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Tuberkulose
Stefan Winkler
Universitätsklinik für Innere Medizin I
Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin
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Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert
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EDDC 2018
634 Fälle 483 Lunge (76,1%) 424 nicht in Ö geboren (66,8%, Ø 33,5 a vs. 57,3 a bei Ösis)
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Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl an multiresistenten (MDR) TB-Fällen ist im vergangenen Jahr mit 15 (2016: n=15) gleichgeblieben. 3 XDR (Extensively drug-resistant tuberculosis) (2016: n=2) wurden registriert.
AGES
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EDDC 2018
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1. Jahr
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…Übertragungen des TB-Erregers (Mycobacterium tuberculosis-Komplex) zwischen der einheimischen Bevölkerung und jener mit Migrationserfahrung sind selten…
Barniol et al. BMC Infectious Diseases 2009;9:197
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M. tuberculosis
TB-Läsion
Lunge
90-95% der
Infizierten
Reaktivierung der TB: z.B. bei Immunsuppression, HIV, anti-TNF-,..
Progression zur aktiven TB
kavernöse TB: Z/N pos. Sputum Übertragung
Nature Immunology
5-10% der
Infizierten
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Risikofaktoren für „aktive“ TB
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Leung et al. Arch Intern Med 2007;167:1297-1304
Tuberkulose und BMI
Kohorte von 42116 Personen > 65, verfolgt über ca. 5 Jahre
Deutlich erhöhtes TB-Risiko für normal und speziell Untergewichtige!
BMI = Körpergewicht (kg) :
(Körpergröße)²
adipös
übergewichtig
untergewichtig
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Anti-TNF- Therapeutika
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TB-Risiko bei rheumatoider Arthritis unter anti-TNF-α
- British Society for Rheumatology Biologics Register -
3-4 fach höheres TB-Risiko mit Infliximab und Adalimumab im Vergleich zu Etanercept
Risiko im Vergleich zu DMARD
8 fach erhöhtes TB Risiko generell
Dixon et al. Ann Rheum Dis 2010
TB-Inzidenz
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Prävalenz und Inzidenz granulomatöser Infektionen bei Patienten mit
rheumatoider Arthritis unter Behandlung mit TNF--Blockern – (n/100.000 Patienten)
Infektion Infliximab Etanercept
Tuberkulose 106 (54) 32 (28)
Histoplasmose 37 (19) 3 (2.7)
Atypische Mykobakterien 22 (11) 7 (6.2)
Candidiasis 20 (10) 6 (5.3)
Aspergillose 17 (8.6) 7 (6.2)
Listeriose 17 (8.6) 1 (0.88)
Kryptokoccose 10 (5.1) 8 (7.1)
Coccidioidomykose 11 (5.6) 1 (0.88)
Nokardiose 7 (3.6) 1 (0.88)
Toxoplasmose 4 (2.0) (0)
Gesamt 255 (130) 68 (60)
adaptiert nach Fürst DE, et al. Semin Arthritis Rheum 2006
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„Granulom“ Nature Immunology
TNF- Blockade
Tuberkulose-Reaktivierung Wie macht das der TNF?
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M. Wegener Infliximab TB
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Anti-TNF- Therapeutika und TB
- Konsequenzen -
Untersuchung auf latente und aktive TB vor
anti-TNF- zwingend!
Entscheidung ob Präventivtherapie mit
Isoniazid (300mg über 9 Monate) oder
Rifampicin (600mg über 4 Monate)
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Untersuchung auf “latente” TB
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Immundiagnose der MTB-Infektion
- Testmethoden -
Mendel-Mantoux-TST
QuantiFERON-TB Gold In-Tube test (QFT-
G-IT®) - Quiagen
T-Spot-TB® - Oxford Immunotech
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Mendel-Mantoux-Test (TST) - Limitationen
BCG-Impfung
Kontakt mit
nicht - TB – Mykobakterien
Immunsuppression
intersubject variability, interreader variability
2 Arztbesuche notwendig
Booster-Effekt: Reaktivität bei Infizierten schwindet mit
der Zeit, 1x TST als Booster für nächsten Test → der dann
hoch positive TST wird im Sinne einer Neu-Infektion
interpretiert
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Immundiagnose der Tuberkulose
mit “IGRAs“
Vollblutstimulation mit M. tuberculosis-spezifischen
Antigenen wie early secretory antigenic target (ESAT)-6
and culture filtrate protein (CFP)-10 ± TB7.7 und
anschließender Bestimmung von Interferon- mit ELISA:
QuantiFERON-TB Gold In-Tube test
(QFT-G-IT®)
Quantifizierung von Interferon- produzierenden T Zellen
mit ELISPOT:
T-Spot-TB®
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IGRA Abklärung der LTBI vor anti-TNF - Konsensus ÖGIT, ÖGR, ÖGDV, ÖGGH -
Supplement Österr. Ärztezeitung
März 2011
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Diagnose der latenten M. tuberculosis-Infektion („LTBI“)
Kein Nachweis der Mykobakterien
LTBI: longlasting immune response to MTB-infection
(MTB-spezifische „effector memory CD4+ T cells“)
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→ obwohl die diagnostischen Sensitivitäten beider IGRAs höher waren als beim TST (gepoolte Sensitivität und Spezifität: 65% und 75%), waren sie nicht hoch genug um eine TB auszuschließen…
![Page 26: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/26.jpg)
Screening ist nicht Alles…
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Junge RA-Patientin
Quantiferon negativ
Beginn mit TNF-Blockade
Nach ca. 6 Monaten: Husten, Nachtschweiß, und Gewichtsverlust
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Cave!
Nach neg. Screening waren alle entspannt
Patientin war aber zwischenzeitlich zuhause in Rumänien…
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Miliartuberkulose unter anti-TNF
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Als Draufgabe
…weils so schön bunt ist
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Patientin:
Warum wurde ich nicht geimpft?
Wann darf ich wieder einen
TNF-Blocker bekommen?
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Aktive Tuberkulose Klinische Manifestationen
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EDDC 2018
634 Fälle 483 Lunge (76,1%) 424 nicht in Ö geboren (66,8%, Ø 33,5 a vs. 57,3 a bei Ösis)
![Page 34: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/34.jpg)
Pulmonale TB
Primärtuberkulose
- Infiltrat + Lymphknotenvergrößerung
Postprimärtuberkulose
- Infiltrationen, Streuherde
- Kaverne
- Tuberkulom
- Käsige Pneumonie
- Miliartuberkulose
- Pleuritis
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![Page 36: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/37.jpg)
„Tree in bud“
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![Page 41: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/44.jpg)
Dr. E. Stubenberger Abteilung für Thoraxchirurgie
Otto Wagner Spital
Zervikale Lymphknoten-TB
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20 Jahre und Atemnot…
![Page 46: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/46.jpg)
Pleuritis, Pericarditis, Peritonitis
![Page 47: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/47.jpg)
Muskuloskelettale TB „kalter Abszeß“
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Unilaterale Sakroileitis…
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Unilaterale Sakroileitis: MRT
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TB- Meningoenzephalitis
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Liquor
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TB- Meningoenzephalitis
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TB - Meningoenzephalitis
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Diagnostik…
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Exposition
Infektion
Anamnese
Tuberkulintest Interferon-γ-Assay
Erkrankung Klinik
Radiologie Mycobakteriologie Molekularbiologie
Histologie, Zytologie,... OA. Rumetshofer, OWS
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Genügt das Lungenröntgen?
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Oberlappeninfiltrate und Kavernen waren signifikant
mit TB assoziiert
Sensitivitäten der „scoring systems“ waren hoch
(median 96%, IQR 93-98%), die Spezifitäten aber
niedrig (median 46%, IQR 35-50%)
Scoring Systems nicht geeignet um eine TB
nachzuweisen…
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Genügt die Computertomographie?
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Alveolarzellkarzinom
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„Einfache“ TB-Diagnose: Sputum positiv
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Mikrobiologie, AKH Wien
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Detektion von säurefesten Stäbchen im Sputum
2-3 Proben von 2-3 unterschiedlichen Tagen
Sensitivität: 34-80% (> 5000 Keime/ml)
Bes. bei kavernöser Erkrankung
Ziehl/Neelsen
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Kulturelle Diagnose der TB
Solides Medium
(Löwenstein-Jensen oder Middlebrook):
6-8 Wochen Inkubation bis zur Klassifizierung
als negativ
Flüssigmedia, kombiniert mit
DNA-Nachweis (bei Sputum pos.):
< 2 Wochen bis zum Nachweis
…es dauert
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Kulturelle Diagnose der TB
Sensitivität: 80-93%
Spezifität: 98%
Spezies-identifizierung
Resistenztestung
Genotypisierung für epidemiologische
Fragestellungen
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Molekulare Diagnose der TB
Sensitivität Spezifität Referenz
Sputum 66% 82% J Clin Microbiol 2003;41:3233
Liquor 56% (46-66)
98%
(97-99)
Lancet Infect Dis 2003;3:633
Pleuraerguss 62% (43-77)
98%
(96-98)
BMC Infect Dis 2004;4:6
![Page 70: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/70.jpg)
„Schwierige“ TB-Diagnose
TB bei Kindern
Sputum-negative TB
Extrapulmonale TB
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Alternative Möglichkeit der Diagnose der aktiven TB
(außer Ziehl-Neelsen/Kultur/PCR)?
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Prinzip:
Anreicherung von M. tuberculosis -spezifischen T
Zellen am Ort der
Erkrankung…
Immundiagnose der aktiven TB
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Quad Events % Gated % Total
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100 101 102 103 104
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OWS
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File: Pat 513 Pkt A.002
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File: Pat 513 Pkt A.002
Acquisition Date: 14-Mar-11
Gate: G2
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Total Events: 109500
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Quad Events % Gated % Total
UL 91 0.26 0.08
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LR 51 0.15 0.05
Pat 513 Pkt A.002
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Pat 513 Pkt A.002
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CD4-PerCP
R2
Pat 513
OWS
Unstimulierte Lavage Stimulierte Lavage
0,45 20,01
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Therapie
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TB-Therapie
2 Monate 4 Monate
Standard- „2 wichtigsten“
Isoniazid (INH)
Rifampicin (RFA)
INH
RFA
Therapie (WHO)
Pyrazinamid
Ethambutol
+ Vit B6 + Vit D („the sunshine cure“)
![Page 77: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/77.jpg)
OA. Rumetshofer, OWS
![Page 78: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/78.jpg)
Labor: BB, Leber,- Nierenwerte
nach 2 und 4 Wochen, dann 4 wöchentlich
Röntgenkontrolle nach 8 Wochen und vor
Therapieende
Mikrobiologie
- Mikroskopie nach 1,2,4,8, 12 Wochen
- Kultur nach 4, 8 und 12 Wochen
Augenärztliche Kontrolle zu Beginn und alle 4
Wochen (Gesichtsfeld und Farbsehtest)
Verlaufsuntersuchungen
![Page 79: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/79.jpg)
Neuro-TB Therapie
![Page 80: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/80.jpg)
Therapiedauer: 9-12 Monate
![Page 81: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/81.jpg)
Cortison?
Mortalitätsverminderung um 30%
Erwachsene Kinder
![Page 82: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/82.jpg)
MDR XDR
1st-line „2 wichtigsten“
INH
RFA
INH
RFA
Medikament
PZA
Ethambutol
PZA
Ethambutol
2nd-line „2 wichtigsten“
„injizierbare“
Quinolone
„Injizierbare“
Quinolone
Medikamente
Linezolid
Cycloserin
PAS
Linezolid
Cycloserin
PAS
MDR und XDR…Definition
![Page 83: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/83.jpg)
Neue TB-Erkrankungen mit MDR-TB 2016
EDDC 2018
![Page 84: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/84.jpg)
EDDC 2018
![Page 85: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/85.jpg)
Therapieprinzipien der MDR-TB
5 und mehr Medikamente in der Initialtherapie lt.
Resistenztestung
Therapiedauer 18-24 Monate!!
zumindest ein parenterales AB initial
Fluorchinolone!
Mukherjee JS. Lancet 2004;363:474-81.
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Tuberkulostatika der 2. Reihe
Fluorchinolone
- Moxifloxacin (Avelox®),
- Levofloxacin (Tavanic®)
Aminoglykoside
- Capreomycin (Capastat®), Amikacin (Biklin®)
Protionamid (Peteha®)
Paraaminosalicysäure (PAS-Fatol®)
Linezolid (Zyvoxid®)
Rifabutin (Mycabutin®)
Cycloserin/Terizidon (Terizidon®)
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OA. Rumetshofer, OWS
![Page 88: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/89.jpg)
Pat., 19 Jahre
Asylwerber aus Somalia
Seit > 1Jahr in Österreich
Zunehmend Husten, Schwäche, dann auch Fieber bei einem BMI von knapp 17
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![Page 91: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/92.jpg)
![Page 93: Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert · Für das Jahr 2017 wurden bisher 569 Tuberkulose Fälle gemeldet, um 65 Fälle weniger als im Vergleichszeitraum 2016. Die Anzahl](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041203/5d4f7ce588c993d33e8b671c/html5/thumbnails/93.jpg)
Wenige Tage später…
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Labor I
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Labor II
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Labor nach 3 Tagen Unasyn iv
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Diagnose: „gewöhnlicher“ Lungenabszeß
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Danke