El sistema de salud mental: una deuda pendiente Por Marisa Aizenberg y Otro(Publicado en La Ley, Suplemento Regional Ciudad de Buenos Aires - Junio de 2009) (Click aqu para ver el fallo que se comenta) I.- Introduccin HabiendotranscurridocasiunadcadadesdelasancindelaLeyN448deSaludMentaldela CiudadAutnomadeBuenosAires,anquedandeudaspendientes.Enesesentido,lasentencia recadaenautosASESORATUTELARGENERALDELACABACONTRAGCBAS/AMPARO ponederelieveloscriteriosdeoportunidaddelaexternacindeaquellospacientesque,contando conelaltamdicapertinente,sevenimpedidosdeserdesinstitucionalizados. Lacuestinadquiereespecialdimensinypermitemedirsuniveldecomplejidad,alrelevarla suertequecorrenlaspersonasconpatologaspsiquitricasqueseencuentranrecluidasdurante aoseninstitucionesdesaludmental,olvidadasnosoloporsusfamiliaressinoportodala sociedad,vulnerndoseassusderechosmstrascendentes,deraigambreconstitucional, reconocidosendiversosinstrumentosjurdicosinternacionalesyenlalegislacinnacional. Estostratadosinternacionales,incorporadosporlanormativalocal,consagranlamoderna concepcin de la internacin psiquitrica como el ltimo recurso al cual acudir ante la ineficacia de otro tratamiento, cuya duracin debe limitarse, sin excepcin, al tiempo estrictamente necesario. En esteorden,lainternacinnotienecomoobjetoerradicarunagentedaosoparalasociedad,sino lograrunaterapiapara lapatologapsiquitricadelindividuo, procurando su reinsercin social en elmenorlapsoposible,evitandocualquierformadeexclusin,marginacinoestigmatizacin. Enestainteligencia,revisteespecialimportanciaelpapelquecumplenlascasasdemediocamino enlossistemasdesaludmental,comoinstanciaintermediaparaaquellaspersonasquese encuentran en condiciones de ser externadas pero que, por no disponer de un grupo de contencin o bien por carecer an de autonoma para reinsertarse en la sociedad, requieren de un proceso previo dereadaptacin.Elfalloquesecomenta,dacuentadelasdificultadesqueacarreaesta problemtica,antelainexistenciadedispositivospblicosdetalescaractersticas,cuyamera declamacinenuncuerponormativosigueresultandoinsuficientepararesolverlascontingencias vinculadasalaexternacindepacientespsiquitricos. II.- El fallo Un joven de 16 aos se encontraba internado en el Hospital Infanto-Juvenil Carolina Tobar Garca desdeagostodelao2008.Llegadichainstitucinderivadodeunacomunidadteraputica privada, por presentar un episodio de excitacin psicomotriz. Superado el cuadro, el menor contaba conelaltamdicadesdeelmesdeseptiembresiguientepero,pasadosvariosmeses,nosehaba podidolograrsuegresoantelanegativa,porpartedelaInstitucinqueloderivara,deretiraral paciente.AellosesumlaposteriorconductaomisivadelaDireccinGeneraldelaNiezy Adolescencia,dependientedelMinisteriodeDesarrolloSocialdelGCABAquenoasignotro dispositivoadecuadoparaelaccesoaladebidaproteccindelasaludmentaldeljoven. Dentrodeestemarcofctico,laAsesoraGeneralTutelardelaCABAsepresentporlavadeun recursodeamparoantelaJusticiaenloContencioso,AdministrativoyTributariodelaCiudadde BuenosAires,solicitandoqueatravsdeldictadodeunamedidacautelar,segaranticeel alojamientodelmenorenotrainstitucin,afindequepuedaretirarsedelHospitalTobarGarca paracontinuaruntratamientoacordeasusnecesidadesteraputicas. Luegodeunprolijoyexhaustivoencuadrelegalporpartedelmagistrado,sedecidiporla afirmativa, ordenando al Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires que adopte la medidas pertinentes, a fin de proporcionar al menor el alojamiento en un hogar teraputico o casa de medio camino,propiaoconvenidaconterceros,yenestecaso,sepagueelarancelcorrespondienteyse evalelaidoneidaddeltratamientoaseguir,porpartedelasautoridadescompetentes. Parallegarataldecisin,eljuezintervinientesehavalidodediversosinstrumentosdelderecho internacional-conjerarquaconstitucionalenlaNacinArgentinadesdeelao1994(Art.75,inc. 22CN)-,queconsagranelDerechoalaSaluddelaspersonas,yenespecialdelosnios, depositandoenlosEstadoseldeberdepromoversudisfrutealmsaltonivel.Enesteordende ideasseencuentranlaConvencinAmericanadelosDerechosyDeberesdelHombre(art.11);la DeclaracinUniversaldelosDerechosHumanos(art.25,1),elPactoInternacionaldeDerechos Econmicos, Sociales y Culturales (art. 12) y la Convencin de los Derechos del Nio (arts. 3.1, 23.2 y23.3).Asimismo,elsentencianteafirmsuposturaenlaConstitucindelaCiudaddeBuenos Aires,especialmenteensuArt.20queproclamaelderechodetodoslosindividuosalasalud integral,conjugadoconlosarts.23y42dedichocuerpolegal,referidosalosderechosdelas personas con necesidades especiales, y todo ello a la luz de lo dispuesto en su art. 39 y la Ley N 114 delaC.A.B.A.,queproclamanlosderechosdelnio,deacuerdoalanormativadeorden supranacionalsobrelamateria. III.-Elderechodelpacientepsiquitricoasertratadoenunmbitocomunitario. Antecedentes. Duranteeltranscursodeladcadadel90,elderechointernacionalsehavistoenlanecesidadde fomentar,atravsdediversosinstitutos,larestructuracindelaatencinpsiquitrica, abandonando la histrica visin delhospital psiquitrico como centro hegemnico de la prestacin deserviciosenelmbitodelasaludmental.Estecambiofuemotivadoaladvertirseque,lejosde lograrladesaparicin de la patologa, elsistema tendaagenerar elaislamientodelenfermode su medio, dificultando su posterior reinsercin social y creando condiciones desfavorables que ponan en peligro sus derechos humanos y civiles. As fue que en el ao 1990, normas deontolgicas sobre la materia, se plasmaron en la Conferencia sobre la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en AmricaLatinadentrodelosSistemasLocalesdeSalud(SILOS),celebradaenVenezuela, emitindose su internacionalmente conocida Declaracin de Caracas. En ese documento, se inst alosdiferentesMinisteriosdeSalud,Parlamentosoprestadoresdeservicioslocalesaque promuevan el cambio en el sistema de salud mental vigente hasta el momento, a fin de salvaguardar invariablementeladignidadpersonalylosderechosdelenfermo(art.3.a),propendiendoala permanencia delmismo en su medio comunitario, creando servicios de salud mental al efecto (art. 3.c y 4.b) y apuntando a un modelo cuyo eje pase por el servicio de salud comunitaria, propiciando lainternacinpsiquitricaenloshospitalesgenerales(art.5). Con el eco an sonante del instrumento que se ha mencionado, y teniendo a la vista lo dispuesto en diversostratadosde derechointernacional, en 1991 laAsamblea Generalde laONU, dio aconocer suResolucinN46/119,atravsdelacualestablecilosprincipiosquedebenregirparala proteccindelosenfermosmentalesyelmejoramientodelasaludmental.Enella,ademsde sentarlasdirectivasbsicasreferentesalaslibertadesfundamentalesyderechosbsicosdelas personas conpatologaspsiquitricas, insistien lanecesidad de ajustarlosesfuerzospor evitarla internacin del paciente, cuando exista otro tratamiento que resulte menos restrictivo a su libertad personal.AslodejanplasmadolosPrincipiosN7y9deldocumentoalafirmarrespectivamente queTodopacientetendrderechoasertratadoyatendido,enlamedidadeloposibleenla comunidad en la que vive y Todo paciente tendr derecho a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador posible que corresponda a susnecesidadesdesaludyalanecesidaddeprotegerlaseguridadfsicadeterceros. En suma, la comunidad internacional comenz a tomar conciencia de la necesidad de buscar nuevos mecanismosorientadosaltratamientoambulatoriodelosenfermospsiquitricos,enloscualesse persigaladesaparicindelapatologadelpaciente,sinrecluirloniaislarlodelmundoenelque vive.Elhospitalpsiquitrico,ascomolaspolticasdeinternacin,dejarondeconcebirsecomoel nerviocentraldelsistemadesaludmental,estimulndoselacreacinderedesquelogrendar contencingeneralalenfermo,sinapartarlodesumediosocial. IV.- La cuestin en la Ciudad de Buenos Aires. Ley 448. La Constitucin de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, en su artculo 20 garantiza el derecho a la saludintegral,vinculndoladirectamenteconlasatisfaccindenecesidadesdealimentacin, vivienda, trabajo, educacin, vestido, cultura y ambiente. Conforme a dichos lineamientos, se inst a lalegislaturalocalalacreacindeunaLeyBsicadeSalud. Dichaleysematerializenelao1999bajoelnmero153.Enellaseestablecieronlasdirectrices quedebennutriratodoelsistemadesaludenelmbitodelaCiudaddeBuenosAires, organizndolo y fijando los principios para cada subsector, consagrando adems los derechos de los pacientes.Ensuartculo48,seestablecieronalgunosparmetrosparalafuturaLeydeSalud Mental, fijando como plataforma, la promocin de la desinstitucionalizacin progresiva, valindose demodalidadesalternativasdeatencinyreinsercinsocial,talescomocasasdemediocamino, talleresprotegidos,comunidadesteraputicasyhospitalesdeda. Finalmente, el proceso legislativo desemboc en la sancin de la Ley N 448, en el ao 2000. Dicha normaregulatodoslosaspectosvinculadosalSistemadeSaludMentalparalaCiudaddeBuenos Aires,recogiendotodosaquellosprincipiosdesarrolladosaosatrsporlosdiferentesorganismos internacionales,consustentoenelcatlogodederechosdelpacienteylaconcepcindelasalud mental como un proceso determinado histrica y culturalmente en la sociedad, cuya preservacin y mejoramiento implica una dinmica de construccin social. Naturalmente, la moderna tendencia adesinstitucionalizar (odesmanicomializar) alosenfermos psiquitricos, es receptadaatravs del articuladodelaley,cuyasancinhaimplicadouncambiodefinitivoalmenosideal-enlos tradicionales mecanismos de tratamiento reclusorio de los pacientes disminuidos en sus facultades mentalesoalcanzadosporproblemasdeadicciones.Desdelasprimerasdisposicionesdelcuerpo normativo se adviertelo expuesto. As en su artculo 2 se establecen comoprincipios, entreotros, lanecesidad de articulacin entrelas instituciones, ONG yotros recursos de la comunidad afin de facilitarlaresolucindelosproblemasenelmbitocomunitario(inc.e)yquelainternacinse materialicesoloparaelcasoenquenoexistalaposibilidaddellevaradelanteuntratamiento ambulatorio (inc. f en consonancia con los arts. 13 y 19). En igual sentido el artculo 3, al delimitar los derechos del paciente psiquitrico, establece que deber aplicarse la alternativa teraputica ms convenienteyquemenoslimitesulibertad,debiendovelarporsuefectivarehabilitaciny reinsercinfamiliar,laboralycomunitaria(incs.iyj). Enesteordendeideasesprecisopreguntarseculessonloselementosidneosparallevar adelanteesteprocesodecambiohaciaotrosistemadesaludmental?Ypuntualmente,conqu herramientas cuentan los profesionales de la psiquiatra para intentar acudir a tratamientos que no incluyan la internacin? Para dar respuesta a dichos interrogantes, el artculo 14 de la Ley N 448 , determinacualessonlosdiferentesefectoresconquedeberacontarlareddeSaludMentaldela CiudaddeBuenosAires,afindedarcumplimientoalosobjetivosqueelderechogarantiza.Entre ellosseencuentranloshogaresteraputicoso,segnrezaenelincisoldelartculocitado,las Casas de Medio Camino. Es evidente que en el marco de un proceso de desinstitucionalizacin, stas casasresultandevitalimportancia,entantoconstituyendispositivosqueintermedianentrelas institucionesdepuertascerradasylareinsercindelospacientes,permitindoseasunproceso gradualdeexternacinyreadaptacinalmediosocial,atravsdelaasistenciadeprofesionales idneos,deacuerdoalascaractersticasparticularesdecadapatologa. En el mismo sentido aborda la problemtica la edicin 2007/8 de la Gua de Recursos y Derivacin delaReddeserviciosdeSaludMentalelaboradaporelMinisteriodeSaluddelGobiernodela CiudaddeBuenosAires,alexpresar:Pensarlaclnicadelasaludmentalactuallleva indisolublemente adejaratrs ciertosresabiosde pensamiento de corte manicomial yaislacionista queansobrevivenennuestrosistemaEjemplodeestoeslaimportanciaquehacobradoyque debecobrarlaprevencinypromocindelasaludmental,comoastambinlaatencindela urgenciaensaludmentalylainternacinenhospitalesgeneralesdeagudoscomomodalidad contrariaalainstalacin de lapatologaylacronificacin. Se tratade poder ofrecer unarespuesta eficazconequidadenlaatencindelasaludmentalyalavezestablecerunestndarmnimode excelenciaencualquieradelosefectoresdelaRed.Estoslineamientos,enconcordanciaconlo expresadoenlaLeydeSaludMentalN448,requierenorientarnuestroempeoenmodificar viejos paradigmas sanitarios, culturales y sociales que atraviesan a todos sus actores: profesionales delasalud,pacientesyfamiliares,nosotrosprofesionalespsiytodasaquellasautoridades intervinientes. IV.- Conclusin Segn se ha visto, durante las ltimas dcadas se ha configurado un nuevo paradigma antropolgico estructuralistadelaproblemticaligadaalasaludmental,quemotivlacreacindenuevas normas inspiradas en las modernas concepciones de la psiquiatra, a la luz de la proliferacin de la creacindecatlogosdederechosdelospacientes.Dentrodeesenuevoordenmundialenla materia,nuestralegislacinhalogradoadaptarsealasmodernastendencias,ajustandoaellassus preceptosnormativos.Enefecto,laLeyN448(ascomolaLeyN153ylaConstitucindela Ciudad),atravsdelosderechosyprincipiosqueconsagra,nutreatodoelsistemadeunaslida basesobrelacualconstruirunverdaderoplandesaludmental,quelamentablementeannoha logradomaterializarse. Lareinsercinsocialdelospacientespsiquitricosrequieremuchomsquelaformulacindeun plan. Es necesaria adems, efectiva voluntad en la implementacin de polticas sanitarias y sociales articuladas,paradarlugaraunverdaderoprocesodereconversindelasinstitucionesdesalud mental,basadasenlaatencinprimaria,elmodelocomunitarioylaefectivaparticipaciny autonoma del paciente junto a la comunidad. Para ello es tambin requisito, que el plan se sostenga eneltiempo,seaseguresufinanciamientoyseproporcionealequipodesaludparticipaciny acompaamientoenesteproceso,garantizandoalosprofesionalesdelapsiquiatraelpleno ejercicio de sus derechos, derivados de la compleja relacin jurdica que los une a sus pacientes, en elmarcodelaprestacineficientedelosserviciossanitarios. Esenestesentidoentonces,queladecisindelJuezdelaCiudad,comoproductodelagestin eficaz de la Asesora General Tutelar de la C.A.B.A., pone de manifiesto la necesidad de extremar los esfuerzosporpartedecadaunodelosactoresyreasinvolucradas,afindeponerenmovimiento losidealesdelaley,paratransformarsuletraenrealidadyconvertirladeclamacinenacciones concretas para sanear la deuda pendiente que el sistema mantiene con la salud mental.