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Eficácia e segurança do metotrexato nas manifestações
articulares e cutâneas do lúpus eritematoso
sistêmicoAcadêmico
Geovane Maia
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAFaculdade de Medicina da Bahia
TERAPEUTICA I
Janeiro 2013
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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO• Doença infamatória crônica autoimune que acomete
múltiplos órgãos ou sistemas (pele, articulações, rins, SNC, sistema cardiovascular, e os sistemas hematológicos e imunológicos).
• A interação da predisposição genética e diversos fatores ( hormonais, ambientais e infecciosos) levam à perda da tolerância
imunológica e à
produção de auto-anticorpos
dirigidos principalmente
contra antígenos nucleares.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
• Os complexos imunitários, junto com as células do sistema imunológico e de mediadores, geram inflamação e danos nos tecidos.
• É uma moléstia que evolui cronicamente, com fases de exacerbações e períodos de remissões.
• Acomete, principalmente, mulheres jovens.
• As abordagens terapêuticas geralmente envolvem imunossupressão.
SINTOMAS
• Artralgia e artrite ocorrem em 90% e complicações da pele e membranas mucosas em 80% dos casos de LES.
• Antimaláricos são usados para controlar estas manifestações articulares e mucocutâneas do LES.
• Há altos níveis de evidências de que tanto hidroxicloroquina (HCQ) e cloroquina (CQ) previnem as erupções do lúpus e aumentam a sobrevivência.
• Há evidências de proteção contra dano irreversível do órgão, a trombose e a perda de massa óssea.
• Toxicidade relacionada aos antimaláricos é pouco frequente, leve e geralmente reversível.
INTRODUÇÃO
• Em um estudo, avaliando as razões para descontinuação de drogas antimaláricas em pacientes com LES:
42% - devido a remissão da doença;8% - devido à ineficácia;29% - por causa de efeitos adversos, (+ severa anorexia,
cefaleia, náuseas, tonturas, miopatia, distúrbios visuais).Em alguns casos, os antimaláricos induziram a remissão
apenas parcial, necessitando adição de doses de corticosteroides e algumas drogas citotóxicas como azatioprina ou ciclofosfamida.
INTRODUÇÃO
diidrofolato-redutase
• O estudo foi realizado para comparar a eficácia e toxicidade do Metotrexato (MTX) com os da Cloroquina (CQ) nas manifestações cutâneas e articulares do LES.
• O raciocínio é que, em alguns casos, os antimaláricos tem efeito insuficiente e diversos efeitos colaterais.
• Neste estudo foi usado CQ 150mg/dia; Única droga antimalárica de baixo preço disponível para LES. A dose de MTX foi de 10mg de durante o estudo.
• O peso da maioria dos pacientes estava na faixa de 35 - 45 kg, mas a dosagem/kg usada é mais elevada.
INTRODUÇÃO
• Estudo aberto prospectivo randomizado
• Realizado na clínica de lúpus de um centro terciário em Dhaka, Bangladesh.
• Pacientes com LES e sofrendo de artralgia, artrite e lesões de pele. 5 pacientes se recusaram a participar do estudo após explicação.
• Critérios de exclusão:
Envolvimento dos outros sistemas, gravidez, lactação, problemas oculares, história de antimaláricos ou corticosteroides nos últimos 4 meses, ALT e Creatinina.
MATERIAIS E MÉTODOS
• Consentimento verbal (Participantes analfabetos).
• Os seguintes exames laboratoriais foram realizados: Exame de urina, hemograma, VHS, anticorpos antinucleares, ALT e Creatinina.
• Sorologia como anti-síndrome de Sjögren A e B e anticorpos antifosfolípides.
• Os pacientes foram alocados aleatoriamente para MTX ou CQ.
• MTX: 10 mg/semana e CQ 150mg/dia por 24 semanas. Os pacientes foram autorizados a continuar com corticosteroides; < 10mg, < 2 meses
MATERIAIS E MÉTODOS
• Estudo limitado a casos com lesões articulares e de pele; foram utilizados o Score ACR.
• As medidas foram:
Número de articulações inchadas e sensíveis, duração da rigidez matinal, escala visual para dor articular, índice médico de avaliação global do paciente, índice de avaliação global e ESR.
Como medida de atividade multi-item da doença foi calculado o Índice de Atividade do LES (SLEDAI);
MEDIDAS
American College of Rheumatology scoring (ACR)
• Para a pele -> Desaparecimentos das erupções cutâneas.
• Hemograma, ALT e creatinina foram medidos a cada 2 semanas no 1º mês e dps mensalmente.
• Avaliação oftalmológica foi realizada no fim de 6 meses.
MEDIDAS
• 41 participaram do estudo: 15-MTX e 26-CQ.
• 2 do MTX excluídos: Convulsão e Hepatite.
• 2 do CQ excluídos: 1-Falta de eficácia e 1 Psicose.
• Parâmetros Base idênticos nos 2 grupos.
• No grupo CQ, todas as medidas melhoraram durante o estudo. No MTX, O SLEDAI e parâmetros clínicos e laboratoriais (exceto ESR) melhoraram.
• Os resultados finais não diferiram, exceto rigidez matinal (+ em MTX) e ESR (+ em CQ).
RESULTADOS
• A Melhoria das erupções cutâneas foram significativas em ambos os grupos.
• Anorexia e náuseas em ambos grupos. 7 MTX; 4 CQ.
• Aumento de ALT em 2 casos MTX.
• O número de eventos adversos foi maior no grupo MTX.
• A avaliação oftalmológica não se alterou.
• Crises de LES ou lesão de órgãos não foram observados.
EFEITOS COLATERAIS
• O papel dos antimaláricos no tratamento das manifestações cutâneas e articulares do lúpus tem sido bem estabelecida.
• MTX tem sido eficaz no controle das manifestações cutâneas esteroide-dependente ou articulares esteroide-resistente do LES.
DISCUSSÃO
• Houve uma melhoria significativa das medidas em ambos grupos.
• Em alguns casos, antimaláricos podem ser mais eficazes em certos aspectos do LES do que o MTX.
• Na artrite reumatóide, o MTX foi mais potente do que os anti-maláricos.
DISCUSSÃO
• Muitas vezes uma falha nos antimaláricos, resulta no tratamento com altas doses de corticosteroides.
• Os resultados indicam que o MTX pode ser usado como um agente poupador de esteroide.
• Até à data não há evidências de carcinogenicidade relatados com MTX.
DISCUSSÃO
• O estudo possui várias limitações e falhas que precisam ser abordadas em futuro estudos.
• A primeira limitação é que o estudo foi concebido como um teste de equivalência, tentando demonstrar que MTX é equivalente a CQ.
DISCUSSÃO
• Embora não fossem encontradas diferenças entre a eficácia de MTX e CQ, o pequeno tamanho da amostra mascararam algumas diferenças.
• Não há nenhuma diferença entre os dois tratamentos, seria necessário uma amostra muito maior.
• Portanto, a conclusão de que o MTX é equivalente a CQ tem de ser interpretada com cautela.
• Outra falha do estudo é que não houve um tratamento duplo-cego e isso pode ter influenciado.
DISCUSSÃO
• O estudo foi feito sem financiamento da indústria ou governo.
• A avaliação das lesões de pele foi muito superficial: ou presença ou ausência de lesões cutâneas.
• Um período de acompanhamento de 6 meses não estabelece uma eficácia sustentada, assim, um maior acompanhamento é necessário.
DISCUSSÃO
• Conclui-se que ambas as drogas são úteis em pacientes com LES com lesões na pele e nas articulações.
• Como ambas as drogas são baratas e acessíveis, seu uso é recomendado para o benefício dos pacientes.
• Estudos de longo prazo multicêntricos duplo-cegos irão esclarecer ainda mais a segurança, eficácia e custo-benefício do MTX no tratamento do Lúpus articular e cutâneo como um alternativa aos antimaláricos.
CONCLUSÕES
• ISLAM, Md. N., HOSSAIN, M., HAQ, S. A., ALAM, M. N., TEN KLOOSTER, P. M. and RASKER, J. J. (2012), Efficacy and safety of methotrexate in articular and cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus. International Journal of Rheumatic Diseases 15: 62–68.
REFERÊNCIAS