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III Curso Básico de Ecografía en Medicina de emergencias S. Domenech de Frutos, J.S. Rodríguez Santana

Apuntes de Ecografía Clínica

C u r s o S t a r a l D í a 2 9 -‐ 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

Principios Básicos de Ecografía Clínica

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Manuales de Ecografía Clínica Exploración Abdominal Básica

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de Emergencias

Curso Star a l Día Madrid 29-31 oc tubre 2012

S. Domenech de Frutos

J. S. Rodríguez Santana

Principios Básicos de Ecografía Clínica

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Principios de ecografía clínica by S. Domenech de Frutos, is licensed

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Índice

CAPÍTULO 1 8

LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL 8

Objetivos del capítulo 8

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR 8 Qué es el barrido ecográfico abdominal 8 Cómo se hace un barrido ecográfico abdominal 9 Definición de términos 9

1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIÓN 10 1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Línea Para-‐Esternal Izquierda de Epigastrio 10 1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Línea Paraesternal Derecha en Epigastrio 10 1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Línea Medio Clavicular en Hipocondrio derecho 11 1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar Media en Hipocondrio Derecho 11

2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIÓN 12 2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Línea Media de Epigastrio 12 2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblícuo sobre Hipocondrio Derecho 12 2.3. Séptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Línea Medio-‐Clavicular de Hipocondrio Derecho 13 2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar Media de Hipcondrio Derecho 13

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIÓN 14 3.1. Noveno Corte 14 3.2. Décimo Corte 15

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN 15 4.1. Undécimo y Duodécimo Corte 15

5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN 16 5.1. Décimo tercer corte 16 5.2. Décimo cuarto corte 16 Completado el Barrido 17

CAPÍTULO 2

EXPLORACIÓN HEPÁTICA 19

Objetivos de este capítulo: 19

Aspectos clínicos de la patología hepato-‐biliar aguda 20 Indicaciones de la exploración ecográfica enfocada hepato-‐biliar en el servicio de urgencias: 20

EL HÍGADO 21

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Principios fundamentales en la exploración ecográfica del hígado en el servicio de urgencias 21 Recuerdo anatómico topográfico y descriptivo 21 Aspecto ecográfico del hígado 21 Sono-‐anatomía del hígado 22

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN HEPÁTICA 27

Sistemática de exploración 27

Técnica de exploración ecográfica del hígado 28 Cómo describir ecográficamente al hígado en el informe de la exploración 28

Exploración ecográfica de los vasos hepáticos 29

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepáticos 29 Cortes longitudinales en exploración ecográfica hepática 29 Cortes oblícuos en exploración ecográfica hepática 31 Cortes transversales en exploración ecográfica hepática 32

CAPÍTULO 3 35

SISTEMA BILIAR, PÁNCREAS Y BAZO 35

Objetivos del capítulo 35 Colelitiasis y cólico biliar 35 Objetivos de la exploración ecográfica del paciente con dolor abdominal sugestivo de etiología biliar 36

Sono-‐anatomía de la vesícula biliar 38

Recomendaciones para una óptima exploración ecográfica de la vesícula 38

Variantes de normalidad 38

Dificultades y errores comunes en la exploración ecográfica de la vesícula biliar 38 Aspecto de la colelitiasis: 39 Características ecográficas de la colelitiasis: 39 Errores comunes al explorar la vesícula biliar: 40 Hallazgos sugestivos de colecistitis 41

3.2 VÍAS BILIARES 41 Vía biliar intra-‐hepática: 41 Vía biliar extra-‐hepática: 41 Técnica de exploración: 41

3.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PÁNCREAS 43 Objetivos de esta sección 43

Indicaciones de la exploración ecográfica del páncreas 43 Breve reseña anatómica 43 Referencias anatómicas 44 Técnica de exploración ecográfica del páncreas 45

3.4 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL BAZO 46

CAPÍTULO 4 49

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PROTOCOLO FAST 49

Objetivo de este capítulo 49

ASPECTOS IMPORTANTES 49

Espacios a explorar (todos virtuales) 50

METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN 51

4.1 EXPLORACIÓN DEL HIPOCONDRIO DERECHO 51 Técnica de exploración 51 Qué hay que intentar detectar? 52 Imagen real compatible con líquido libre en espacio de Morrison 52 Goteras paracólicas 53 Ejemplo de líquido libre detectado en gotera paracólica (en este caso la izquierda) 53

4.2 EXPLORACIÓN DEL HIPOCONDRIO IZQUIERDO 54

4.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL HIPOGASTRIO 56

ERRORES FRECUENTES DURANTE EL DESARROLLO DE LA EXPLORACIÓN BAJO PROTOCOLO FAST 60 Falsos negativos: 60 Falsos positivos: 60 El que nunca se debe cometer: 60

CAPÍTULO 5 61

GRANDES VASOS ABDOMINALES 61 Objetivos específicos. 61

Aspecto técnico y de procedimiento. 61

Anatomía de los vasos abdominales. 61

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES 65

Objetivos principales. 65

SEGMENTO SUPERIOR 66 Descripción ecográfica del corte parasagital izquierdo abdominal 66 Sono-‐anatomía del tronco celiaco 66 Sono-‐anatomía de la arteria mesentérica superior 67 Sono-‐anatomía de las arterias renales 68 Sono-‐anatomía de la arteria mesentérica inferior 69 Sono-‐anatomía de la vena cava inferior 69

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Capítulo 1

LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL Basada en la metodología Segura Cabral S. Doméneh De Frutos Existe literatura orientada a la exploración rigurosa y específica de órganos intra-‐abdominales, no obstante dichos objetivos escapan al interés y motivación del presente manual Una vez culminado el entrenamiento en el uso del ecógrafo para la detección de alteraciones, existen otros momentos para re-‐explorar ecográficamente al paciente, y partiendo del hecho de que la patología evoluciona durante su estancia en el servicio de urgencias, se podrá re-‐explorar cuantas veces se considere necesario, permitiendo “ver” lo que en un primer momento no era “visible”, ej: inteposición de gas, dolor durante las primeras exploraciones.

Objetivos del capítulo • Aprender y practicar una sistemática de exploración rápida y efectiva del abdomen • Conocer los cortes básicos tanto en sentido longitudinal como en sentido transversal, para la

exploración ecográfica del abdomen • Reconocer las referencias anatómicas estándar en los diferentes cortes • Conocer y entender el concepto de barrido ecográfico

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR • La exploración ecográfica abdominal en el servicio de urgencias no debe superar los 7 min. • El ecógrafo es una herramienta más en la exploración, y en ningún caso el “único instrumento”

de utilidad en el abordaje de un paciente con patología abdominal urgente. • El uso de una sistemática de exploración ordenada y metódica, permitirá localizar rápidamente el

probable origen del problema, esto significa que en esos primeros 7 min se “observará” dentro de la cavidad abdominal, después de haber inspeccionado, palpado, auscultado y percutido.

• Considerando que al colocar el transductor sobre el abdomen se estarán realizando “cortes” longitudinales, transversales y oblicuos a la cavidad abdominal, la capacidad de orientación, el control de la instrumentación, la optimización de la imagen, y sobre todo los puntos de referencia, son fundamentales para una primera valoración rápida que en adelante denominaremos “barrido ecográfico”.

Qué es el barrido ecográfico abdominal El concepto de “barrido ecográfico” define el primer contacto ecográfico con el paciente, y su objetivo nunca será el detenerse en las zonas en las que parezca existir algún tipo de alteración, por el contrario, el objetivo primario es el de “detectar” la mayor parte de alteraciones ecográficas posibles en el menor tiempo posible mediante una visión panorámica, esto es lo que diferencia y justifica el uso del ecógrafo por parte de un médico de urgencias, intensivista o anestesiólogo.

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La rentabilidad diagnóstico/terapéutica del ecógrafo en la patología aguda, depende de la capacidad para administrar el tiempo de exploración para obtener información pertinente, íntegra, fidedigna y oportuna durante el primer contacto con el paciente.

La patología aguda tiene “momentos” en su desarrollo y evolución, por lo que hay que hacer girar, en torno al paciente, todos los recursos disponibles de la forma más eficaz y eficiente. Si lo que se necesita es detectar rápidamente la presencia o no de líquido libre, el protocolo FAST debe ser la premisa, y hay que distinguir ese protocolo del barrido ecográfico en un paciente con patología aguda abdominal.

Cómo se hace un barrido ecográfico abdominal La aproximación al paciente con el transductor debe estar dirigida a realizar 14 cortes fundamentales y ordenados basados en la sistemática Segura (en honor al Dr. José María Segura Cabral). Esta sistemática permitirá realizar, de forma rápida y precisa, una primera valoración del paciente, por lo que si se localiza la “zona de conflicto”, en un segundo tiempo se podrá “enfocar” la exploración hacia una sospecha diagnóstica que permita dirigir los esfuerzos terapéuticos, a la par de completar una estrategia diagnóstica.

Condiciones iniciales 1. Paciente en decúbito supino 2. Exposición completa del abdomen 3. Colocar gel en el transductor y en puntos esenciales del trayecto de exploración 4. Orientación espacial (usando el Locomía )

Definición de términos y abreviaturas del capítulo Tiempos de exploración (TE): Hace referencia a las zonas a cubrir sin separar el transductor del abdomen.

Colocación del transductor: Hace referencia a la forma colocar el transductor en el paciente: Longitudinal (L), Transversal (T), Oblícua (O), o combinación de inclinación con las 2 anteriores, ej: Longitunal-‐Oblícua (LO), Transversal-‐Oblícua (TO)

Los cortes los denominaremos por su número, seguido de las siglas C (Corte), Longitudinal (L) o Transversal (T) haciendo referencia a la colocación del transductor, siglas anatómicas de referencia, ej: LPEI (Línea Para Esternal Izquierda) y terminando con la letra de referencia a la zona anatómica explorada Ej: E de Epigastrio. Todas y cada una de las siglas estarán separadas por una barra invertida: /

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1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIÓN Cortes longitudinales sobre epigastrio e hipocondrio derecho

1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Línea Para-Esternal Izquierda de Epigastrio Comenzando sobre epigastrio se desplaza el transductor (sin dejar de mantener el contacto con la piel del paciente), desde el centro hacia la derecha en un primer tiempo, mientras se solicita al paciente realizar una inspiración profunda y sostenida durante 5-‐10 segundos (recordar siempre dar la orden de inspiración y la de descanso al paciente)

Primer corte longitudinal en epigastrio, sobre la línea paraesternal izquierda con el paciente en inspiración profunda, colocando el transductor en posición longitudinal y con la marca apuntando a la cabeza del paciente. Referencia principal: Aorta Abdominal (Ao) Estructuras identificables (de superficial a profundo): Lóbulo izquierdo hepático Aorta abdominal con la salida del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior

1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Línea Paraesternal Derecha en Epigastrio

Segundo corte longitudinal en epigastrio, sobre la línea para-‐esternal derecha, con el paciente en inspiración profunda, colocando el transductor en posición longitudinal y con la marca apuntando a la cabeza del paciente. (Referencia principal: Vena Cava Inferior)

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Estructuras identificables (de superficial a profundo): ● Lóbulo izquierdo hepático ● Vena Cava Inferior

1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Línea Medio Clavicular en Hipocondrio derecho

Tercer corte longitudinal sobre hipocondrio derecho, y por debajo del reborde costal, apuntando discretamente al hombro izquierdo (Referencia principal: Vesícula Biliar) Estructuras identificables (de superficial a profundo):

● Lóbulo hepático derecho ● Vesícula biliar

1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar Media en Hipocondrio Derecho Cuarto corte longitudinal en hipodondrio derecho, colocando el transductor en posición longitudinal, con la marca hacia la cabeza del paciente, y discretamente inclinado hacia la camilla, entre las líneas axilar anterior y media (según el paciente, su estado post-‐prandual o meteorismoquizá un poco más posterior), en hipocondrio derecho. (Referencia principal: Riñón Derecho) Estructuras identificables (de superficial a profundo):

● Lóbulo derecho hepático ● Riñón derecho

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2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIÓN Cortes transversales sobre epigastrio e hipocondrio derecho

Se retira el transductor del abdomen del paciente, se coloca un poco de gel sobre el cabezal, y se vuelve a colocar sobre el abdomen del paciente, esta vez en posición transversal

2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Línea Media de Epigastrio Transversal sobre línea media de Epigastrio

Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor en posición transversal, con la marca apuntando hacia la derecha del paciente y perpendicular sobre epigastrio Referencia principal: Vena Cava Inferior (VCI) a la derecha y Aorta Abdominal a la izquierda). Al ser un corte transversal, los vasos se ven como dos circunferencias, una de ellas (VCI) colapsable a la presión, debido a la naturaleza histológica de sus paredes.

2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblícuo sobre Hipocondrio Derecho Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor por debajo del reborde costal del hipocondrio derecho, entre línea para-‐esternal derecha y comienzo de reborde, dirigiendo el transductor hacia el hombro derecho, colocándolo tumbado y prácticamente paralelo a la piel.

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La marca del transductor deberá apuntar hacia la derecha y con dirección al hombro derecho, mientras se hacen movimientos de inclinación y lateralización, hasta poder observar las referencias anatómicas del corte. (Referencias anatómicas: Vena Cava Inferior, con la afluencia de las 3 venas hepáticas). NOTA: No siempre es posible ver a las tres venas hepáticas en el mismo plano (a la vez).

2.3. Séptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Línea Medio-Clavicular de Hipocondrio Derecho Transversal sobre línea medio-‐clavicular y por debajo del reborde costal del hipocondrio derecho

Séptimo corte, transversal y girando discretamente el transductor a la derecha, de forma paralela al reborde costal derecho, con la marca hacia la derecha, y colocando el transductor prácticamente en paralelo sobre la piel abdominal. Haremos movimientos de lateralización e inclinación con el objeto localizar la referencia anatómica del corte. (Referencia anatómica: corte transversal de la vesícula biliar)

2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar Media de Hipocondrio Derecho Transversal y adaptándose al reborde costal derecho

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Octavo corte, colocando el transductor en posición transversal, con la marca hacia arriba/derecha, desplazándolo entre las líneas axilar anterior y media, pidiendo máxima inspiración al paciente. (Referencia Anatómica: corte transversal del riñón derecho)

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIÓN ESTA ZONA ANATÓMICA ABDOMINAL ES LA QUE, POR REGLA GENERAL, GENERA MAYOR DIFICULTAD AL INICIO DEL ENTRENAMIENTO Exploración del Hipocondrio Izquierdo primero con el transductor colocado de forma longitudinal y después de forma transversal

3.1. Noveno Corte Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor en sentido longitudinal, sobre hipocondrio izquierdo, entre línea axilar media y línea axilar posterior, tocando la cama con los nudillos de la mano que sujeta el transductor, con la marca hacia la cabeza del paciente, e inclinando éste discretamente hacia arriba y dirigiéndolo hacia el hombro derecho, mientras se solicita al paciente realizar una inspiración profunda durante 10 segundos (Referencia Anatómica: Bazo y Riñón Derecho). Recordar que el riñón izquierdo es más alto y posterior que el derecho.

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(Referencias anatómicas de ventral a posterior: bazo y riñón izquierdo)

3.2. Décimo Corte En la misma localización, girando el transductor en contra de las agujas del reloj, se obtiene un corte transversal (Referencia principal: Riñón izquierdo)

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN (Flancos)

4.1. Undécimo y Duodécimo Corte Con la ayuda de su monitor realice barridos sobre los flancos derecho e izquierdo, con el transductor colocado en posición transversal. En estos cortes se prestará atención a las probables alteraciones del sistema gastro-‐intestinal. No existen referencias anatómicas en estos tiempos, ya que la presencia de gas será preponderante y sólo alteraciones patológicas serán lo suficientemente llamativas.

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5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN (Hipogastrio)

5.1. Décimo tercer corte Con la ayuda de su monitor coloque el transductor en posición longitudinal, con la marca apuntando cranealmente sobre hipogastrio, e inclinándolo en dirección caudal (hacia los pies), se reliza un barrido desde arriba hacia abajo y luego retornando.

Referencia principal: vejiga urinaria y próstata en el hombre, la vejiga y el útero en la mujer

5.2. Décimo cuarto corte

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Colocando el transductor en posición transversal sobre hipogastrio, y con la marca hacia la derecha del paciente, realizando un barrido de craneal a caudal y luego retornando.

Referencia principal: Las mismas que en el corte anterior

Completado el Barrido Una vez haya realizado el barrido completo del abdomen, y mientras termina su periodo de formación en ecografía, es el momento de solicitar, si procede, un estudio ecográfico reglado al servicio de radio-‐diagnóstico (urgente, preferente o electivo), mediante petición dirigida a descartar patologías específicas.

Exploración hepática

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Capítulo 2

EXPLORACIÓN HEPÁTICA S. Domenech De Frutos Partiendo de la base de que en este curso se tratan aspectos básicos de la ecografía, no se pretende profundizar en toda la patología ecográficamente detectable, y en todo caso, está enfocado en explicar las indicaciones principales de la ecografía en la patología hepato-‐biliar, y cómo realizar una exploración rápida con el objeto de obtener la mayor información posible en el menor tiempo posible, con vistas a solicitar otras pruebas de imagen complementarias (incluyendo ecografía reglada al servicio de radio-‐diagnóstico) de confirmación, que permitan establecer criterios de alta, seguimiento ambulatorio o ingreso hospitalario. Principios de la exploración ecográfica del hígado • No hay que olvidar que se está realizando una exploración y eco-‐palpación, NO BUSCANDO

PATOLOGÍA ESPECÍFICA • Cuando no se pueda reconocer lo que se ve en la pantalla, hay que “pedir ayuda” • Hay que saber cuándo solicitar un estudio ecográfico reglado al servicio de radio-‐diagnóstico • El paciente “SIEMPRE ES y SERÁ EL PROTAGONISTA” • Hay que utilizar una hoja de trabajo “check list” que oriente sobre las zonas que se han explorado

y las que faltan por explorar • Si el paciente está adolorido, se intentará analgesia previa, y se comenzará una exploración

intercostal con el paciente respirando normalmente • Al colocar al paciente en supino, hay que asegurarse de que el paciente está cómodo, elevando

un poco el cabecero de la cama y colocándole una almohada debajo de la cabeza • Las fotografías se hacen al final de la exploración • Hay que familiarizarse con las características y prestaciones del equipo, esto permitirá obtener la

máxima información en el menor tiempo posible. • Al detectar algo que impresione anormal, se debe explorar con al menos 2 cortes (longitudinal y

transversal), recordar: “One View is NO View”. • Hay que explorar al paciente al menos en 2 posiciones diferentes (decúbito supino y lateral), y

ponerle de pie cuando sea posible. • La combinación de exploración subcostal e intercostal permite localizar la mejor ventana

acústica, y diferentes ángulos de exposición • Se deben realizar movimientos coherentes del transductor, lentos y precisos

Objetivos de este capítulo: -‐ Comentar algunos aspectos clínicos de la patología hepato-‐biliar -‐ Sono-‐anatomía hepato-‐biliar básica -‐ Indicación de la ecografía -‐ Aprender a realizar una exploración ecográfica rápida del hígado -‐ Aprender a realizar una exploración ecográfica rápida de la vesícula y las vías biliares -‐ Comentar brevemente imágenes patológicas (colelitiasis y cólico biliar) -‐ Reconocer imágenes ecográficas comunes -‐ Comentar errores frecuentes en la exploración ecográfica de estas estructuras anatómicas

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Aspectos clínicos de la patología hepato-biliar aguda La prevalencia de la patología hepato-‐biliar con presentación aguda, es muy alta en todos los motivos de consulta por dolor abdominal en cualquier servicio de urgencias, y la exploración ecográfica abdominal enfocada a esta sospecha permite detectar rápidamente alteraciones que orientan a un diagnóstico rápido y preciso. La ecografía es una de las pruebas de imagen que se solicita con mayor frecuencia en cualquier servicio de urgencias, ante un dolor abdominal. No obstante, si el médico de urgencias está en capacidad de explorar ecográficamente la zona, la rentabilidad de un estudio ecográfico reglado (realizado por el servicio de radio-‐diagnóstico en mejores condiciones: ayunas y sin dolor) será mucho mayor, pudiendo ser diferido, al dar de alta a un paciente que se puede manejar de forma ambulatoria, diferir el estudio una vez se ingrese al paciente, o incluso permitirá decantarse por otro tipo de prueba de imagen durante su estancia en el servicio de urgencias.

Indicaciones de la exploración ecográfica enfocada hepato-biliar en el servicio de urgencias:

-‐ Cólico biliar -‐ Sospecha de colecistitis aguda -‐ Ictericia -‐ Sepsis con probable foco abdominal -‐ Ascitis -‐ Enfermedades hepáticas agudas

En este nivel se abarcará exclusivamente el uso del ecógrafo en dolor abdominal sugestivo de cólico biliar, dejando para próximas ediciones el resto de la patología hepato-‐biliar aguda.

Sistema biliar , páncreas y bazo

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EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL HÍGADO

Principios fundamentales -‐ Hay que repasar o estudiar anatomía (TODOS LOS DÍAS) -‐Mantener el órden, metodología y sistemática de exploración -‐La exploración del hígado debe realizarse en un máximo de 7 min. -‐ Controlar los movimientos del transductor -‐ Explorar, explorar y explorar (HAY QUE MOVER LA MANO!!!) -‐ Nadie se hace piloto por más simuladores de vuelo que conozca y domine

Recuerdo anatómico topográfico y descriptivo

Aspecto ecográfico del hígado Es homogéneo y de un gris suave. Comparte ecogenicidad con la corteza del riñón (isoecogénico), sus

contornos son lisos. Está rodeado por la cápsula de Glisson, que es una fina capa hiperecoica, difícil de apreciar al menos que esté rodeado de líquido (ascitis o sangre), aunque en personas muy delgadas y utilizando una sonda lineal (de alta frecuencia), también podría visualizarse. Su parénquima se verá interrumpido por vasos y ligamentos, y proporciona “la mejor ventana acústica” para valorar el resto de las estructuras del piso abdominal superior. • Homogéneo (color gris suave), más ecogénico que la corteza renal, menos ecogénico que el Bazo. • Comparte ecogenicidad con el riñón, es decir es iso-‐ecogénico con este

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• Sus contornos son lisos y el margen inferior izquierdo termina en punta (lóbulo izquierdo en epigastrio)

• El parénquima tiene interrupciones que responden a vasos, conductos y ligamentos • Si el hígado se ve muy bien, es prácticamente imposible que haya neumoperitoneo

Sono-anatomía del hígado

Tamaño del hígado Es difícil cuantificarlo con exactitud, ya que depende no sólo de patología, sino del tamaño del paciente entre otras cosas En este nivel “básico”, la hepatomegalia se interpretará de forma subjetiva, si cumple los siguientes criterios cualitativos: a) Si el margen inferior del lóbulo derecho no termina en punta por encima del polo superior del riñón derecho b) Lóbulo izquierdo redondeado y sin terminación en punta, con lóbulo caudado prominente

Anatomía de Coineaud De forma general, y para el interés de este nivel, se comunicará cualquier alteración que se detecte en La exploración describiendo su localización en relación con los lóbulos derecho o izquierdo, y utilizando zonas anatómicas fácilmente localizables, ej: en lóbulo derecho

y lateral a vesícula biliar, o en lóbulo izquierdo, y en su región anterior, posterior, derecha o izquierda. No obstante, existe un sistema anatómico, propuesto desde el año 1900 por Coineaud, que divide al hígado en 8 segmentos numerados en el sentido de las agujas del reloj, y permite localizar lesiones de forma más precisa. Este sistema se enseña en cursos de un nivel superior

LOS LIGAMENTOS HEPÁTICOS Los ligamentos del hígado (falciforme, redondo, venoso), son estructuras lineales hiperecoicas, que separan los lóbulos izquierdo y derecho (falciforme), rodean la vena porta principal (redondo), y separan el lóbulo caudado del resto del hígado (venoso). El ligamento falciforme, que separa ambos lóbulos, rodea la porta principal, se ve en la parte superior del hígado y es el mismo ligamento redondo, (vestigio embrionario de la vena umbilical que llevaba sangre de la madre al feto), cuando desciende a la región infero-‐

anterior, visualizandose en cortes transversales como una estructura hiperecogénica que puede dar lugar a una falsa interpretación de LOE (lesión de ocupación de espacio) hiperecogénica (con sombra posterior)


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El ligamento venoso Separa el lóbulo caudado del resto del lóbulo izquierdo -‐ Se ve perfectamente en el corte longitudinal que se realiza sobre epigastrio y selectivo sobre línea para-‐esternal derecha -‐ Es el vestigio embrionario del ducto venoso (llevaba sangre del feto hacia la madre) -‐ No se recanaliza en adultos -‐ Separa el lóbulo izquierdo del lóbulo caudado

LOS VASOS HEPÁTICOS Los vasos hepáticos se dividen en portales, venosos (supra-‐hepáticos) y arteriales. Los vasos hepáticos ecográficamente visibles son los portales y los supra-‐hepáticos.

Circulación hepática -‐ Es de naturaleza centrípeta y está formada por el sistema porta

y la arteria hepática -‐ Del sistema sistema porta proviene el 70% del flujo sanguíneo hepático, que es pobre en oxígeno y rico en nutrientes -‐ La arteria hepática aporta la sangre oxigenada (30% del flujo sanguíneo hepático)

Triada portal -‐ Rama de la vena porta -‐ Rama de la arteria hepática -‐ Rama de la vía biliar

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Vasos portales Los vasos portales traen sangre del intestino hacia el hígado, están revestidos de paredes fibrosas (espacios portales), por tanto hiperecoicas, que los hacen sobresalir del resto del paréquima. Cerca del hilio, y en el espacio portal, pueden verse también ramas de la arteria hepática, y ramas del conducto biliar, estos últimos acompañando a los vasos portales por delante en el hilio, y colocándose por detrás en la periferia (aquí sólo visibles de haber un dilatación de la vía biliar intra-‐hepática). En el hilio, al visualizar el porta-‐hepatis, podremos ver 3 probables imágenes que son típicas: El Mickey Mouse (cortando de forma longitudinal y apuntando con el transductor al hombro derecho, es la imagen del porta-‐hepatis*), y en corte oblículo y transversal, apuntando al mismo hombro, la porta, el colédoco, y la arteria hepática con 2 posibilidades, entre la porta y el colédoco, o por delante del colédoco.

Gb: Vesícula biliar PV: Vena Porta

Flecha: Arteria hepática Punta de flecha: Colédoco

P: Vena porta

Flecha grande: Arteria hepática Flecha pequeña: Colédoco

Vasos hepáticos (supra-hepáticos) Son los encargados de realizar el drenaje hacia la vena cava inferior, y su aspecto es de estructuras tubulares anecoicas, sin paredes, y en la mayoría de las ocasiones pueden verse las tres (derecha, media e izquierda), aunque estas dos últimas suelen fusionarse antes de desembocar en la VCI.


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Sistemas tubulares del hígado Hay 4 sistemas de conductos dentro del hígado: -‐ Sistema porta -‐ Sistema arterial hepático -‐ Vïa biliar -‐ Los tres anteriores muy relacionados a nivel del porta-‐hepatis y se mantienen juntos durante todo su recorrido parenquimatoso -‐ El último sistema es el supra-‐hepático (y no van asociado a ninguno de los anteriores)

Aspecto ecográfico de los vasos portales Vasos portales: Por regla general, los identificaremos como estructuras tubulares anecoicas con paredes gruesas e hiperecoicas, con orientación horizontal Por qué sus paredes son hiperecoicas? (razones) Una es la triada portal (porta, arteria, conducto biliar) Dos: Cápsula de Glison Tres: Vasos linfáticos, nervios y tejido conectivo

Venas hepáticas (supra-hepáticas) Venas hepáticas: Son tres, y se identifican en un corte sub-‐costal con transductor colocado en

transversal, marca a la derecha, y prácticamente en paralelo sobre el abdomen. En muchos textos se les hace referencia como “estrella hepática”. Son estructuras tubulares anecoicas con paredes muy finas Tienen una orientación fundamentalmente vertical Simulan en su distribución a una sombrilla, cuyas varillas convergen superiormente en la VCI Son divisores anatómicos (lóbulos y segmentos)

Las venas hepáticas se utilizan como divisores anatómicos

● Vena hepática media: Divide al hígado en lóbulo derecho e izquierdo

● Vena hepática derecha: Divide el Lóbulo derecho en segmentos anterior y posterior

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● Vena hepática izquierda: Divide el lóbulo izquierdo en segmentos medial y lateral (cranealmente) “superior”

Apuntes finales sobre las venas hepáticas Todas confluyen en la VCI En la mayoría de las ocasiones la VHD fluye dentro de la VCI, mientras que la VHM y VHI forman un tronco común antes de entrar a la VCI. En un 15-‐35% de los casos la VHI y la CHM confluyen independientemente en la cava.


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SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN HEPÁTICA

Sistemática de exploración Colocación del paciente: En decúbito supino, colocar gel en paralelo a unos 2 cms por debajo del reborde costal derecho (tal y como se muestra en la foto)

Con la ayuda de su monitor, establezca en el teclado del equipo la suficiente profundidad que permita delimitar bien la zona hepática que se desea explorar.

Comparar ecogenicidades con estructuras aledañas (la médula renal es la zona menos ecogénica del piso abdominal superior), la corteza renal es isoecogénica con respecto al parénquima hepático.

El Bazo es más ecogénico que el hígado El Hígado es isoecogénico (en jóvenes) e incluso hipoecogénico con respecto al páncreas El páncreas es menos ecogénico que el seno renal y que la grasa del retroperitoneo (ej: la que rodea a la AMS) (REVISAR CAPÍTULO DE INSTRUMENTACIÓN)

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Técnica de exploración ecográfica del hígado El hígado es la ventana ecográfica “por excelencia” del abdomen, la exploración se realizará de arriba hacia abajo, desde línea media hacia hipocondrio derecho, y con el transductor en longitudinal y posteriormente en transversal (ZONAS A EXPLORAR: PARTE DE HIPOCONDRIO IZQUIERDO, EPIGASTRIO Y TODO EL HIPOCONDRIO DERECHO) Una gran cantidad de patología desconocida se descubre de forma incidental en la exploración hepática.

Si la interposición de gas es muy importante, se debe pedir al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo, y en esa posición iniciar la exploración por cara anterior del abdomen, o incluso por vía intercostal.

Cómo describir ecográficamente al hígado en el informe de la exploración Tamaño Morfología (características “normales” de sus bordes: bien definidos, lisos y regulares, o anormales de sus bordes: irregulares, granulados, etc) Ecogenicidad (brillo) Estructura (homogeneidad)


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Exploración ecográfica de los vasos hepáticos Regla de ecogenicidad de los vasos hepáticos Los vasos portales se ven con paredes gruesas e hiperecogénicas, mientras que los afluentes a las venas hepáticas son de paredes muy finas prácticamente invisibles

Las arterias y la vía biliar intra-‐hepática no son visibles al menos que estén dilatadas

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepáticos -‐ Algunas venas portales podrían no tener paredes ecogénicas, porque pueden discurrir paralelas al haz de ultrasonido -‐ Algunas venas supra-‐hepáticas pueden mostrar paredes ecogénicas, al discurrir perpendiculares al haz de ultrasonido

Cortes longitudinales en exploración ecográfica hepática

( Se realizarán 4 cortes)

1. Corte longitudinal sobre lóbulo derecho Este corte debe incluir el riñón derecho, y el lóbulo derecho como estructura dominante

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2. Corte longitudinal sobre vesícula biliar Este corte debe incluir la VCI en la parte posterior, el lóbulo caudado, la vena hepática izquierda, la rama izquierda de la vena porta

3. Corte sobre epigástrio sobre línea paraesternal derecha(estructuras a reconocer) -‐ Ligamento venoso -‐ Lóbulo caudado -‐ Vena cava inferior

Lóbulo caudado Caudado significa: “COLA” Es la zona más craneal del hígado Es un segmento autónomo y funcional, casi siempre libre de enfermedades hepáticas


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Tiene su propia irrigación (de las ramas portales derecha e izquierda), e incluso una vena hepática propia que drena directamente en la VCI Límite anterior: Ligamento venoso Límite posterior: VCI

4. Corte longitudinal sobre epigastrio (línea para-esternal izquierda)

En este corte se explorará de forma longitudinal el lóbulo izquierdo hepático, obsérvese su terminación afilada, inmediatamente por detrás se visualiza la aorta abdominal con sus dos primeras ramas (tronco celíaco y arteria mesentérica superior)

Cortes oblícuos en exploración ecográfica hepática

( Se realizarán 2 cortes)

Corte transversal-oblícuo (dirigiéndose hacia hombro derecho), a través de la confluencia de las venas supra-hepáticas

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El segundo corte, en la misma localización, verticalizando discretamente el transductor, se obtendrá el siguiente corte:

En el se puede diferenciar sono-‐anatómicamente el lóbulo derecho del lóbulo izquierdo, siempre que se visualicen la vesícula biliar y la VCI a la vez. Una vez obtenida la imagen, se congela y se traza una línea que úna ambas estructuras. Todo aquello que esté por delante de la línea pertenecerá al lóbulo izquierdo, y todo aquello que se encuentre por detrás pertenecerá al lóbulo derecho.

Cortes transversales en exploración ecográfica hepática

( Se realizarán 2 cortes) Los marcadores anatómicos serán las venas portales (marcadores de altura intermedia), y los marcadores inferiores (ligamentos falciforme y redondo) Corte transversal a través del Porta Hepatis Se considerará un corte anatómico coronal, por lo que divide al hígado en región antero-‐superior y región postero-‐inferior


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Sistema biliar, páncreas y bazo

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Capítulo 3

SISTEMA BILIAR, PÁNCREAS Y BAZO S. Domenech de Frutos

Objetivos del capítulo -‐ Conocer la sono-‐anatomía biliar básica -‐ Indicaciones de la exploración ecográfica biliar -‐ Aprender a realizar una exploración ecográfica rápida de la vesícula, vías biliares, páncreas y bazo -‐ Comentar aspectos clínicos de la patologíá biliar -‐ Conocer las imágenes ecográficas comunes -‐ Conocer los errores comunes en la exploración ecográfica de estas estructuras

Colelitiasis y cólico biliar Ejemplo de aplicación práctica de la exploración de vesícula biliar y vías biliares ante un paciente con dolor abdominal agudo de piso abdominal superior

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Objetivos de la exploración ecográfica del paciente con dolor abdominal sugestivo de etiología biliar -‐ Detectar litiasis -‐ Detectar alteraciones compatibles con colecistitis -‐ Detectar alteraciones compatibles con obstrucción de la vía biliar -‐ Diferenciar cuadros médicos de quiúrgicos -‐ Disminuir el tiempo en la toma de decisiones Posición del paciente para realizar la exploración ecográfica de la vesícula biliar Existen 2 posiciones estándar para su exploración, en decúbito supino, y en decúbito lateral izquierdo. Adicionalmente se puede intentar un abordaje intercostal, utilizando el hígado como ventana, de esta forma y en ocasiones, se puede evitar el meteorismo, no obstante tiene como desventaja el o poder visualizar la vesícula completamente, y el murphy ecográfico no es explorable.

Abordajes posibles: LONGITUDINAL , TRANSVERSAL, LONGITUDINAL/SUBCOSTAL (apuntando al hombro derecho), INTERCOSTAL


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Otro abordaje posible es el TRANSVERSAL/OBLÍCUO como indicado en la foto, justo por debajo del reborde costal y sobre línea medio-‐clavicular

Por último hay que pedirle al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo para completar la exploración (cortes longitudinal y transversal) RECORDAR AL PACIENTE DURANTE LA EXPLORACIÓN, QUE DEBE REALIZAR UNA INSPIRACIÓN PROFUNDA, QUE NO SE DEBE MANTENER MÁS ALLÁ DE LOS 7 SEGUNDOS La mejor forma de visualizar adecuadamente la vesícula es en ayunas de al menos 6 horas, no obstante en el contexto de un dolor abdominal agudo en el servicio de urgencias, en la mayoría de las ocasiones esto no es posible al menos que el paciente acuda en dicha condición.

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3.1 EXPLORACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

Sono-anatomía de la vesícula biliar Si la vesícula está bien replecionada, su aspecto es el de una bolsa en forma de pera, con el grosor de la pared (medida en su eje longitudinal), y colocando los calipers perpendiculares a esta, menor a 2 mm. La causa de no medirla en un corte transversal, es que en la mayoría de ocasiones no se realiza de forma perpendicular y se tiende a sobre-‐estimar su grosor. La forma de la vesícula suele ser muy variable por lo que tomaremos una forma redondeada, tensa y dolorosa a su “ecopalpación” como patológica hasta que no se demuestre lo contrario.

Recomendaciones para una óptima exploración ecográfica de la vesícula -‐ Aplicar la frecuencia más alta posible que permita el equipo, incluso la sonda líneal si el paciente es muy delgado -‐ Disminuir la profundidad para mantener a la vesícula como elemento principal en la pantalla -‐ Colocar el foco a la altura de lo que se quiere ver con precisión, Ej: la pared, una litiasis, un pólipo. -‐ Hay que disminuir la ganancia anterior (campo cercano) utilizando los deslizadores (curva de ganancia), esto permitirá disminuir reverberaciones y artefactos anteriores -‐ Explorar siempre en dos cortes (longitudinal y transversal) -‐ En el corte longitudinal, se debería visualizar el cuerpo y el cuello -‐ Hacer barridos completos de lado a lado y desde el cuello hasta el fondo en los dos cortes (longitudinal y transversal) -‐ Explorar al paciente en dos posiciones, decúbito supino y lateral izquierdo -‐ La vesícula suele estar plegada en forma de gorro frigio (gorro de duende), por lo que si altener el paciente en decúbito supino, se le elevaa ligeramente el hemiabdomen derecho colocando una almohada debajo, o incluso colocándole de pie, la vesícula se desplegará casi totalmente.

Variantes de normalidad ● Los tabiques en la vesícula son muy infrecuentes, por lo que debe desplegarse con las

maniobras indicadas anteriormente, antes de asumir que tiene tabiques. ● Una vesícula duplicada por un tabique interno es muy rara aunque no imposible. ● En muy pocas ocasiones podría haber una agenesia de vesícula biliar.

Dificultades y errores comunes en la exploración ecográfica de la vesícula biliar Hay que preguntar SIEMPRE al paciente si está colecistectomizado, hoy en día los portales laparoscópicos pasan prácticamente desapercibidos.

-‐ El paciente no está en ayunas y la vesícula biliar está muy poco replecionada -‐ Puede existir una vesícula ectópica (en pelvis por ejemplo), esto debido a que el mesenterio que une

la vesícula biliar con la superficie inferior del hígado es de longitud variable -‐ En pacientes delgados o muy delgados, hay que disminuir al máximo la ganancia del campo cercano,

debido a que múltiples artefactos pueden ocultar a la vesícula.


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-‐ Si no se logra visualizar se puede intentar buscarla desde el hilio hepático (porta hepatis) en corte transversal y hacia abajo.

-‐ Una vesícula llena de litiasis y poco replecionada puede ser muy difícil de identificar al no disponer de líquido interno que nos permita un contraste adecuado

-‐ En ocasiones la proximidad del duodeno a la pared posterior de la vesícula suele invaginarla y puede confundir haciéndo creer que se está visializando patología litiásica, para paliar este efecto, se debe cambiar de posición al paciente.

-‐ Es posible confundir litiasis con pólipos, por lo que la persistencia de las imágenes en la misma localización con los cambios posturales puede ayudar a diferenciarlos

-‐ Cuando se vean imágenes milimétricas que sugieran litiasis, se colocará el foco justo sobre la pared posterior de la vesícula, esto permitirá, en la mayoría de las ocasiones, ver la sombra posterior que proyectan, explorando con la frecuencia más alta que permita el transductor y disminuyendo la ganancia general para evitar la saturación de ecos en la imagen

-‐ Existe la posibilidad de ver contenido hiperecogénico que inunda parcialmente la vesícula biliar y que se moviliza con los cambios posturales, esto puede definirse como barro biliar.

-‐ MUY IMPORTANTE: En caso de duda preguntar a otro explorador con más experiencia, o solicitar ecografía reglada a servicio de radio-‐diagnóstico especificando la duda.

Aspecto de la colelitiasis: Imágenes hiperecoicas que dejan sombra posterior, y se movilizan con los cambios posturales

Características ecográficas de la colelitiasis: Puede ser única y milimétrica, ocupar la vesícula en su totalidad, o ser pequeñas y múltiples estas últimas suelen producir sintomatología, y son las responsables de la mayoría de las obstrucciones de la vía biliar. Ejemplo de litiasis que ocupa toda la vesícula biliar

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Ejemplo de litiasis múltiples

El barro biliar es muy común aunque inespecífico para considerarlo responsable de cualquier cuadro clínico.

Errores comunes al explorar la vesícula biliar: -‐ Confundir gases con litiasis -‐ Microlitiasis que pasan desapercibidas al no explorar “toda la vesícula”, son estas las que suelen atascarse en el conducto cístico -‐ Interpretar el sólo hecho de detectar litiasis como causa del dolor abdominal


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Hallazgos sugestivos de colecistitis Aumento del calibre de la “pared anterior de la vesícula” por encima de 4 mm Líquido peri-‐vesicular Diámetro transversal > 5 cms Murphy ecográfico

3.2 EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES Las vía biliar se divide en intra-‐hepática y extra-‐hepática.

Vía biliar intra-hepática: En condiciones de normalidad no se visualiza.

Vía biliar extra-hepática: Su exploración es todo un reto.

Técnica de exploración: Siguiendo el cuerpo de la vesícula, en un corte longitudinal, se dirigirá el transductor hacia el cuello, intentando localizar la porta, con movimientos discretos de rotación. Una vez localizada la porta, se

rota el transductor en el sentido de las agujas del reloj, en transversal y oblícuo, dirigiéndolo discretamente al hombro derecho. Una vez hecho esto se podrá observar lo que se conoce como el signo de Mickey Mouse, siendo la cabeza la porta, la oreja izquierda la arteria hepática, y la oreja derecha el colédoco. Una vez localizado, se vuelve a colocar la sonda en longitudinal y perpendicular a la zona, en ese momento se podrán visualizar 2 estructuras tubulares anecoicas o

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hipoecoicas, que corresponden con el colédoco (por delante), y la porta (por detrás)

NOTA: Hay que estar atento para evitar confundir la vesícula con estructuras anatómicas aledañas (VCI), o patológicas (quistes).

Sistema biliar, páncreas y bazo

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3.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PÁNCREAS Objetivos de esta sección

○ Conocer la indicación y valor de la exploración ecográfica del páncreas ○ Recuerdo anatómico

○ Conocer las referencias vasculares ○ Conocer las manifestaciones patológicas

Indicaciones de la exploración ecográfica del páncreas

○ Ictericia (intentando visualizar la cabeza del páncreas) ○ Recordar que la prueba gold-‐standard para valorar el páncreas es el TAC ○ Situaciones donde la ecografía es nuestra única opción: Embarazo, niños, alergia al

contraste (Estudio ecográfico reglado)

Breve reseña anatómica ○ Es un órgano retroperitoneal ○ Localizado detrás del estómago ○ Constituído por cabeza, cuello, cuerpo y cola ○ Que el paciente beba algo de agua puede ser útil (ventana gástrica) ○ La cabeza está rodeada por la C duodenal ○ El conocimiento de la anatomía vascular de la zona es fundamental

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Dada su localización, la interposición de gas es casi una constante, lo que hace su exploración compleja y en ocasiones frustrante.

Referencias anatómicas Las más importantes son las vasculares

VENAS ARTERIAS

Vena esplénica Aorta

Vena mesentérica superior Arteria mesentérica superior

Vena porta principal Tronco celíaco

Vena cava inferior Arteria esplénica

Arteria gastro-‐duodenal


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VVena Esplénica

LLímite posterior de Cuerpo y cola

CConfluencia (VMS/VE)

CCabeza, cuerpo, proceso uncinado

AArteria esplénica

BBorde craneal del páncreas

VVena Porta Principal

MMargen craneal de la cabeza

Técnica de exploración ecográfica del páncreas El primer corte de localización debe realizarse de forma transversal sobre el epigastrio

En este corte se podrá valorar todas las zonas del páncreas (si el meteorismo lo permite)

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3.4 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL BAZO

Sono-anatomía

○ Aspecto homogéneo y moderadamente ecogénico ○ Los vasos son menos visibles en él que en el hígado ○ Se puden visualizar pequeños vasos penetrando en él ○ En muchas ocasiones puede tener localizaciones errantes (ectópico), por lo que es

suceptible de torsión sobre su pedículo vascular

Tamaño

○ Medirlo en su diámetro longitudinal, sólo medible si se visualiza el hilio (aunque no es imprescindible pasar por él).

○ Todo bazo con diámetro long > 13 cms, > de 6 cms de grosor, o que de forma cualitativa sobrepase en longitud al riñón izquierdo, es una esplenomegalia hasta que no se demuestre lo contrario


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Bazos accesorios ○ Pequeños, redondeados, isoecoicos, < 3 cms ○ Cerca del hilio ○ > 10% de los pacientes ○ Muy común verlos en esplenomegalias ○ Usualmente solitarios ○ No deben confundirse con LOEs

Protocolo F.A.S.T.

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Capítulo 4

PROTOCOLO FAST FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA S. Doménech De Frutos

Objetivo de este capítulo Exploración ecográfica de los espacios anatómicos en los que, por razones que responden a la fuerza de gravedad (en decúbito supino), se localiza el líquido libre abdominal (independientemente de su naturaleza).

Estas localizaciones se deben fundamentalmente a la lordosis de la columna lumbar, por eso el líquido libre abdominal se localizará sobretodo en la pelvis menor y en la región caudal de la cavidad peritoneal, aunque no siempre en ambas regiones simultáneamente.

ASPECTOS IMPORTANTES El protocolo FAST, es una Sistemática de exploración “rápida” del abdomen, dirigida a descartar la presencia de líquido libre.

-‐ Aunque se ha protocolizado como complemento fundamental en la evaluación del paciente politraumatizado, en ningún caso se puede considerar como exclusivo para este tipo de paciente.

-‐ Antes de que se popularizara este término en los EEUU de América, el líquido libre (hemático o de otra naturaleza) “siempre” se había buscado en los espacios anatómicos a los que se hará referencia en este capítulo -‐ Lo único en lo que se innovó fue en un acrónimo que ha servido para hacer referencia a la “velocidad” con la que se puede descartar líquido libre en la cavidad abdominal, en un paciente especialmente sensible a la precocidad de su atención.

-‐ No obstante se ha modificado este acrónimo al incluir la letra E de “extensión” antes de la de enfocada (Focused), creando una paradoja: ¿“cómo puede ser algo extendido y enfocado al mismo tiempo”?, en fín, la loca carrera por crear aforismos o acrónimos termina en situaciones absurdas como esta, que lo único que pretende es incluir el descarte de Neumotórax durante el desarrollo del FAST.

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-‐ Apoyándonos en el refranero español: “no por levantarse antes amanece más temprano”, hemos decidido dejar las cosas como están, y como fueron creadas, para simplemente dedicarnos a la exploración pleuro-‐pulmonar en un capítulo aparte.

Espacios a explorar (todos virtuales) 1. Espacio hepato-‐renal (fosa de Morrison) 2. Espacio pericárdico 3. Gotera paracólica derecho 4. Espacio espleno-‐renal (bolsa de Koller) 5. Gotera paracólica izquierda 6. Espacio vesico-‐rectal (hombres), fondo de saco de Douglas (mujeres)

Profesor James Mateer con Dr. Santiago Doménech en Glug Coast Institute. USA.

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METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN La forma más fácil de realizarla es siguiendo las agujas del reloj, esto es comenzando en hipocondrio y flanco derecho, pericardio, hipocondrio y flanco izquierdo, terminando en hipogastrio.

4.1 Exploración del hipocondrio derecho (espacio hepato-renal o fosa de morrison)

Es la zona “de mayor sensibilidad” para detectar líquido libre intra-‐abdominal

Técnica de exploración

Colocar el transductor en posición longitudinal, entre líneas axilar anterior y media, por debajo del reborde costal

Observación en cuanto a la colocación del paciente El paciente se colocará en decúbito supino, y si es posible elevará sus brazos por ecnima de su cabeza, y si además se coloca en discreto tendelemburg, se aumentará la sensibilidad de la exploración

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Imagen ecográfica a obtener

Qué hay que intentar detectar?

Imagen real compatible con líquido libre en espacio de Morrison

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Goteras paracólicas Las goteras cólicas se ubican medialmente al colon ascendente y descendente, y las paracólicas lateralmente. Corresponden a pliegues de peritoneo que actúan como surcos. La gotera cólica derecha es la única que no se comunica con la cavidad pélvica, ya que está sellada por la inserción de la raiz del mesenterio.

Ejemplo de líquido libre detectado en gotera paracólica (en este caso la izquierda) Siguiendo el polo inferior del riñón izquierdo, se desplaza la sonda en sentido longitudinal y hacia abajo, de esta forma se podrá localiza por delante, la musculatura abdominal lateral, inmediatamente posterior a ella, imagen correspondiente con grasa abdominal, seguida de la imagen que corresponde con el músculo Psoas abdominal. En la imagen siguiente se aprecia la “ocupación anecoica” existente entre la musculatura de la pared abdominal y el psoas ilíaco.

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4.2 Exploración del hipocondrio izquierdo (espacio espleno-renal / bolsa de Koller) Es el espacio vritual que existe entre el bazo y el riñón izquierdo

No siempre es fácil, hay que asegurarse una exploración completa de esta zona, pasando de espacio intercostal a espacio intercostal para visualizar lo mejor posible tanto el bazo como el riñón, y no conformándose con visualizar el espacio que separa a ambos órganos.

Ejemplo de visualización del espacio espleno-‐renal:

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En un primer momento, si sólo se valora este espacio, en este caso se informaría como libre de líquido libre, sin embargo si desplazamos el transductor, al espacio intercostal inmediatamente superior. Se obtendría esta imagen, en la que se puede apreciar un amplio espacio anecoico por encima del bazo, y que es compatible con líquido libre en esa región

Incluso un espacio por encima de este, se podría ver los siguiente:

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En esta imagen no sólo se objetiva líquido alrededor del bazo, sino que también se puede ver líquido en el receso pleural izquierdo, justo por encima del diafragma. Sin embargo el especio espleno-‐renal no se aprecia ocupado.

4.3 Exploración ecográfica del hipogastrio Dentro de procolo FAST -‐ La parte más inferior de la cavidad peritoneal es el saco de Douglas (cul-‐de-‐sac) en las mujeres o el espacio retrovesical en los hombres. -‐ La vejiga es la ventana acústica -‐ El primer corte lo haremos en longitudinal para localizar la vejiga (que debe estar por encima de la próstata o la vagina). Recordad: Barrer de derecha a izquierda y de izquierda a derecha. -‐ Inmediatamente después giraremos el transductor en contra de las agujas del reloj unos 90º, para realizar un corte transversal. Recordad: Barrer de arriba abajo y de abajo arriba. -‐ En la mujer: la sangre puede visualizarse por delante o por detrás del útero -‐ En el hombre: Evitar confusiones con las vesículas seminales o próstata. -‐ Signo del corbatín: Hace referencia a imágenes anecoicas a ambos lados de la vejiga. -‐ En la exploración del hipogastrio debemos precisar la profundidad para valorar la vejiga, lo que está por encima, pero sobretodo lo que está por debajo de ella. -‐ Debemos modificar el GAIN para evitar que el gran refuerzo posterior, que genera una vejiga llena, no nos oculte pequeñas cantidades de líquido libre.

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Recordar: En un corte transversal sobre hipogastrio femenino, el saco de Douglas estará localizado por detrás del útero Ejemplo de líquido libre detectado en un corte longitudinal de hipogastrio femenino

Observe el aspecto hipoecoico que se aprecia en el fondo de saco, y que es compatible con líquido libre.

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NOTA: Cierta cantidad de líquido libre podría considerarse normal en una mujer, siempre FUERA del contexto de un trauma abdominal, ya que si en ese caso, se tratará de sangre hasta que no se demuestre lo contrario. Ejemplo de líquido libre detectado en un corte transversal de hipogastrio femenino

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Errores frecuentes durante el desarrollo de la exploración bajo protocolo FAST Falsos negativos: Se realiza la exploración precozmente, estando el paciente con compromiso hemodinámico. Una vez que se comienza a corregir la volemia se hace positiva la exploración. La exploración del cuadrante superior izquierdo abdominal es incompleta

Falsos positivos: Confundir la porta o cava inferior con líquido libre Confundir las vesículas seminales con líquido libre Gran cojinete graso peri-‐renal que puede confundirse con líquido hipocogénico Gran cojinete pericárdico, por eso hay que buscar líquido tanto por delante del VD (lugar frecuente de error), como por detrás del VI Confundir ascitis con sangre (siempre valorar dentro del contexto, aunque existen traumas abdominales en paciente cirróticos patología cirrótica) En región hipogástrica recordar que el líquido debe estar por encima de la próstata en el varón, por encima de la vagina en la mujer.

El que nunca se debe cometer: En caso de duda, no considerar otros estudios de imagen tomando en cuenta la ausencia de repercusión hemodinámica en el paciente

Grandes vasos abdominales

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Capítulo 5

GRANDES VASOS ABDOMINALES J.S Rodríguez Santana.

Objetivos generales: ● Reconocer los grandes vasos abdominales y sus troncos principales. ● Describir las técnicas de exploración ecográfica de los grandes vasos abdominales. ● Identificar las características ecográficas normales de Aorta (Ao) abdominal y la Vena cava

inferior (VCI)

Objetivos específicos. ● Describir sono-‐anatómicamente los grandes vasos abdominales y sus principales ramas o

afluentes. ● Medir el diámetro de los vasos especialmente de la arteria aórtica.

Aspecto técnico y de procedimiento.

● Se utiliza un transductor de 3-‐5 Mhz (sonda convex)

● ● Se realizan cortes longitudinales y transversales que incluyan 3 cortes (proximal, medio y

distal) e imágenes adicionales en caso de detectarse alteraciones. ● Medición del calibre del vaso. ● Posición ideal del paciente: Decúbito dorsal o supino

● Se comienza la exploración con cortes longitudinales sobre la línea paraesternal izquierda, en

su prolongación a epigastrio (parasagital izquierdo).

Anatomía de los vasos abdominales. La aorta abdominal empieza al atravesar el diafragma y en todo su trayecto en el abdomen lo realiza por el lado izquierdo de la línea media. Se bifurca aproximadamente a la altura de la 4ª vértebra lumbar (L4) (altura del ombligo). El diámetro normal de la aorta es de 3 centímetros, pero a medida que se acerca a su bifurcación se adelgaza y su diámetro es e 1-‐1,5 centímetros.

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Corte transversal aproximadamente a 1 cm por encima del ombligo

Aspecto ecográfico de la bifurcación de la aorta abdominal

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El Tronco celiaco. La aorta abdominal aproximadamente 1 centímetro de atravesar el diafragma en su cara ventral aparece la primera rama importante que es el Tronco celiaco (TC) que se divide en 3 ramas importantes, pero sólo 2 tienen importancia en la ecografía que son a la izquierda la arteria esplénica y a la derecha la arteria hepática común (AHC), esta última en un 15% de las personas sale directamente de la Ao. Arteria mesentérica superior. Uno o dos centímetros por debajo del Tronco celiaco, también en la cara ventral aparece

la Arteria mesentérica superior (AMS) que sigue un trayecto paralelo a la Ao.

Arterias renales. Por debajo de la arteria mesentérica superior a ambos lados aparecen las arterias renales, la arteria renal derecha es más larga que la izquierda y pasa por detrás de la vena cava inferior, habitualmente sale un poco más baja que la arteria renal izquierda. En un 15% de las personas las arterias renales están duplicadas. (Figura de las AA RR saliendo de la Ao).

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En la foto inferior, con la cabeza de la flecha se indica la arteria renal derecha pasando por detrás de la vena cava inferior

La arteria mesentérica inferior sale antes de la bifurcación de la arteria aórtica en las arterias iliacas a la altura de la L3-‐L4. Habitualmente la arteria mesentérica inferior no se aprecia en las ecografías abdominales. Las arterias iliacas son producto de la bifurcación de la Aorta abdominal, tiene un diámetro menor de 1 centímetro cada una. (Figura de las arterias iliacas bifurcándose de la Ao).

La vena cava inferior adquiere su gran calibre por la confluencia de las venas iliacas inferiores a la altura de la L5 discurriendo a la derecha del abdomen, y recibe a las distintas venas del abdomen entre ellas las venas renales y venas supra hepáticas, desembocando en la aurícula derecha. Las paredes de la vena cava inferior son mucho más delgadas que la de la aorta, al ser un vaso de capacitancia.

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES

Objetivos principales. Se realizan 3 cortes longitudinales de la arteria aorta (corte parasagital izquierdo): En el segmento superior se identifica el tronco celíaco y arteria mesentérica superior y debe medir el calibre de la arteria aorta a este nivel (porción superior). Medir el calibre Aórtico en 3 cortes trasnversales:

● En su segmento superior ● En su segmento medio ● En su segmento inferior

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En su segmento superior se identificaran el tronco celialco, arteria mesentérica superior y las arterias renales. En el segmento medio (entre epigastrio y ombligo) En el segmento distal de arteria aorta se identifica su bifurcación en las arterias iliacas. Se realizarán cortes adicionales tanto longitudinales como transversales para valorar los vasos iliacos o cualquier otra alteración.

SEGMENTO SUPERIOR Descripción ecográfica del corte parasagital izquierdo abdominal La apariencia ecográfica de la aorta abdominal es la de una estructura tubular anecoica con paredes hiperecoica (propias de los vasos arteriales). En este corte se ve la salida en primer lugar del tronco celiaco y posteriormente la arteria mesentérica superior que discurre prácticamente paralela a la aorta abdominal. La aorta abdominal no se colapsa al presionar el transductor.

Sono-anatomía del tronco celiaco Tronco celiaco: Es la primera rama que sale en la aorta abdominal, aproximadamente 1 centímetro por debajo del diafragma y del apófisis xifoides. Se divide rápidamente en 3 ramas, 2 son evidentes ecográficamente, la arteria hepática común a la derecha y a la arteria esplénica a la izquierda. En un 15% de las personas la arteria hepática común sale directamente de la arteria aorta. En corte longitundinal se le ve saliendo como primera rama de la Aorta inmediatamente por debajo del diafragma En el corte transversal a nivel de epigastrio, justo por debajo de la apófisis xifoides se aprecia la salida de la arteria hepática común y la arteria esplénica formando el SIGNO DE LA GAVIOTA.

Resumen gráfico de la exploración ecográfica del tronco celíaco

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En un 15% de las personas la arteria hepática común puede salir directamente de la arteria aorta, justo por debajo de la salida de la arteria esplénica, en estos casos no se vería el signo de la gaviota. (Figura o ecografía si se tiene de la salida directa de la AHC desde la aorta).

Sono-anatomía de la arteria mesentérica superior Arteria Mesentérica Superior: Sale aproximadamente a 1 centímetro por debajo del tronco celíaco, y discurre paralela a la aorta. Esta arteria irriga al intestino delgado y el colon derecho. Es importante ecográficamente ya que si el equipo de ecografía dispone de doppler se puede diagnosticar isquemia intestinal.

En el corte longitudinal sale 1 centímetro por debajo del Tronco Celiaco y discurre paralela a la aorta. En el corte transversal, 1 centímetro, por debajo de la visualización de la arteria hepática común y la arteria esplénica que forma el signo de la gaviota se aprecia un refuerzo ecográfico hiperecoico que rodea a una zona anecoica que corresponde a la arteria mesentérica superior y que el Dr. Doménech denomina OJO DE OSIRIS.

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Por encima de la arteria mesentérica superior se puede aprecia la cabeza, cuerpo y cola del páncreas. (Figura o esquema de la arteria mesentérica inferior y sus relaciones anatómicas). También se puede apreciar su relación con la arteria aorta, vena esplénica, vena cava inferior y vena renal izquierda.

Sono-anatomía de las arterias renales Arterias Renales: Salen aproximadamente 1 centímetro por debajo de la arteria mesentérica superior. La arteria renal izquierda normalmente es más corta que la derecha y sale por encima de esta. La arteria renal derecha “característicamente” es mas larga y pasa por detrás de la vena cava inferior. En un 15% de la población las arterias renales están duplicadas.

En corte transversal se aprecia 1 centímetro por debajo de la arteria mesentérica superior. En ocasiones se aprecia a la misma altura que la salida de esta arteria. La arteria renal izquierda se encuentra entre la arteria mesentérica superior y la aorta. La arteria renal derecha se sitúa por detrás de la vena cava inferior.

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Sono-anatomía de la arteria mesentérica inferior Arteria Mesentérica Inferior: Sale de la cara anterior de la aorta a nivel de la lumbares 3ª y 4ª, justo antes de la bifurcación de la aorta en las arterias iliacas. Es difícil de visualizar, ya que sale justo ante de la bifurcación de la arteria aorta en las iliacas y se puede observar si existe una oclusión de la aorta.

Sono-anatomía de la vena cava inferior Vena Cava Inferior. La vena cava inferior es la gran vena que recoge la sangre de retorno de los miembros inferiores, de los órganos del abdomen y de la pelvis y las lleva a la aurícula derecha. Se sitúa a la derecha de la aorta y de la columna lumbar.

El corte longitudinal se obtiene colocando el transductor en la línea paraesternal derecha que se sitúa a la derecha del epigastrio.

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Se puede visualizar la arteria renal derecha por detrás de la vena cava inferior, si se dispone de buena ventana.

Punta de flecha indicando la arteria renal derecha En el capítulo de exploración ecocardiográfica se estudiará con mayor profundidad la venca cava inferior.

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III Curso Básico de Ecografía en Medicina de emergencias A. Gironés Muriel, P. Morillas Sendín



ACCESOS VENOSOS

ECOGUIADOS

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Manuales de Ecografía Clínica Accesos venosos y arteriales ecoguiados

A. Gironés Muriel

P. Morillas Sendín

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Índice

ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS 7

INTRODUCCIÓN 7 COSTE-‐ BENEFICIO 7 Complicaciones de la canalización venosa 7 Información aportada por la ecografía 8

ESTERILIDAD 9 Desinfección de la sonda 9 LOCALIZACIÓN ESTRUCTURAS 9 Ver primera parte. Orientación espacial e imágenes fundamentales. 9

Precauciones generales: 11 Tipos de catéteres: 12 CANALIZACIÓN DE LA YUGULAR INTERNA 14 CANALIZACIÓN DE LA SUBCLAVIA 17 CANALIZACIÓN DE LA VENA FEMORAL 18

7

ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS A.Gironés Muriel, P. Morillas Sendín

INTRODUCCIÓN Los procedimientos para el acceso venoso tanto central como de venas profundas principales

son innumerables[i]. Existen multitud de catéteres para distintos tipos de funciones que son insertados para antibioterapia, quimioterapia, monitorización de constantes hemodinámicas, nutrición parenteral , manejo agresivo de líquidos y hemoterapia entre los más importantes.

Dichos procedimientos son realizados en un rango de localización muy amplio tanto intra como extrahospitalario, y se realiza por distintas especialidades médicas.

Anteriormente el acceso venoso central se ha realizado bajo el método de las referencias anatómicas como medio para localización de dicho acceso. Actualmente la canalización de los accesos venosos por control ecográfico nos da una serie de ventajas respecto a la técnica clásica, hablaremos de las ventajas, los inconvenientes y el coste real que supone añadir esta práctica a nuestra práctica asistencial habitual.

COSTE- BENEFICIO Hay múltiples estudios que avalan implantar la ecografía a esta técnica como un método

efectivo en cuanto a coste-‐beneficio. Entre ellos Calbert et al[ii]. Calcularon un ahorro de 2000 libras por cada 1000 procedimientos, dicho cálculo incorpora el costo de los aparatos y el entrenamiento de los usuarios y justifica dicho ahorro en la menor tasa de complicaciones, en la menor tasa de fracasos y en el menor tiempo teórico usado en dicha técnica.

Por si fuera poco diferentes entidades internacionales incorporan a sus protocolos de canalización venosa el uso de la ecografía, lo que da pie a un interesante debate sobre las repercusiones legales de las posibles complicaciones que pudiéramos tener si se demuestra que no hemos usado la ecografía para la canalización de un acceso venoso central[iii].

Complicaciones de la canalización venosa Redundando en lo comentado anteriormente, distintas entidades, como las guías NICE de

2002, aconsejan la utilización de la ecografía en la canalización de las vías centrales pues disminuye la complicaciones de la técnica (gracias a la localización de la estructura a puncionar y a la de las estructuras adyacentes a evitar), sus fracasos (visualización directa del avance de la aguja)y disminuye el tiempo de realización (tras un período de aprendizaje nada desdeñable).

La canalización venosa central, si bien presenta una mortalidad muy baja, presenta unos riesgos y complicaciones que, a su vez provocan una incomodidad para el paciente y un consumo de recursos hospitalarios que pueden ser altísimos[iv].

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Complicación Riesgo de complicación en el sitio

Yugular int. Subclavia Femoral

Neumotórax <0.1 a 0.2 1.5 a 3.1 No aplica

Hemotórax No aplica 0.4 a 0.6 No aplica

Infección (1000cat/d) 8.6 4 15.3

Trombosis (1000 cat/d) 1.2 a 3 0 a 13 8 a 34

Perforación arterial 3 0,5 6,25

Mala colocación Riesgo Bajo Riesgo Elevado Riesgo Bajo

Estas complicaciones están aumentadas en recién nacidos, en obesos, deshidratados y pacientes con la coagulación alterada. Es en estas situaciones, donde a mi entender, la ecografía cobra más fuerza como herramienta útil e indispensable para realizar dicha técnica.

Por otro lado el fracaso de la técnica se basa principalmente en una variabilidad anatómica del paciente o en una alteración del flujo en dicha vena, ya sea total, con obstrucción total por una trombosis, o bien parcial, con venas colapsadas que dificultan el avance de la guía y el catéter posterior.

La incidencia de estas dos situaciones (fracasos y complicaciones) puede disminuirse con el uso de la ecografía. Esta técnica nos brinda una información previa a la canalización que con la técnica clásica de referencias anatómicas no se nos daba. La visión en 2D sumada a la visión doppler puede darnos suficientes indicios para predecir el éxito o fracaso de la canalización.

Información aportada por la ecografía ● Localización exacta de la estructura vascular. ● Variabilidad anatómica ● Valoración del flujo, el nivel de colapso ● Visualización de estructuras adyacentes que debemos evitar al realizar la punción (arterias

cercanas a venas, pleura, nervios, etc) ● Valoración de la hidratación previa a la canalización de una vía venosa central al

encontramos un colapso fácil de dicha vena en la primera aproximación ecográfica. ● La visión de un trombo que impida una canalización es muy fácil, evitando al paciente

sufrimientos innecesarios.

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ESTERILIDAD La esterilidad puede estar comprometida por el hecho de contar con un nuevo instrumento dentro del campo quirúrgico. Existen diferentes métodos para evitar tanto romper la esterilidad de dicha técnica, como evitar el contagio de distintas enfermedades vía cutánea.

Por ello los autores recomiendan siempre, aunque se vaya a realizar una simple exploración ecográfica seguir unas mínimas pautas de esterilidad o asepsia entre exploración y exploración

Desinfección de la sonda Siempre es conveniente aplicar algún producto desinfectante previa y posteriormente a cada exploración o técnica de canalización. Sin embargo no parece suficiente para evitar un innecesario traspaso de material contaminante de un paciente a otro. Mucho más efectivo resulta la colocación de algún material barrera, al menos aséptico, entre el transductor y la piel del paciente. Para existen las fundas de látex que se colocan en las sondas intracavitarias o bien adhesivos transparentes como los Tegaderm colocados en las sondas lineales.

Así mismo el uso de gel estéril, o el uso de cremas antisepticas como el betadine, usados como medios conductores son de gran ayuda para conseguir dicho propósito. Tenemos por tanto unas serie de elementos que pueden ser de gran ayuda para conseguir una adecuada asepsia que serán explicados en el curso.

1 Tegaderm

2 Un guante esteril

3 Fundas de cámara para laparoscopia

4 Fundas específicas para la sonda ecográfica

LOCALIZACIÓN ESTRUCTURAS

Ver primera parte. Orientación espacial e imágenes fundamentales.

Cuando vamos a identificar estructuras vasculares debemos familiarizarnos con las imágenes ecogénicas: anecoicas, hipoecoicas e hiperecoicas ya vistas en los primeros capítulos.

Entre los Artefactos, el que nos permite identificar una estructura vascular es el llamado Refuerzo posterior. Cuidado con el artefacto de la Refracción, puesto que es una artefacto de localización.

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En términos generales, se deben buscar las estructuras venosas o arteriales mediante un corte transversal y confirmarlas mediante un corte longitudinal.

Por tanto si dicho haz lo dirigimos de manera longitudinal o bien transversal a las estructuras el resultado será dos imágenes totalmente distintas.

La manera más sencilla de discernir la estructura venosa con la arterial es que la vena se colapsa al hacer presión sobre ella con la sonda ecográfica, y la arteria late. Si bien, algunas arterias (sobre todo cuanto menos calibre tenga) pueden colapsarse también.

El Doppler Color, el Power Doppler y sobre el Doppler Pulsado nos permiten la identificación de las estructuras venosas y arteriales. Éstas se deben identificar tanto en un corte transversal como en uno longitudinal.

El Doppler Color registra la dirección del flujo sanguíneo: azul cuando el flujo se aleja, y rojo cuando se acerca.

Depende de la orientación de la sonda (si la sonda está perpendicular al vaso, puede no detectar flujo).

Una vez localizada y tras un entrenamiento adecuado, la localización y punción de la estructuras arteriales/venosas se consigue mediante la visión directa de la punta de la aguja. Esto es fundamental para impedir lesiones en estructuras adyacentes.

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Para ello es necesario recordar que el haz ultrasónico es muy fino, por lo que es posible confundir en la pantalla del ecógrafo una sección de la aguja que no corresponde con la punta. Por ello es recomendable utilizar agujas especiales más ecogénicas con refuerzo en dicha punta, ya disponibles en el mercado.

Una vez identificadas las estructuras, podremos realizar la punción venosa con un corte transversal y técnica de punción “fuera de plano” (en la que sólo veremos la punta de la aguja) o un corte longitudinal y técnica de punción “en plano” (en la que veremos todo el recorrido de la aguja, con mejor visualización para evitar punciones de estructuras adyacentes).

Existen 2 maneras de realizar la punción: de forma directa (visualización directa del avance de la aguja, bien sea en plano o fuera de plano) o de forma indirecta (identifico, localizo, marco la zona de punción en la piel, y realizo la punción sin el ecógrafo).

Técnica de Seldinger

Tras localizar el vaso se procede a la punción (subclavia, yugular o femoral) con una aguja, introduciendo a continuación una guía metálica flexible:

-‐ Localizar el vaso deseado percutaneamente con una aguja montada en una jeringa con suero, aspirando hasta obtener sangre.

-‐ Introducir la guía metálica a través de la aguja por su extremo más flexible (el extremo curvo si lo tiene la guía en cuestión), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud.

-‐ Retirar la aguja sujetando la guía

-‐ Tras pasar el dilatador, insertar el catéter a través de la guía, asegurándose de que la misma aparece por el extremo distal del catéter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posición deseada . En ocasiones habrá que ampliar con una hoja de bisturí la incisión en piel para permitir la progresión del dilatador catéter a través de la misma (D). Puede favorecer la introducción del catéter el girarlo en un sentido y en otro mientras se introduce.

-‐ Retirar la guía metálica y conectar un prolongador al catéter

Precauciones generales: 1.-‐ Es obligada la técnica estéril, porque la sepsis es la complicación más común.

2.-‐ La introducción del catéter debe realizarse en un área donde la esterilidad esté asegurada.

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3.-‐ El sistema de catéter venoso central, no debe ser usado para alimentación parenteral, mientras se esté monitorizando la P.V.C.

4.-‐ Si el catéter es usado para alimentación parenteral debería:

-‐ No usarse para otro propósito (medicación o productos sanguíneos).

-‐ No conectar a llave de tres pasos.

Tipos de catéteres: 1.-‐ Silastic (polímero de silicona).

-‐ Ventajas:

* Se suministra estéril

* Es radiopaco

2.-‐ Catéter infantil Broviac. Va embutido en un catéter de dacrón, hasta 16 cm. de la conexión. Volumen interno 0,3 ml.

-‐ Ventajas: la cubierta de dacrón permite la fijación en el tejido celular subcutáneo y puede reducir la incidencia de infección. El catéter se fija a piel, sólo en el punto de salida de la misma y es fácil de limpiar.

-‐ Inconvenientes:

* El diámetro relativamente grande del catéter más pequeño disponible, lo que reduce las posibilidades de inserción en los prematuros < 900 g.

* Es mínimamente radiopaco.

3.-‐ Catéteres de poliuretano o de teflón. Han sustituido a los P.V.C. (polivinilo), por tener menor tendencia al endurecimiento con el tiempo y por tanto a la rotura.

-‐ Ventajas:

* Son más rígidos que los de silicona, lo que facilita su introducción percutánea.

* Son radioopacos.

* Se suministran estériles.

* Son más fáciles de fijar a piel.

-‐ Inconvenientes:

* Aumento de complicaciones trombóticas.

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ALGORITMO DE KUMAR Y CHUAN PARA LOS ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA

1. Localizar el vaso en su eje corto (corte transversal).

2. Centrar el vaso en la pantalla del ecógrafo.

3. Identificar venas y arterias: excluir trombosis o estenosis. Comprobar compresibilidad, pulsatilidad, respuesta al Valsalva. Usar Doppler Color y Doppler Pulsado.

4. Rotar la sonda para obtener el vaso en su eje largo (longitudinal).

5. Centrar el vaso en la pantalla del ecógrafo.

6. Re-‐confirmar identificación de venas y arterias: excluir trombosis o estenosis. Comprobar compresibilidad, pulsatilidad, respuesta al Valsalva. Usar Doppler Color y Doppler Pulsado.

7. Si se utiliza técnica indirecta de punción ecográfica: marcar la trayectoria del vaso a puncionar.

8. SI se utiliza técnica directa de punción ecográfica: insertar la aguja y guiarse mediante las imágenes ecográficas para punción del vaso diana.

9. Comprobar correcta canulación del vaso con el ecógrafo.

De manera esquemática explicaremos los principales accesos venosos usados comúnmente usados.

1. YUGULAR INTERNA

2. SUBCLAVIA

3. BASÍLICA

4. FEMORAL

Y LA CANALIZACIÓN DE LA ARTERIA RADIAL.

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CANALIZACIÓN DE LA YUGULAR INTERNA Esta es la canalización preferida por los anestesiólogos, principalmente por su menor tasa de complicaciones. Su principal inconveniente es que la arteria carótida suele situarse en las inmediaciones, y sin una visión clara o un entrenamiento adecuado, la punción de dicha arteria no es infrecuente, lo cual en situaciones de alteraciones de la coagulación puede ser un problema. Por otro lado es el acceso con menor tasa de fracasos, de infecciones y con casi nula posibilidad de provocar un neumotórax.

Utilizamos en este caso una sonda lineal de alta frecuencia.

Estructuras adyacentes pero difíciles de alcanzar (aunque no imposible) son el nervio vago, el nervio frénico, incluso penetrar en el líquido cefalorraquídeo en pacientes delgados.

Por la mejor facilidad de manejo y su efectividad, preferimos un corte transversal de la arteria carótida y su acompañante, la vena yugular interna.

Tras identificación de la vena yugular interna, y confirmación (siguiendo el algoritmo de Kumar y Chuan), procedemos a realizar la punción “fuera de plano”.

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Punción mediante visualización directa del avance de la aguja (imagen superior).

Visualización del “needle tip”: la punta de la aguja se encuentra dentro de la vena, la sangre refluye (imagénes inferiores).

Confirmación de la localización del pelo dentro de la vena, confirmar con el Doppler Color que efectivamente es la vena.

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También se puede canalizar con la sonda en el eje longitudinal.

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CANALIZACIÓN DE LA SUBCLAVIA De la misma manera que en el anterior apartado, dirigimos mediante sonda lineal con apoyo en la sombra clavicular buscando estructuras vasculares.

La complicación más frecuente es el neumotórax, de predominio izquierdo, lo que ocurre cuando no visualizamos correctamente la aguja. Es prioritario localizar la pleura mediante ecografía para así evitar su punción. se recomienda realizar la punción bajo visualización directa. También el índice de fracasos es mayor pues no siempre se consigue visualizar correctamente la salida de la vena subclavia.

El brazo debe colocarse pegarse al cuerpo, ya que en adducción la vena se colapsa.

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CANALIZACIÓN DE LA VENA FEMORAL De uso común en el campo de los cuidados intensivos y para catéteres de diálisis, es una vía de fácil infección , mayor trombosis y que requiere por tanto más cuidados. Su técnica es similar a las anteriores con una fácil localización utilizando la ecografía.

Localizaremos las estructuras vasculares colocando la sonda transversal en el pliegue inguinal.

La vena femoral se localiza medial a la arteria femoral. El nervio femoral es la estructura hiperecoica lateral a la arteria. La vena se colapsa al hacer compresión con la sonda.

El Doppler Color y el Power Doppler nos permiten identificar las estructuras vasculares.

En la foto del Power Doppler identificamos 2 estructuras arteriales: la arteria femoral superficial y la profunda. La vena femoral se identifica a la izquierda de dichas estructuras.

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CANALIZACIÓN DE LA ARTERIA RADIAL

Se identifica la arteria radial con la sonda transversal y siempre usando el Doppler Color o el Power Doppler. Se gira la sonda para buscar la arteria en su eje largo (sonda longitudinal). La punción se realizará en este eje, mediante visualización directa.

21

[i] Elliot TSJ, Faroqui MH, Armstrong RF, Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous catheterization. J Hosp Infect 1994;28:

163-‐76.

[ii] Calvert N, Hind D, McWilliams RG, Thomas SM, Beverley C, Davidson A. The effectiveness and cost-‐effectiveness of ultrasound

locating devices for central venous access: a systematic review. Health Technol Assess 2003:7(12).

[iii] . Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-‐analysis of

the literature. Crit Care Med 1996;24: 2053-‐8. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters.

London: NICE, 2002. [NICE Technology Appraisal No 49.]

[iv] Callum KG, Whimster F. Interventional vascular radiology and interventional neurovascular radiology: a report of the National

Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Data collection period 1 Apr 1998 to 31 Mar 1999. London, NCEPOD, 2000. Trottier SJ, Veremakis C, O'Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheterization:

results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1995;23: 52-‐9.

OTRAS REFERENCIAS

National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Proposal to move guidance to the static list. London: NICE, 2005. Available from www.nice.org.uk/pdf/ta049reviewproposal.pdf

National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. London: NICE, 2002. Available from www.nice.org.uk/pdf/ultrasound_49_GUIDANCE.pdf

Bodenham AR. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation issues. Br J Anaesth 2006; 96: 414–17.

Mcgregor M, Rashid A, Sable N, Kurian J. Impact of NICE guidance on the provision of ultrasound machines for central venous catheterization. Br J Anaesth 2006; 97(1): 117-‐118.

Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23(3): 299-311.

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de Emergencias S.Domenech de Frutos,

Manual de Ecografía Clínica IIIManuales de Ecografía Clínica


EXPLORACIÓN CARDIOCIRCULATORIA

3

Manuales de Ecografía Clínica Exploración cardiovascular

Curso Star al Día

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de Emergencias

S. Domenech de Frutos

4

Manuales de Ecografía Clínica. Exploración abdominal by S. Domenech de

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5

ÍNDICE

7

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EN URGENCIAS S. Doménech De Frutos

El concepto de exploración ecográfica urgente La exploración ecográfica trans-‐torácica del corazón, es una exploración realizada por un médico de urgencias, intensivos o anestesia, con el objeto de responder dudas clínicas específicas.

-‐ Tiene un carácter descriptivo

-‐ Presenta una valoración cualitativa rápida

-‐ Es una técnica no invasiva

-‐ Se obtienen resultados inmediatos

Otros aspectos El entrenamiento previo es fundamental

Su uso frecuente y continuado (experiencia) aportará valor a los resultados

La exploración persigue fundamentalmente una valoración cualitativa y no cuantitativa

Qué NO hace una exploración ecocardiográfica en urgencias y emergencias Reemplazar la clínica

Constituir un estudio ecocardiográfico reglado (realizado por Cardiólogos entrenados)

Escenarios clínicos ○ Trauma torácico ○ Shock hipotensivo ○ Dolor torácico ○ Disnea ○ Actividad eléctrica sin pulso

Objetivos específicos ○ Detección de derrame pericárdico ○ Evaluación de la función sistólica global ○ Evaluación del volumen intra-‐vascular ○ Guía para pericardiocentesis ○ Confirmación de localización del cable del marcapasos

No evalúa una exploración ecográfica urgente: ○ Valvulopatías ○ Masas intra-‐cardíacas ○ Trombos en VI ○ Anormalidades selectivas en el movimiento de paredes ○ Disección Aórtica ○ Endocarditis

Como regla general, recomendamos revisar el documento publicado por WINFOUS en el que se hace alusión a los niveles de entrenamiento con su cuerpo de conocimiento específico, y que permitirá en un futuro no muy lejano, comunicarnos adecuadamente entre distintas especialidades, considerando los límites de cada explorador y de cada exploración. De nuevo expresamos nuestra premisa, en toda

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exploración o estudio ecográfico, sea quien sea el que la realice, el protagonista siempre será: “EL PACIENTE”.

Durante el proceso de entrenamiento y aprendizaje de la ecocardiografía, compartimos y seguimos el planteamiento de la organización WINFOCUS, cuya pirámide de conocimiento adjuntamos

(World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound)

RESUMEN DE RESULTADOS VALIOSOS DE UNA EXPLORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA REALIZADA EN URGENCIAS

● Contractilidad global (cualitativa) ● Tamaño de las cámaras cardíacas (cualitativo) ● Derrame / Taponamiento cardíaco ● Acumulación de coágulos en cámaras

Aporte de la valoración de la función del VI Utilidad:

-‐ Hipotensión de etiología desconocida

-‐ Disnea

-‐ Dolor torácico

-‐ Pobre contractilidad en VI

-‐ Aporte del tamaño de las cámaras

-‐ Por ejemplo en trombo-‐embolismo pulmonar

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Obsérvese en la imagen el aumento de tamaño evidente del VD (RV), al compararlo con el VI (LV)

Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:

○ Conocer los fundamentos de la ecocardiografía ○ Conocer y explorar los cortes básicos para interrogar ecográficamente al corazón ○ Conocer el protocolo FATE ○ Realizar una exploración ecocardiográfica cualitativa

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PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIÓN El tipo de transductor “preferido” en la exploración cardiológica debe disponer de una frecuencia entre 1-‐5 MHz, y de una pequeña huella ecográfica (phased array).

-‐ La colocación y manejo del transductor difiere según la anatomía del paciente y la

posición del corazón en el tórax (Ej: Pacientes con patología crónica respiratoria

suelen tener el corazón más verticalizado)

-‐ La alineación y rotación en los cortes debe hacerse con movimientos sutiles y precisos

-‐ NUNCA realizar más de un movimiento a la vez

-‐ Pequeños cambios en la manipulación del transductor generarán grandes cambios en la imagen

-‐ NUNCA separar la mirada de la pantalla

-‐ Aplicar suficiente gel sobre el transductor, recordar que la superficie de contacto es pequeña y nos quedaremos sin gel rápidamente en el aprendizaje, es preferible limpiar primero el tórax del paciente y luego volver a colocar gel en el transductor.

-‐ Siempre tener en cuenta dónde se encuentra el marcador de orientación en la pantalla, en nuestra metodología siempre estará a la IZQUIERDA del paciente, a la DERECHA en la pantalla

Movimientos del transductor en exploración ecocardiográfica

(Explicados en el capítulo 4 )

Alineación colocando el transductor según las referencias para el corte deseado

Este movimiento tiene como objetivo nuestra orientación anatómica

Rotación

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en sentido de las agujas o en contra de las agujas del reloj) Este movimiento tiene como objetivo optimizar la imagen para interrogar diferentes zonas cardíacas

Inclinación

De arriba abajo, o de lado a lado

Este movimiento permite tanto la optimización de la imagen, como la interrogación de diferentes estructuras anatómicas

Desplazamiento Se realiza sin despegar el transductor del tórax

Este movimiento tiene como objetivo fundamental cambiar la zona de abordaje de un espacio

intercostal a otro.

Colocación del paciente -‐ Decúbito supino para explorar ventana subcostal

-‐ Si es posible, colocarlo en decúbito lateral izquierdo para explorar ventanas supraesternal y apical, si no es posible, podríamos colocar 2 almohadas debajo de su hombro derecho

-‐ Si podemos levantar el brazo izquierdo y colocarlo flexionado detrás del cuello del paciente abriremos aún más los espacios intercostales (para valoración de ventana apical)

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LAS VENTANAS DE EXPLORACIÓN Sonoanatomía cardiaca en el paciente urgente

Las ventanas ecográficas hacen referencia a las “vistas” ecográficas del corazón, que permiten ciertas regiones anatómicas del tórax.

1. Ventana sub-‐costal o sub-‐xifoidea

2. Ventana para-‐esternal ( que permite visualizar 2 ejes longitudinales: largo y corto)

3. Ventana Apical (en este curso aprenderemos a visualizar y valorar los cortes de 4 y 5 cámaras)

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1 LA VENTANA SUB-XIFOIDEA ES UN CORTE IMPRESCINDIBLE POR SU RÁPIDO ACCESO, PARA DESCARTAR DERRAME PERICÁRDICO.

● El lóbulo izquierdo es la ventana acústica ● Hay que tumbar el transductor sobre la región sub-‐xifoidea, procurando que no quede

ningún dedo entre este y la piel ● La marca del transductor apuntará hacia la izquierda

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN Colocar el transductor 2-‐3 cms debajo del apéndice xifoides

-‐ Apuntar con el transductor hacia la clavícula izquierda

-‐ La marca del transductor a las 3:00 hrs

-‐ Coloque la palma de la mano “sobre el transductor”

-‐ La profundidad será de 16-‐24 cms

-‐ Si es posible, pídale al paciente que flexione sus rodillas (esto permitirá relajar la musculatura

abdominal)

SONOANATOMÍA DE LA VENTANA SUBXIFOIDEA Hígado: Lo veremos en la parte superior de la imagen (anterior). Es la ventana ecográfica ya que su estructura transmite muy bien los ultrasonidos.

-‐Diafragma: Es la línea hiperecoica que separa el hígado de las cavidades derechas del corazón. La veremos desplazarse con los movimientos respiratorios.

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-‐VD: Descansa sobre el diafragma. La ventana subcostal de 4 cámaras también permite estimar el tamaño del VD y compararlo con el tamaño del izquierdo.

-‐VT: Localizado entre el VD y la AD. Si se utiliza el Doppler Color se podrá descartar regurgitación tricuspídea e incluso la presión sistólica del ventrículo derecho (Esto excede los objetivos del presente curso).

-‐ SIV: Muy bien visualizado en esta ventana

-‐VI: Se puede ver la pared lateral, con esto y el SIV podemos hacernos una idea de la función del VI

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2 LA VENTANA PARAESTERNAL

2.1 EJE PARAESTERNAL LARGO -‐ Colocar el transductor entre el 3 y 4 espacio intercostal izquierdo

-‐ La marca del transductor deberá apuntar hacia el hombro derecho del paciente (10:00 hrs)

-‐ La profundidad hay que ajustarla entre 12 y 16 cms

-‐ Si la intención es descartar derrame pericárdico, la profundidad hay que ajustarla entre 20 y 24

cm.

SONOANATOMÍA DEL EJE PARAESTERNAL LARGO

VD: El ventrículo derecho está en la parte superior de la imagen, es decir, prácticamente se toca con el transductor. Se puede valorar cualitativamente el diámetro del VD, si este es mayor a 2/3 del diámetro del VI se puede sospechar una dilatación del VD. También sirve para hacerse una idea de la contractilidad del VD.

Ventrículo izquierdo ( VI )Es la mejor vista para medir el tamaño y grosor de las paredes del VI.

VM: Esta es la mejor imagen para ver la estructura de la válvula mitral. Se puede ver la valva anterior en la parte superior de la imagen y la valva posterior en la parte inferior de la imagen. Si se utiliza el doppler color se podría interrogar a la válvula para descartar regurgitación mitral.

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Ao: Se puede ver la apertura de las valvas aórticas. Se puede sospechar de estenosis aórtica en presencia de calcificaciones en las valvas (cuando se aprecian gruesas e hiperecoicas), o si se aprecia restricción en su apertura. Con el doppler color se puede interrogar la VAo para descartar regurgitación aórtica.

SIV y PP: Ayudará a valorar su grosor y contractilidad.

Ao: Se puede valorar la raíz aórtica, medir el anillo aórtico, y la dimensión de la raíz aórtica. Las paredes aórticas deben ser paralelas.

AI: Debe tener prácticamente el mismo diámetro que la raíz aórtica.

Ao descendente: Esta imagen nos ayudará a distinguir un derrame pericárdico de uno pleural.

Pericardio: En esta vista es la estructura más hiperecoica. Esta es la mejor imagen para distinguir un derrame pericádico de uno pleural.

Resumen del eje paraesternal larg

VENTRICULO IZQUIERDO (VI) Valorar tamaño y contractilidad

VENTRÍCULO DERECHO (VD) Valorar su tamaño y contractilidad

PARED POSTERIOR (PP) Grosor y movimiento

SEPTUM INTER-‐VENTRICULAR (SIV) Grosor y movimiento

AORTA DESCENDENTE (Ao) Calibre

VÁLVULA AÓRTICA (VA) Movimiento, apertura y calcificaciones

VÁLVULA MITRAL (VM) Movimiento, apertura y calcificaciones

2.2 EJE PARAESTERNAL CORTO

Cómo mover el transductor para obtener este corte Desde el eje largo paraesternal, rote el transductor 90º en el sentido de las agujas del reloj :

La marca del transductor apuntará al hombro izquierdo del paciente ( 14:00 hrs)

Barremos en abanico de arriba hacia abajo, para interrogar 3 zonas:

-‐ Aórtica

-‐ Mitral

-‐ Papilar

2.2.1 Primer Corte del eje paraesternal corto (sobre válvula Aórtica) La marca apunta al hombro izquierdo del paciente (14:00 hrs)

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La visión que tendremos será la siguiente:

-‐Debemos inclinar el transductor en dirección al hombro derecho del paciente (recordar que la marca debe estar apuntando al hombro izquierdo del paciente)

-‐ Profundidad (Depht) ideal: 12-‐16 cms.

2.2.2 Segundo corte del eje corto paraesternal (sobre válvula mitral) -‐ Manteniendo el transductor en el primer corte, inclínelo ligeramente hacia abajo, hasta visualizar la válvula mitral (esta imagen es conocida como boca de pez o fish-‐mouth)

-‐ El transductor estará completamente perpendicular al tórax

-‐ Profundidad ideal: 12-‐16 cms

Resumen de lo que hay que valorar en el eje corto paraesternal sobre válvula mitral

VENTÍCULO DERECHO Tamaño y contractilidad

SEPTO INTRVENT. Aspecto en sístole y en díastole

VENTRÍCULO IZQUIERDO Contractilidad

VÁLVULO MITRAL Apertura y calcificaciones

2.2.3 Tercer corte en eje corto paraesternal (músculos papilares)

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-‐ Partiendo desde el corte anterior (VM), incline levemente el transductor

hacia el flanco izquierdo del paciente

-‐ Profundidad ideal: 12-‐16 cms

Qué podemos valorar en este corte:

VD Tamaño y función

SIV Silueta en sístole y en diástole

VI Tamaño y función

Resumen gráfico de los cortes en eje corto para-esternal

3 LA VENTANA APICAL

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Se coloca el transductor en el apex (localizándolo primero por palpación)

-‐ La marca del transductor apuntará a las 03:00 hrs

-‐ La profundidad será de 14-‐18 cms

-‐ Se harán 2 cortes:

3.1 Corte para visualizar 4 camaras

Qué podemos valorar en este corte?

Tamaño y características de las 4 cámaras, las válvulas aurículo-‐ventriculares, la movilidad del septum interventricular y de la pared lateral.

3.2 Corte para visualizar 5 cámaras -‐ Partiendo del corte de 4 cámaras,

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incline el transductor hacia arriba, hasta que la válvula aórtica (Va), aparezca en la imagen

-‐ La marca del transductor sigue orientada a las 3:00hrs

-‐Profundidad ideal: 14-‐18 cms

Resumen de lo que se puede valorar en el corte de 5 cámaras

VAo Movilidad y regurgitación (con doppler)

VI Acortamiento

VD Acortamiento

AI Aspecto

AD Aspecto

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ASPECTOS CLÍNICOS DE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA CARDIOCIRCULATORIA EN URGENCIAS

1. ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL A TRAVÉS DE LA VENA CAVA INFERIOR La visión ecográfica de la vena cava puede dar al clínico una visión rápida del estado hemodinámico de un enfermo pues nos aporta parámetros indirectos de su presión venosa.

La visión ecográfica de la vena cava podemos encontrarla desde la ventana subcostal y con la vista de 4 cámaras (sub-‐xifoidea):

1. Buscamos la ventana subxifoidea 2. Rotamos el transductor 90º en contra del sentido de las agujas del reloj 3. La marca del transductor apuntará ahora a las 12:00 hrs 4. La profundidad ideal: 16-‐24 cms

Es fundamental ver entrar la vena cava inferior (VI ) al ventrículo derecho esto confirmará que no estamos confundiéndola con la aorta abdominal

El diámetro de la VCI hay qye medirlo a 20-‐30 mm antes de su entrada a la aurícula derecha

Qué valorar Cambio del calibre de la VCI con los movimientos respiratorios, la variación del calibre en condiciones normales debe ser > 50% durante la inspiración.

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Recuerdo gráfico fisiológico de la bomba torácica

Valoración del calibre de la vena cava inferior en modo M También podemos valorar su calibre con el Modo M:

Siguiendo el ciclo respiratorio y comparando el menor con el mayor de los diámetros (Hay que ser muy cuidadosos para mantener la VCI en el plano antes de interrogarla en modo M, además de que lo hagamos a 20-‐30 mm de su entrada a la aurícula

En la imagen, podemos ver la variación del calibre en condiciones normales (> 50% durante la inspiración)

Utilidad clínica Para obtener una evaluación indirecta de la presión venosa central

● Diámetro < 12 mm PVC < 10 mmHg ● Diámetro 12-‐20 mm PVC 10 -‐ 15 mmHg ● Diámetro > 20 mmHg PVC > 15 mmHg

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2. VALORACIÓN DEL PERICARDIO Es la estructura MÁS importante que debemos saber reconocer nada más colocar el transductor en el tórax del paciente, por lo que es FUNDAMENTAL y REQUISITO INDISPENSABLE aprender a

reconocerlo

Histológicamente, el pericardio es un estructura en forma de saco, que rodea al corazón y está constituído por un pericardio fibroso y otro seroso, este último a su vez constituído por una capa parietal externa (unida al pericardio fibroso), y otra capa visceral interna (unida al epicardio)

Ecográficamente se ve como una estructura hiperecogénica que rodea toda la silueta cardíaca, siendo el espacio pericárdico virtual, en ocasiones puede objetivarse líquido pericárdico (fisiológico < 50 ml) que permitirá visualizar claramente el pericardio, como cualquier líquido, ecográficamente tiene un aspecto anecogénico, esto ayuda a diferenciar el pericardio visceral del pericardio parietal. No obstante, cualquier imagen anecoica que rodee al corazón debe ser considerada suceptible de derrame pericárdico hasta que no se demuestre lo contrario, se realice un ecocardiograma reglado, o se disponga de la suficiente experiencia para, de forma cualitativa, interpretar la imagen como NO significativa.

En la visualización de un derrame pericárdico, hay que cerciorarse de que la imagen anecoica está presente no sólo por delante del corazón, sino también por detrás de este, es decir que lo rodea, en caso contrario podrá confundirse con un cojinete graso amplio.

Aspecto ecográfico de un derrame pericárdico:

En eje para-‐esternal largo

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En vista sub-‐xifoidea

En ventana apical

Cómo diferenciar el derrame pericárdico de un derrame pleural En el siguiente esquema de corte paraesternal, se puede observar como toda aquella imagen anecogénica que se encuentre por delante de la aorta ascendente, se considerará dependiente de espacio pericárdico, mientras que toda aquella que se encuentre por detrás se considerará dependiente de espacio pleural.

3. VALORACIÓN DEL TAPONAMIENTO CARDIACO Es un concepto clínico, por tanto, derrame pericárdico NO significa taponamiento cardíaco

Qué resultados de la exploración ecocardiográfica puede sostener la sospecha clínica de taponamiento cardíaco 1. Colapso de cámaras derechas

2. Movimiento paradójico del septum

3. VCI llena y rígida (sin cambios con movimientos respiratorios)

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PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN FATE (Focus Assessed Transthoracic Echography)

En este curso utilizaremos el protocolo de exploración diseñado por el Dr. Sloth´s , que por su simplicidad permitirá, de una forma rápida y precisa, explorar ecográficamente el corazón de un paciente con patología aguda.

Existe un tríptico patrocinado por la empresa GE que se entrega durante el desarrollo del curso

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PROTOCOLO F.E.E.L Y F.E.E.R Focused Echocardiography Evaluation in Life Support) y FEER Focoused Echocardiography Evaluation in Ressucitation

S. Doménech De Frutos

INTRODUCCIÓN Este capítulo está basado en el trabajo de Breitkreutz, Walcher, Florian y Seeger en la unión de los departamentos de: Anestesiología, Cuidados Intensivos, Cirugía del Trauma y Cardiología, del Hospital Universitario de Johann-‐Wolfgang-‐Goethe. Frankfurt am Main, Alemania

Estos protocolos hacen referencia a una sistemática de exploración dirigida a pacientes en situación de parada cardio-‐respiratoria ( el FEEL) y peri-‐parada ( el FEER).

No obstante, en muchas publicaciones y textos encontraremos al protocolo FEER como una formalización de aplicación específica del protocolo FEEL.

Las situaciones específicas para las que se han probado son las siguientes:

FEEL (Situaciones periparada cardio-‐respiratoria)

FEER ante PCR (Situaciones de parada cardio-‐respiratoria)

Trauma penetrante o cerrado Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP)

Situaciones post-‐quirúrgicas cardíacas Sospecha de taponamiento cardíaco

Shock de origen desconocido Detección temprana de Retorno Espontáneo de Circulación (REC)

Paciente inconsciente y sin respuesta Asistolia

Disnea aguda severa (síncope y TVP) Eficaciona de la RCP

Infarto Agudo de Miocardio Efectividad de las compresiones torácicas

Patología de grandes vasos

Inicio y adaptación al tratamiento vaso-‐presor

Llegados a este punto, en este capítulo desarrollaremos el procolo FEER como resultado final del uso y aplicación específica del ecógrafo durante una de las situaciones más extremas y difíciles a las que se debe enfrentar cualquier médico que tenga dentro de sus funciones la atención del paciente crítico, la Parada Cardio-‐Respiratoria, y dejaremos el resto de situaciones (expuestas en la columna del FEEL), para un capítulo posterior, en el que abordaremos el uso del ecógrafo en el BOX de críticos.

Características del ecógrafo ideal para situaciones de Parada o Peri-parada cardio-respiratoria

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El ecógrafo que se va a utilizar en un box de críticos debe reunir al menos la siguientes características:

1. Encendido rápido

2. Sonda sectorial con footprint pequeño (ecocardio) con frecuencia de trabajo entre 2-‐6 MHz

3. Pequeño tamaño

4. Pantalla con alta resolución

5. Capacidad de grabación de imágenes en tiempo real

6. Fácilmente movilizable

7. De limpieza fácil y rápida

8. Robusto

Utilidad del ecógrafo en una Parada Cardio-Respiratoria (PCR) La principal utilidad del ecógrafo en una situación tan compleja y estresante como una PCR, está dirigida a responder dos preguntas, una con carácter diagnóstico: ¿existe actividad cardíaca?, y otra con carácter pronóstico: ¿se puede tratar la causa de la PCR?, para esta última es indispensable recordar las principales causas por las que una RCP no haya conseguido la recuperación del pulso a pesar de estar haciendo todo correctamente (recordar las 6 H y las 6 T).

Venga va, una ayudita

LAS 6 H LAS 6 T

Hipovolemia Taponamiento

Hipoxia Tóxicos

Hidrogeniones (acidosis) Tensión Neumotórax

Hiper / Hipo potasemia Trombosis (coronaria)

Hipotermia Tromboembolistmo (pulmonar)

Hiper / Hipoglucemia Trauma

Ante una PCR, el tiempo es ORO, por lo que la evaluación ecocardiográfica deberá concordar con las interrupciones que necesariamente se realizarán cada 2 minutos, que coincida con comprobación del pulso, y con una interrupción que en ningún caso debe superar los 10 segundos

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SE DEBE EVITAR LA INTERRUPCIÓN DEL MASAJE CARDÍACO POR EL HECHO DE REALIZAR UNA EXPLORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA, “HAY QUE PRIORIZAR Y MANTENER LO QUE SE SABE QUE FUNCIONA”

PROTOCOLO FEER (sistemática, metodología y orden en la exploración ecocardiográfica ante una PCR) Se consideran 10 escalones para completar la sistemática de exploración, en estricto orden:

1. Ante una PCR, deberán cumplirse al menos 5 ciclos (o 2 minutos) de RCP de alta calidad, antes de realizar una interrupción del masaje cardíaco.

2. Tener preparado el ecógrafo, esto implica, tenerlo encendido con el transductor adecuado, y una profundidad de 20 cms.

3. Adecuarse a la situación y contexto de la PCR, la exposición adecuada de la ventana de exploración, colocarse en el lugar más accesible al paciente, con un fácil acceso al panel de control del equipo, y una retirada inmediata que permita el reinicio de las maniobras de RCP.

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4. Advertir al equipo: “Estoy preparado para ecocardio”, mientras se sujeta el transductor con gel en su cabezal.

5. Colocar el transductor sobre la región subxifoidea

6. El líder del equipo ordenará la detención de las maniobras de RCP para realizar la exploración ecocardiográfica mediante una cuenta regresiva diciendo: “Interrumpiremos la RCP para

comprobación de pulso y ecocardio en 10, 9, 8, 7, etc hasta llegar a 0.

7. Al tener colocado el transductor, existen 2 escenarios posibles condicionados a la disposición de:

-‐ 3 segundos para localizar y visualizar el corazón, si esto no es posible en esos 3 segundos, se deberá reiniciar la RCP durante otros 5 cilcos (o 2 minutos), para poder volver a detener las maniobras, utilizando en esa ocasión una ventana diferente.

-‐ Si durante los anteriores 3 segundos se localiza y visualiza el corazón, se dispondrá de 7 segundos más “como máximo”, para interpretar, grabar e imprimir lo que se está

visualizando.

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8. Una vez iniciada la interrupción del masaje cardíaco, y mientras se está realizando la exploración ecocardiográfica, un componente del equipo de reanimación (previamente escogido y aleccionado al respecto), siguiendo un reloj contará en voz alta hasta 10 segundos mientras toma el pulso central simultáneamente.

(Recordar: No se debe interrumpir el masaje cardíaco más de 10 segundos para la comprobación del pulso, por lo que se dispone de dicho tiempo para realizar la exploración ecocardiográfica)

9. Reiniciar la RCP

10. Se comunicarán los hallazgos al equipo de reanimación y se asumirán los cambios del manejo terapéutico, si los hallazgos son considerados relevantes o específicos, considerándose estos como:

-‐ Movimiento cardíaco presente o ausente

-‐ Derrame pericárdico

-‐ Sospecha de TEP

-‐ Hallazgos no concluyentes o imagen deficiente

-‐ Necesidad de repetir la exploració

¿Cuándo se debe repetir la exploración? -‐ Intento anterior fallido

-‐ Imagen de baja calidad

-‐ Seguimiento de intervenciones realizadas después de hallazgo en exploración

ecocardiográfica anterior

-‐ Valoración del pronóstico de la RCP

-‐ Únicamente cuando se considere necesario

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Resumen analítico de los escalones del protocolo FEER

FFases

Avisar, Ordenar, Actuar, Comunicar

RRCP de alta calidad,

preparación e información del equipo

1) Inicio inmediato de RCP según el protocolo habitual asegurando 5 ciclos de RCP

2) AVISAR al equipo de RCP: “Me estoy preparando para hacer la ECO”

3) Preparar el ecógrafo y probarlo

4) Ubicarse y colocar el equipo en la posición más cercana, exponer la zona del paciente en la que se realizará la exploración ecocardiográfica, y que permita “el menor estorbo posible”)

EEjecución de la exploración

ecocardiográfica y obtención de imagen

5) Avisar al equipo de RCP que, cuando estén listos, comience una cuenta regresiva de 10 segundos para realizar la exploración ecocardiográfica, aprovechando para tomar el pulso

6) ORDEN: “Interrumpimos al final de este ciclo para ecocardiografía”

7) Colocar el transductor sobre la región suxifoidea mientras se administran las últimas compresiones del ciclo

8) Realizar una exploración por dicha ventana lo antes posible. Si no se logra ver el corazón en 3 segundos, reanudar la RCP durante 5 ciclos más, después de los cuales se hará un nuevo intento por dicha ventana o por la paraesternal

RReanudación de la RCP

9) Si se logra visualizar el corazón en los primeros 3 segundos, disponemos de 7 segundos más para grabar lo que se ve en la pantalla del ecógrafo, después de lo cual se dará la ORDEN: “Reanudar la RCP”

IInterpretación y toma de

decisiones

10) Comunicar los hallazgos al equipo de RCP mientras continúan las maniobras: movimiento de las paredes, función de bomba, parada cardíaca, derrame pericárdico masivo, hallazgos no concluyentes, sospecha de TEP, sospecha de hipovolemia, toma de decisiones según hallazgos

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Valor de los hallazgos de la exploración ecocardiográfica en situaciones de peri-parada cardio-respiratoria o PCR

Hallazgos posibles Impresiones diagnósticas (cualitativas)

Movimientos de las paredes: o hay movimiento: Asistolia, AESP, otras arritmias)

Circulación presente vs PCR confirmada

Función de bomba disminuída Insuficiencia miocárdica

Paredes hiperdinámicas (kissing): disminución de llenado de cámaras derechas por taquicardia.

Hipovolemia

VD aumentado de tamaño Sospecha de TEP

Derrame pericárdico (pequeño o masivo) Con o sin taponamiento

Hallazgos no concluyentes Ningún diagnóstico

Resumen del capítulo -‐ Las compresiones son una de las pocas intervenciones con sólida evidencia de eficacia en

PCR, por lo que minimizar sus interrupciones debe ser nuestra divisa.

-‐ El ecógrafo tiene aplicaciones específicas durante el manejo de las situaciones peri-‐PCR, o

durante la PCR

Al terminar este capítulo, el alumno estará en capacidad de: 1. Conocer los fundamentos de la aplicación del protocolo FEER

2. Saber cómo y cuándo utilizar el ecógrafo ante un paciente crítico, en situación de PCR o

peri-‐PCR

3. Reconocer lo imprescindible de conocer el protocolo de Soporte Vital Avanzado, para que

el uso del ecógrafo tenga sentido

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UTILIDAD DEL ECÓGRAFO ANTE EL PACIENTE EN SHOCK o hipotensión sin etiología clara (protocolo RUSH y CAUSE exam) S. Doménech De Frutos

Aunque esté muy lejos de los objetivos de este manual, el entrar en mecanismos fisiopatológicos o recomendar guías diagnóstico/terapéuticas, es inevitable partir de unas premisas que permitan introducir una nueva herramienta en el manejo de un paciente especialmente frágil e inestable. Entendemos la situación crítica como aquel paciente que presenta una enfermedad aguda con compromiso vital, pero con posibilidades de recuperación. Por regla general e independientemente de la etiología, la situación que define a un paciente como crítico, es el compromiso hemodinámico, que puede ser su carta de presentación o simplemente producto del fracaso de los mecanismos compensadores (SHOCK), o de los esfuerzos terapéuticos (acertados o no). En el presente capítulo, partiendo del carácter “básico” de este manual, se comentan diferentes protocolos que, aunque con poco recorrido, han demostrado la utilidad y potencialidad del uso del ecógrafo en situaciones tan desconcertantes e impredecibles como el shock o la hipotensión de origen desconocido.

El protocolo RUSH (Rapid Ultrasound for Shock / Hypotension) Weingat, Duque, Nelson (médicos ecografistas) MD RDMS (Registerd Diagnostic Medical Sonograppher) acreditación de la ARDMS (American Registry for Diagnostic Medical Sonography)

RUSH es el resultado del esfuerzo por unir diferentes técnicas y protocolos utilizados en la última década por médicos NO radiólogos, y su diseño está fundamentado en el uso de ecógrafos portátiles a pie de cama del paciente.

Objetivo principal del RUSH Evaluar y ayudar a clasificar los distintos tipos de SHOCK.

Qué evalúa el RUSH -‐ Corazón

-‐ VCI

-‐ FAST

-‐ Pleuro-‐pulmonar

-‐ Aorta

La nemotecnia que se utiliza en inglés es: HI-‐MAP (Heart, IVC, Morrison, Ao, Pneumotórax)

Elementos hemodinámicos que evalúa -‐ Capacidad de la bomba cardíaca

-‐ Tanque

-‐ Tuberías (grandes vasos)

La Bomba (Corazón)

Se debe explorar por 3 ventanas (paraesternal corto y largo, apical y sub-‐xifoidea), evaluando cualitativamente la contractilidad del ventrículo izquierdo (VI), esto permitirá “rápidamente” conocer el estado o la función real de la bomba cardíaca. Se deja claro que no se trata de “cuantificar”, sino

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de “caracterizar” mediante la interpretación de la dinámica cardíaca. También permite “caracterizar” el tamaño del VD.

Objetivos: 1) Evaluar la capacidad del corazón para manejar los líquidos que se administren, y cuándo procedería iniciar la infusión de vasopresores

2) Descartar derrame pericárdico, recordando que derrame pericárdico NO ES IGUAL a taponamiento cardíaco. Si clínicamente se establece que el paciente está taponado, esta exploración tendrá carácter diagnóstico/terapéutico, al servir para realizar una pericardiocentesis eco-‐dirigida

3) Evaluar el ventrículo derecho (VD), asumiendo aumento de presión si su tamaño es mayor al del VI.

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Aspecto ecográfico de las 4 condiciones que con mayor rapidez se pueden valorar por ventana apical

El tanque (medición indirecta de presión venosa central) La exploración de la VCI (ver capítulo de exploración ecográfica del corazón), hace referencia a la capacitancia del sistema venoso (presión venosa central)

Objetivos: -‐ Evaluar la vena cava inferior en su entrada al VD

-‐ Determinar sus cambios de calibre en relación con los movimientos respiratorios

-‐ Una VCI con un calibre disminuído (< 2 cms), y que se colapse más de un 50% con una inspiración rápida y corta (como al esnifar), se relacionará con una PVC disminuída (<10 cms de agua)

-‐ Una VCI con calibre aumentado (> 2 cms) que se colapse menos de un 50% con la inspiración descrita anteriormente, se interpretará como una PVC aumentada (> 10 cms de agua)

-‐ Otra forma de valorar “indirectamente” la PVC es evaluar la vena yugular interna en el cuello del paciente, a unos 30º de elevación, y utilizando una sonda lineal (con la misma metodología de esnifar).

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Las imágenes muestran en modo B y posteriormente en modo M, el mínimo diámetro normal de la VCI durante la inspiración

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Las imágenes muestran el diámetro máximo normal de la VCI durante la espiración, se debe medir en modo B primero, y luego en modo M, teniendo la precaución en el segundo caso, de hacerlo en la zona de mayor calibre (en la imagen lo medido por los calipers A).

NOTA: A pesar de que el nivel de este curso es “básico”, se hace la siguiente observación para casos de pacientes intubados:

En este tipo de pacientes, el calibre varía de forma inversa al generarse presión intratorácica negativa durante la espiración. También hay que considerar que en pacientes que estén recibiendo o se les haya administrado previamente diuréticos o nitratos, la VCI presentará un calibre disminuído, por lo que la exploración pleuropulmonar ES OBLIGADA con el objeto de detectar líneas B, esto permitirá orientar hacia un edema agudo de pulmón (VER CAPÍTULO DE EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA PLEURO-‐PULMONAR).

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Ejemplo de la exploración de la VCI en pacientes con compromiso hemodinámico

Con depleción de volumen, la VCI puede ser difícil de visualizar y mucho más medir

Con sobrecarga de volumen, la VCI se verá de gran calibre (> 2 cms), y lo más importante, este calibre no variará con los movimientos respiratorios

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PRECAUCIONES ANTE DIFICULTADES FRECUENTES 1. Hay que estar seguro de que lo que se está explorando es la VCI y no la aorta. Esto es fácil de distinguir recordando la colocación del transductor sobre o cerca de la línea paraesternal derecha, y asegurándose de que se ve entrar la la VCI en la AD. La aorta es más gruesa y con paredes hiperecoicas, además de localizarse más a la izquierda.

2. El gas intestinal puede obstaculizar la ventana sub-‐xifoidea, por lo que si esto ocurre habrá que comprimir gradualmente con el transductor, en la mayoría de las ocasiones esto mejora de forma sustancial la imagen.

3. La clínica “MANDA SIEMPRE”, por lo que hay que considerar el escenario en general, ya que una VCI repleta puede responder a otras razones que a la de una sobrecarga de volumen, por ejemplo un taponamiento cardíaco, regurgitación mitral o una estenosis aórtica.

4. En pacientes intubados recibiendo ventilación positiva presentarán cambios ecográficos inversos durante los movimientos respiratorios, así el diámetro de la VCI será máximo con la inspiración y mínimo con la espiración

5. En pacientes pediátricos, el diámetro absoluto de la VCI puede variar, por lo que compararlo con el calibre de la aorta puede ser muy útil.

Qué otras dificultades pueden comprometer la capacitancia venosa (TANQUE) y detectarse ecográficamente? 1. La exploración que sigue en orden en el presente protocolo, es la relativa al pulmón. Mediante la exploración ecográfica pleuro-‐pulmonar deberá descartarse un neumotórax (compromiso de retorno venoso), y el edema pulmonar (detectando líneas B) ambas causas de sobrecarga

2. Descartar “fisuras en el tanque”, valorando la integridad del sistema vascular con la exploración de las cavidaedes tóracica y abdominal, para esto se debe realizar un FAST con estricta visualización de los recesos costo-‐frénicos.

Evaluación de las tuberías (Vasos) Esta exploración debe realizarse de forma rápida y metódica según la figura:

A. Ventana supraesternal B. Ventana Paraesternal

C: Aorta epigástrica D: Aorta supraumbilical

E: Descartar TVP Femoral F: Descartar TVP Poplítea

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Esta parte final del protocolo es complementaria a todo lo anterior, ya que permite la detección de alteraciones aórticas (disección, aneurisma), y la exploración de vasos venosos profundos como la vena femoral o la poplítea, con lo que se podría descartar patología trombótica profunda como etiología de un probable trombo-‐embolismo pulmonar.

Exploración rápida de la Aorta (ver capítulo de exploración ecográfica de grandes vasos) Debe ser metódica, ordenada y rápid (no debe superar los 2 minutos), modalidad preferida es la de exploración con transductor colocado para cortes transversos, desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, se debe explorar a 4 niveles, justo po debajo del corazón, supra-‐renal, infra-‐renal y justo antes de la bifurcación ilíaca (recordar presión controlada para apartar gas, o simple “batido” con el transductor antes de aumentar la presión). Si la aorta presenta un calibre > a 5 cms a cualquier nivel y el paciente está en shock, el diagnóstico será ruptura de aneurisma aórtico abdominal (AAAA) hasta que no se demuestre lo contrario.

Imagen típica de una rotura de AAA

Exploración de vasos profundos (femoral y poplítea) ver capítulo de exploración de vasos periféricos profundos en miembro inferior.

De forma esquemática y a manera de recordatorio se adjuntan las siguientes figuras e imagen

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Resumen del protocolo RUSH

CAUSE EXAM Para rizar el rizo, presentamos un algoritmo elaborado por Hernández et al (Mont Sinai New York en el año 2007), en el que plantean un flujograma de trabajo en caso de que el paciente crítico presente una parada-‐cardiorrespiratoria. Se decide incluir en este nivel porque parece muy interesante con vistas a disponer de un algoritmo que, visible en la sala de críticos, puede recordar la utilidad del ecógrafo en una situación que por regla general necesita de reflejos e ideas rápidas, constructivas y complementarias.

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Al terminar este capítulo el alumno será capaz de responder las siguientes preguntas: 1) Cuál es el objetivo del protocolo RUSH ?

2) Conozco la sistemática de exploración del RUSH ?

3) Cuál es el paciente target para este protocolo?

4) Es útil este protocolo en la valoración de ese tipo de pacientes?

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de Emergencias Dr J. Cuevas González, Dr. Domenech de Frutos



EXPLORACIÓN OCULAR Y TIROIDES

EXPLORACION ECOGRAFICA DEL OJO EN URGENCIAS J.L. Cuevas González Introducción: La patología ocular es uno de los motivos de consulta más frecuente en los de urgencias de los EEUU y cada año aproximadamente 1 millón de pacientes acuden por lesiones oculares [1]. Estas lesiones van desde alteraciones de la visión sin una causa clara, hasta traumatismos penetrantes del globo ocular. Desafortunadamente muchos centros a los que acuden estos pacientes, no cuentan con la presencia de oftalmólogo de guardia, por lo servicios que estas patologías cada vez son más asumidas inicialmente por los médicos de urgencias. Aún cuando no es frecuente su uso, la ultrasonografía ocular está cada vez más disponible como método de exploración en los servicios de urgencias, pudiendo detectar rápidamente algunas de las patologías oculares más importantes [2]. Es por esto que el médico de urgencias debe estar a la vanguardia, abierto al entrenamiento, conocimiento y manejo adecuado de esta importante herramienta. Consideraciones iniciales: El ojo es un órgano perfecto para la exploración ecográfica, debido a que presenta una constitución anatómica muy afín a los ultrasonidos, estos pueden desplazarse fácilmente a través de él y reproducir fielmente en el monitor tanto las estructuras que lo componen, como también detectar alteraciones en su anatomía y la presencia de cuerpos extraños. Es por esto la importancia de tener fresco el recuento anatómico de este órgano.

Existen lesiones oculares que están ocultas a la exploración simple u oftalmoscopia.

La exploración del ojo puede estar dificultada por situaciones como la inconsciencia o en pacientes poco colaboradores. La ultrasonografía del ojo puede aportar datos que orienten al diagnóstico de presión intracraneal elevada al medir la vaina del nervio óptico. Indicaciones: Traumatismo ocular, Cambios agudos de la agudeza visual, signos clínicos de elevación en la presión intracraneal. Patologías que pueden ser detectadas: Desprendimiento de retina, hemorragia intraocular, presencia de cuerpos extraños intraoculares, luxación del cristalino, Trombosis de la arteria o vena central de la retina, desprendimiento del vítreo, traumatismo penetrante del globo ocular, Hematoma retrobulbar, signos de elevación de la presión intracraneal Contraindicaciones Absolutas: No existen, sin embargo la ultrasonografía ocular no debe retrasar la interconsulta con el oftalmólogo u otras medidas diagnósticas que podrían estar indicadas como por ejemplo el TC. Contraindicaciones relativas: Potencial rotura ocular, hematoma retrobulbar, traumatismo ocular abierto, Heridas de la órbita. Instrumentación: Equipo portátil de ultrasonido de alta frecuencia y resolución, de 7-14 MHZ, sonda lineal y gel conductor de ultrasonidos con base de agua. Preparación: El paciente puede ser explorado en casi cualquier posición, pero la posición decúbito supino es la más cómoda y la que mejor facilita la exploración ecográfica. Técnica: Colocar el equipo junto a la cama, cerca de la cabeza del paciente para permitir un fácil acceso. Comience con el transductor lineal en una frecuencia de entre 7,5 y 10 MHz. Las estructuras del ojo son superficiales, lo que permite el uso de esta sonda de alta frecuencia. Posicione al paciente en decúbito supino y despeje el área de examen. Indique al paciente que cierre sus ojos y luego aplique una cantidad abundante de gel de ultrasonido sobre los párpados del ojo a explorar. Instruya al paciente para fijar sus ojos en un punto con el fin de limitar la cantidad de movimiento de los ojos durante el examen. Posicione la sonda en una orientación transversal, con el marcador de la sonda apuntando a la izquierda del explorador, teniendo especial cuidado de no hacer presión sobre el globo ocular. Ajuste la posición de la sonda hasta que la cámara anterior y el cristalino sean visibles.

Sutilmente escanee el globo ocular en sentido céfalo-caudal, hasta que haya sido visualizada por completo la anatomía del ojo. Gire la sonda hacia la derecha 90° para posicionarla en el plano longitudinal y realice un escaneo del globo ocular en sentido lateral-medial, asegurándose de que todos los aspectos anatómicos del ojo han sido visualizados e identificados. Figura

Sonda en posición longitudinal Sonda en posición transversal Hallazgos e interpretación de la exploración ecográfica del ojo en urgencias Hallazgos Normales El ojo normal se muestra como un círculo anecogénico, bien definido. Anteriormente una córnea convexa, seguida de el cristalino que tiene ecogenicidad variable, pero con una característica sombra biconvexa, posteriormente se encuentra la retina que es contínua y que por lo general no se ve a menos que se esté desprendida. Las cámaras anterior

y posterior son anecoicas, por lo que se ven negras en el monitor. El nervio óptico se visualiza como una línea hipoecogénica que se origina desde la parte posterior del globo ocular.

Hallazgos patológicos Cuerpos extraños pueden ser detectados en el globo ocular, pero su visualización depende en gran medida la ecogenicidad intrínseca de los mismos. Los objetos metálicos son especialmente visibles, mientras que materiales como la madera son más difíciles de visualizar. En algunos casos, la hemorragia también puede estar presente.

Hemorragias puede ser intrabulbar o retrobulbar. Un hematoma retrobulbar aparece como un predominantemente como un espacio hipoecoico posterior a la retina. Una hemorragia intrabulbar aparece como una o varias manchas ecogénicas dentro del globo que pueden en algunos casos llenarlo completamente. Desprendimiento de retina Aparece como un borde hiperecoico o aleta que se ha separado de la zona posterior del globo. El desprendimiento de retina debe distinguirse del desprendimiento del vítreo posterior, que es más delgado y está unido a la retina. Existen datos que avalan un elevado valor predictivo negativo del ultrasonido ocular para la detección del desprendimiento de retina [9] Luxación del cristalino puede estar presente con un cristalino parcial o totalmente luxado de su posición normal. La lente puede encontrarse desplazada hacia la zona posterior del globo ocular, cercano a la retina o colgando de las fibras de la Zónula y aún conectado a estas. La lente se distingue fácilmente por su forma y ecogenicidad característica antes mencionada, así como de una diplopía monocular. Rotura del globo ocular Se evidencia un globo ocular más pequeño que el contralateral. La forma normal y la curvatura del ojo también pueden estar distorsionadas y frecuentemente están relacionadas las hemorragias secundarias. Signos de elevación de la presión intracraneal La presión intracraneal elevada, puede causar edema e inflamación de la vaina de nervio óptico y esto puede ser medido a través de la ultrasonografía del globo ocular. Tanto en el niño como en el adulto, un valor de 5 mm o superior, se ha asociado con el aumento de la presión intracraneal, aún cuando ha generado mucha discusión [6]. La medición debe realizarse 3 mm por debajo límite que se encuentra entre el final de la anecogenicidad del globo ocular y el inicio de la sombra acústica posterior de la misma en el eje coronal [7] Con la sonda colocada en el canto lateral de la órbita del ojo y el rayo dirigido de arriba hacia abajo, perpendicular al diámetro de la vaina de nervio óptico, a una distancia de 3 mm por detrás de la globo ocular [8] Recomendaciones Explorar el globo ocular con los ojos cerrados, de esta manera el paciente estará más relajado y facilitará su colaboración. Aplicar un adhesivo sonoluscente como el Tegaderm disminuye el riesgo de infección conjuntival.

Aplicar abundante gel permite al examinador minimizar la presión ejercida sobre el ojo durante la exploración ecográfica. Complicaciones En pacientes con sospecha de rotura del globo ocular, la cantidad de presión ejercida sobre el ojo debe ser limitada para evitar más daños.

http://emedicine.medscape.com/article/1401982-overview#a15 Referencias bibliográficas 1- McGwin G Jr, Xie A, Owsley C. Rate of eye injury in the United States. Arch Ophthalmol. Jul 2005;123(7):970-6. [Medline]. 2- Blaivas M. Bedside emergency department ultrasonography in the evaluation of ocular pathology. Acad Emerg Med. Aug 2000;7(8):947-50. [Medline]. 6- Tayal VS, Neulander M, Norton HJ, Foster T, Saunders T, Blaivas M. Emergency department sonographic measurement of optic nerve sheath diameter to detect findings of increased intracranial pressure in adult head injury patients. Ann Emerg Med. Apr 2007;49(4):508-14. [Medline]. 7- Blehar DJ, Gaspari RJ, Montoya A, Calderon R. Correlation of visual axis and coronal axis measurements of the optic nerve sheath diameter. J Ultrasound Med. Mar 2008;27(3):407-11. [Medline]. 8- Babineau MR, Sanchez LD. Ophthalmologic procedures in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. Feb 2008;26(1):17-34, v-vi. [Medline]. 9- Yoonessi R, Hussain A, Jang TB. Bedside ocular ultrasound for the detection of retinal detachment in the emergency department. Acad Emerg Med. Sep 2010;17(9):913-7. [Medline]. 10- Kimberly HH, Shah S, Marill K, et al. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct measurement of intracranial pressure. Acad Emerg Med. Feb 2008;15(2):201-4. [Medline].

Exploración ecográfica del tiroides en urgencias

S. Doménech De Frutos Dada la situación de esta glándula, su exploración ecográfica en urgencias es fácil e ideal. Requisitos técnicos Es imprescindible el uso de la sonda lineal (7-5 MHz), ya que es una estructura muy superficial

Breve reseña anatómica Está situada en la región antero-inferior del cuello, en el compartimiento infra-hioideo, por delante de los primeros anillos

traqueales, y abrazando la tráquea.

Está constituída por dos lóbulos laterales y un delgado istmo central que los une, a nivel de su ⅓ superior y su ⅓ inferior. También existe un lóbulo o apéndice piramidad, que suele partir desde el centro del istmo, y que es muy difícil de visualizar ecográficamente

En su cara posterior se localizan las 4 glándulas paratiroideas, también difícil de visualizar ecográficamente, a menos que presenten patología

Sonoanatomía de la tiroides Aspecto sono-anatómico NORMAL de la glándula tiroides: 1) Su tamaño abordable desde cualquier corte 2) Su aspecto es homogéneo 3) Ecogenicidad: Como se explicó en el primer capítulo, la transmisión del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante del medio. Cuanto mayor sea su contenido en líquido mejor será su transmisión. Hay por tanto una escala de densidad ecogénica o ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografía tiroidea. La ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros matices en una exploración ecográfica no tienen sentido. Ecogenicidad Normal del tiroides ( Tiroides "Gris" )

Cuando se habla de ecogenicidad no es posible establecer valores cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un músculo próximo. En cualquier caso, la ganancia del equipo hay que adaptarla a la forma en que resulte más confortable para el explorador, ya que es un elemento que puede alterar la percepción entre exploradores. No obstante, se entenderá como: Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro")

La presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la existencia de un aumento de vascularización y de una hiperemia, no obstante, la forma correcta de establecer esta conclusión es mediante el uso del Doppler Color (cosa que excede los límites de este curso).

Cortes y vistas fundamentales en una exploración ecográfica del tiroides en urgencias Primer Corte El primer corte debe ser transversal (marca a la derecha del paciente), e incluir toda la tiroides, de esta forma se obtiene una visión panorámica de la glándula

ECM: Esterno-cleido-mastoideo ET: Esterno-Tiroideo EH- Esterno-Hioideo VYI: Vena Yugular Interna CC: Carótida Común LTD: Lóbulo Tiroideo Derecho

TR: Tráquea LTI: Lóbulo Tiroideo Izquierdo MLC: Músculo Largo de la Cabeza ES: Esófago CC: Cuerpo Vertebral

Segundo corte El segundo corte será longitudinal sobre ambos lóbulos, recordar que la marca del transductor en todo corte longitudinal debe apuntar a craneal, de esta forma siempre se sabrá qué está arriba y qué abajo.

Tercer corte Corte transversal sobre lóbulos tiroideos.

Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo

Desarrollo de destrezas en exploración ecográfica tiroidea Objetivos: - Conocer la colocación ideal del paciente para la exploración - Conocer el tipo de sonda ideal para realizar esta exploración - Conocer los errores comunes durante la realización de la exploración - Realizar los cortes básicos para una exploración rápida y completa - Resumen de hallazgos de una exploración básica: Tamaño cualitativo, ecoestructura y ecogenicidad de la glándula, probables lesiones de ocupación de espacio (sólidas, líquidas o mixtas) - Conocer la utilidad (que NO indicación) de una exploración ecográfica de urgencias Colocación del paciente Decúbito supino con hiper-extensión del cuello. Esto último se puede facilitar simplemente pidiéndole al paciente que deje colgadas las piernas al finalizar la camilla (si el paciente puede y la camilla lo permite)

Sonda ideal: Lineal

Técnica de exploración 1) Barido ecográfico panorámico de la glándula en corte transversal. Esto permitirá de una forma rápida orientar sobre el tamaño y detectar probables anormalidades. Recordar, de arriba-abajo y de abajo-arriba (con la marca del transductor hacia la derecha del paciente)

Observe los límites laterales (ambas carótidas) 2) Corte longitudinal del lóbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar el body-mark)

Recuerde realizar un barrrido de derecha a izquierda, y de izquierda a derecha, asegurándose que pasa por todo el lóbulo. 3) Corte transversal del lóbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar el body-mark)

Observe los límites laterales de dicho corte (carótida interna a la derecha, tráquea a la izquierda).

4) Corte longitudinal del lóbulo izquierdo

5) Corte transversal sobre lóbulo izquierdo

LA MEDICIÓN DE LA GLÁNDULA EXCEDE EL INTERÉS DE ESTE CURSO. Hallazgos comunes durante una exploración ecográfica rápida:

Tiroides “impresiona de tamaño normal”: Se describirá el tiroides como de tamaño normal, en todos los casos en los que la visualización total de la glándula sea posible en todos los cortes básico Ejemplo de glándula tiroides que “impresiona aumentada de tamaño”, en corte transversal y visión panorámica:

Observe el tamaño del istmo, también el hecho de que no se pueden visualizar las carótidas en el plano.

En corte transversal, el lóbulo sobrepasa a la carótida, y la vena yuglar interna está prácticamente fuera de la pantalla

Observe la ecoestructura inhomogénea y ecogenicidad brillante Aspecto ecográfico de un tiroides no homogéneo

Visión panorámica y específica de un lóbulo en corte longitudinal (ambas pertenecientes a un tiroides de aspecto inhomogéneo) Aspecto de imágenes de ocupación de espacio en exploración tiroidea en urgencias

Imagen de aspecto isoecoico (medidas correspondientes a la imagen)

Imagen de aspecto anecoico en corte transversal de lóbulo ??? (se puede intuir que izquierdo dada la localización de lo que impresiona como tráquea del lado derecho). Recordar: colocar body-mark

Imagen de aspecto eco-mixto en corte longitudinal de lóbulo que en la foto no se puede asegurar dado que no se indica con body-mark

RELACIÓN SONO-ANATÓMICA IMPORTANTE El esófago estará (si se puede visualizar), siempre por detrás del lóbulo izquierdo en un corte transversal, y tiene forma de diana (como fiel representante sono-anatómico del sistema digestivo).

Una forma de asegurarse de que se trata del esófago, es indicarle al paciente que trague.

Errores comunes en una exploración ecográfica del tiroides realizada en urgencias: 1) No conocer las propias limitaciones (tiempo disponible, contexto, formación) 2) Comentar la naturaleza de los hallazgos con el paciente 3) Hablar de “lesión” en lugar de “imagen” 4) Confundir el esófago con paratiroides izquierda o imagen patológica Utilidad de la exploración ecográfica de tiroides en urgencias: Se enumeran a continuación las principales indicaciones de una exploración ecográfica de tiroides: 1) Masas en cuello de etiología imprecisa (simplemente para orientar sobre si dependen o no de tiroides) 2) Realización de técnicas cruentas rápidas y de alto riesgo (cricotomía) 3) Aumento del conocimiento de la sono-anatomía de la zona con vistas a realizar técnicas invasivas de permeabilización de vías centrales en cuello.

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de emergencias D. Curtelin


C u r s o S t a r a l D í a 2 9 - 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2

EXPLORACIÓN PLEURO-PULMONAR

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ECOGRAFÍA PLEURO- PULMONAR. (BASADO EN LA METODOLOGÍA CEURF1 Y

WINFOCUS2) Caso Clínico. Varón de 78 años, sin alergias medicamentosas conocidas y antecedentes patológicos de hipertensión arterial, diabetes no insulino- dependiente dislipémia, insuficiencia venosa y fumador de 1 cajetilla día que presenta en el domicilio disnea súbita en reposo, simultáneamente con un dolo pleurítico paraesternal izquierdo. La primera valoración por parte del la Unidad de Soporte Vital Básico en el domicilio revela, un paciente consciente y orientado, sudoroso e intranquilo, taquipneico y taquicardico. La frecuencia cardíaca es de 128 latidos por minuto, la tensión arterial de 154/98 y la saturación de oxígeno por pulsioximetría de 83%. Se inicia oxigenoterapia con mascarilla de efecto venturi al 50% de oxígeno y se traslada al Centro de Salud, donde el paciente presenta una pulsioximetría de 88%, una frecuencia cardíaca de 120 lpm y una tensión arterial de 143/96. Se realiza un electrocardiograma muy artefactado por la sudoración y el movimiento que evidencia taquicardia sinusal de complejo estrecho, sin alteraciones del segmento ST, ni patrón S1Q3T3. Instauran oxigenoterapia con mascarilla Monaghan a 15 litros por minuto y realizan una petición al servicio de emergencias médicas para traslado en Soporte Vital Avanzado al Hospital. A la llegada de esta unidad, el paciente continúa consciente y orientado, disneico y combativo. Los signos vitales siguen alterados pero en los mismos rangos, salvo la saturación de pulso que es de 95%. Sin embargo, la mascarilla con reservorio no satisface los requerimientos de aire del paciente por lo que trata de quitársela continuamente. Se reinstaura oxigenoterapia con venturi que permite mayores flujos aunque la fracción de oxígeno sea menor. La auscultación pulmonar evidencia murmullo vesicular presente en todos los campos de ambos hemitórax aunque enmascarado por la gran presencia de sibilancias inspiratorias y espiratorias. Los ruidos cardíacos son rítmicos y rápidos. No se observan lesiones cutáneas, salvo los signos en ambas piernas de insuficiencia venosa. El diagnóstico diferencial se plantea entre asma, el cual el paciente no padece, exacerbación de un EPOC que tampoco padece el paciente y broncoespasmo secundario a algún alérgeno, aunque el paciente no ha estado en contacto con ninguna sustancia no habitual ni padece de alergia de ningún tipo. Además no presenta otros signos de anafilaxia. También se valora la posibilidad de neumotórax, aunque la auscultación inicial parece descartar tal posibilidad por presencia de ruidos respiratorios tanto fisiológicos como patológicos en todos los campos pulmonares y tromboembolismo pulmonar, más teniendo en cuenta el antecedente de insuficiencia venosa en las piernas. Antes de instaurar tratamiento y como adjunto a la exploración física se realiza una exploración ecográfica mediante la técnica del BLUE Protocol, donde en los Blue Points superior e inferior izquierdos se observa un perfil A con alguna línea B dispersa y en el lado derecho se observa igualmente un perfil A, sin deslizamiento pleural en el punto superior, ni líneas B. Se realiza ecografía en modo M que confirma mediante el signo de la estratosfera la ausencia de deslizamiento pleural. Ampliando la exploración se encuentra el punto pulmón, lo que confirma la presencia definitiva de neumotórax derecho, que se procede a drenar mediante tubo torácico derecho, tras lo cual el paciente presenta gran mejoría clínica. 1 Cercle des Échografistes d’Urgences Francophones. Círculo de Ecografistas de Urgencias Francófonos. 2 World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound. Red mundial interactiva focalizada en la ecografía crítica.

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Introducción Los 7 principios de la Ecografía Pleuro- pulmonar Primer Principio. Un ecógrafo sencillo es suficiente. La ecografía pleuropulmonar se basa mayoritariamente, como se decribirá a lo largo de este capítulo en artefactos producidos por las interfases que el ultarsonido encuentra a lo largo de su trayecto. Los modernos aparatos con filtros de corrección de los artefactos, no aportan, por tanto ninguna ventaja a nuestra exploración. Por supuesto, pueden ser usados, pero la configuración sin filtros debe ser la elegida. Igualmente, no son necesarios, para una eficaz y eficiente valoración ecográfica pulmonar recursos especiales como el doppler color, los armónicos o el 3D. Por otro lado, la ecografía pleuropulmonar puede realizarse con cualquier transductor, aunque los más adecuados son las sondas convex y las microconvex. Los transductores sectoriales usados en ecocardiografía, aunque utilizables, no ofrecen buena calidad de imagen y dificultan enormemente la obtención de la imagen de murciélago que se utiliza como referencia y que será descrita a lo largo del presente capítulo. Segundo Principio. Comprender el ratio aire/ agua y respetar el eje cielo/ tierra. Aire y agua coexisten en el pulmón en un equilibrio fundamental para el correcto funcionamiento de su actividad de intercambio de gases. Cualquier desequilibrio en este ratio entre ambas sustancias condicionará una patología y de por tanto una imagen ecográfica característica. En la tabla 1 puede observarse, sin entrar en números los aspectos ecográficos de diversas patologías. La ecografía pleuropulmonar presentar imágenes que demuestran una composición de liquido exclusivamente (derrame pleural) hasta únicamente aire (neumotórax), con una extensa gama de proporciones aire/ agua intermedias.

Aspecto ecográfico Patología

Sólo líquido Derrame pleural

Mayoritariamente líquido Consolidación alveolar (Atelectasias)

Líquido con trazas de aire Neumonía

Aire con algo de líquido Síndrome intesticial (Edema Pulmonar)

Discretamente húmedo Pulmón normal

Sólo aire Neumotórax El alto gradiente de impedancia acústica en la interfase aire,- que actúa como barrera acústica-, y agua,- que se comporta como un excelente conductor de los ultrasonidos, genera una serie de imágenes irreales, artefactos, que convenientemente interpretados indican la composición de la estructura estudiada.

Tabla 1. Aspecto ecográfico atendiendo al ratio aire agua en relación a la patología.

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El aire asciende y el líquido desciende. Este fenómeno, fácilmente comprensible por la gravedad determina una importante lección en la interpretación de la ultrasonografía torácica pulmonar. La posición del paciente, la relación del tórax con el eje cielo/ tierra determinará la distribución del aire y del agua en el pulmón y su variación puede en algunas ocasiones determinar el área de colocación del transductor por lo que el explorador debe tener siempre presente la relación del paciente con este eje. Así se determina que un gran neumotórax va a ser visible independientemente de la posición del paciente, mientras que el derrame pleural es completamente dependiente de esta posición para su localización, el síndrome intersticial es usualmente independiente y la consolidación alveolar usualmente dependiente.

Patología Relación con la posición del paciente

Neumotórax Independiente

Síndrome intersticial Usualmente Independiente

Consolidación alveolar Usualmente Dependiente

Derrame Pleural Totalmente Dependiente Tercer Principio. Definir las áreas de exploración del pulmón. Los pulmones se proyectan sobre un 17% de la superficie corporal. Son el órgano más grande del cuerpo humano con una una área de superficie de 1500 cm2. Realizar una exploración de toda su superficie resulta inviable en una situación de emergencia. BLUE Points. Los BLUE Points son 4 puntos situados en la cara anterior del tórax (el paciente crítico generalmente está en decúbito supino) que permiten, con una somera exploración, descartar o confirmar la presencia de los trastornos más frecuentes que producen insuficiencia respiratoria. Se localizan fácilmente utilizando las manos del explorador. En realidad las que determinan los BLUE Points son las manos del propio paciente, pero en un adulto de entre 1,65m y 1,85m, las diferencias son despreciables. Los BLUE Points son válidos a cualquier edad y tamaño siempre y cuando se use la relación con la mano del

paciente. La primera mano se coloca sobre el tórax del paciente con el dedo meñique junto al borde inferior de la clavícula y los dedos, estirados cubriendo la mitad más cercana a nosotros del esternón. La segunda mano se coloca junto a la primera, índice contra índica (los pulgares no se utilizan), con los dedos igualmente sobre el esternón. El BLUE Point superior se localiza en la zona entre las articulaciones matacarpofalángicas del tercer y cuarto dedo de la mano

superior mientras que BLUE Point inferior se

Fig. 1: Colocación de los BLUE Hands para definir los 4 puntos de exploración del tórax anterior. Tomado de “Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.

Tabla 2: Relación de dependencia entre la patología y la posición del paciente

Fig. 2: Línea frénica. Tomado de “Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.

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encuentra en el centro de la palma de la mano inferior. En el hemitórax contralateral los puntos serán simétricos.

El meñique o quinto dedo que queda de borde libre inferior, determina la línea frénica anterior, o lo que es lo mismo el borde inferior del pulmón, mientras que generalmente la muñeca queda a la altura de la línea axilar anterior. Esta técnica evitará errores comunes de localización que se producen cuando se utiliza el pezón como guía, ya que su posición varía según la edad o el tamaño de las mamas. Estos cuatro puntos evalúan la pared anterior y frecuentemente son suficientes en el paciente crítico. Para evaluar la pared lateral, una vez localizada la línea

frénica (borde del 5º dedo inferior) se continúa lateralmente hasta la línea axilar media. En la intersección de ambas líneas debe apoyarse el transductor, perpendicular a la piel y paralelo generalmente a la cama.

El PLAPS Point (acrónimo de Síndrome Pleural y/o Alveolar PosteroLateral por sus siglas en inglés), resulta difícil de conseguir con sondas excesivamente grandes. Agarrando el transductor, de la menor talla posible dentro del puño, y protegiendo el cabezal entre el índice y el pulgar, se continúa lateralmente y hacia posterior, el BLUE Point inferior, tan lejos bajo el paciente como este y la cama permitan lo permitan, siempre manteniendo el transductor lo más perpendicular posible al tórax del paciente. Extendiendo el PLAPS Point uno o dos espacios intercostales hacia los pies pueden obtenerse datos que acerquen la sensibilidad de la prueba a niveles cercanos al del TAC. Cuándo usar este punto en un paciente crítico será objeto de análisis más adelante en este capítulo. El paciente con SDRA con insuficiencia respiratoria grave, se sitúa ocasionalmente en decúbito prono como maniobra de reclutamiento alveolar. En estos casos los BLUE Points se sitúan a la mitad del borde medial de la escápula e inmediatamente inferior al vértice caudal de la misma respectivamente.

Fig. 3: PLAPS. Tomado de “Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.

Fig. 4: BLUE Points en el paciente en decúbito prono. Tomado de “Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.

Fig. 5: División del hemitórax en 4 cuadrantes. Tomado de International evidence-based recomendations for point-of-care in lung ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI 10.1007/s00134-012-2513-4

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Exploración de 8 regiones. Cada hemitórax en su parte anterior puede dividirse en 4 cuadrantes situados entre la línea paraesternal medialmente y la línea axilar posterior lateralmente. La línea axilar anterior permite establecer la áreas 1 y 2, por un lado y 3 y 4 por otro, ya sea entre la paraesterna y la axilar anterior o esta y la axilar osterior, respectivamente, tal y como se muestra en la figura. Exploración de los 28 espacios intercostales. Alternativamente y si el estado del paciente lo permite puede realizarse la exploración de cada espacio intercostal de ambos hemitórax en toda su extensión. Cuarto principio. Definir la línea pleural Toda la semiología ecográfica pulmonar parte de la línea pleural. Por ello se convierte en fundamental definirla adecuadamente y sin ambigüedades. Con el transductor situado perpendicular a la pared tóracica, siempre en logitudinal, deben identificarse en primer lugar las estructuras en hiperecoicas en forma de arco, que generan los ultrasonidos a rebotar contra el reborde costal. Se genera inmediatamente posterior una sombra acústica que impide la visualización de lo que se sitúa posterior a la costilla. Idealmente conviene identificar dos de estas estructuras, que corresponden con la costilla superior y la costilla inferior del espacio intercostal que se está examinando. El espacio intercostal mide generalmente, en el adulto unos dos centímetros. Por ello, las sondas sectoriales de ecocardiografía, con huellas muy pequeñas que abren en abanico dificultan enormemente la obtención de dicha imagen, aunque no por ello no pueden ser utilizadas.





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Trazando una línea virtual del borde superior de la costilla superior hasta la inferior se obtiene una línea imaginaria denominada línea de las costillas. No debe confundirse con la línea pleural que se encuentra situada en adultos aproximadamente medio centímetro debajo de la primera y que se identifica como una línea hiperecoica en arco invertido respecto a las costillas (con sonda convex o microconvex). Identificar estas estructuras, que conforman lo que se ha denominado el signo del murciélago (bat sign) constituye la base de una correcta exploración pleuropulmonar, pues todos los artefactos que generan las alteraciones pulmonares, se originan o son dependientes de la línea pleural. Por poner un ejemplo, el enfisema subcutáneo podría plantear dudas diagnósticas con un síndrome intersticial pues se generan, al igual que en dicho síndrome, líneas hiperecoicas longitudinales. Sin embargo, en la imagen provocada por el enfisema, no se identifican las estructuras del signo del murciélago, por lo que se puede asegurar que no se está realizando una ecografía pleuropulmonar propiamente dicha. (Imagen de la línea pleural y signo del murciélago) Resulta fundamental reconocer la línea pleural mediante sus referencias anatómicas y no gracias a otros signos que podrían confundir al explorador en caso de laguna patología.

Quinto Principio. Las líneas A definen el pulmón normal. Las líneas A, corresponden a artefactos producidos por la reverberación de la línea pleural debido a la barrera acústica que constituye el aire. Se trata de líneas hiperecoicas, paralelas a la línea pleural, por tanto horizontales, y equidistantes entre sí. Esta distancia entre líneas corresponde al espacio entre el transductor, pegado a la piel y la original y verdadera línea pleural. Aunque definan la imagen del pulmón sano, mayoritariamente aire, deben ser valoradas junto a otros signos ecográficos, ya que la presencia de aire, debido, por ejemplo, a un neumotórax, puede igualmente producir estas líneas. Sexto Principio. El deslizamiento pleural constituye la característica dinámica del pulmón sano.

Fig. 4: BLUE Points en el paciente en decúbito prono. Tomado de “Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.


Fig. 6: Línea Pleural. Indentificada con la flecha. A ambos lado se observan las líneas de las costillas y la sombra posterior de las mismas

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El pulmón es un órgano vital y como tal es dinámico. La expansión y relajación de la caja torácica determina que las hojas parietal y visceral de la pleura se deslicen la una sobre la otra en sentido fundamentalmente craneocaudal. Esta es otra de las razones por las que se recomienda realizar la exploración torácica siempre con el transductor colocado longitudinalmente. Una vez en su posición, sin moverlo más debe fijarse la mirada en la línea pleural, donde se observará que la línea pleural sana no es estática. Diversos autores comparan el deslizamiento pleural (lung sliding en inglés) con un camino de hormigas. Es importante ser capaces de identificar este movimiento mediante ecografía 2-D, dinámica, pero el explorador posee una herramienta de

importante valor en la ecografía en modo- M. Efectivamente, una vez situado el transductor e identificado el signo del murciélago, activando el modo- M, centrando la línea de exploración en el centro de la imagen se puede observar lo que se denomina el signo del borde de mar (seashore sign en inglés o signe du bord de mer, para los románticos- este signo se describió originalmente en francés). Dos son las ventajas del modo- M. Por un lado permite realizar una fotografía para insertarla en la historia clínica y por otro permiten comprender mejor al explorador novato, la naturaleza del deslizamiento pleural. Las líneas de diferentes ecogenicidades entre el transductor y la línea pleural (olas del mar) corresponden con estructuras fijas, inmóviles cuando se estudian en un punto tan restringido (piel, tejido subcutáneo, musculatura, etc). A partir de una línea pleural móvil se genera un punteado borroso (arena de la playa), que corresponde la movimiento de dicha estructura y de sus artefactos milímetro a milímetro. La desaparición de este signo, constituye una imagen patológica que será descrita en un apartado posterior. Séptimo Principio. Las alteraciones agudas se localizan o expresan en la superficie. El séptimo principio explica porqué la ecografía pulmonar no sólo es posible, sino útil en la valoración clínica urgente del paciente crítico. El neumotórax y el derrame pleural simpre se encuentran en contacto con la línea pleural, la mayoría de las consolidaciones, aunque no todas, también lo hacen, mientras que los trastornos intersticiales afectan tanto al pulmón profundo como al superficial o subpleural.

Semiología ecográfica pulmonar. Los artefactos que hacen posible la interpretación

Fig. 7: Líneas A, señaladas con las flechas blancas. Las Flechas rojas demuestran como siempre se mantiene la misma distancia entre la piel y la línea pleural y luego las líneas A.

Fig. 8: Deslizamiento pleural e imagen del signo del borde mar.

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Bat sign. El signo del murciélago es el signo principal que debe buscarse para asegurar que se está realizando una ecografía pleuropulmonar. Consta del espacio visible entre dos costillas y delimita el espacio a explorar buscando los signos ecográficos de normalidad o patología. Líneas A. Líneas horizontales generadas a partir de la línea pleural y paralelas a esta. Indican aire, ya sea fisiológico o patológico (neumotórax) Lung Sliding. El deslizamiento pleural es un signo de la funcionalidad del sistema ventilatorio. Refleja el deslizamiento vertical de la pleura visceral respecto de la parietal. La presencia de dicho signo descarta neumotórax en ese lugar. Quad sign. El signo de la almohadilla o cuadradillo (#) se genera cuando algún elemento líquido se interpone entre ambas pleuras, es decir, existe derrame pleural, sea del tipo que sea. Se trata de un signo estático. Tal y como se observa en la imagen, el derrame pleural puede delimitarse por cuadro líneas, una que sigue la pleura visceral, por la parte ata de la imagen, otra delimitando por el inferior el espacio del derrame, generado por la pleura visceral, siempre casi paralelo a la línea pleural y regular, y de la que partirían en este momento otros artefactos que generalmente se buscan a partir de la línea pleural y dos líneas a cada lado generadas por la sombra acústica de las costillas. Signo sinusoidal. Se trata de la representación dinámica en Modo M del quad sign en un pulmón que sigue su mecánica ventilatoria. El sinusoide es generado por el ascenso y descenso de la línea pulmón (pleura pulmonar).Tanto el signo sinusidal como el quad, son universales para el derrame pleural, independientemente de la ecogenicidad de dicho derrame y diagnostican tal situación con un 97% de especificidad. Ambos signos son de extraordinaria utilidad para cuantificación del derrame así como para la realización de punciones. El signo sinusoidal, convierte en más segura la elección del abordaje de la toracocentesis. Signo de hepatización pulmonar. También denominado tissue like sign o pattern. Se trata de una imagen ecográfica en la que el territorio pulmonar imita la apariencia de tejido sólidos como el hígado. Suele deberse a composiciones líquidas que se comportan ecográficamente como sólidas (ecogénicas). Generalmente se trata de imágenes de consolidación pulmonar.

Fig. 9: Bat sign. Nótese como la cabeza y el curpo lo conforman la línea pleural y las alasla sombra acústica posterior generada por las costillas superior e inferior.

Fig. 10. Signo de la almohadilla. Quad sign.

Fig. 10. Imagen en Modo M, signo sinusoidal. Implica el movimiento del parénquima pulmonar flotando en el derrame pleural durante el ciclo respiratorio. La imagen de la izquierda permite observar cómo el parénquima se acerca más a la pared torácica que la imagen de la derecha durante la fase inspiratoria que en la imagen de la derecha.

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Shred sign. La traducción de este signo es quizás complicada. Hace referencia a irregularidad a rotura de la uniformidad, al rasgado de la línea pleural. En el síndrome alveolar cuando existe una consolidación generalmente purulenta intrapulmonar y que siguiendo el séptimo principio alcanza la pared pulmonar, se borra la interfase pleural (puede ser la línea pulmonar en caso de derrame asociado) sustituyéndose esta por la interfase generada por el líquido purulento y el aire del tejido pulmonar normal. Esto genera una línea hiperecogénica irregular denominada shred sign. Se trata de la misma alteración anterior (tissue like pattern) pero existe un reborde libre profundo que genera dicha interfase. Línea C. Shred sign pequeño producido por una consolidación pulmonar pequeña. Su aspecto es el de una imagen curvilínea, de pocos centímetros a partir de la línea pleural. Signo de la estratosfera. El signo de la estratosfera es la representación dinámica de la inexistencia de tejido pulmonar y su reemplazo por aire (neumotórax), aunque puede reproducirse con un pulmós estático en un paciente si latido cardíaco. Se trata de una imagen modo M de líneas de diferentes ecogenicidades horizontales y paralelas entre sí. La existencia de pulmón en movimiento convertiría este patrón en un signo del borde de mar, y la existencia de pulmón

Fig. 11. Imagen de hepatización pulmonar. Se observa cómo el pulmón presenta una ecogenicidad similar a la del hígado.

Fig. 12: Shred sign. Línea C grande.

Fig. 13: Izquierda. Imagen de estratosfera. No existe deslizamiento pleural y generalmente no hay pulmón. Derecha. Signo del pulso pulmonar. No existe deslizamiento pulmonar, pero existe unión entre ambas pleuras por lo que el movimiento cardíaco transmitido interrumpe la líneas estratosféricas.

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estático en un paciente con ritmo cardíaco produce un patrón característico en el que se alternan ambos signos y que traduce el denominado lung pulse o pulso pulmonar. Signe du bord de mer. El sigo del borde de mar constituye la representación dinámica en modo M del movimiento respiratorio. La imagen presenta en su zona superior líneas horizontales de diferentes ecogenicidades hasta el punto marcado por la línea pleural, donde en virtud de su movimiento estas líneas perfectas se desdibuja otorgando un patrón difuminado y punteado que representa la arena de la playa. Punto pulmón. Lung Point en la literatura, consiste en la imagen que genera el parénquima pulmonar cuando, secundario al movimiento de vaivén respiratorio y la existencia de un neumotórax, irrumpe en el campo del ultrasonido. Su imagen es definitiva para la existencia de neumotórax, marca, en virtud del eje cielo tierra el volumen del mismo y permite el drenaje torácico con seguridad. Líneas B. La líneas B constituyen una imagen de gran importancia para la ecografía pleuropulmonar. Existen multitud de líneas similares a las líneas B, pero sólo estas cumplen los siete siguientes principios:

1.Artefactos en forma de cola de cometa. 2.Parte siempre de la línea pleural. 3.Son líneas hiperecoicas. 4.Bien definidas, aparentan rayos láser. 5.Son largas, no se diluyen y llegan de un lado a otro de la pantalla. 6.Borran las líneas A. 7.Se mueven con la línea pleural.

Las líneas B se correlacionan estrechamente con el síndrome intersticial (focal o global), pero no exclusivas, cuando se encuentran en un número superior o igual a 3 (lung rockets) en una imagen estática, aunque pueden encontrarse aisladas en algunos casos (ej: fisura pulmonar

normal). Son patológicas en la pared anterior del tórax, pero pueden ser normales en número reducido en las zonas declives (PLAPS Points en el paciente en decúbito supino). Se producen por el refuerzo posterior que general el ultrasonido al atravesar líquido. La líneas B expresan presencia de líquido intersticial por lo que identifican, en función del número el síndrome intersticial. Sin embargo, su presencia también descarta la posibilidad de neumotórax, el menos en esa localización. El número y distribución de líneas B determina nomenclaturas específicas pero su descripción excede con mucho los objetivos de este capítulo. Así mismo, existen otros artefactos tipo cola de cometa, pero que no son líneas B por no cumplir los siete principios o bien no corresponden a la ecografía pulmonar. Para más información se recomienda la lectura del libro Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill de Daniel A. Lichtenstein como punto de partida.

Fig. 14: Líneas B. Lung Rockets. COmprobar cómo cumplen los principios para ser líneas B.

Fig. 15: Líneas emulando líneas. Sin embargo no cumplen todos los principios. Imagen generada por enfisema subcutáneo.

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Patología pleuropulmonar. Representación ecográfica de las enfermedades pulmonares. Neumotórax. El neumotórax puede explorarse con casi cualquier sonda ecográfica aunque debido a la mayor

facilidad para si colocación entre los espacios intercostales, la sonda microconvex se considera la más adecuada. Se requiere de exploración ecográfica cuando en urgencias y emergencias el neumotórax es uno de los posibles diagnósticos diferenciales, ya que es más sensible (100%) y específica (91%) que la radiografía AP de tórax. Frente al TAC torácico, los hallazgos se correlacionan bien, pero con la ventaja de no irradiar al paciente ni tener que desplazarlo, en un contexto de patología crítica. Cuatro signos ecográficos indican la presencia de un neumotórax. 1. Abolición del deslizamiento pleural (Modo 2D). Al estar ambas pleuras separadas, no puede existir deslizamiento entre ellas, por lo que ademas en Modo M, aparecerá el sino de la estratosfera. 2.Inexistencia de líneas B y presencia exclusiva de líneas A. La línea pleural, en presencia de aire genera artefactos paralelos a ella y equidistantes denominados líneas A. Su presencia indica existencia de aire. La aparición de una sola línea B descartaría el diagnóstico de neumotórax inmediatamente pues implicaría presencia de parénquima pulmonar además de aire. 3. Ausencia de pulso pulmonar (lung pulse). La aparición de la imagen característica del lung pulse descarta la existencia de neumotórax debido a que es generada por la transmisión del latido cardíaco a una línea pleural estática y por tanto a un pulmón en contacto con la pared torácica. 4.Localización del punto pulmón. Los signos anteriores permiten en el contexto clínico adecuado sospechar o descartar la presencia de neumotórax. Ante esta sospecha es conveniente tratar de

Líneas B

Ausencia de Neumotórax

Deslizamiento Pleural

Presente

Ausente

Ausente

Punto Pulmón

Ausente

Neumotórax

Presente

Pulso Pulmonar

Ausente

Presente

Presente

Fig. 15: Algoritmo diagnóstico de neumotórax mediante ecografía. Adaptado de International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine (2012) 38:577-591

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localizar el punto pulmón, que corroborará el diagnóstico de forma fehaciente. La localización del punto pulmón permite valorar el volumen del neumotórax. Para explorar un paciente con sospecha de neumotórax, debe inicialmente situarse el transductor en el área gravitacionalmente menos dependiente, lo que corresponde en el paciente en decúbito supino a la pared anterior, acercándose al ápex y desplazarse lateralmente progresivamente en busca del punto pulmón. Pueden utilizarse aunque no son necesarias técnicas como el Doppler o el Modo- M. Síndrome intersticial El síndrome intersticial (diferenciar del síndrome alveolo- intersticial de origen radiológico y no ultrasónico) se caracteriza por la presencia de un patrón B, que se define como múltiples (3 o más) líneas B en la exploración sonográfica de un sólo espacio intercostal. Idealmente deben de explorarse 8 regiones, aunque en el contexto de la emergencia por insuficiencia respiratoria la utilización de los BLUE Points anteriores puede ser suficiente. Cuando se localizan dos o más regiones positivas bilateralmente puede determinarse la existencia al 100% de síndrome interstical y mejor que con la radiografía y su ausencia descarta igualmente la presencia de síndrome intersticial. Es posible su semicuantificación, pero excede los fines de este capítulo introductorio. El patrón B de síndrome intersticial puede ser causado por:

• Edema Pulmonar, secundario a varias causas. • Neumonía intersticial o neumonitis. • Enfermedad difusa del parénquima pulmonar (fibrosis pulmonar).

Las líneas B múltiples pero localizadas en un espacio intercostal o una región delimitada, pueden presentarse en el pulmón normal, sobre todo en los puntos PLAPS del paciente en decúbito supino o en presencia de alguna de las siguientes patologías.

• Neumonía o neumonitis. (Es factible diferenciar entre síndrome intersticial, presencia de cohetes pulmonares y el alveolar que presenta el shred sign o línea fractal)

• Atelectasias. • Contusión pulmonar. • Infarto pulmonar. • Enfermedades de la pleura. • Neoplasias.

Consolidación pulmonar. La consolidación pulmonar viene definida principalmente por la imagen de hepatización pulmonar que se ha descrito anteriormente como tissue like pattern o bien por una zona pobre de ecos. Sus causas pueden ser muy variadas, infeccinoes, tumores, atelectasias, hemorragias intraparenquimatosas, embolismos pulmonares. Es posible mediante signos adicionales determinar o al menos encaminar el diagnostico etiológico de dicha consolidación, sobre todo diferenciando en la emergencia entre embolismo, atelectasias y neumonía. Atendiendo al séptimo principio, pueden detectarse una gran mayoría de consolidaciones, pero debe tenerse en cuenta que el ultrasonido no será capaz de detectar aquellas que no alcancen la línea pleural. La exploración debe comenzar por las áreas de interés, fundamentalmente sobre el área de dolor pleurítico, pero una exploración sistemática de cada espacio intercostal disminuirá las probabilidades de que una consolidación pase desapercibida, aumentando su sensibilidad hasta el 90%. La especificidad de esta exploración alcanza el 95%.

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Derrame pleural. El derrame pleural es una patología totalmente dependiente de la posición del paciente. Esto quiere decir que en un paciente en decúbito supino, el líquido del derrame se situará en las zonas más declives y será por tanto mejor visible en los puntos más posteriores. Si el paciente se encuentra en decúbito prono el líquido se desplazaría entre ambas pleuras y se situaría en la cara anterior del tórax. Esto es importante, y debe tenerse en cuenta tanto para la localización como para la cuantificación de los derrames pleurales. Sin embargo, el lugar más adecuado para la búsqueda de un derrame pleural es en la línea axilar posterior, justo por encima del diafragma en derrames no loculados. La ecografía es en este caso más sensible que la radiografía y tanto como el escáner. La literatura demuestra sensibilidades del 97% y especificcidades del 95%. En prácticamente todos los tipos de derrame pueden una imagen, habitualmente anecoica (aunque depende fundamentalmente de la composición y tiempo de evolución del derrame) que separa ambas pleuras denominado Quad sign o signo del cuadradillo. Esta imagen presenta un cierto movimiento asociado a la mecánica respiratoria, que evaluado en Modo M revela un patrón dinámico sinusoidal a lo largo de la línea temporal, muy útil para determinar el lugar adecuado para realizar la toracocentésis. Como cualquier patología pulmonar puede estudiarse casi con cualquier sonda, aunque como ya se ha revelado la sonda que mayores ventajas ofrece en la exploración pleuropulmonar es la sonda microconvex. Ecografía pleuro-pulmonar en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria grave. El BLUE Protocol. La orientación diagnóstica de un paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave puede suponer un reto significativo para el clínico. En el contexto de la emergencia respiratoria, no hay tiempo para pruebas especiales y en otras ocasiones como en los servicios de emergencias pre y extrahospitalarias, no se dispone de ellas. El clínico debe basar su terapéutica en los datos obtenidos a partir de la Historia Clínica y de la Exploración Física. El BLUE Protocol ha sido diseñado como un sencillo protocolo de exploración pulmonar, y en ocasiones de las venas, que permite a pie de cama, asistir, complementar y acelerar el diagnóstico diferencial de las cinco patologías más frecuentes (97%) de fallo respiratorio agudo a pie de cama. El BLUE Protocol, usado convenientemente, permite disminuir la necesidad de estudios más complejos, como el TAC o la ecocardiografía especializada, o bien pruebas dolorosas (gasometría arterial) o que conlleven carga de radiación en casos particulares (embarazo, pediatría), así como mejorar el nivel de atención en áreas de recursos limitados. Debe considerarse como una herramienta complementaria para el diagnóstico básica junto a pruebas tales como el ECG y los análisis de sangre. La información obtenida a partir de la Historia Clínica, la Exploración Física, las pruebas básicas y una exploración ecocardiográfica sencilla, junto con los datos del BLUE Protocol, multiplicará

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sensiblemente la seguridad diagnóstica fundamentalmente en los contextos de emergencias vitales. Su efectividad se basa simplemente en el análisis de: 1-. Deslizamiento pleural. 2-. Líneas B en la pared anterior. 3-. Síndrome alveolar o pleural en la pared posterior o lateral (PLAPS Points) 4-. Análisis venoso (Será tratado en el capítulo correspondiente. Sistemática del BLUE Protocol. Ante un paciente con dificultad y probable insuficiencia respiratoria se exploran los BLUE Points como complemento a la historia clínica y exploración física, determinándose la presencia o ausencia de deslizamiento pleural y/o de líneas B. La exploración bilateral puede mostrar hasta siete perfiles diferentes: 1-. Si predominan las líneas A y existe deslizamiento pleural se etiqueta como Perfil A. 2-. Cuando el mismo perfil se asocia a ausencia de deslizamiento pleural se denominará Perfil A’. 3-. El Perfil B designa la presencia de múltiples y dominantes líneas B asociadas a deslizamiento pleural. 4-. El mismo perfil con abolición del movimiento pleural se denominará Perfil B’. 5-. Cuando un hemitórax presenta un Perfil A mientras que el contrario presenta un Perfil B, el perfil general del BLUE Protocol se denominará Perfil A/B. 6-. La presencia de signos de consolidación en la exploración anterior determinará el Perfil C. Un Perfil A, en un paciente con evidentes signos de distress respiratorio obliga a la realización de una ecografía venosa en busca de signos de trombosis. (Este aspecto se tratará en el capítulo correspondiente). Descartado signos de trombosis venosa profunda, se realiza la evaluación PLAPS, o lo que es lo mismo, la búsqueda en la pared lateral y posterior de síndrome alveolar o pleural. Finalmente en caso de Perfil A’ debe considerarse la búsqueda del Punto Pulmón que confirmaría la presencia indiscutible de un neumotórax. A este respecto, es importante recordar que el neumotórax a tensión es una emergencia médica de diagnóstico clínico y no radiográfico ni ecográfico. La ecografía puede ayudar a confirmar la causa del deterioro hemodinámico debido a su sencillez, rapidez y realización a pie de cama, pero los hallazgos clínicos típicos, como la abolición de ruidos en un hemitórax inmóvil e hiperinsuflado junto con desviación o no de la tráquea al lado contralateral en presencia de considerable insuficiencia respiratoria, disminución de la saturación, hipotensión arterial y taquicardia son suficientes para realizar un toracocentésis de emergencia con aguja.

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Ecografía pleuro-pulmonar en pediatría y neonatología. Vistos los beneficios de la ecografía pleuropulmonar, no existen razones para pensar que esta no se pueda aplicar de la misma manera a niños, lactantes y neonatos. Dejando a un lado las diferencias anatómicas evidentes entre ambos tipos de pacientes (los niños no son adultos en miniatura), puede afirmarse que la mayor parte de los signos semiográficos observados en el adulto se repiten en los más pequeños.

PLAPS

El BLUE- Protocol

Deslizamiento Pleural Análisis de los BLUE Points superior e inferior

Presente Ausente

Perfil A, B o C Perfil B’ Perfil A’ Perfil B Perfil A

EDEMA PULMONAR NEUMONÍA NEUMONÍA

Cualquiera

Ecografía venosa

Trombosis

Evaluación Puntos PLAPS TEP

NEUMONÍA

No Trombosis

No PLAPS

EPOC/ ASMA

Punto Pulmón

Ausente Presente

NEUMOTÓRAX Precisa de

otros medios diagnósticos

Fig 16. Modificado de Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure- The BLUE Protocol. Daniel A. Lichtenstein et all. CHEST 2008; 144:117-125

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Los signos de normalidad, el deslizamiento pleural y las líneas A se presentan en el neonato igual que en el adulto. El signo sinusoidal y el del cuadradillo determinan también los derrames pleurales y las líneas B definen el patrón de síndrome intersticial. Las consolidaciones puede observarse siguiendo la misma dinámica que en el adulto y el algoritmo diagnóstico del neumotórax es igualmente aplicable en estas franjas de edad. Es evidente que en pacientes donde debe limitarse la exposición a radiaciones ionizantes, la ecografía se convierte en una importante arma diagnóstica. Sin embargo, a pesar de que los signos sean iguales o similares, deben tenerse en cuanta una serie de aspectos. Debido al menor grosor de la pared torácica, las frecuencias del haz ultrasónico a utilizar deben ser mayores que en los adultos. Sondas de 8 a 12 MHz permitirán obtener imágenes mejor definidas. Otro aspecto a tener en cuenta es el tamaño del espacio intercostal y la localización de los puntos de exploración. Los cuadrantes y espacios se determinan igual que en el adulto, así como los BLUE Points, pero recordando que las BLUE Hands que permiten identificar estos puntos son las del paciente, por tanto, la del neonato o del niño. En muchos pacientes pediátricos la presencia de un timo hipertrófico puede interponerse en la ventana acústica, ofreciendo una imagen tisular que dificulte la visión de elementos posteriores a ella. El resto de aspectos que dificultan la exploración en adultos son perfectamente aplicables a los niños y neonatos. Finalmente, y en virtud de lo comentado, la ecografía pleuropulmonar puede ser de gran utilidad en patologías como el síndrome de distrés respiratorio neonatal, taquipnea transitoria del neonato, neumonía y otras patología pleurales o pulmonares.

Fig. 17: BLUE Hand Neonatales.

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