IgG
IgA
IgG
IgA
Universitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckKlinik für Dermatologie, Allergologieund VenerologieDirektor: Prof. Dr. med. Detlef Zillikens
Autoimmunologisches LaborRatzeburger Allee 160 Tel: 0451-500-4154023538 Lübeck Fax: 0451-500-41544E-Mail: [email protected]: www.derma.uni-luebeck.de/autoimmune-lab
Name, Vorname des Versicherten
geboren am:
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Einsender/Stempel
Datum: Unterschrift:
Eingangsdatum:
Verdachtsdiagnose / Fragestellung:
Direkte Immunfluoreszenz*Antigenmapping
Biopsiestelle:
periläsional
Indirekte Immunfluoreszenz*
Bereits beim Einsender durchgeführt:
Direkte IF: ja / Ergebnis: neinHistologie: ja / Ergebnis: nein
o M o W
Basalmembran
IgG
IgM
IgA
C3
Fibrinogen
Organsubstrat
Affenösophagus*
IgG
C3
Humane Spalthaut*
Affen-/Rattenblase*
Komplement-Bindungstest*
Interzellulär Gefäßwand
Muster Titer
PemphigusIgG IgA Datum
Desmoglein 1 (ELISA; U/ml)*Desmoglein 3 (ELISA; U/ml)*
Autoantikörper
Desmocollin 1, 2, 3 (IF-Test)*Envoplakin (ELISA)*
Keratinozytenextrakt(Immunoblot)
Desmoplakin I/II
Periplakin*Envoplakin*
Dermatitis herpetiformisIgG IgA Datum
Endomysium (Affenösophagus)*Gewebstransglutaminase (ELISA; U/ml)*
Autoantikörper
Gliadin-GAF (ELISA; U/ml)*
*Akkreditiert nach DIN EN ISO 15189:2014Version 05/ 2017-01
KollagenosenBefund Datum
ANA (HEp-2-Zellen)*
ENA-Screen (Immunoblot)*
dsDNA (ELISA; U/ml)*
Pemphigoid-ErkrankungenIgG IgA Datum
BP180 NC16A (ELISA; U/ml)*BP230 (ELISA; U/ml)*
Autoantikörper
BP180 NC16A (ELISA)*
lösliche BP180-Ektodomäne(LAD-1, Immunoblot)*BP180 4575 (C-terminal, Immunoblot)
BP180 NC16A (Immunoblot)
p200 Protein*Dermales Extrakt(Immunoblot) Kollagen VII*
Laminin 332*Extrazelluläre Matrixkult. Keratinozyten(Immunoblot)
Laminin 1 (C-terminal, Immunoblot)*
Kollagen VII (NC1, Immunoblot)*
Kollagen VII (NC1, ELISA; U/ml)*
BP180
BP230
läsional (nur bei V. a. Lupus erythematodes, Lichen ruber, Vaskulitis, Epidermolysis bullosahereditaria)
IgE:
Krankenkasse bzw. Kostenträger
