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Chirurgie Update Refresher 17-18 Januar 2019
Endoskopische Behandlung von PankreatitisFrans Olivier (Olle), The, MD PhD Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie USZ
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Endoskopische Behandlung von Pankreatitis
2
� Refresher der Definitionen
� 4 Wochen nach Beginn der Symptomatik: wichtiger Zeitpunkt
� Minimal invasiv ist Credo in der Therapie
Ziel dieser Vorlesung
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Definition
Working Group IAP/APA, Pancreatology 2013; Banks et al, Gut, 2013 3
Akute Pankreatitis
� USA > 270.000 Patienten pro Jahr; 2.5 Milliarden Dollar
� Zwei von drei Merkmalen
Akute Oberbauchschmerzen oft mit Ausstrahlung in den Rücken
Lipase/Amylase 3x über der Norm
Typischer Aspekt im CT, MR (oder Sonographie)
� Subtypen
Interstitiell-ödematös
› Mild, unkomplizierter Verlauf
Nekrotisierend
› Schwer, Multiorganversagen
Revidierte Atlanta Kriterien
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Akute Pankreatitis
van Dijk et al, Gut, 2017 4
Subtypen
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18.01.2019Banks et al., Gut, 2013 5
Zeit in Wochen
4
0Frühe Phase Späte Phase
Akute Pankreatitis
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Sekundäre Phänomene in akuter Pankreatitis
Banks et al., Gut, 2013 6
› Homogen
› Nicht abgekapselt
› Selten Therapie-bedürftig
(80% Resorption)
› Heterogener Aspekt
› Keine etablierte Wand
› Präferentiell kein Drainage?
» Pointer Trial
Früh PhaseInterstitiell-ödematöse
PankreatitisNekrotisierende
PankreatitisInterstitiell-ödematöse
Pankreatitis
Freie peripankreatische Flüssigkeit (peri-)pankreatische Nekrose
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Sekundäre Phänomene in akuter Pankreatitis
Banks et al., Gut, 2013 7
Früh PhaseInterstitiell-ödematöse
PankreatitisNekrotisierende
PankreatitisInterstitiell-ödematöse
Pankreatitis
Freie peripankreatische Flüssigkeit (peri-)pankreatische Nekrose
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Sekundäre Phänomene in akuter Pankreatitis
Cui et al. Dug. Dis. Schi, 2014; Kim et al., Pancreas, 2012; Banks et al. Gut 2013 8
› Abgekapselt
› 26-54% spontan (partiell) resorbiert
› 10% sekundär infiziert
› Abgekapselte etablierte Wand
› (zum Teil) verflüssigt
› 30% sekundär infiziert
» 15-35% Mortalität
» <5% konservative Therapie
Spät Phase Interstitiell-ödematöse
PankreatitisNekrotisierende
Pankreatitis
Pseudozyste (15-20%) Walled-Off Nekrose (WON)
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Zystische Läsionen in akuter Pankreatitis
9
Peri-pankreatitische
Flüssigkeit
(peri-) pankreatische
Nekrose
PseudozysteWalled-off
Nekrose
Subtypen
T ≤ 4 Wochen < T
Interstitiell-
ÖdemtösNekrotisierend
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Pankreas Pseudozyste
Varadarajulu et al., Gastroenterology 2013 , 10
Kein Konsensus/Guideline
� Symptomatik
Verdacht auf sekundäre Infizierung
Gastric outlet obstruction
Schmerzen?
Indikation invasive Therapie
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Pankreas Pseudozyste
Van Santvoort et al, NEJM, 2010, van Brunschot et al, Lancet 2018, Varadarjulu et al., Gastroenterology, 2013 11
Chirurgische Zystogastrostomie
� Bis vor Kurzem Goldstandard
Interventionelle Radiologie
� Perkutan
� Sonografie/CT gesteuert
Endoskopie
� Transgastrisch/Transduodenal
� Endosonografisch gesteuert
Techniken
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Pankreas Pseudozyste
Cgurusamy et al, Cochran Review, 2016, Varadarajulu et al., Gastroenterology, 2013 12
Relativ schlechte Qualität der Evidenz
� Interventionelle Radiologie kein Platz
Risiko chronischer Fistelbildung
� Endosonografische transgastrische/-duodenale Drainage besser als Chirurgie
Kosteneffektivität
Hospitalisation
Quality of Life Score (bessere Wertung körperliche- und mentale Wohlbefinden)
Weniger Rezidive (ERCP Bias)
Chirurgie, weniger repetitive Interventionen
Techniken
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Walled-off Nekrose
Mariana et. al., ESGE Guideline, Endoscopy 2018 13
� Verdacht auf oder bewiesene sekundäre Infizierung
� Wenn persistierend Multiorgan Versagen trotz mehrerer Wochen konservativer Therapie
� Ausbleibende klinische Verbesserung nach mehreren Wochen konservativer Therapie
� Gastric outlet Obstruction/Organ Kompression
� Persistierende Schmerzen im später Phase der Erkrankung
Indikation invasive Therapie
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Walled-off Nekrose
14
Bessere Evidenz in WON
� A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis, van Santvoort et al., NEJM, 2010
Weniger Komplikationen
Weniger Multiorganversagen
� Endoscopic managment of infected necrotizing pancreatitis: an evdidence-based approach, van Bunschot et al., Lancet, 2018
Komplikationsrate gleichwertig
Geringere Inzidenz perkutaner Fistel
Kürzere Hospitalisationen
Techniken
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Van Santvoort et al, NEJM, 2010 15
Walled-off Nekrose
Chirurgische Step-up Technik
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Pankreas Pseudozyste
Van Santvoort et al, NEJM, 2010 16
Endoskopische transgastrische oder transduodenale Drainage
Walled-off Nekrose
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Pankreas Pseudozyste
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Double Pigtail Plastic Stents (DPPS)
Pankreas Pseudozyste Walled-off Nekrose
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Pankreas Pseudozyste Walled-off Nekrose
Lumin-Aposing Metal Stents (LAMS)
NAGI™ Spaxus™ AXIOS™
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Endoskopische Drainage
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Endoskopische Drainage
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Endoskopische Drainage
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Endoskopische Drainage
22
� All in one System
Pro‘s
› Kein Fluoroskopie, extra Assistenz oder zusätzliche Dilatation
› Schnell
Con‘s
› Preis
› Limitiert durch Target Abstand (max 1cm)
› Blutungsrisiko
› Burried LAMS
� Aktuell keine guten Studien double Pigtail Endoprothesen vs. LAMS
LAMS
≤ 1cm
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Endoskopische Drainage
18.01.2019Folienmaster USZ A4, DE 23
LAMS
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Endoskopische Drainage
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LAMS
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Endoskopische Drainage
25
LAMS
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Endoskopische Drainage
26
LAMS
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Nach Drainage (LAMS oder Doppelpigtails)
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� Doppel-Pigtails
Auf Grund klinischer Verlauf additionale endoskopische Therapie
MRCP nach 3 Monaten (Leck, disrupted Pancreatic Duct)
› Langfristige Drainage
› Entfernung Doppelpigtails
� LAMS
Auf Grund klinischer Verlauf additionale endoskopische Therapie
MRCP nach 6-7 Wochen
› Wechsel Doppelpigtails
› Entfernung LAMS
Nachsorge
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Aktuelle Therapie von Pankreaspseudozysten
28
� 4 Wochen nach Anfang Beschwerden wichtiger Zeitpunkt für Nomenklatur und Therapie
� Oft früh im Verlauf konservatives Prozedere sinnvoll und besser
� Pseudozyste ≠ Walled-off Nekrose
Pseudozysten benötigen selten invasive Therapie
WON: Morbidität und Mortalität assoziiert, Indikation, Strategie und Timing invasive Therapie wichtig
� Zunehmend Evidenz für Minimal Invasive Therapie
Endoskopie erste Wahl für Pseudozyste
Endoskopie oder Step-Up Approach erste Wahl WON
Take home messages
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www.pancreatitis.nl 29
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18.01.2019Folienmaster USZ A4, DE 30
Vielen Dank für ihren Aufmerksamkeit!
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18.01.2019Folienmaster USZ A4, DE 31