Download - Drogas vasoativas
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Abordagem do Choque
Disciplina de Terapia IntensivaRicardo Coelho Reis
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CONCEITO
• Hipóxia tecidual secundária ao desequilíbrio na relação entre oferta e consumo de oxigênio OU a incapacidade celular na utilização deste.
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Fisiopatologia - Choque
Oferta / Transporte de O 2 Consumo de O 2
Sist. Cardiovascular Sist. Respiratório Sangue
Órgãos / Tecidos
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Fisiopatologia - Choque
• Oferta de Oxigênio (DO2)– Conteúdo arterial de Oxigênio
CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + (0,0031 x PaO2 )– Débito cardíaco
DC = FC x VS
DO2 = CaO2 x DC x 10 (N >1000ml/min)
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Fisiopatologia - Choque
• Causas de choque por ↓ DO2
– Hipovolêmico
– Cardiogênico– Obstrutivo (tamponamento, pneumotórax,
embolia pulmonar)– Hipoxemia (SDRA)
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Fisiopatologia - Choque
• Consumo de Oxigênio (VO2)– Conteúdo venoso de Oxigênio
CvO2 = 1,34 x Hb x SvO2 + (0,0031 x PvO2)
VO2 = DO2(a-v) x DC x 10 N:200-260ml/O2/min
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Fisiopatologia - Choque
• Taxa de Extração de Oxigênio (TEO2)– Conteúdo venoso de Oxigênio
CvO2 = 1,34 x Hb x SvO2 + (0,0031 x PvO2 )
TEO2 = CaO2 – CvO2 / CaO2 N: 22-30%
EO2 = VO2 / DO2
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Fisiopatologia - Choque
• Causas de choque por ↓ VO2
– Séptico
– Anafilático– Neurogênico
– Insuficiência Adrenal Aguda– Insuficiência Hepática
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Fisiopatologia - Choque
VO2
DO2
Dependência Fisiológica (choque hipovolêmico, cardiogênico,
obstrutivo, anemia)
Dependência patológica (choque distributivo, SDRA)“ponto crítico”
↑↑↑↑ Lactato
↑↑↑↑ CO2
↑↑↑↑ pH
* Adaptado de Nelson DP e cols. J Appl Physiol; 63:4 ,1987.
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Diagnóstico - Choque
• Clínico– Hipotensão : PAS < 90mmHg ou PAM < 60mmHg ou
↓ ≥ 40mmHg na PAS base.* Hipovolemia: hipotensão postural (↓ ≥ 10mmHg)
– Hipoperfusão tecidual- Pele: palidez, ↓ enchimento capilar- SNC: agitação, confusão, letargia, torpor- Coração: angina- Pulmões: cianose- Rins: oligúria ( < 0,5ml/Kg/h)- Global: ∅
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Diagnóstico - Choque
• Laboratorial- Hipoperfusão tecidual- Coração: ECG- Pulmões: gasometria arterial- Estômago: tonometria gástrica
PCO2 gap = PCO2 gástrico – PaCO2 N: < 10mmHg- Global: gasometria arterial
lactatoSvO2
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Diagnóstico - Choque
• Lactato– Normal: até 2mMol/l– Causas de hiperlactatemia
- hipóxia tecidual- inibição piruvato desidrogenase- disfunção hepática- alcalose intracelular
“Fases tardias do choque distributivo: pode estar normal a despeito de disfunção orgânica.”
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Diagnóstico - Choque
• Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO 2)– Normal: 65 - 75%– Local: artéria pulmonar (ideal), átrio direito.
– ↓ SvO2: ↓ DO2
– ↑ SvO2: sem precisão. ↓ VO2 ?
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Monitorização - Choque
• Pressão Arterial– Não invasiva
– Invasiva: cateterização radial
• Pressão Venosa Central• Cateterização da Artéria pulmonar
– Swan-Ganz
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PVC – Prova de Volume
Repetir↑ < 3↑ < 2
Pare↑ > 3↑ > 2Após esperar 10 min
Pare↑ > 7↑ > 5
Espere 10min↑ 3 - 7↑ 2 - 5
Continue↑ < 3↑ < 2Após 10 min
Pare↑ > 7↑ > 5Durante infusão
50ml/10min> 14> 12
100ml/10min< 14< 12
200ml/10min< 10< 8Início
InfusãoPCPPVC-cmH2O
Linha guia
* Adaptado de Weil MH, Henning RJ: Anesthesiology 58:1 4, 1979
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Cateter de Swan-Ganz
Dr. Jeremy Swan
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Cateter de Swan-Ganz
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Curvas de pressão – Swan-Ganz
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Diagnóstico Diferencial
N - ↑↑↑↑
↓↓↓↓ - ↑↑↑↑
↓↓↓↓
↑↑↑↑
↓↓↓↓ - ↑↑↑↑
↓↓↓↓ - ↑↑↑↑
↑↑↑↑
↓↓↓↓
Séptico
↓↓↓↓
↑↑↑↑
↑↑↑↑
↓↓↓↓
↑↑↑↑
↑↑↑↑
↑↑↑↑
↓↓↓↓
Obstrutivo
↓↓↓↓↓↓↓↓65-75SvO2
↑↑↑↑↑↑↑↑200 -400
IRVP
↑↑↑↑↑↑↑↑1600 -2400
IRVS
↓↓↓↓↓↓↓↓2,8 - 4IC
↑↑↑↑↓↓↓↓0 -12PCP
↑↑↑↑↓↓↓↓0 - 9PVC
↑↑↑↑↑↑↑↑60-100FC
↓↓↓↓↓↓↓↓80-100PAM
CardiogênicoHipovolêmicoNormalVariável
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Tratamento - Choque
• Ressuscitação volêmica inicial em TODOS.• Cardiogênico: Dobuta > Dopa/Nora > Nipride• Hipovolêmico: cristalóide > colóide• Obstrutivo: tamponamento/PTX: drenagem
embolia pulmonar: anticoagulação, trombolíticos
hipertensão pulmonar: NO,prostaciclina
• Séptico: Nora ≅ ATB > Dobuta > Proteína C• Neurogênico / Anafilático: Nora ≅ antihistamínicos
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Drogas Vasoativas
Hipotensão se hipovolemia
↑ contratilidade+++++< 10Dobuta
↑ RVS, RVP++> 4
↓ perfusão TGI
↓ TSH,prolactina↑ Perfusão renal+< 3Dopamina
↓ Resposta a hipóxia
↑ DC, ↑contratilidade
++3 -10
↑Contratilidade, ↓ RVS
++++> 10
↓ perfusão TGI ↑ lactato
↑ RVS, DC+++< 0,05Adrenalina
Vasoconstricçãoperiférica
↑ PA, RVS, RVP+++0,05 -?
Nora
↑ PA, RVS, RVP++10-15
Efeitos colaterais
EfeitoReceptoresαααα ββββ1 ββββ2 D
DoseDroga
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Drogas Vasoativas
• Drogas não adrenérgicas– Vasopressina: potencializa catecolaminas. ↑ RVS.
↓ fluxo esplâncnico ≅ Dopa– Levosimedan:↑ DC, DO2 e VO2
– Corticoides: de escolha na Insuf. adrenal aguda
↑ expressão de receptores adrenérgicos– Azul de metileno: ↓ depressão miocárdica
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