“Ductus: Nuevos enfoques sobre un viejo tema”
Dra. Maria Carolina Gandolfi E. Médico Pediátra Neonatóloga
Clinica Santa María Santiago de Chile
www.bibliotecaneonatal.com
¿Controversia?
Controversias sobre DAP
Alta tasa de cierre espontaneo Efectos adversos de AINE Fracaso de indometacina profilactica en demostrar mejor outcome neurologico
Hay problemas en esperar que el ductus se haga clinico?
Puede ser muy tarde del punto de vista fisiopatologico
Menor efectividad del tratamiento
Tto medico del Dap menos efectivo cuanto mas tardio
2 opciones si falla tto medico
Tto conservador
Tto quirurgico
Cierre quirurgico
Efectos deletereos inmediatos del cierre quirurgico
Paralisis de cuerdas vocales
Hipotension
Disfuncion miocardica
Deterioro respiratorio
Cierre quirurgico DAP y daño neurologico
Asociacion mas que causa efecto
Efecto hemodinamico adverso de shunt ductal a largo plazo?
Severidad de la enfermedad o patologia subyacente causando tanto el ductus como el resultado negativo en morbilidad?
Efecto del cierre quirurgico en la DBP
Posible causa efecto
Aumento al doble
Tratamiento dap
Expectante
Conservador
Medico
Ibuprofeno
Indometacina
paracetamol
Quirurgico
¿Cuando tratar el ductus?
Cuando cerrar dap
Profilactico
precoz(dia 2-3) presintomatico
Tardio (dia 4-7)
Terapeutico tardio (dps dia 7)
Profilactico selectivo(early targeted)
Nunca?
Tratamiento no selectivo
Dap
No dap
indometacina
2 años
Beneficios cierre
Daño,fluido
Cambios FC
No hay dif
Beneficios de tto mas precoz
Mejor ventana de tiempo(sin alimentacion aun)
Mas eficaz
En el marco adecuado de tiempo para otros beneficios :
Disminucion de HIC
Disminucion de hemorragia pulmonar
hipotension
Seleccion profilaxis
Criterios clinicos
Eg<25 sem
Sin esteroides antenatales
Necesidad de vm 25-28 sem + SDR
Criterios ecocardiograficos
Dap>1.5 mm en las primeras 24 hrs
¿Que diametro ductal ?
DETECT
OBJETIVO:tratamiento dirigido seleccionado segun eco cardiaca precoz a los ductus significativos, podria reducir la morbimortalidad y necesidad de ciere ductal mas tardio sin aumento en los efectos adversos
Estudio muticentrico ,aleatorizado,doble ciego 3 unidades neo australianas
<29 sem , con Dap significativo, recibieron indometacina o placebo antes de las 12 hrs
Medida de resultado primaria: muerte o eco cerebral anormal
• Kluckow,M; Arch Dis Child Fetal neonatal ed 2014; 99, F99-104
Resultados Detect
Recien nacidos con ductus pequeño en tamizaje ecografico antes de las 12 hrs de vida tienen una alta tasa de cierre espontaneo(80%)
Recien nacidos con ductus grande antes de las 12 h no tratados con indo precoz tienen mayor probabilidad de hemorragia pulmonar (NNT =5). Ademas tienen el doble de probablidades de tratamiento con indo + tardio (20 vs 40%)
Tratar el dap en forma precoz no se asocia con efectos adversos
Principal limitacion del estudio: falta de poder para demostrar el outcome primario .
Guia de manejo (Kluckow)
A.Todos los preterminos < 26 semanas y los < 28sem em VM:
Buscar DAP primeras 24 hrs
DAP>2 mm primeras 6 hrs o
DAP> 1.5 mm dps de las 6 hrs +
Dilatacion AI/AO 1.6 o flujo retrogrado en aorta descendente: : cierre
Kluckow, Guia DAP
B.signos de DAP en la primera semana de vida o DAP + requerimientos ventilatorios min dps de la primera semana de vida
Evaluacion longitudinal
• Impacto clinico y hemodinamico
• DAP>1.5 mm
• AI/AO>2
• Patron de flujo ductal
• Efecto flujo aorta descendente (flujo retrogrado en diastole)
TRATAR MEDICAMENTE SI PROGRESA
KLUCKOW,GUIA dap
C. SIN significancia clinica o hemodinamica:
MANEJO EXPECTANTE
D.FRACASO MANEJO MEDICO Y EVIDENCIA DE PERSISTENCIA DE LA SIGNIFICANCIA HEMODINAMICA
CIERRE QUIRURGICO
Para finalizar
INDIVIDUALIZAR EL TTO DEL DUCTUS
SEGUN EG (PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTANEO)
SEGUN EDAD CRONOLOGICA
SEGUN TAMAÑO DUCTAL
SEGUN REPERCUSION CLINICA Y/O HEMODINAMICA
Dap ES CAUSA DE MORBIMORTALIDAD EN UN GPO DE PRETERMINOS DE RIESGO
NO ES SIEMPRE UN ESPECTADOR INOCENTE
Aprendamos a convivir con el ductus
Gracias