥ 80 MG/DL EN LCR 1 0RECUENTO DE NEUTROFILOS PERIFERICOS ≥ 10 000 CEL/mm3
1 0
CONVULSION ANTES O EN EL MOMENTO DEL INGRESO
1 0
MODELO PREDICTIVO DE LISE NIGROVIC y COLS. En la era de vacunacion contra Hib y neumococo
Puntaje ≥ 2, es compatible con MBPuntaje = 0 , riesgo de MB es muy bajo (0.1%)
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MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009
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• HEMOGRAMA: LEUCOCITOSIS• PROCALCITONINA SERICA > ó =
0.5ng/ML, ES POR SI SOLA ALATAMENTE INDICATIVA DE MB, S: 89%, E:89%• PCR > 20 MG/DL• HEMOVULTIVO• PCR EN SANGRE
OTROS EXAMENES
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DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• CLINICA SUGESTIVA CON ESTUDIO CITOQUIMICO, GRAM DE LCR COMPATIBLE Y CULTIVO BATERIANO POSITIVO EN LCR
• CLINICA SUGESTIVA CON ESTUDIO CITOQUIMICO, GRAM DE LCR COMPATIBLE Y HEMOCULTIVO O PCR POSITIVO PARA BACTERIA EN SANGRE
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TRATAMIENTO
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MEDIDAS GENERALES• TODO PACIENTE CON MB DEBE SER
HOSPITALIZADO• PACIENTES CON INESTABILIDAD
HEMODINAMICA, GCS<12, HTE, SIHAD DE IR A UCIP
• MIENTRAS HAY DUDA EN LA ETIOLOGIA DEBE INICIARSE ABT CON CEFALOSPORINAS DE 3G Y REEAVALUAR CON RESULTADO DE CULTIVO DE LCR
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MANEJO ESPECIFICO1. Monitorizar constantes vitales: TA, diuresis, nivel
de conciencia y focalidad neurológica + ABC2. Administración de líquidos, solo ↓ si hay SIHAD +
BHE3. Oxigenación adecuada4. Antitérmicos5. Antibióticos6. Corticoides 7. Reducir la HTE8. Tratar las convulsiones9. Quimioprofilaxis
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• Iniciar ABT empírica ya que no se ha de posponer bajo ningún concepto.• El tratamiento ATB también se
comienza en cualquier caso que se sospeche MBA y se retrase la punción lumbar.
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ANTIBIOTICO DOSIS TOTAL DIARIA EN INFATES Y NIÑOS
AMPICILINA 200 – 300MG/KG/DIA C/8H
CEFOTAXIMA 200 – 300MG/KG/DIA C/8H
CEFTRIAXONA 100 MG/KG/ DIA C/12 H
CLORANFENICOL 100 MG/KG/ DIA C/6 HVANCOMICINA 60MG/KG/DIA C/6H
AMIKACINA 20-30MG/KG/ DIA C/8H
CEFEPIME 150MG/KG/DIA C/8H
CEFTAZIDIMA 150MG/KG/DIA C/8H
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DURACIÓN DE LA TERAPIAMICROORGANISMO DIAS
Neisseria meningitidis 5-7Haemophilus influenzae 7 - 10Streptococcus pneumoniae 10 - 14Streptococcus agalactiae 14 - 21Aerobic gram-negative bacilli
21 -28
Listeria monocytogenes 21S. aureus 21NO SE AISLA AGENTE 14
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Si alergia a penicilina o cefalosporinas: cloranfenicol 75-100 mg/kg/día iv, cada 6 horas, máximo 2-4 g día.
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• Dexametasona intravenosa 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante 2 días, ó 0,8 mg/kg/día en 2 dosis durante 2 días, preferiblemente (1-2 horas) antes del antibiótico.
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• Indicaciones de la dexametaSona:— Recomendada en todos los niños con meningitis por Hib.— Considerarla en los niños con meningitis por N. Meningitidis y S. pneumoniae.— Considerarla en todos los niños > 6 semanas con diagnóstico o fuerte sospecha de meningitis después de valorar el riesgo/beneficio.
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↓HTE• SOLUCION SALINA HIPERTONICA 3%:
5CC/KG EV LENTO C/4-6H. SUSPENDER SI OSMOLARIDAD SERICA>320mOsm/L, Na SERICO>165mmol/L
• MANITOL: 0.25 – 0.5G/KG EV EN 15 MIN C/4-6H. OSMOLARIDAD SERICA > 320mOsm/L
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CONVULSIONES1º DIAZEPAN: 0,3MG/KG EV RAPIDO2º FENITOINA: 15-20MG/KG BOLO LENTO, LUEGO A 5MG/KG/DIA C/8-12H
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QUIMIOPROFILAXIS• N. meningitidis:Primera elección:Rifampicina oral. Niños: 10 mg/kg/12 horas, 2 días. Menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 horas, 2 días. Adultos: 600 mg cada 12 horas, 2 días.Alternativa:Ceftriaxona i.m. Adultos 250 mg dosis única, niños 125 mg dosis única.
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• H.influenzae:Conviventes en el domicilio del enfermo si viven niños menores de 5 años.Contactos habituales del enfermo menores de 5 años.Primera elección:Rifampicina oral. Niños: 10 mg/kg/12 h, 4 días. En menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 h, 4 días. Adultos: 600 mg una dosis, 4 días.Alternativa:Ceftriaxona i.m. Adultos: 250 mg dosis única; niños: 125 mg dosis única.El caso índice debe recibir también quimioprofilaxis, salvo aquellos niños tratados con ceftriaxona o cefotaxima.
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COMPLICACIONES
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SECUELAS• Sordera neurosensorial (la más frecuente)• Ataxia• procesos isquémicos• Hidrocefalia• desórdenes del comportamiento y compromiso
intelectual.• La mortalidad y la incidencia de secuelas es mayor en
la meningitis por neumococo y por gram negativos en neonatos.
• Es más frecuente la sordera en pacientes cuya glucorraquia es de < 20 mg/dl.
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MORTALIDAD• Es del 4,5%, más frecuente
en meningitis por N. meningitidis y S. pneumoniae.
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SO LONG !!!!!!!!!!!