31. AS ENDEMIAS PARASITÁRIASNA ATUALIDADE

31. AS ENDEMIAS PARASITÁRIASNA ATUALIDADE

PARASITOLOGIA MÉDICA

PARASITOLOGIA MÉDICA

Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia Médica”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos de

Medicina e Saúde”, de

Luís ReyFundação Oswaldo CruzInstituto Oswaldo Cruz

Departamento de Medicina TropicalRio de Janeiro

O parasitismoA maioria dos parasitos não produz doença,

graças a um processo de adaptação recíproca,ou da baixa incidência da parasitose, queasseguram, em geral, a sobrevivência doparasita assim como a do organismo parasitado.

Mas, inúmeras doenças humanas são devidasou estão relacionadas com parasitos.

Também com vírus e bactérias.O aumento da esperança de vida ao nascer,

nas últimas décadas, resultou, em larga medida,do controle das doenças infecciosas eparasitárias, bem como da melhor alimentaçãoe da higiene em geral.

A mortalidade por agentes biológicos

A prevalência e a importância das doençasinfecciosas e parasitárias são notórias: elascausaram, segundo a OMS, 33% dos óbitos, nomundo, em 1997.

A situação no mundo desenvolvido difere, porém, da do mundo em

desenvolvimentoDoenças infecciosas

e parasitárias têmpequena importânciano 1º Mundo.

E já baixaram, comocausa geral de morte,de 5%, em 1985, para1%, em 1997.

Mas, no 3º mundoelas continuam sendomuito importantes erespondiam por 45%dos óbitos em 1985 e43% em 1997.

O aumento popula-cional do 3º Mundo fazcom que mais genteesteja morrendo agora,dessas doenças, do queno passado.

Explosão demográfica

O número absoluto decasos de cada endemiaeleva-se junto com apopulação sob risco.

O que constitui graveproblema para a economiados países envolvidos.

Além de multiplicar osproblemas de saúde, essecrescimento eleva enor-memente a demanda não-satisfeita de recursos para aprevenção e para o tra-tamento das doenças nascamadas mais pobres decada país.

O crescimentoda populaçãomundial passoude 480 milhõesem 1600 paramais de 6 bilhõesem 2000, devido,sobre tudo, aoaumento havidona população daÁsia e da África.

A estabilidade dastaxas de prevalênciadas parasitoses, nomundo, é em geralenganosa.O extraordinário in-

cremento das popu-lações é fenômenopeculiar ao 3º Mundoque deverá passar de77% da humanidade,em 1990, para 87%dos humanos, em2050..

Situação atual da malária

É a mais freqüente das parasitoses : 300 a 500milhões de casos por ano; e a mais mortífera : cercade 2 milhões de óbitos anuais.

Erradicada dos países desenvolvidos e muito redu-zida na Ásia e no Pacífico Ocidental, ela continuagrave na África Subsaariana e na Amazônia.

As áreas de risco e malária, em 1999Atualmente, o controle, é

dificultado pela:— resistência crescente do P.

falciparum aos antimaláricos;— custo das novas drogas;— controle vetorial difícil em

certas áreas;— migrações;— cobertura sanitária insu-

ficiente e— verbas cada vez menores

para a saúde. Resultado

Sem risco

Baixo risco

Médio risco

Alto risco

No Brasil, foram notificados471.800 casos, em 1998, e maisde 632.800, em 1999.

Malária no Brasil1961-1999

Tripanossomíase americana

Há, pelo menos, dois tipos deTrypanosoma cruzi: um que produza doença no homem; outro,sobretudo silvestre, e nãopatogênico.

Um programa de combate àendemia está em curso, na Américado Sul, para eliminar o Triatomainfestans, principal vetor do T.cruzi nos domicílios.

Além da transmissão eventualpor outros triatomíneos, restacontrolar também a transmissãotransfusional (em bancos desangue e hospitais) e a congênita.

Portanto, empregar o termo“erradicação” é, ainda, muitodiscutível.

LeishmaníasesOcorre 1,5 milhão de casos de leishmaníase tegumentar por ano,

estimando-se a prevalência mundial em 9,5 milhões de infectados.Quanto à leishmaníase visceral, a OMS calculou existirem 2,5 milhões

de infectados (em 1997), com incidência anual de 500 mil casosnovos e 80 mil óbitos.

Três subespécies (ouespécies) de Leishmaniadonovani imprimem aesta parasitose caracte-rísticas epidemiológicasdiferentes na Ásia, naRegião Mediterrânea enas Américas.

O tratamento é feitocom antimoniais e, aprevenção, depende daação anti-vetorial e docontrole dos cães, láonde estes animais sãoreservatórios.

Leishmaníase tegumentar

Leishmaníase visceral

EsquistossomíasesEstima-se que, no mundo, cerca

de 150 a 200 milhões de pessoasestão parasitadas por alguma espéciede Schistosoma; mas nas Américasocorre apenas uma, o Schistosomamansoni.

No Brasil, existem entre 3 e 6milhões de pessoas infectadas,muitas com retocolite, mas outrascom hepatoesplenomegalia.

Poucos países (como a Tunísia,o Japão etc.) chegaram a eliminar aendemia.

Porém, em outras regiões,conseguiu-se reduzir muito suaincidência e gravidade, mesmo semalcançar a erradicação.

Os problemas no controleda esquistossomíase

Como para outras parasitoses,as dificuldades para interrompera transmissão podem estarrelacionadas com:

— A falta de uma decisão políticade alto nível para assegurarrecursos e o pessoal indispen-sável, durante todo o temponecessário.

— O custo elevado das operaçõeseficazes, que devem prolongar-sesempre por muitos anos;

— A organização e a capacitaçãodeficientes dos serviços desaúde para cobrir toda apopulação envolvida;

— O insuficiente preparo dopessoal de saúde para fazeros estudos epidemiológicos eformular planos de controleadequados a cada situação.

— A grande mobilidade daspopulações entre as áreas sobcontrole e áreas vizinhas nãotratadas;

— As limitações burocráticaspara um trabalho freqüente, nocampo, com pagamento dediárias etc.

— Eventual presença na regiãode reservatórios vertebradosnão-humanos (roedores etc.).

Ascaríase Ainda que seja parasitose de

diagnóstico fácil e cura barata,calcula-se que, atualmente, suaprevalência no mundo seja de 250milhões de casos, com 60 mil óbitospor ano.

Razões: freqüência da poluiçãofecal do meio por crianças e adultos;grande resistência dos ovos deAscaris no solo, e dificuldade de secontrolar a transmissão apenas comtratamentos periódicos.

Os óbitos são determinados, emgeral, pela obstrução intestinal pornovelos de áscaris; mas um únicohelminto pode levar uma criança àmorte.

O saneamento e a educação para asaúde devem fazer parte indis-pensável dos planos preventivos.

Ascaris lumbricoides.A, fêmea; B, macho.

AncilostomíasesUm quarto da população mundial está parasitada por

Ancylostoma duodenale ou por Necator americanus.Em 1997, a ancilostomíase-doença afetava 151 milhões de

habitantes, causando anemia e 65.000 óbitos por ano.

Outrora problema grave de saúde pública, sua importância foireduzida pelo uso mais freqüente de calçado, melhor alimentação enovos medicamentos, baratos e eficazes.

As cargas parasitárias baixando, tornaram os quadros clínicosmenos graves ou assintomáticos e têm levado as autoridades àsubestimarem o problema.

Ancilostomíases no mundo

Evolução da ancilostomíase no Brasil

Se considerarmos apenas as taxas de exames positivos, seremoslevados a pensar que a situação epidemiológica melhorou muito.

Mas tomando-se em consideração o número provável de casosexistentes nas diferentes ocasiões dos inquéritos, vemos que nadamudou, quanto à prevalência (barras na Fig.). Porque ?

Resultados dos inquéritos sobre ancilostomíase feitos no Brasil em

épocas diferentes.____________________________________

Autor e ano Exames Estimativa dopositivos número de

(%) casos existentes

____________________________________

Hackett, 1920 77,4 23.500.000Pellon & Teixeira,

1950 42,5 22.300.000

Vinha, 1968 28,8 24.000.000____________________________________

1920 1950 1968

Evolução da ancilostomíase no BrasilO erro no cálculo da prevalência

está no denominador utilizado, quefoi a população total da áreaendêmica, incluindo as zonasurbanas (A) e não apenas apopulação rural (B), praticamente aúnica exposta ao risco de infecção,e que quase não sofreu alteraçãonúmerica no tempo.

Essas estatísticas tendenciosas,levam os serviços de saúde ajustificarem o abandono dos planosde tratamento da população rural ou,mesmo, a considerarem o problemacomo já resolvido.

A ancilostomíase faz parte, hoje, das doenças negligenciadas.Seu controle ficou relegado ao das demais helmintíases intestinais,

nos postos de saúde, e depende agora da adoção de uma políticasanitária mais realista e mais responsável.

POPULAÇÃO BRASILEIRA

A = População urbana

B = População rural

Imunodepressão e parasitoses

A redução, total ou parcial, da capacidadepara produzir respostas imunológicas normais,frente aos agentes infecciosos, tornavirulentos alguns dos parasitos habituais ebenignos do homem, ou contra certosparasitos oportunistas.

É o que sucede na imunodeficiência humanaadquirida ou AIDS.

Na última fase da infecção pelo vírus HIV,já sem imunidade celular, diversos patógenospassam a dominar o quadro clínico, sucessivaou associadamente.

A pandemia de AIDS criou populações de pessoassuscetíveis a várias parasitoses oportunistas.

Elas, exigem diagnóstico precoce e tratamento intensivo.

AIDS no Mundo (OMS, 1998)

As principais são:- criptosporidíase

crônica,- toxoplasmose,- isosporíase,- criptococose,- estrongiloidíase

extra-intestinal,- além de outras.

Doença emergentes e reemergentes

Esses termos têm conotaçãodiferente segundo as regiões emque as infecções ocorrem.

No Brasil, por exemplo, são asdoenças antes desconhecidas,geralmente zoonoses, quepassaram a afetar populaçõespovoadoras de zonas florestais.

Ou a atacar agricultores quemodificaram a paisagem comsuas culturas, atraindo os re-servatórios e os vetores deparasitos, principalmente pe-quenos mamíferos silvestres,moluscos e insetos hospedeirosde várias agentes patogênicos.

Muitas doenças, que para nóscontinuam sendo as velhasendemias, mas que não existiamou haviam sido erradicadas noPrimeiro Mundo, ao voltaremcom os imigrantes e os turistaspara os países ricos, lá sãochamadas de emergentes oureemergentes.

Nos EUA, os CDC têm umalonga lista dessas doenças, queinclui AIDS (criada lá mesmo) enumerosas viroses, inclusiveEbola, mas também a tubercu-lose, diversas parasitoses etc.

Doenças emergentes no BrasilAlém da pandemia de AIDS e de

algumas arboviroses, apareceram, noBrasil, 2 novas parasitoses :

A lagoquilascaríase, causada porLagochilascaris minor, helmintoparasito de felídeos silvestres, eencontrado sobretudo na bacia dorio Tocantins.

O parasito multiplica-se nos tecidosda região cervical (ou de outroslugares) onde produz lesões fibro-santes e necróticas ulceradas.

O quadro pode ser grave e otratamento é difícil.

Angiostrongylus (círculos)

A angiostrongilíase, devida a um nematóideparasito de roedores e de outros animaissilvestres, o Angiostrongylus costaricensis.

Ela tem por vetores moluscos terrestres.Habita ramos da artéria mesentérica

superior do homem, produzindo tumores equadros clínicos variados, em geral graves,que requerem tratamento cirúrgico.

Lagochilascaris (estrelas)

Viagens, turismo e parasitismoAs viagens cada vez mais freqüentes, por razões

profissionais ou turísticas, expõem os indivíduos não-imunes ao risco das mais diversas infecções e suascomplicações, quando visitam áreas endêmicas.

O assunto vem preocupando aOMS, que publica periodicamenteeste folheto, em vários idiomas.

A ocorrência freqüente decasos assim produzidos reativou, nochamado “ Primeiro Mundo”, umnovo interesse por tais doenças,sobretudo parasitoses, que paraeles constituem doenças emergentesou reemergentes.

CONTROLE OU ERRADICAÇÃO

Poucas das endemiasparasitárias têm merecido denossas autoridades, e emoutros países, algum programade controle efetivo e dura-douro como

— a malária,— as leishmaníases e— a esquistossomíase.

Contam, na atualidade,com programas que visam aerradicação apenas duas: nasAméricas, a doença de Chagase, na África, a oncocercose.

Pergunta-se porque os objetivos de controle são tão modestos,quando os mecanismos de transmissão são bem conhecidos edispõe-se em geral de bons medicamentos para elas?

Quais as principais dificuldades e os problemas atualmente

encontrados?1. O grande aumento demográfico, sobretudo entre as

populações pobres e marginalizadas pelastendências atuais da economia: a globalização, astecnologias novas e, conseqüentemente, o desempregoou a miséria.

2. Os homens da macroeconomia, preocupados comos fluxos de capital, a rentabilidade, o balançocomercial, o câmbio etc. e subestimando ou eximindo-se da responsabilidade, quando se trata de gastos comsaúde e educação da população.

3. Deficiência dos serviços de saúde, cujos recursosdiminuem enquanto as necessidades aumentam.

. . ./. . .

4. Em certas áreas, como na de controle da malária, há odesenvolvimento de resistência dos parasitos aosmedicamentos e dos insetos vetores (anofelinos)aos inseticidas.

5. Aumento dos fatores de imunodeficiência (hemofilia,AIDS, uso de imunodepressores contra a rejeição detransplantes etc.), facilitando o desenvolvimento deparasitos oportunistas.

6. As doenças emergentes e reemergentes, que resultamde condições ambientais diversas.

7. A desinformação da maioria da população sobre asquestões de saúde e os riscos existentes.

8. O turismo e as migrações que, agora, disseminam asinfecções parasitárias mesmo em regiões distantes.

Outras dificuldades

Esperanças e precauçõesAlguns autores já estão alertando sobre os

vendedores de ilusões, que falam em soluções pelabiologia molecular ou pela manipulação genética.

O aumento do conhecimento científico nem sempre éo que se diz (e que a mídia exagera); e nem sempregera um saber aplicável na prática.

As novas técnicas podem ficar no uso restrito decertas condições ou de alguns laboratórios de pesquisa :

— por seu custo muito superior ao dos métodostradicionais;

— por exigirem equipamentos caros ou pessoalmuito especializado;

— por não se adaptarem às condições de trabalho,em saúde pública;

— ou por não darem os resultados esperados.

Economia e saúdeEm geral, é difícil distinguir as questões de saúde de problemas

econômicos e de desenvolvimento, tal a dependência entre uns eoutros. Isso obriga a pensar em mudanças sócio-econômicasquando se quer resolver muitos dos problemas de saúde, emescala de comunidades, regiões ou países.

Condições como miséria, subnutrição e falta de saneamento,ou dificuldades de acesso aos serviços médicos, são fatorespredisponentes, condicionantes ou agravantes de doenças.

Eles explicam, por exemplo, porque em 1997 a taxa demortalidade infantil, era de 37/1.000 nascidos vivos, no Brasil,quando chegava apenas a 4/1.000 no Japão, na Suécia, naNoruega e na Finlândia.

Enquanto (em 1999) no Japão a expectativa de vida aonascer, para as mulheres, chegava a 84,3 anos e para os homensa 77,6 anos, no Brasil, era de apenas 71,7 anos para as mulherese 63,7 anos para os homens. Isto é, cerca de 12,6 e 14 anosmenos, respectivamente.

ConclusõesConclusõesO controle eficaz de muitas parasitoses e os benefícios

da medicina moderna concentraram-se, em geral,nos países e nos grupos economicamente maisfavorecidos, que também eliminaram ou reduziramconsideravelmente a subnutrição e o analfabetismoem seu meio.

A extensão desses benefícios a outras populaçõesfica evidentemente, e em primeiro lugar, nadependência de:

Na dependência das :

Opções políticas que sejam adotadas pelogoverno (ou pelo povo) de cada país;

Da prioridade que esses governos atribuem àsquestões de educação e saúde.

Das pressões reivindicatórias de massa, talcomo vem sucedendo em relação aoproblema da AIDS, em alguns países.

Depende, também, de:

Serviços básicos de saúde

A organização e o funcionamento dos serviçosbásicos de saúde são essenciais, emparticular quanto à cobertura populacionalque alcancem.

Também é indispensável que a formação dopessoal médico, biomédico e a de outrosproficionais da saúde, crie elevadacompetência e se acompanhe de adequadadistribuição geográfica (rede de serviçosbásicos de saúde implantados em todas asáreas do país).

E educação sanitáriaDeve ser assegurada a mais ampla disse-

minação, na população :

— dos conhecimentos básicos sobre o orga-nismo humano e sobre o seu funcio-namento;— e o esclarecimento sobre os principaisfatores de risco para a saúde.

Noções mais importantes para o indivíduo e asociedade que muito daquilo que se ensina,hoje, nas escolas primárias e secundárias.

Há que pensar, para o futuro, em uma profundamudança nos currículos escolares do país.

Esforço comunitário para a saúde

Espera-se que cresça a organização comuni-tária e haja importante envolvimento dacomunidade nas mudanças de padrõescomportamentais, que dependem muito daslideranças e das sugestões ou pressões sociaissobre o comportamento de cada indivíduo(neutralizando os efeitos nocivos da mídia).

E que haja bastante pressão política para induziras autoridades a assumirem suasresponsabilidades em matéria de saúdecoletiva.

E finalmente ...E finalmente ...Além de pessoal médico e sanitário competente

para reconhecer os problemas regionais epara elaborar planos de controle e tratamentoadequados a cada lugar, é também importanteque pessoas naturais da região sejamrecrutadas, treinadas e incorporadas àsequipes de saúde, para criar vínculos estreitose duradouros entre a população e os serviçosde saúde locais.

A isso chamamos de uma efetiva participação dacomunidade na prevenção das doenças eproteção da saúde coletiva.

Ainda que a situação presente deixe muito a desejar, olhamos

o futuro com grandes esperanças

de mudança, para melhor..

Obrigado pela

atenção