DİYALİZDE VOLÜM VE KAN BASINCI
KONTROLÜ
Dr. Ercan Ok; Ege Üniversitesi
Diyalizde Kardiyovasküler Mortalite
Diyalize yeni başlayan hastalar ve
genel popülasyonda kardiyovasküler
ve non-kardiyovasküler mortalite
(ERA-EDTA registry, Eurostat)
Genel popülasyona kıyasla, diyaliz
hastalarında kardiyovasküler
mortalite 8.8 kat yüksek
Non-kardiyovasküler mortalite 8.1kat
de Jager DJ et al. JAMA 2009; 302: 1782
Hipervolemi ve Hipertansiyon
Her ikisi de yüksek kardiyovasküler mortalitede rol oynuyor
KDOQI önerisi hedef pre-diyaliz kan basıncı (KB) <140/90 mmHg, post-
diyaliz KB <130/80 mmHg
Hipertansiyon çok sık; DOPPS, prevalans %72 (UK) ile %90 (US)
arasında (Robinson BM et al. Kidney Int 2012; 82: 570)
Buna tam tezat olarak, dünyada iki merkezde (Tassin ve Ege Üniversitesi),
AKB, ilaç kullanmaksızın, hastaların %98-96’sında <140/90 mmHg,
hipertansiyon prevalansı <%5
Bu derin fark, muhtemelen tedavi stratejilerindeki farklarla ilişkili
Pre-diyaliz KB, post-diyaliz KB, evde KB, ambulatuar KB; hangisinin sol ventrikül
hipertrofisi, kardiyovasküler olay ve kardiyovasküler mortaliteyi daha iyi
öngördüğü tartışma konusu
Foley RN, post-HD sistolik KB mortaliteyle ilişkili, pre-HD KB değil
Conlon PJ, pre-HD sistolik ve 24-saat ambulatuar sistolik KB sol ventrikül kas
kitlesi ile korele, post-HD KB değil
Agarwal R, 44-saat ambulatuar ve evde sistolik KB mortaliteyle ilişkili, diyaliz
ünitesindeki ölçümler değil
KDOQI hedefleri ise pre-HD ve post-HD KBFoley RN et al. Kidney Int 2002; 62: 1784
Conlon PJ et al. J AM Soc Nephrol 1996; 7: 2658
Agarwal R, Hypertension 2010; 55: 762
Hemodiyalizde Kan Basıncı Ölçümleri
Post-HD sistolik ve başlangıç sistolik KB SV hipertrofisinin en güçlü
belirleyicileri (44-s ambulatuar KB ve KB değişkenliği değil)
Hangi KB ölçümü daha değerli, bilinmiyor; KDOQI önerisi, pre- ve post-HD KB
ölçümlerini kullanmak
44-s ambulatuar ve ünitede KB ölçümleri, 12 hafta, 60 hasta, SVKK (MR)
Merchant A et al. J Am Soc Hypertens 2015; 9: 275
Hemodiyalizde Kan Basıncı Ölçümleri
İntradiyalitik Hipotansiyon (IDH)
ESS azaltılmasının en sık komplikasyonu
2 L UF ile plazma volüm azalması % 1-22
arasında değişiyor (bireyler arası geniş fark)
Bunun nedeni «tekrar doluş» hızındaki
farklılıklar
Tekrar doluş hızını aşan UF hızı intradiyalitik hipotansiyona sebep oluyor,
hatta, ESS volümü hala normalden fazla olsa bile
İntradiyalitik hipotansiyon övolemiye erişildiğinin kanıtı değil
Koomans HA et al. Kidney Int 1984; 26: 848
İntradiyalitik Hipertansiyon (paradoksal hipertansiyon)
Plazma renin ve katekolamin artışı saptanmadı1; ACE-I’ ne
yanıt yok2
İki küçük çalışmada, kuru ağırlık azaltılmasıyla (ort 6.7 kg)
paradoksal KB artışının kaybolması3 ve paradoksal KB artışı
sırasında eko ile kardiyak indeks artışının dökümantasyonu4
RKÇ, UF ile paradoksal hipertansiyonda kısmi düzelme5
UF ile kardiyak kontraktilitede iyileşme ve kardiyak output
artışı sorumlu mekanizma olabilir; kuru ağırlık azaltılmasıyla
paradoksal hipertansiyon tedavi edilebilir
1. Chou KJ et al. Kidney Int 2006; 69: 1833
2. Braam B. Hypertension and Cardiovascular Aspects of
Dialysis Treatment, Pabst Science Publishers, 2011
3. Cirit M et al. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1417
4. Gunal AI et al. J Nephrol 2002; 15: 42
5. Agarwal R Nephrol Dial Transplant 2010; 25; 3355
Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite
HD hastalarında hipertansiyon ve mortalite ilişkisi tartışmalı
Pek çok çalışma hipertansiyon, kardiyovasküler olay ve mortalite arasında ilişki
saptadı
Agarwal R, Hypertension 2010; 55: 762
Foley RN et al. Kidney Int 1996; 49: 1379
Paoletti E et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1829
Tozawa M et al. Kidney In. 2002; 61: 717
Degoulet P et al. Nephron 1982; 31: 103
Lynn KL et al. Kidney Int 2002; 62: 2281
Mazzuchi N et al. Kidney Int 2000; 58: 2147
De Lima JJ et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 793
SV hipertrofisi Kalp yetmezliği İnme
SV sistolik disfonksiyon İskemik kalp hastalığı KV mortalite
SV diyastolik disfonksiyon AMİ Tüm nedenli mortalite
Kardiyomegali Ani ölüm
However, several other observational studies suggested low BP, rather than high,
as a risk factor for increased mortality, and even better survival in high BP
1. Salem et al. Am J Kidney Dis. 1996;28: 737
2. Salem et al. Nephrol Dial Transplant. 1999; 14: 125
3. Zager et al. Kidney Int. 1998; 54: 561
4. Robinson SM et al. Kidney Int. 2012; 82:570
n İzlem Sonuç
Salem et al.1 649 1 yıl Antihipertansif kullananlarda daha iyi sağ kalım
Salem et al.2 649 2 yıl Hipertansiyon nedenli sağkalım avantajı kayboldu
Zager et al.3 5.433 2.6 yıl Post-HD SKB>180, pre/post <110 mmHg mortalite; U eğri
Robinson et al.4 24.525 1.7 yıl Mortalite artışı SKB <130 mmHg’da var, >180 mmHg’da yok
İzlem süresi ve AKB-kardiyak fonksiyon etkileşimi bu çelişkili sonuçlarda rol
oynuyor olabilir
Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite
405 HD hastası, uzun izlem süresi, hipertansiyonun erken
(<5 yıl) ve geç (≥5 yıl) mortaliteye etkisi
Pre-HD düşük KB (diyastolik <75 mmHg) erken
mortaliteyi, yüksek KB (sistolik ≥160 mmHg) ise geç
mortaliteyi öngörüyor
Geç ölümlere kıyasla, erken ölümlerde neden olarak KV
hastalık az, malignite ve tedaviyi bırakma ise sık
Erken dönemde ölenler daha yaşlı, diyabetik, daha
fazla ko-morbiditeye sahip
Mazzuchi N et al. Kidney Int. 2000; 58: 2147
Late deaths
Early deaths
Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite
432 HD hastası, prospektif izlem, yıllık ekokardiyografi, izlem ortalama 41
ay; antihipertansif kullanımı %90 (KKB, beta-bloker, ACE-I)
Ortalama AKB’nda her 10 mmHg artış şunlar için riski artırıyor:
Foley RN et al. Kidney Int. 1996; 49: 1379
SV hipertrofisi Yeni kalp yetmezliği gelişimi
SV genişlemesi İskemik kalp hastalığı gelişimi
Ama öte yandan, düşük KB erken dönem ölümlerle ilişkili, yüksek KB değil !
Kalp yetmezliği gelişenlerde ortalama AKB 103±10 mmHg’dan 98±13
mmHg’ya düşüyor; bundan sonra ortanca sağkalım süresi ise 20 ay
Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite
Bu veriler şunlara işaret ediyor:
Hipertansiyon SV hipertrofisi, iskemik kalp hastalığı ve kalp yetmezliğine yol
açıyor
Kardiyak fonksiyonların bozulması sonucu ortaya çıkan görece düşük kan
basıncı erken dönem ölümlerle ilişkili
Kısa izlem süresi hipertansiyon ve mortalite ilişkisini göstermeyebilir
Düşük kan basıncı - mortalite ilişkisi kötü kardiyak fonksiyon ve/veya kötü
genel sağlık durumu nedeniyledir (düşük KB aşırı tedavi sonucu değil;
mortaliteye sebep olan düşük KB değil)
Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite
HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi
KDOQI’ nin önerdiği algoritm:
Kuru ağırlığa eriş,
Sonrasında AKB BP >140/90 mmHg ise ACE-I veya ARB; AKB >160/100
mmHg ise ACE-I/ARB + kalsiyum kanal blokeri
Eğer AKB hala >140/90 mmHg ise, beta-bloker veya klonidin de ekle
Rutin pratikte ödem yokluğu ve intradiyalitik hipotansiyon gelişimi kuru ağırlığa
erişildiğinin kanıtı olarak kullanılıyor
Antihipertansif ilaçların birinin diğerlerine üstünlüğünü gösterir kanıt yok
Metaanaliz, ACE-I/ARB vs kontrol (yok, plasebo veya KKB), SV kas kitlesinde
değişiklik(6 çalışma) ve KV olay gelişimi (3 çalışma)
ACE-I/ARB ile SV kas kitlesinde gerileme (15.4 g/m2, 95% CI 7.4 to 23.3, p<0.001)
(en büyük çalışma 24 hasta), ama KV olayda azalma yok
Change in LV mass Risk of CV events
Tai DJ et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 623
HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi
Heerspink HJ et al. Lancet 2009; 373: 1009
CV
eventsAll-cause mortality
CV mortality
KV olay, KV mortalite ve tüm nedenli mortalitede
azalma
Homojenize değil, AKB hedefi yok; en büyük 2
çalışmada da sonuç negatif !
Antihipertansif ilaç ile AKB düşüşü sadece 4.5/2.3
mmHg (daha iyi sonuçlar için mekanizma ?)
Metaanaliz
Sekiz çalışma
Antihipertansif vs
plasebo
ACE-I, ARB, KKB, BB
HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi
Peters CD et al. Kidney Int. 2014; 86: 625
Çift kör, RKÇ, 1 yıl; insident HD hastaları, irbesartan vs plasebo, hedef
KB<140/90 mmHg
Ek antihipertansif kullanımı, idrar ve UF volümü, HD doz benzer
Her 2 kolda AKB’nda benzer azalma; KV sonlanımlarda hiç fark yok
Brakial KB Arttırma indeksi SV kas kitlesi Kalp hızı değişkenliği
Santral aortik KB Nabız dalga hızı SV EF Pro-BNP, adrenalin, NA
Bir yıl ARB tedavisi ile AKB, kardiyak geometri ve fonksiyonlar, arteriyel
sertlikte hiç iyileşme yok
HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi
1. Agarwal R, Hypertension. 2010; 55: 762
2. Robinson RM et al. Kidney Int. 2012; 82: 570
326 HD hastası1,
%74’ü antihipertansif tedavide (2/3’ünde ACE-I/ARB, ½’sinde BB)
Ortalama ev sistolik KB 150±24 mmHg; en düşük mortalite 120-130 mmHg ile
DOPPS II verileri2,
12 ülkede antihipertansif kullanımı %66
Ama, % 55 ila 75’inde pre-HD sistolik KB >140 mmHg
Bu veriler, antihipertansif ilaçlarla HD hastalarında KB kontrolünün
başarısızlığını ortaya koyuyor
HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi
Katzarski KS et al. Am J Kidney Dis 1997; 30: 459
Niçin antihipertansiflerle
HD’de KB kontrolü başarısız ?
Kuru ağırlığa eriştiği
düşünülüp, yüksek KB
nedeniyle antihipertansif
kullananlarda,
normotansiflere göre, kan
volümü ve ESS volümünü
yansıtan inferior vena kava
çapı belirgin olarak fazla
Normotensives
(n=18)
Hypertensives
(n=17)
p
BW (kg) Pre-HD 72.0±13.5 70.5±12.4 >0.05
Post-HD 69.7±13.3 67.4±11.5 >0.05
MAP
(mmHg)
Pre-HD 98±10 125±16 <0.005
Post-HD 88±18 112±23 <0.005
IVCD
(mm/m2)
Pre-HD 10.27±1.78 12.31±1.96 <0.005
Post-HD 6.86±1.77 8.25±2.17 <0.05
Blood vol.
(L/m2)
Pre-HD 2.82±0.31 3.53±0.27 <0.005
Post-HD 2.49±0.22 2.88±0.40 <0.05
HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi
Kayikcioglu M et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 956
Hipervolemi, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite
Veriler, hipervolemi varlığında antihipertansif ilaçların etkisiz olduğunu
gösteriyor (ESS volümü fazlalığı, HD’de hipertansiyonun major nedeni)
Eğer ılımlı KB yüksekliğinde antihipertansif ilaçlarla KB normal olur ise (ciddi
hipertansiyonda olası değil), altta yatan, süren ESS volüm fazlalığı yine de
olumsuz sonuçlar yaratır mı ?
İki KB düşürücü stratejiyi karşılaştıran kesitsel bir çalışma,
antihipertansif ilaçla KB kontrolü (Merkez A) veya ESS volümü azaltma ile
KB kontrolü (UF ve diyette tuz kısıtlaması) (Merkez B)
İki merkezde erişilen KB çok benzer (sistolik 126±21 ve 126±15, diyastolik
76±11 ve 75±12 mmHg). Ancak,
Variables Center A (n=204)
Treatment with medications
Center B (n=190)
Treatment with ECV reduction
p value
Anti-hypertensive use (%) 42 7 0·001
IDWG (kg) 3·31 ± 1·12 2·29 ± 0·83 <0·001
IDH (per 100 sessions) 27 11 0·009
LA volume index(ml/m2) 36·7 ± 21·7 29·5 ± 10·0 <0·001
LVM index to height 2·7 (g/m2.7) 74 ± 27 59 ± 16 <0·001
LV ejection fraction (%) 63 ± 9 68 ± 10 <0·001
Bu sonuç, altta yatan hipervoleminin kardiyak dilatasyona, SV kas kitlesi artışına,
sistolik/diyastolik kardiyak disfonksiyona yol açtığını gösteriyor (KB normal olsa da)Kayikcioglu M et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 956
Hipervolemi, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite
HD seansı öncesi hemen tüm hastalarda ESS volüm ekspansiyonu bulunur
Pek çoğunda seans sonrasında da azalarak devam eder (özellikle post-HD
KB hala yüksek olanlar, intradiyalitik hipertansiyon olanlar, aşırı İDKA olanlar,
sistolik veya diyastolik SV disfonksiyonu olanlarda olmak üzere)
Pre-HD ESS volümü fazlalığı (çeşitli yöntemlerle saptanmış) ve aşırı İDKA1
oldukça sıktır ve mortalite için KB’ndan bağımsız bir risk faktörüdür
Telekardiyografi2 Rölatif plazma volüm monitorizasyonu4 Akciğer USG6
Ekokardiyografi3 Multifrekans bioimpedans spectroskopi5
1. Circulation 2009; 119: 671 3. Am Heart J 2010; 159: 1089 5. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 157
2. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3506 4. Hypertension 2010; 56: 512 6. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 639
Hipervolemi, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite
Hipervolemi manifestasyonu olarak, akciğer ödemi ve kalp yetmezliği sık;
432 insident HD hastasının 41 ay prospektif izleminde1,
HD’e başlarken %31’inde kalp yetmezliği; izlemde %56’sında rekürrens
%25’inde izlemde ilk defa kalp yetmezliği ortaya çıkıyor
Kalp yetmezliği/akciğer ödemi nedenli hastaneye yatış sıklığı 1000-hasta
yılında 137 (US, 176.790 hasta, 2.5 yıl izlem)2
Her bir hastaneye yatışın ortalama maliyeti 6.372 USD2
1. Harnett JD et al. Kidney Int 1995; 47: 884 2. Arneson TJ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1054
Hipervolemi, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite
1960-1970’lerde, antihipertansif olmaksızın, uzun HD seanslarında uygulanan
UF, tuz kısıtlaması ve düşük diyalizat Na kullanımı ile başarılı KB kontrolü oranı
%90 1, 2
1970’lerin sonundan itibaren, haftalık HD süresi kısaldı, diyette tuz alımı ve
diyalizat Na konsantrasyonu arttı ve antihipertansif ilaçlar kullanıma girdi3
Ve bugün maalesef, hem KB, hem volüm kontrolü başarısız
Patogenez
1. Vertes V et al. N Engl J Med. 1969; 280: 978 2. Curtis JR et al. Q J Med. 1969; 37:49
3. Charra B, Hemodial Int 2007; 11: 21
NaCl
HypertensionCardiac
dilatation
Heart failure
ECV BV
CO
TPR
Na
load
ECV CO TPR BP
Week 1 +++
Week 2 - +++ ++ N ++
Week 3 - ++ N + ++
Week 4 - + N ++ ++
Guyton AC, Arterial Pressure and Hypertension, 1980
Patogenez
Thirst %70 nefrektomi uygulanmış köpeklerde, Na yükleme
hipertansiyona yol açıyor
KB yüksekliği erken fazda ESS ekspansiyonuna, geç
fazda ise artmış periferik dirence bağlı (otoregülasyon)
Koomans HA et al. Hypertension 1982; 4: 190
Change
in M
AP (
mm
Hg)
Change in ECV (ml/kg LBM)
Ccreat (ml/min)
Log
salt s
ensi
tivity
index
MA
P (
mm
Hg)
ECV (ml/kg LBM)
23 KBH hastası, Ccr 3-75 ml/dk, düşük ve yüksek tuz alımı evreleri
Ccr azalırken, tuza duyarlılık artıyor (r= -0.89)
Yüksek tuz alımıyla ortaya çıkan ESS volüm artışı KB’ını yükseltiyor, özellikle Ccr
<22 ml/dk olanlarda (yanı sıra renin supresyonu)
r= - 0.89, p<0.001
Patogenez
Renin-anjiyotensin sistemi
Non-fonksiyone böbrekten hala renin
salınabiliyor, hatta bazen çok salınıp,
hipertansiyona yol açabilir
Ancak, hipervolemi var iken, reninin rolü
sınırlı1
Sempatik sinir sistemi
Bilateral nefrektomi yapılmamış HD
hastalarında sempatik aktivite
sağlıklı kontrollerden yüksek2
Patogenez
Vertes V, 40 hipertansif insident HD hastasının 35’inde (%88) ESS volüm
azaltılmasıyla KB normal oluyor3, kalan 5’inde de (12%) bilateral nefrektomi
sonrası KB normal oluyor (yüksek renin ve/veya sempatik hiperaktivite)
1. Braam B. Hypertension and Cardiovascular Aspects of Dialysis Treatment, Pabst Science Publishers, 2011
2. Converse RL et al. N Engl J Med 1992; 327: 1912 3. Vertes V et al. N Engl J Med 1969; 280: 978
Bugün hastaların 2/3’ü antihipertansif ilaç kullanıyor, ama en az 2/3’ünde KB
hala yüksek1,2
Bu sonuçlar,
HD hastalarında hipertansiyonun primer nedeninin ESS volüm fazlalığı
olduğunu,
Artmış sempatik aktivite ve/veya renin aktivitesinin hastaların küçük
bir kısmında hipertansiyondan sorumlu mekanizma olabileceğini
düşündürüyor
Patogenez
1. Agarwal R, Hypertension. 2010; 55: 762
2. Robinson RM et al. Kidney Int. 2012; 82: 570
Kısa HD modasının aksine, Tassin grubu uzun HD seansları (24 saat/hafta) ve
hipertansiyon tedavisi için antihipertansifler yerine ESS volüm azaltma
stratejisini sürdürüyor
Normal post-HD ve pre-HD KB’na erişene dek UF
Tuz kısıtlaması (ortalama İDKA 1.6±0.4 kg)
Antihipertansiflerin kesilmesi
Ortalama sistolik KB 119±19, diyastolik BP 70±13 mmHg (ambulatuar
monitorizasyon), normal sağlıklı kişilere yakın1
Mükemmel hasta sağkalımı, 5 yıllık sağkalım %872
Uzun Hemodiyalizde Volüm Kontrol Stratejisi
Tassin Deneyimi
1. Chazot C et al. Nephrol Dial Transplant. 1995; 10: 831 2. Charra B et al. Kidney Int 1992; 41: 1286
Charra B et al. Am J Kidney Dis 1998; 32: 720
876 insident HD hastası,
HD’e başlarken %90’ında AKB yüksek
1. ay: post-HD vücut ağırlığı (VA) 2-3 kgazaltılıyor
2. ay: VA sabit, AKB azalmaya devam ediyor
3-12 ay: VA artıyor, ama AKB azalmaya devam ediyor (lag fenomen, ESS volüm artışına ikincil periferik direnç artışının gecikmiş gerilemesi)
Altıncı ayda, antihipertansif ilaç olmaksızın hastaların %98’inde AKB tamamen
normal
Uzun Hemodiyalizde Volüm Kontrol Stratejisi
Tassin Deneyimi
Charra B et al. Am J Kidney Dis 1998; 32: 720
Ege Üniversitesi’nde, Profesör Evert J Dorhout Mees’in öncülüğünde, Tassin’den
farklı olarak, sıkı volüm kontrolü stratejisi konvansiyonel HD’de hayata geçirildi,
20 yılı aşkındır uygulanıyor
Diyette tuz kısıtlaması (4-5 g/gün)
Antihipertansif ilaçların kesilmesi
AKB ≤140/90 mmHg ve telekardiyografide kardiyotorasik oran <0.50
olana dek tedrici, ama israrcı bir şekilde post-HD vücut ağırlığı azaltma
Gerekirse, geçici ek izole UF seansları (hedefe erişene dek)
Renin-bağımlı hipertansiyon kuşkusu varsa, test doz kaptoprile yanıtın
değerlendirilmesi
Konvansiyonel Hemodiyalizde Volüm Kontrol Stratejisi
Ege Üniversitesi Deneyimi
218 HD hastasının %96’sında normal KB’na ulaşıldı (ilaçsız)1
Sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi2 (175±60’dan 105±11 g/m2’ ye)
Valvüler yetmezliklerin kısmen ya da tamamen düzelmesi3
Düşük EF’nunda artış (SV EF %31±9’den %50±9’a)(başlangıçta düşük
olanlarda KB arttı)4
Bu strateji giderek benimsendi (çok merkezli bir RKÇ’da hipertansiyon
prevalansı %16 bulundu)
1. Ozkahya M , Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3506 2. Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1489
3. Cirit M, Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 389
5. Ok E, Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192
4. Toz H, Hemodial Int 2007;11:46
Konvansiyonel Hemodiyalizde Volüm Kontrol Stratejisi
Ege Üniversitesi Deneyimi
Dünyada volüm kontrol stratejisinin uygulanması çok az; yakın zaman önce, ABD’nde yapılan bir pilot çalışma (n=117) umut verici:
Konvansiyonel HD’de post-HD vücut ağırlığında 3.9 kg azaltma, sonucunda
Başlangıçta sistolik KB >160 mmHg olanlarda, sistolik KB’nda 15.7 mmHg azalma
Başlangıçta sistolik KB <120 mmHg olanlarda, sistolik KB’nda 11.2 mmHg artış
Volüm kontrolünün önünde 3 engel var: volüm durumunu değerlendirmedekisorunlar, post-HD vücut ağırlığını azaltmadaki güçlükler, diyaliz ekibinin yeterince ikna olmaması ve isteksizliği
Raimann JG et al. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(Supplement 3): ii276-97
Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler
Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler
Volüm Durumunu Değerlendirmedeki Sorunlar
Ne ödem yokluğu, ne de intradiyalitik hipotansiyon (İDH) güvenilir değil,
ama kuru ağırlığa erişildiğinin kanıtı olarak yaygın kullanılıyor.
Ödem olmaksızın 2-5 L ESS volüm fazlalığı bulunabilir
İDH sadece refill hızını aşan UF hızını yansıtır, övolemi/hipovolemiyi değil
Tassin ve Ege gruplarında olduğu üzere, The presence of hypertension used
as a marker of ECV excess by Tassin and Ege groups, with this approach
less than 10% patients need antihypertensives
Hipertansiyon dışında, pek çok yöntem ESS volümü fazlalığını değerlendirmek için kullanılabilir
Cardiothoracic index on chest x-ray >0.50
LA volume index >32 ml/m2 of BSA
LA volume index >12 ml/m2.7 of height
Flat slopes on relative plasma monitoring >1.33%/hour
VC collapse index on echocardiography <40%
VC diameter on echocardiography ≥11.5 mm/m2 of BSA
ECV excess on multifrequency BIA spectroscopy >15% of ECV
B-lines score on lung ultrasound >5
Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler
Volüm Durumunu Değerlendirmedeki Sorunlar
Post-HD vücut ağırlığını azaltmak intradiyalitik hipotansiyon (İDH) nedeniyle
kolay olmayabilir (yüksek UF hızına bağlı); İDH şunlara yol açabilir: vasküler yol
trombozu, rezidüel renal fonksiyonda azalma, iskemik olaylar, kardiyak
zararlanma, artmış mortalite
İki çalışmada post-HD VA azaltma sırasında İDH’da artış IDH1,2, diğer 2
çalışmada3,4 ise azalma (%22’den %7’ye ve %18’den %11’e) (bu 2 çalışmada,
diğerlerinden farklı diyette tuz kısıtlaması ve antihipertansiflerin kesilmesi var)
Post-HD VA azaltırken UF hızını düşürmenin iki yolu var:
Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler
Post-HD Vücut Ağırlığını Azaltmadaki Güçlükler
1. Agarwal R, Hypertension 2009; 53: 500 2. Curatola G, J Nephrol 2011; 24: 465
3. Ozkahya M, J Nephrol 2002; 15: 655 4. Ozkahya M, Am J Kidney Dis 1999; 34: 218
İDKA’nı azaltmak için diyette tuz kısıtlama Daha sık ve/veya uzun HD
İDKA’nın ana belirleyicisi diyetteki tuz
alımı; diğerleri diyalizat Na, hiperglisemi,
alışkanlık ya da sosyal nedenle sıvı alımı
Diyet önerisinde tuz kısıtlamaya
odaklanmalı, sıvı alımına değil (bu tuz
alımının doğal sonucu)
1. Mc Causland FR, Kidney Int 2012; 82: 204 2. Santos SF, J Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 522
HR
for
mort
ality
(95%
CI)
Reported dietary Na intake (mg/day)
HD hastalarında diyetle yüksek tuz alımı artmış mortaliteyle ilişkili1
Diyalizat Na düzeyini düşürmek veya bireyselleştirmek de İDKA’nı azaltıyor2
Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler
Post-HD Vücut Ağırlığını Azaltmadaki Güçlükler
Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler
HD Seans Sıklık ve/veya Süresini Artırmak
Daha sık ve/veya daha uzun HD seanslarının kab basıncı kontrolünü
iyileştirdiği ve sol ventrikül kas kitlesini azalttığını kesin olarak gösterdi 1,2,3
Yoğun HD UF hızını düşürerek, post-HD VA’ nın güvenli bir şekilde
azaltılmasına olanak veriyor,
Ama elbette, doktorların normal ESS volümü ve normal KB’na erişilene dek post-
HD hedef vücut ağırlığını tedrici olarak düşürülmesini hedeflemeleri gerekiyor
1. Culleton BF, JAMA 2007; 298: 1291 2. FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287
3. Susantitaphong P, Am J Kidney Dis 2012; 59: 689
Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler
İkna olmamışlık ve diyaliz ekibinin istekliliği
Bir RKÇ, haftada 5-6 kez 6-8 saat HD ile SV kas kitlesine etki anlamında
konvansiyonel HD’e üstünlüğünü gösteremedi (FHN Nocturnal Trial)
Post-HD VA 4. aya azaltılıyor, ama sonra, hipertansiyona rağmen artırılıyor (!)
Haftalık HD süresinin 30.8 saate çıktığı düşünülünce, normal ESS volümü ve
normal KB’na erişene dek post-HD vücut ağırlığını azaltmak son derece kolay
ve güvenli bir şekilde yapılabilecekti (30.8 saat haftalık HD’de UF hızı sadece
3 ml/kg/saat). Niye yapmadılar ?
Olası neden: diyaliz ekibi «hipervoleminin hipertansiyonun major nedeni olduğu,
hastaların büyük çoğunluğunda hipertansiyonun ESS volümü azaltılmasıylatedavi
edilebileceği» konusunda ikna olmuş değiller
Rocco MW, Kidney Int 2011; 80: 1080
Sonuç
Hem hipervolemi, hem hipertansiyon HD hastalarında çok sık ve ikisi
de KV morbidite ve mortaliteyi artırıyor
Kısa izlem süresi ve bozulmuş kardiyak fonksiyon hipertansiyon ve
mortalite ilişkisini maskeleyebilir, bu doktorları HD’de hipertansiyonun
etkin tedavisinden caydırmamalı
Dünyada HD hastalarının 2/3’ü antihipertansif ilaç kullanıyor, ama
%55-75’inde KB hala yüksek; antihipertansif ilaçlar HD’de başarılı KB
kontrolü sağlamıyor
Sonuç
ESS volüm fazlalığı HD’de hipertansiyonun major nedenidir; ayrıca
konjestif kalp yetmezliğine yol açar
Hipertansiyon varlığı, hastaların büyük çoğunluğunda ESS volümü
fazlalığının bir göstergesidir
Bioimpedans spektroskopi, akciğer USG, rölatif plazma volüm değişimi
monitorizasyonu, ekokardiyografi (vena kava and sol atrium çapı) ve
telekardiyografi ESS volü durumunu değerlendirmede yardımcıdır,
özellikle hipertansiyon yokluğunda
Sonuç
Post-HD vücut ağırlığının tedrici olarak azaltılması ve diyette tuz
kısıtlamasıyla karakterize volüm kontrol stratejisi hem intensif
HD’de, hem konvansiyonel HD’de hastaların %90’ında
antihipertansif ilaç kullanmaksızın başarılı KB kontrolü
sağlayabilir (HD’in erken yıllarında kanıtlandığı üzere)
Profesör Evert J Dorhout
Mees’in anısına
Large differences of IDWG in the same country:
Determinant role of dedicated health professionals
Proportion of patients with a ratio of IDWG/post-HD body
weight below 3.5% in 50 HD Clinics in Turkey (23.8 - 88%)
42,45
82,93
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Nar
lıder
e - İ
zmir
FDH K
onya
Öze
l Ege
Anta
kya
Cey
han
Nef
ron -
İzm
ir
Ege-Nef
rolo
ji
RNC-İs
kende
run
Sevgi
- İz
mir
Holid
ay
Gaz
iem
ir - İ
zmir
Nas
ır(R
enal
) -
Bal
ıkes
ir
Anka
- İzm
ir
Hat
ay -
İzm
ir
Ulu
dağ
Dia
med
Mar
aş-2
Nef
rota
lya
-
İsta
nbul-A
da
Adan
a-1
Nef
ro-M
araş
Düze
y Nefr
omili
dya
T&T
Mal
atya
Dia
Lis
ans
Yalov
a
Osm
aniye
Nef
rote
p -İs
kend
erun
Burs
a - B
ursa
Turg
utlu
Nef
rote
p -G
azia
ntep
Ece -
Anka
ra
Nef
roneg
e -
ÜM
RANİY
E
Mam
ak -
Anka
ra
Adan
a-2
Edirne
Diy
arba
kır
Egesağ
Yaşam
-
Adıy
aman
Değ
işim
RNC-M
ersi
n
RNC-G
ebze
Ata
liz
Ekom
ed
Bah
çelie
vler
Avc
ılar
Erzuru
m
Ord
u - O
rdu
Located in a highest salt consumed region
of the country
Systolic BP (mmHg) Anti-HT agents (n) LVM (g)
p<0.001p=0.009 p=0.09
FHN Nocturnal Trial
Rocco MV, Kidney Int 2012
Still high BP and need for anti-hypertensive medication in NHD
A non-significant regression of LVM with NHD ?
FHN Nocturnal Trial
Body weight (kg)
Rocco MV, Kidney Int 2012
Would it be possible to reduce post-HD BW in order to achieve normal BP without
anti-hypertensive agents in case of 30.8 HD per week ? Without causing intradialytic
hypotension ?
Hypertension, Cardiovascular Disease and Mortality
With execution of strict volume control, patients with
MAP <99 mmHg in Tassin and
systolic BP between 101-110 mmHg in Izmir-Ege
University have highest survival rates
In the absence of substantial ECV overload leading
to deterioration of cardiac functions,
Each 10 mmHg increase of pre-HD MAP (Tassin),
Systolic BP >130 mmHg (Izmir) increases
mortalityLaurent G et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 Suppl 6: 125
Ozkahya M et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3506
Relationship between systolic BP and
mortality in Izmir
Salt intake and hypertension
No salt, no hypertension: In Yanomamo Indians, urinary Na excretion 1
mmol/day; no hypertension, no BP increase with age
Oliver WJ, Circulation 1975
Relationship between
salt intake and BP
Intersalt Study,
BMJ 1988
Progressive decrease in BP during
weeks following dietary salt restriction
Obarzanek E,Hypertension 2003
Salt intake, CV disease and mortality
Cook NR, BMJ 2007
2436 Finnish people
Urinary Na excretion predicts CVD
and mortality, independent of
other CV risk factors including BP
Tuomilehto J, Lancet 2001
744 participants with diastolic BP 80-
89 mmHg without medication
randomized to salt restriction and
control
With 44 mmol/day dietary Na
reduction, a 25% lower risk of CVD
and a 20% lower risk for mortality
ECF excess in CKD results in
increase of BP, LA volume and LV mass
CKD-1 CKD-2 CKD-3 CKD-1 CKD-2 CKD-3
Essig M, Nephrol Dial Transplant 2008
Regression of left ventricular hypertrophy with volume control
Two echocardiographies in 15 prevalent HD patients with a mean interval of 37±11 months after implementation of volume control policy
First Second
• Systolic BP (mmHg) 136 ± 11 101 ± 14
• Diastolic BP (mmHg) 119 ± 8 92 ± 12
• CTi (%) 48 ± 3 43 ± 4
• Left atrial diameter (mm/m2) 22.5 ± 3.1 19.9 ± 4.4
• LV mass index (g/m2) 175 ± 60 105 ± 11
Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 1998
Treatment of paradoxical hypertension
by ultrafiltration
• After reduction of body weight below
a threshold value, paradoxical BP
increases during HD disappear
• Seven patients with paradoxical
hypertension who were not responsive
to medications (no edema but cardiac
dilatation)
• Reduction of dry weight (6.7±3.0 kg)
• Paradoxical hypertension was no longer seen
• CTi decreased; EF increased; valvular regurgitations
disappeared or regressed; serum albumin increased Cirit M, Nephrol Dial Transplant 1998
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
First Last
MA
P (
mm
Hg
)
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
First Last
Eje
cti
on
fra
cti
on
(%
)
• 12 HD patients with heart failure and low EF (<45%) (mean 31±9%)
• Reduction of ECF in long-term (1-4 mo) with slow UF (0.2-1.0 L/h)
• Heart failure findings disappeared in all; BP increased in cases with
low BP at baseline and decreased in cases with high BP
• Ejection fraction increased from 31 ± 9% to 50 ± 9%
Toz H, Hemodial Int 2007
Improvement of low ejection fraction by ultrafiltration
Implementation of Volume Control Strategy in Long and
Conventional Hemodialysis – Introduction of Short Dialysis, late 1970s
UF rate Short
dialysis
Intradialytic
hypotension
Dx NaPositive Na
balance
Not to reach
dry weight
IDWG BP
BP lowering
medications
Dietary NaCl
intake
Peters CD et al. Kidney Int. 2014; 86: 625
Treatment of Hypertension in Hemodialysis Patients
Changes in LV mass index and pulse wave velocity in both arms correlated
with change in systolic blood pressure
Dialysate sodium
Higher dialysate Na is associated with higher IDWG and higher BP
492 HD patients, relationship between Na gradient (delta
Na=measured dialysate Na-predialysis plasma Na) and IDWG and
systolic BP
Ok E, unpublished data
Lowering dialysate sodium level
Author Intervention IDWG BP control ID BP drop
Cybulsky 1985 133,144 improved improved worsened
Song 2002 138,140,147 improved improved worsened
De Paula 2004 138, adjusted improved improved improved
Oliver 2004 132, 137 improved na na
Thein 2007 138, 141 no change improved na
Five prospective studies (n>10)
Decrease of IDWG and improvement of BP control
Increase in the risk of intradialytic hypotension (?)