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Levosimendan en la Insuficiencia Cardiaca Aguda
José González CostelloServei de CardiologiaHospital Universitari de Bellvitge ‐ IDIBELLUniversitat de BarcelonaL’Hospitalet. Barcelona. Spain
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Inotropos
• Acciones a nivel muscular y músculo liso vascular; Metabólico, SNC, SNA
• Se administran en situaciones clínicas críticas para aumentar el GC o el tono vascular como puente a recuperación
• Eficacia clínica: Hemodinámica• Práctica clínica: Opiniones de expertos, estudios randomizados, preferencia del médico
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Contracción músculo cardiaco
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Receptores catecolaminérgicos
• Receptores D1 y D2: Vasodilatación renal y mesentérica
Overgaard, Circulation 2008;118:1047
Fig. 1 y 2
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Fármacos catecolaminérgicosDroga Indicación Dosis Receptor
α1 β1 β2 DA
Dopamina Shock (vasodilación/ 2-20 ug/kg/min +++ ++++ ++ +++++ Cardiogénico)IC (IIb/C)Bradicardia
Dobutamina Bajo GC (shock car/ 2-20 ug/kg/min + +++++ +++ N/Adisf mioc en sepsis)IC (IIa/B)Bradicardia
Norepinefrina Shock (vasodilatado/ 0,01-3 ug/kg/min +++++ +++ ++ N/Acardiogénico) IIb/C
Epinefrina Paro cardiaco IIb/C 1 mg/3-5 min +++++ ++++ +++ N/AIsoproterenol Bradiarritmias 2-10 ug/min 0 +++++ +++++ N/A
Sde. BrugadaFenilefrina Hipotensión 0,4-9 ug/kg/min +++++ 0 0 N/A
Eao+hipoTAMHO con gradiente
Overgaard, Circulation 2008;118:1047
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• Aumento de la demanda de oxígeno
• Arritmias supraventriculares y ventriculares
• Vasoconstricción coronaria
• Expansión del infarto
• Desensibilización y disminución de los receptores beta en IC crónica
Problemas fármacos catecolaminérgicos
Overgaard, Circulation 2008;118:1047
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Otros inotropos
Fig. 2 Stevenson Circulation 2003
Stevenson LW. Circulation 2003;108:367
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Milrinona– Acción inotropa, vasodilatadora y lusitrópica
– Vida media 2‐4 h
– Útil en contexto de tto Bbloq
OPTIME-CHF Cuffe et al. JAMA 2002;287:1541
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Levosimendan: Mecanismos de acción
• Levo se convierte en OR‐1855 en el intestino
• Acetilación del metabolito activo en hígado
• OR‐1896 vida media de 75‐80 horas
Papp et al. Int J Cardiol 2012; 159:82
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Efectos hemodinámicos
Kass et al. Circulation 2006; 113:305
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• N=146 con IC CF III‐IV
• FEVI=21%
• IC<2,5 L/min y PCP>15 mm Hg
• Levo vs. placebo
• Bolus + infusión 0,1 hasta 0,4 ug/kg/min cada hora
Efectos hemodinámicos in vivo
Slawsky et al. Circulation 2000;102:222
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Otros efectos Levosimendan• Inhibe agregación plaquetar
• Vasodilatación coronaria
• Efectos lusitrópicos en pacientes con hipertrofia VI
Kaptan Am J Hematol 2008; Yilmaz Cardiovasc Drugs Ther 2007Michaels Circulation 2005; Jorgensen Circulation 2008
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• N=504 pacientes post‐IAM: Seguridad
• Criterios inclusión:– Signos IC en RX tórax
– Necesidad clínica de inotropo
• Criterios exclusión:– PAS<90 mm Hg
– Arritmias
RUSSLAN
Moiseyev et al. Eur Heart J 2002;23:1422
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RUSSLAN
Moiseyev et al. Eur Heart J 2002;23:1422
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Estudio LIDO
• N=203; Randomizado, doble ciego
• ICA +FE<35% +IC<2,5 +PCP>15 +TAS>85
• Levosimendán bolus (24 ug/kg/min) + infusión 0,1 ug/kg/min
• DBT 5 ug/kg/min• Doblar dosis si aumento IC<30%
• Stop perfusiones a las 24 h• Sugería mejora en supervivencia
Follath et al. Lancet 2002;360:196
p=0.029
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• Estudio randomizado, doble ciego en 600 pacientes con ICA (FEVI<35%)
• Levo vs DBT vs Placebo durante 24 horas
• End‐point: Muerte o rehospitalización
• Stop prematuro tras 300 pacientes por mortalidad a 6 meses:– Levo 18%
– DBT 42%
– Placebo 28%
CASINO
Cleland JG et al. Eur J Heart Fail 2006;8:104
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• Estudio randomizado doble ciego
• N=600 pacientes con IC descompensada CF IV que precisaban diurético ev
• Levo vs placebo– Bolus 12 ug/kg + infusión 0,1 ug/kg/min y si bien tolerada subir a 0,2 ug/kg/min 23 horas
• Mejoría clínica con Levo a los 5 días
• Tendencia a incremento mortalidad con Levo (15%) vs placebo (11,6%) a 90 días:– Hipotensión arterial y arritmias ventriculares
REVIVE
Petersen et al. Crit Care Med 2008;36Suppl:S106
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SURVIVE
• N=1327; Randomizado, doble ciego
• ICA + FE<30%; Insuficiente respuesta a diuréticos/vasodilatadores y uno de:– Disnea en reposo o IOT
– Oliguria sin hipovolemia
– PCP>18 y/o IC<2,2
• Bolus Levosimendán (12 ug/kg) + infusión 0,1 ug/kg/min y 0,2 ug/kg/min en 1 hora hasta 24 h
• Dobutamina a 5 ug/kg/min e incrementos hasta 40 ug/kg/min y retirar según clínica
Mebazaa et al. JAMA 2007;297:1883
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SURVIVE
Mebazaa et al. JAMA 2007;297:1883
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SURVIVE
Mebazaa et al. JAMA 2007;297:1883
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Posible beneficio en subgrupos
Mebazaa et al. Eur J Heart Fail 2009;11:304
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• Estudio pre‐implante: TEG pre y post?Guías IC
2012 ESC Guidelines
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Guías IC
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ALARM‐HF
Follath et al. Intensive Care Med 2011;37:619
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• Evitar bolus
• Monitorización con telemetría y PA frecuente
• ICC descompensada que:– No responde a tto vasodilatador y deplectivo:
• Oliguria
• Empeoramiento del FG
– Tto previo con Bbloqueantes
– PAS>90 mm Hg
– Predominio IC derecha
Levosimendan en la práctica
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• N=137 con bajo gasto cardiaco post‐CEC:– IC<2,2 l/min/m2 + PCP>16 mm Hg + SVO2<60%
• Estudio randomizado no ciego:– Levo bolus 10 ug/kg 1 hora y 0,1 ug/kg/min 24 horas
– DBT 5 ug/kg/min con incrementos hasta 12,5 ug/kg/min
– Si no mejoría: Milrinona, adrenalina, BCIAo
• El 88% de los pacientes tomaban Bbloq
Otros usos: Levo en CCA
Levin et al. Rev Esp Cardiol 2008;61(5):471
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• N=200 pacientes con CEC
• FEVI>50% en 75%
• Estudio randomizado doble ciego:– Levosimendan tras inducción anestésica 24 ug/kg en 30 min y 0,2 ug/kg/min
– Placebo
• Objetivo: Insuficiencia cardiaca definida como– IC<2 l/min/m2 o
– Necesidad de inotropos para salir de bomba y mantener inotropos >2 horas post‐op
Levo pre‐CCA
Lahtinen et al. Crit Care Med 2011;39:2263
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Meta‐análisis Levosimendan
Landoni et al. Crit Care Med 2012;40:634
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• Tako‐tsubo
• Sobredosis de antagonistas del calcio
• Disfunción primaria del injerto
Otros usos
De Santis Ann Int Medicine 2008; Varpula Anesth Analg 2009Weis et al. J Heart Lung Transplant 2009
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• Levosimendan es un inodilatador efectivo
• Uso limitado por hipoTA y arritmogénesis
• Indicado en un perfil de paciente con ICC descompensada:– No responde a tto vasodilatador y deplectivo:
• Oliguria
• Empeoramiento del FG
– Tto previo con Bbloqueantes
– PAS>90 mm Hg
– Predominio IC derecha
Conclusión
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