ELEKTRONICZNA WERYFIKACJA UPRAWNIEŃ ŚWIADCZENIOBIORCÓWLubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu ZdrowiaZielona Góra, grudzień 2012 r.
Zmiany w ustawie
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)
Prawo do świadczeń Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych mają prawo osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18. roku życia
(zniesiono warunek zamieszkania na terytorium RP)
Zwiększono z 4 do 6 miesięcy okres obowiązywania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w stosunku do osób, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną
Zmiany w ustawie
Potwierdzanie prawa do świadczeń Potwierdzanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej może nastąpić:
elektronicznie poprzez system eWUŚ okazanie dokumentu potwierdzającego prawo doświadczeń (tradycyjna metoda) złożenie oświadczenia
NFZ nie może odmówić świadczeniodawcy płatności w przypadku, gdy prawo do świadczeń zostało pozytywnie zweryfikowane w jeden z powyższych sposobów
Koszty świadczeń udzielonych w przypadku posłużenia się przez świadczeniobiorcę dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń lub oświadczeniem pomimo braku uprawnień podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
W przypadku dzieci do ukończenia 3. miesiąca życia, które nie posiadają nr PESEL, potwierdzenie prawa do świadczeń w systemie eWUŚ następuje na podstawie nr PESEL osoby zobowiązanej do zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia
Zmiany w ustawie
Pacjenci w stanie nagłym W stanach nagłych lub w przypadku gdy ze względu na stan zdrowia
nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej jest udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.
W powyższym przypadku osoba, której udzielono świadczenie jest zobowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń lub złożenie oświadczenia w terminie: 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczeń 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń, jeśli jest ono
udzielane w oddziale szpitalnym
Niedopełnienie powyższego obowiązku może stanowić podstawę do obciążenia świadczeniobiorcy kosztami udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej.
(Art. 50, ust. 11)
Zmiany w ustawie
Wystawianie rachunku za świadczenia
Należności z tytułu realizacji świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonym, osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów
o koordynacji, osobom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 i 3 oraz art. 12
pkt 2-4, 6 i 9
świadczeniodawca może przedstawić na jednym rachunku łącznie
(art. 50a, ust. 3)
Zmiany w ustawie
Zgłaszanie do ubezpieczenia zdrowotnego
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepis ten nie dotyczy osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a, oraz członków ich rodzin (funkcjonariusze CBA) (art. 67, ust. 1 i 1a)
Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 67, ust. 2)
Zmiany w ustawie
Zgłaszanie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny
Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia członków rodziny. (art. 67, ust. 3)
Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. (art. 67, ust. 3)
Zmiany w ustawie
Członkowie rodziny Za członka rodziny uważa się następujące osoby:
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
b) małżonka,
c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
(art. 5, pkt 3)
Zmiany w ustawie
Zgłaszanie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny W przypadku członków rodziny do objęcia ubezpieczeniem
zdrowotnym wystarczy zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego przez jedną osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. (art. 67, ust. 3a)
Wnuki mogą zostać zgłoszone tylko w przypadku, gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek albo ubezpieczeniu dobrowolnemu. (art. 67, ust. 3a)
Zmiany w ustawie
Wyrejestrowywanie z ubezpieczenia zdrowotnego Osoba, w stosunku do której wygasł tytuł do objęcia
ubezpieczeniem zdrowotnym, podlega wyrejestrowaniu z tego tytułu wraz z członkami rodziny. (art. 76a, ust. 1)
Osoba, podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. (art. 76a, ust. 2)
Wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia. (art. 76a, ust. 3)
Zmiany w ustawie
Przepisy karne
Karze grzywny podlega ten kto:
nie dokonuje w terminie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego (art. 193, pkt 1a)
będąc ubezpieczonym, nie informuje podmiotu właściwego do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o okolicznościach powodujących konieczność zgłoszenia lub wyrejestrowania członka rodziny
(art. 193, pkt 6)
Zmiany w ustawie
Przekazywanie danych przez ZUS, KRUSW celu zapewnienia wszystkich danych niezbędnych do potwierdzania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie danych zawartych w CWU, rozszerzono dotychczasowy zakres przekazywanych danych przez ZUS i KRUS.
m.in. ZUS i KRUS przekazują do centrali Funduszu dane dotyczące
wszystkich osób: (art. 87, ust. 10c) pobierających zasiłki przyznane na podstawie przepisów o
ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie wlicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne,
które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę, przebywających na urlopie bezpłatnym.
Pacjent w rejestracji
Pierwszy kontakt z pacjentem
Ustalenie celu wizyty
Pacjent przyszedł jedynie w celu
zapisania się na świadczenie
Nie wymaga potwierdzenia prawa do
świadczeń
Pacjent przyszedł w celu skorzystania ze
świadczenia
Konieczne jest potwierdzenie prawa do
świadczeń
Pacjent w rejestracji
Pierwszy kontakt z pacjentem
Pacjent przyszedł w celu skorzystania ze świadczenia
Czy posiada prawo do świadczeń na podstawie przepisów polskich, czy na podstawie przepisów
unijnych?Przepisy unijne
Nie wymaga weryfikacji w systemie eWUŚ.
Potwierdzenie prawa do świadczeń na podstawie jednego z dokumentów
unijnych.
Przepisy polskie
Wymaga potwierdzenia prawa do świadczeń.
• eWUŚ• dokument• oświadczenie
Pacjent w rejestracji
Okazanie jednego z dokumentów: Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) Certyfikat Tymczasowy Zastępujący EKUZ Poświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej
na terytorium RP formularz E112/S2/S3 formularz E123/DA1
Należy wykonać kopię okazanego dokumentu i dołączyć do dokumentacji.
Pierwszy kontakt z pacjentem
Pacjent posiadający prawo do świadczeń na podstawie
przepisów unijnych
Pacjent w rejestracji
Pierwszy kontakt z pacjentem
Potwierdzanie tożsamości pacjenta
Osoba dorosła
• dowód osobisty
• paszport• prawo jazdy
Dziecko do 6. r.ż.
• dokument potwierdzający tożsamość
• oświadczenie rodzica lub opiekuna dziecka
Uczące dziecko do 18. r.ż.
• dokument potwierdzający tożsamości
• legitymacja szkolna
Pacjent w rejestracji
Potwierdzanie uprawnień za pomocą eWUŚ
Potwierdzenie prawa do świadczeń następuje na podstawie numeru PESEL.
Wprowadzenie nr PESEL do systemu na podstawie okazanego dokumentu. Jeśli w dokumencie tożsamości nie ma nr PESEL, może podać go pacjent.
Należy pamiętać o zachowaniu poufności danych pacjenta. W przypadku dzieci do 3. miesiąca życia, które nie mają jeszcze
nadanego nr PESEL, prawo do świadczeń powinno zostać potwierdzone numerem PESEL rodzica lub opiekuna dziecka.
UWAGA: nie należy robić kopii dokumentu tożsamości należy chronić ekran komputera i dokumenty pacjenta przed osobami
postronnymi
Pacjent w rejestracji
Potwierdzanie uprawnień za pomocą eWUŚ
Możliwe przypadki
Dane otrzymane z systemu są zgodne z
dokumentem tożsamości
pacjenta
Błędny numer PESEL
PESEL jest prawidłowy ale
imię i nazwisko,
które pojawią się na ekranie są inne niż na dokumencie tożsamości
Po wprowadzeniu nr PESEL do systemu eWUŚ w ciągi kilku sekund pojawi się odpowiedź o uprawnieniach pacjenta wraz z jego danymi osobowymi.
Pacjent w rejestracji
Potwierdzanie uprawnień za pomocą eWUŚ
Błędny numer PESEL
Sprawdź czy został wprowadzony prawidłowy nr PESEL. Jeśli nadal system informuje o błędzie poproś pacjenta o
drugi dokument zawierający nr PESEL. Jeżeli numery się różnią wprowadź do eWUŚ numer z drugiego dokumentu.
Jeśli mimo powyższych czynności system w dalszym ciągu pokazuje błędny numer PESEL prawo do świadczeń można potwierdzić za pomocą innych dokumentów lub poprzez oświadczenie pacjenta.
Pacjent w rejestracji
Potwierdzanie uprawnień za pomocą eWUŚ
PESEL jest prawidłowy ale imię i nazwisko, które pojawią się na ekranie są inne niż na dokumencie tożsamości
Sprawdź czy został wprowadzony prawidłowy nr PESEL. Jeśli wprowadzony PESEL jest prawidłowy poinformuj pacjenta, że
w systemie informatycznym NFZ są inne dane osobowe i pacjent powinien zgłosić się do właściwego Oddziału Funduszu w celu wyjaśnienia problemu.
Prawo do świadczeń można potwierdzić za pomocą innych dokumentów lub poprzez oświadczenie pacjenta.
UWAGA: nie wolno przekazywać pacjentowi jakie imię i nazwisko pojawiło
się w systemie
Pacjent w rejestracji
Potwierdzanie uprawnień za pomocą eWUŚ
Co oznacza „zielony ekran” Fundusz potwierdza w danym dniu prawo pacjenta o wprowadzonym
nr PESEL do świadczeń opieki zdrowotnej Świadczeniodawca powinien zrealizować świadczenie zgodnie z
warunkami umowy. Jeśli oprócz „zielonego ekranu” pojawi się informacja „na receptach –
DN” (dzieci do 18. r.ż.), koszty udzielonego świadczenia poniesie budżet państwa. Należy poinformować o tym lekarza, który będzie udzielać świadczenia, że w przypadku wystawiania recepty powinien umieścić na niej kod uprawnień dodatkowych pacjenta „DN”
System wygeneruje kod potwierdzenia, który powinien być sprawozdany przez świadczeniodawcę do Funduszu w komunikacie XML o wykonanym świadczeniu
Pacjent w rejestracji
Potwierdzanie uprawnień za pomocą eWUŚ
Co oznacza „czerwony ekran” Fundusz w danym dniu nie potwierdza prawa pacjenta do
świadczeń. Nie oznacza to jednak, że pacjent nie ma prawa do
świadczeń. Pacjent może potwierdzić swoje uprawnienia za pomocą dokumentu lub poprzez złożenie oświadczenia.
W przypadku nieubezpieczonych kobiet będących w okresie ciąży, porodu lub połogu, które posiadają polskie obywatelstwo i miejsce zamieszkania na terenie Polski, pacjent powinien okazać się odpowiednim zaświadczeniem lekarskim.
Pacjent w rejestracji
Potwierdzanie uprawnień za pomocą dokumentów Jeśli świadczeniodawca nie posiada dostępu do systemu eWUŚ,
lub posiada taki dostęp ale system na dany dzień nie potwierdził prawa do świadczeń, należy poprosić pacjenta o okazanie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (tak jak to obowiązuje do końca 2012 r.)
Należy sprawdzić czy dokument jest aktualny. Jeśli pacjent okaże się decyzją wydaną przez wójta gminy
(burmistrza, prezydenta miasta) na podstawie art. 54 ustawy, należy zrobić kopię dokumentu i dołączyć do dokumentacji pacjenta.
Informacja o dokumencie, którym okazał się pacjent powinna być sprawozdana przez świadczeniodawcę do Funduszu w komunikacie XML o wykonanych świadczeniach
Pacjent w rejestracji
Potwierdzanie uprawnień za pomocą dokumentów
Przykładowe dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń
zgłoszenie do ubezpieczenia, zaświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń, imienny raport miesięczny RMUA, legitymacja ubezpieczeniowa, legitymacja emeryta, rencisty, decyzja wójta, burmistrza, prezydenta miasta, inny dokument potwierdzający uprawnienia np. odcinek
emerytury lub renty.
Pacjent w rejestracji
Potwierdzanie uprawnień za pomocą oświadczenia Jeżeli pacjent nie posiada dokumentu potwierdzającego prawo do
świadczeń lub przedstawi dokument nieaktualny, a jest pewien swoich uprawnień, może złożyć oświadczenie.
W przypadku osoby małoletniej lub innej osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa jej przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny lub faktyczny.
Należy zweryfikować kompletność złożonego oświadczenia i potwierdzić podpisem na oświadczeniu dane identyfikujące dokument, na podstawie którego potwierdzona została tożsamość pacjenta.
Informacja o oświadczeniu złożonym przez pacjenta powinna być sprawozdana przez świadczeniodawcę do Funduszu w komunikacie XML o wykonanych świadczeniach
W żadnym przypadku nie należy nakłaniać osób o niejasnej sytuacji ubezpieczeniowej do złożenia oświadczenia.
Pacjent w rejestracji
Pacjenci w stanie nagłym
W przypadku gdy w stanie nagłym został przyjęty pacjent nieubezpieczony, który posiada obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania w Polsce oraz spełnia warunki uprawniające go do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej, świadczeniodawca może wystąpić do wójta gminy (burmistrza, prezydenta miasta) właściwej ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta o wydanie decyzji na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Podsumowanie
Czerwony ekran nie jest problemem dla świadczeniodawcy. Kiedy NFZ nie potwierdza w systemie eWUŚ uprawnień pacjenta do
świadczeń opieki zdrowotnej, a pacjent wie, że takie prawo posiada, poproś go o jeden z dotychczasowych dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń.
Jeżeli pacjent nie może przedstawić aktualnego dokumentu potwierdzającego jego uprawnienia, poinformuj go o możliwości złożenia oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń. W żadnym wypadku nie nakłaniaj go do złożenia takiego oświadczenia.
W stanach nagłych, lub w sytuacji, kiedy stan zdrowia pacjenta nie pozwala na złożenie oświadczenia, przyjmij go. W takich przypadkach pacjent ma ustawowe prawo złożyć oświadczenie w późniejszym terminie.
W przypadku kiedy NFZ nie potwierdzi w systemie eWUŚ uprawnień pacjenta, poinformuj go o konieczności wyjaśnienia kwestii zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego u płatnika składek (np. pracodawcy).
Nie bój się czerwonego ekranu
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu ZdrowiaZielona Góra, grudzień 2012 r.