Comentario Editorial Respiratory Care Febrero del 2013 (Podcast Respiratory Care Journal Febrero 2013 en Español)
Hola y bienvenidos al podcast de Febrero del 2013 de la revista Cuidados Respiratorios. Déjenme recordarles sobre nuestro nuevo sitio web de la revista, por favor visítenos en www.rcjournal.com. El capítulo de este mes esta completó nuevamente, por lo cual revisáremos los primeros 10 artículos originales de investigación en detalle, y luego describiremos brevemente el contenido adicional este mes. Como esto se ha ido incrementando, publicamos una variedad de contenidos este mes, así debería haber artículos de interés para cada uno.
Nuestro primer artículo de este mes es: "tasa de falsos positivos de saturación de monóxido de carbono por oximetría de pulso en un departamento de urgencias", por Weaver y sus colegas. Del 1 de abril de 2008, al 15 de agosto de 2008, el personal del estudio midieron la saturación de monóxido de carbono por oximetría de pulso - SpCO - y documentaron los factores demográficos en el momento de la extracción clínica de sangre, en una muestra de 1.363 sujetos en el departamento de emergencia del Intermountain Medical Center, Murray, Utah. Los técnicos analizaron la carboxihemoglobina en sangre - COHb. Los valores falsos positivos o negativos fueron definidos como puntos porcentuales de SpCO al menos 3 puntos mayor o menor que el nivel de COHb, informado por el fabricante que debe ser + / - 1 de la desviación estándar del rendimiento. En estos sujetos, el 45% eran hombres, el 84% eran de piel clara, y el 9% cumplieron con los criterios de un valor de falso positivo, mientras que el 18% cumplieron con los criterios para un valor de falso negativo. Los riesgos de una lectura positiva falsa de SpCO incluyeron, el ser mujer y tener un índice de perfusión baja. La Metahemoglobina, la temperatura corporal y la presión arterial también parecen influir en la exactitud de SpCO. Hubo variabilidad entre observadores, posiblemente relacionado con la técnica de los técnicos, por ejemplo la rotación de los observadores entre los técnicos no fue aplicada. Los autores concluyen que, si bien el oxímetro de pulso Rad-57 funcionó dentro de las especificaciones del fabricante, los médicos que utilizan el Rad-57 debierian esperar
algunas lecturas SPCO significativamente superiores o inferiores que las mediciones de COHb, y la SpCO no debería ser utilizada para triage directa o manejo del paciente.
Los síntomas de la intoxicación por monóxido de carbono no son específicos. El diagnóstico requiere por tanto la sospecha de exposición, confirmada mediante la medición de los niveles ambientales de CO o de carboxihemoglobina. Un oxímetro de pulso aprobado por la FDA está disponible comercialmente para medir la saturación de CO, pero la precisión del aparato tiene implicaciones para la toma de decisiones clínicas. Un SpCO elevada podría ampliar el diagnóstico de intoxicación por CO en pacientes con síntomas no específicos. Sin embargo, un nivel SpCO negativo en pacientes con sospecha de intoxicación por CO nunca hay que descartar la intoxicación por CO, y siempre debe ser confirmado por COHb. En su editorial, Wilcox y Richards sugieren que los médicos siguen teniendo un alto índice de sospecha de intoxicación por CO y deben ser conscientes de las limitaciones de la oximetría de CO. A todos los pacientes considerados en riesgo deben de realizarles una medición de COHb de confirmación.
Galindo-Filho et al, plantearon la hipótesis que la nebulización junto a la VNI debe
aumentar el radio de deposición pulmonar del aerosol en asmáticos. En este ensayo controlado, 21 adultos con asma de moderada a aguda grave fueron asignados aleatoriamente a un grupo control o a un grupo experimental de VNI + tratamiento nebulizador. Todos los sujetos inhalaron broncodilatadores durante 9 minutos, y después se contaron las partículas con una cámara gamma para analizar las regiones de interés y el aclaramiento pulmonar en 0, 15, 30, 45, y 60 min. La frecuencia de respiración y ventilación minuto se redujeron, y el volumen tidal se incrementó en el grupo de VNI + nebulizador, en comparación con el grupo control. En el grupo VNI + nebulizador tuvieron una mejoría de los valores basales, en comparación con el grupo control en el FEV1, FVC, flujo espiratorio máximo y la capacidad inspiratoria. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al índice radio-aerosol de deposición o eliminación pulmonar. Se encontraron correlaciones negativas entre el VEF1, la capacidad inspiratoria y el índice radio-aerosol de penetración. Los autores concluyeron que el acoplamiento nebulización y VNI durante una exacerbación del asma no mejora el radio de deposición pulmonar de aerosol, pero dio lugar a una mejoría clínica de la función pulmonar en estos sujetos.
A pesar de las mejoras clínicas atribuidas a la ventilación no invasiva en el asma aguda, y los efectos bien establecidos de nebulización, hay pocos estudios sobre los efectos de estas intervenciones juntos. Como ha señalado Op't Holt en su editorial, acumulando evidencia apoya el uso de la VNI para el asma aguda y la administración de beta agonista inhalado junto con VNI.
En el documento de Verceles y colegas, plantearon la hipótesis que la carga de
comorbilidad y la colonización con múltiples organismos resistentes a los fármacos se asocia a peores resultados clínicos. Se realizó un estudio retrospectivo, de cohorte de 157 pacientes con asistencia respiratoria mecánica en una zona urbana a largo plazo, las unidades de cuidados agudos ingresados desde enero de 2007 hasta septiembre 2009. La carga de comorbilidad fue
documentada a partir de datos de pre-admisión utilizando el índice de comorbilidad de Charlson. Los datos de colonización se obtuvieron a partir de cultivos de vigilancia. Los resultados estudiados incluyen traslado a centros de cuidados agudos, la estancia, y el estado de retiro del ventilador. Dentro de los 60 días, el 58,6% de los sujetos fueron trasladados a un centro de atención aguda. La razón más común para la transferencia fue la infección / sepsis. Para los sujetos trasladados a cuidados intensivos, frente a los que no lo eran, el odds ratio fue de 1,1 por cada aumento de 1 punto en el índice de comorbilidad de Charlson. La colonización por Acinetobacter se asoció con una mayor incidencia de la transferencia. El odds ratio para el traslado a cuidados intensivos fue de 1,3 por cada organismo adicional colonizado en un sujeto. Los autores concluyeron que una carga mayor de comorbilidad y el estado de colonización, se asociaron con un mayor riesgo de traslado a cuidados intensivos.
A largo plazo los hospitales de agudos brindan atención especializada a los sobrevivientes de una enfermedad crítica que requieren ventilación mecánica prolongada. Estos pacientes con enfermedades crónicas a menudo tienen múltiples comorbilidades y son colonizados por microorganismos resistentes a antibióticos. Estos autores sugieren que se requiere más investigación para aclarar la relación entre la carga de comorbilidad y la colonización con el cambio en el estado clínico. En su editorial, Vitacca y Nava sugieren que, a pesar de la evidencia clínica y científica de la eficacia de las instalaciones de ventilación crónicas, su lugar en la red de la organización y su impacto en la economía de la prestación de asistencia sanitaria sigue siendo incompleta.
El Siguiente es el artículo de Fisher et al, "el cambio del tubo de traqueotomía antes del
día 7 se asocia con el uso más temprano de la válvula de fonación y más temprana ingesta oral." Los autores plantearon la hipótesis de que cambiar los tubos de traqueotomía antes de 7 días se asociaba con un uso más temprano de una válvula de fonación, como así también comenzaba antes la ingesta oral, en comparación con el cambio de tubos de traqueotomía después de 7 días. Se inscribieron prospectivamente 130 sujetos, después de la colocación del tubo de traqueostomía fueron admitidos a una unidad de cuidados respiratorios entre julio de 2008 y mayo de 2010. El punto final primario fue el tiempo desde la colocación de la cánula de traqueostomía para tolerar una válvula de fonación. El punto final secundario fue el tiempo desde la colocación del tubo de traqueotomía a tolerar la ingesta oral. Se registraron las complicaciones de cambio de traqueotomía. 38 sujetos tuvieron el primer cambio del tubo de traqueotomía antes de 7 días y 92 lo tuvieron después de 7 días. El primer grupo toleró una válvula de fonación más significativamente antes que el grupo tardío. El primer grupo también toleró la ingesta oral significativamente más rápido. Después del cambio de la cánula de traqueotomía, el tiempo para tolerar la alimentación oral fue de 5,5 días en ambos grupos. No hubo diferencia significativa en el tiempo a la decanulación entre ambos grupos. El primer grupo tuvo una estancia más corta en la unidad cuidado respiratorio y una estancia hospitalaria más corta que el grupo tardío. No hubo diferencia en la supervivencia y no hubo complicaciones asociadas con el cambio de traqueotomía. Los autores concluyen que el cambio tubo de traqueotomía antes del día 7 se asocia con la capacidad para tolerar antes, válvula de fonación y la ingesta oral.
La presencia de un tubo de traqueostomía con frecuencia disminuye la capacidad del paciente para comunicarse y para tolerar la ingesta oral. El cambio de la cánula de traqueostomía inicial se recomienda a menudo entre el día 7 y 14 después de la inserción.
A continuación tenemos el documento "Evaluación de cuatro ventiladores portátiles de
nueva generación", por Blakeman y Branson. Se evaluaron 4 respiradores portátiles, el Impact EMV, el CareFusion LTV 1200, el Newport HT70, y el T1 Hamilton, en términos de activación, la precisión de entrega del volumen corriente, la duración de la batería, la precisión de entrega de FIO2, y el consumo de gas. La activación o disparo fue probado usando un modelo de pulmón de doble cámara, con un lado que representa un paciente que respira espontáneamente, utilizando un esfuerzo débil, uno normal y uno agresivo, y por el otro lado, lo que representa la respuesta del ventilador al esfuerzo del paciente. El Volumen corriente suministrado y la exactitud de la FIO2 se evaluaron a través de un rango de funcionamiento. Para determinar el consumo de gas, los ventiladores se unieron a un cilindro de oxígeno de tipo E, utilizado a una FIO2 de 1,0 hasta que el depósito se agotaba. La Duración de la batería se avaluó operando cada ventilador a una FIO2 de 0,21 hasta que el dispositivo dejase de funcionar. El consumo de gas varió desde 9,2 hasta 16 L / min. La duración Batería varió desde 101 hasta 640 min. El rendimiento del Disparo varió entre los dispositivos, pero fue consistente entre respiración y respiración dentro del mismo dispositivo, utilizando las configuraciones de subida en el tiempo (Rise Time) más rápido y más lento. La exactitud de la FIO2 varió en el rango bajo a 50 ml de VT configurado en un dispositivo, y en el nivel más alto, tanto a 50 ml como a 500 ml de volumen corriente, configurado en otro dispositivo. Los autores concluyeron que todos los ventiladores probados tuvieron buen desempeño en la entrega del volumen corriente en un rango de configuraciones, utilizando tanto el mecanismo interna de la unidad y con oxígeno comprimido. Dos de los ventiladores no pudieron entregar FIO2 precisa en toda la gama de VT. Ninguno de los dispositivos fue claramente superior a los otros en cada aspecto de nuestra evaluación.
Los Ventiladores portátiles son cada vez más utilizados en el transporte intra-e inter-hospitalario de los pacientes. Una cosa que se desprende de este estudio es que los fabricantes siguen mejorando el rendimiento de los ventiladores portátiles.
"Efusión del oído medio en pacientes con ventilación mecánica: Efectos de la sonda
nasogástrica" por Peña et al. El objetivo de este estudio fue analizar el efecto de la sonda nasogástrica en las efusiones del oído medio. Este fue un estudio observacional prospectivo, llevando a cabo una otoscopia y una impedanciometría, en 100 pacientes con asistencia respiratoria mecánica. Las Pruebas de impedancia se llevaron a cabo dentro de las 24 horas de ingreso en la UCI y cada 72 horas hasta el alta de la UCI. En un caso de persistir curva patológica en el momento del alta de la UCI, hubo un examen de seguimiento cada 3 días hasta que la función del oído medio fue restaurada. Además de las variables descriptivas, los autores registraron la colocación y el diámetro de la sonda nasogástrica. Se llevaron a cabo un total de 535 estudios timpanometricos, de las cuales 352 eran normales y se observaron 183 efusiones del oído medio. Los autores observaron que las sondas nasogástricas con diametros de 12 y 16 french, no se asociaron significativamente con la función anormal del oído medio,
mientras que una sonda nasogástrica 18 french se asoció significativamente con efusiones del oído medio. Otras variables asociadas de forma independiente con curvas de timpanograma patológicos fueron la Escala de Sedación Ramsay mayor o igual a 4 e intubación orotraqueal. No fueron identificados infección intracraneal o discapacidades a largo plazo. Los autores concluyen que los derrames del oído medio y las alteraciones timpanométricas son frecuentes en los pacientes intubados. Para evitar estas complicaciones, estos pacientes deben recibir sonda nasogástrica con un diámetro inferior a 18 french cuando sea factible.
La efusión del oído medio es poco frecuente entre los adultos, pero tiene una mayor incidencia entre los pacientes en la UCI. En este estudio, los derrames del oído medio y alteraciones timpanométricas son frecuentes, ocurriendo en el 32% de los pacientes intubados. Los médicos que atienden a pacientes críticamente enfermos deben ser conscientes de esta complicación y utilizar el tubo nasogástrico de tamaño más pequeño como sea posible.
Nuestro 3 próximos trabajos este mes se relacionan con la fibrosis quística. El
primero es, "adherencia a las terapias de limpieza de vía aérea en pacientes fibroticos quística adultos" por Flores et al. El objetivo de este estudio fue determinar las tasas de adherencia auto reportadas a la terapia de limpieza de vía aérea tratados en un programa de fibrosis quística para adultos, para identificar las características de los pacientes asociadas a pobre adherencia, tipificar la adherencia según la técnica de limpieza, e indicar las razones de pobre adherencia. Este estudio de sección cruzada incluyo sujetos con fibrosis quística de 16 años y más. El enrolamiento fue evaluado por un cuestionario estructurado general, cuestionario de adherencia, espirómetria de evaluación clínica , y valores de saturación de oxígeno. Cada uno fue estratifico por el protocolo de auto reporte como adherencia alta, moderada o pobre para la terapia de limpieza de vía aérea. La concordancia entre el la técnica de limpieza recomendada por el Terapeuta y la adherencia reportada por el sujeto fueron sometidas a análisis de concordancia. De los 63 sujetos estudiados, 60% calificó como alta adherencia, 19% moderada y 21% como pobre adherencia. La regresión logística identifico el bajo nivel educacional, menor a educación secundaria como un factor independiente asociado a pobre adherencia. La presión positiva espiratoria y el uso de flutter usados de manera conjunta mostraron un alto nivel de concordancia, mientras que el ciclo activo de respiración y el drenaje autógeno, mostraron de manera independiente concordancia moderada. La concordancia fue baja para la percusión y el drenaje postural. Las razones más frecuentemente dadas para la pobre adherencia fueron no tener tiempo suficiente para hacer el tratamiento, "no ser molestado", y "no disfrutar las técnicas de limpieza de vía aérea", pero muchos no dieron razón. Los autores concluyeron que el bajó nivel educacional fue el factor más importante de pobre adherencia a las técnicas. Los auto reportes de adherencia y las recomendaciones de tratamiento tuvieron la mejor concordancia con la presión positiva espiratoria y con el Flutter.
Nuestro próximo trabajo relacionado con fibrosis quística es por Cox, "Evaluación de la capacidad de ejercicio usando tele medicina, un estudio de factibilidad en adultos con fibrosis quística". Estos autores se dirigieron a establecer la
factibilidad de monitorizar una evaluación de capacidad de realizar ejercicio usando tecnología de tele medicina. Los pacientes con fibrosis quística completaron 2 pruebas de 3 minutos de cajón ("step") monitoreadas en persona o remotamente vía videoconferencia, en orden aleatorio. Las mediciones fueron repuestas fisiológicas al ejercicio, usabilidad del sistema, facilidad de interacción clínica, metrónomo acústico, y confort del participante. 10 sujetos completaron ambas pruebas. Los participantes reportaron una buena usabilidad del sistema, con un puntaje de 86 de 100. La acústica por metrónomo fue evaluada como significativamente pobre de manera remota. No hubo diferencias en las mediciones de saturación de oxihemoglobina o frecuencia cardíaca entre ambos ambientes de evaluación. Los autores concluyeron que la evaluación de la capacidad de evaluar el ejercicios usando esta prueba de cajón de 3 minutos es factible y preciso vía videoconferencia en pacientes adultos con fibrosis quística.
El tercer trabajo relacionado con fibrosis quística es, "La hiperinflación estática esta asociada a disminución del desempeño máximo de ejercicio en niños con fibrosis quística" por Soytic. Ellos evaluaron la capacidad de ejerció de niños con fibrosis quística para determinar cuando la limitación ventilatorio asociada a hiperinflación estática esta relacionada con disminución de la capacidad de realizar ejercicio, predisponiendo a estos niños a hipoxemia durante el ejercicio progresivo. Treinta y siete niños, de 8 a 17 años, fueron sometidos a espirometria, pletismografia y prueba de ejercicio cardiopulmonar, luego de colocar un catéter arterial. De acuerdo a la relación entre volumen residual con capacidad pulmonar total, los sujetos se categorizaron con o sin hiperinflación estática. Los niños con hiperinflación estática tuvieron bajos valores de carga máxima por kilogramo, lo cual fue agravado por la limitación ventilatorio. Los sujetos con limitación ventilatorio tuvieron saturaciones de oxígeno significativamente más bajas e hipoxemia que los niños sin limitación ventilatoria. Los autores concluyeron que, en niños con fibrosis quistica, la hiperinflación estática y la limitación ventilatoria están asociados a disminución en el desempeño de ejercicio, saturación de oxígeno y PaO2 durante una prueba de ejercicio cardiopulmonar máximo.
La adherencia a las terapia de limpieza de vía aérea es un tema importante concerniente a los pacientes adultos con fibrosis quistica. Flores y colegas encontraron una alta tasa de adherencia a la terapia, sin embargo un nivel educacional bajo corresponde al factor más importante de pobre adherencia. Cox et al evaluaron la factibilidad de monitorizar una evaluación de capacidad de realizar ejercicio con tecnología de tele medicina en adultos con fibrosis quística. Ellos encontraron que la evaluación de la capacidad de hacer ejercicio usando una prueba de cajón de 3 minutos fue factible y precisa vía tele conferencia remota. Soycit y colegas evaluaron la capacidad de realizar ejercicio en niños con fibrosis quistica para determinar cuando la limitación ventilatoria asociada a hiperinflación estática estaba relacionada con disminución de la capacidad de hacer ejercicio. La hiperinflación estática y la limitación ventilatoria estaban asociadas a una disminución en el desempeño para realizar
ejercicio y la oxigenación arterial durante una prueba de ejercicio cardiopulmonar máxima.
En nuestro próximo artículo, por Santos et al, los autores compararon el desempeño de los dispositivos Flutter VRP1, Shaker y Acapella. Con una plataforma experimental y un ventilador, usaron flujos de 5, 10, 15, 20, 26 y 32 litros por minuto, fueron empleados en ángulos de -30, 0 y 30° para evaluar el Flutter y el Shaker, mientras que el Acapella fue ajustado en rangos de resistencia intermedio, alto y bajo, incluyendo presiones positivas espiratorias con el mismo flujo y la misma oscilación de frecuencia. Cuando la relación de la amplitud de presión de todos los flujos fueron analizados de los 3 dispositivos a niveles de presión bajos e intermedio, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la amplitud de presión media del Flutter y el Shaker. Sin embargo, ambos dispositivos tuvieron diferentes valores comparados con el Acapella, cuyos valores de amplitud fueron mayores que en el Acapella. No hubo diferencias en el flujo espiratorio pico para los 3 ángulos o dispositivos para todos los flujos. La relación esperada entre las variables fue observada, con incrementos en el flujo espiratorio pico, comparados con flujo aéreo y resistencia. A pesar de esto, hubo diferencias significativas en frecuencia de oscilación entre estos dispositivos y el Acapella, siendo más altos los del último. A presión intermedia, el patrón fue el mismo, en comparación a presiones bajas donde el Acapella mostró frecuencias más bajas. A alta presión, no hubo diferencias significativas entre los 3 dispositivos para las frecuencias de oscilación. Los autores concluyeron que el Flutter y el Shaker tuvieron un desempeño similar que el Acapella en muchos aspectos, excepto por la presión inspiratoria pico.
Flutter, Shaker, y Acapella son dispositivos que combinan la presión positiva espiratoria y las oscilaciones. Santos et al en un estudio in vitro, compararon el desempeño mecánico de estos dispositivos. Cuando e tomen decisiones clínicas sobre que dispositivo utilizar, es de interés notar que el Futter y el Shaker tienen un rendimiento similar que el Acapella, excepto por la presión espiratoria pico.
Además de estos 10 trabajos, publicamos este mes 7 trabajos de investigación original. Describiremos brevemente cada uno de ellos. MIstraletti y colegas compararon el desempeño de máscaras de CPAP con entradas de alto y bajo flujo con la válvula de Boussignad. La máscara con entrada de alto flujo demostró un mejor desempeño. Durante la demanda de alto flujo, la válvula de Boussignac entrego menos FiO2 que la esperada y mostró una hiperpresurización dinámica elevada comparada a las máscaras con entrada de aire. El objetivo del estudio de Cincin y colegas fue determinar los niveles de péptido natriurético cerebral amino-terminal en fluido plural como valor diagnóstico para discriminar efusiones plurales relacionadas a falla cardíaca de las efusiones por no falla cardíaca. Estos resultados sugieren que la medición de NT-proBNP en el panel diagnóstico rutinario podría se útil en la diferenciación de efusiones plurales relacionados a falla cardíaca de fluidos pleurales exudativos.
Chaitén et al evaluaron como la asincronia toraco-abdominal en sujetos con EPOC se correlacionaba con el desarrollo de la prueba de marcha de 6 minutos. Ellos encontraron que sí la asincronia toraco-abdominal empeoraba de manera temprana durante la prueba de marcha de 6 minutos en los sujetos con EPOC moderado y severo, y la pobre expansión costal a los 3 minutos predijo pobre capacidad de marcha. El objetivo de el estudio de Paneroni et al fue evaluar el nivel de conocimiento delw paciente sobre su enfermedad y la terapia en el nasal y luego de un programa de educación de EPOC; la factibilidad de la sesiones de educación estructuradas, y la influencia del estado clínico, demográfico, nivel de conocimiento previo, asistencia a lecciones previas y adherencia al programa comparados con la variación luego del programa. El programa de educación formal en EPOC fue factible y efectivo en mejorar el conocimiento del sujeto sobre su enfermedad y sobre el auto-manejo. La relación entre depresión en sujetos con EPOC y el porcentaje de VEF1 predicho, índice de BODE, y calidad de vida relacionada con salud fue evaluada por Iguchi y colegas. Ellos reportaron una alta prevalecía de depresión en los pacientes con EPOC estable hospitalizados tratados en unidades de rehabilitación de largo plazo. La depresión en estos pacientes fue asociada con mayores impedimentos en la función respiratoria y con pobres valores en la escala MRC de disnea y puntales de SGRQ. La prevalecía de depresión aumento con el estadio del índice BODE. Identificación de criterios diagnósticos y análisis de factores de riesgo para traqueomalacia severa en la UCI es investigado por Kandaswamy et al. La traqueomalacia severa estuvo asociada con estadía prolongada en UCI. Un diámetro traqueal distal antero-posterior <7mm en sujeto no intubado en una tomografía computarizada de tórax fue sugerente de traqueomalacia severa que requirió broncoscopia de confirmación. El reflujo gastroesofagico y la obesidad fueron factores de riesgo potenciales.
Este mes publicamos un artículo de revisión sobre selección de modos de ventilación. Publicamos la guía práctica clínica en terapia de reemplazo de surfactante. Nuestros casos clínicos hablan de retirada exitosa de epoprostenol en hipertensión pulmonar y uso de oxigenación por membrana extracorpórea en un paciente con transplante de células madres hematopoyeticas con síndrome de neumonía idiopatica. Nuestro caso docente del mes es Trepopnea debido a hemorragia alveolar difusa inducida por amiodarona. Todas las editoriales de RESPIRATORY CARE pueden ser revisadas en: http://www.rcjournal.com Versión en español, Chile en: http://medicina-intensiva.cl/kinesiologia Respiratory Care Podcast en español en iTunes u otro RSS feed. Traductores: Dr. Rubén D. Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. [email protected] Klgo. Lic. Gustavo A. Olguín. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. [email protected] Klgo. Lic. Rodrigo S. Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Universidad Católica. Santiago Chile [email protected]
Editor’s Commentary. Respiratory Care. February 2013, VOL 58 Nº 2. Todos los derechos reservados y agradecimientos a: Respiratory Care Journal. American Association for Respiratory Care. AARC. Copyright® 2013.
