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ENFOQUE DEL CIRUJANO VASCULAR DE LA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Dr. Jorge Cato Contreras
Cirujano Cardiovascular
Caracas
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Definición
La EAP incluye las enfermedades vasculares causadas por aterosclerosis y procesos tromboembólicos que alteran la estructura y función normal de la aorta,
sus ramas viscerales y las arterias de los miembros inferiores
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Etiologia
Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654
ACC/AHA Guidelines
Aterosclerosis
Enf.Degenerativa : Marfan , Ehlers-Danlos
neurofibromatosis, arteriomegalia
Displasia Fibromuscular displasia
Inflamacion Vascular : Takayasu’s
Trombosis In situ
Tromboembolismo
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Aterosclerosis: Proceso Sistémico y Progresivo
Normal Estria de
grasas
Placa fibrosa
Placa oclusiva arterioesclerotica
Ruptura Placa
Fisura & Trombosis
MI
ACV
Isquemia
Critica
MMII
Clínicamente
Silente
Muerte
Coronaria
Incrementa edad
Angina Esfuerzo
Claudicación
Enf. Renovascular
Angina
Inestable
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Arterioesclerosis Sintomática
en CAPRIE (relación entre EAP, EC y ECV)
1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
CAPRIE1 (n = 19 185)
Enfermedad
Cerebrovascular
(ECV)
Enfermedad Arterial
Periférica (EAP)
Enfermedad
Coronaria(EC)
24.6% 29.9%
19.2%
3.3%
3.8%
7.3%
11.9%
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EAP
• 60% tienen Enfermedad Coronaria y CV significativa ó ambos
• 40% de los que tienen EC ó CV tienen EAP
• Sin historia de IM ó ACV, tienen el mismo riesgo de muerte CV que pacientes con EC ó CV
TASC Working Group. J Vas Surg 2000;31:S5-S44
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Prevalencia de EAP
Variantes según el criterio diagnóstico
• 6.3 millones de pacientes con EAP establecida y sintomática son diagnosticados en EUA y la UE1
• Los estudios epidemiológicos sugieren que la prevalencia real* puede ser aprox. de 20 millones (= 9.5% de la población > 50 años)
• En 613 hombres y mujeres (edad media 66 años), se observó que la prevalencia real fue subestimada de dos a siete veces2
• Los ABPI (indice tobillo brazo) se correlacionan con la enfermedad determinada por angiografía3
• Los ABPI < 0.9 son señal de ateromatosis difusa4
1 17 Western European countries. Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics, 1997; 2 Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226; 3Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol 1998;15:1263–1269; 4Kornitzer
M et al. Angiology 1995;46:211–219.
*ABPI < 0.9, sintomatico o no, diagnosticado o no.
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Epidemiología de la EAP
Efecto de la edad y el sexo
• Los datos epidemiológicos en EA varian de acuerdo a:
• La población estudiada
• Los metodos diagnósticos
• La incidencia y prevalencia de claudicación intermitente
aumenta con la edad
• Prevalencia en hombres entre 45–50 años es de 1%
• Prevalencia de 3–3.5% en hombres mayores de 50 años
• Prevalencia similar en mujeres, aumenta con la edad
• Mas común en hombres que en mujeres
• Muchos hombres así como mujeres mayores de 50 años tienen claudicación intermitente (3.5% y 2%, respectivamente)
• El predominio en hombres desaparece después de los 70
años
Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049. * Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org. 1962;27:645-
658
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Factores de riesgo
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia
• Diabetes Mellitus
• Obesidad
• Sedentarismo
• Edad
• Homocisteina
• Sexo
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Nuevos Factores Predictores de EAP
Adjusted for age, smokin, DM, family history, HTN, exercise level, and BMI
Ridker et al JAMA 2001; 285:2481-5
Pradhan et al Circulation 2002; 106: 820-5
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Síntomas
Claudicación Intermitente
Dolor en Reposo
Cambios Tróficos de la Extremidad
Otros como sensación de frío,
adormecimiento, cianosis o palidez
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Claudicación
¿Qué es?
“COJEAR”
Trastorno intermitente de una función
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Causas
Articular
Neuropática
Muscular
Postraumática
Arterial
Venosa
Mixtas
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Signos
• Disminución o ausencia de pulsos distales
• Soplos sobre la aorta o sus ramificaciones
• Baja temperatura de la piel
• Palidez o cianosis
• Piel reseca, escamosa, atrófica, brillante
• Ausencia del pelo
• Fragilidad o caída de las uñas
• Ulceras o gangrena
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Signos de EAP
• 6 P” de los nombres en inglés de las manifestaciones:
1. PAIN: Dolor de reposo por acumulación de metabolitos, CO2 y cambios de pH en la zona no perfundida que estimulan las terminales nerviosas.
2. PALLOR: Piel pálida.
3. PERISHING COLD: Piel fría en las primeras horas debido a vasoespasmo.
4. PULSELESS: Ausencia de pulso en la zona distal a la lesión.
5. PARAESTHESIAS: Sensaciones de hormigueo o incluso anestesia.
6. PARALYSIS: Falta de capacidad de movimiento.
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Clasificación Clínica de la Claudicación (Fontaine)
Grado I: Asintomático
Grado II: Clínica de claudicación intermitente
Grado IIa: Claudicación a > de 150 mts
Grado IIb: Claudicación a < de 150 mts
(se considera incapacitante)
Grado III: Dolor en reposo
Grado IV: Lesiones tróficas isquémicas
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Grado 0: Asintomático
Grado 1: Claudicación leve
Grado 2: Claudicación moderada
Grado 3: Claudicación severa
Grado 4: Dolor en reposo
Grado 5: Pérdida menor de tejidos
Grado 6: Ulcera o gangrena
Clasificación Clínica de la Claudicación (Rutherford)
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Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2007;15(suppl):6-12.
Presentación Clínica de la EAP
Isquemia Crónica
Isquemia aguda
Claudicación
Estable
ASINTOMATICOS
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Sitios de Claudicación Frecuentes
25-30%
80-90%
Tibial and
peroneal
arteries
40-50%
Adapted from TCT 2005
Foot
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Métodos Diagnóstico
• ITB
• Record del volumen del pulso
• Ultrasonido doppler de onda continua
• P. esfuerzo con ó sin ITB ó 6 minutos de esfuerzo
• Ultrasonido periferico
• Tomografia computarizada vascular
• Angioresonancia magnetica
• Angiografía por contraste
Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654
ACC/AHA Guidelines
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Estudios no Invasivos
Es de gran utilidad la utilización del
doppler para la medición de los índices
tobillo/brazo; que es la relación entre las
presiones sistólicas del brazo y de los
tobillos, en el cual se utiliza un doppler
para escuchar el flujo sanguineo en
sustitución del estetoscopio
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Objetivos de la medición de ITB
• Diagnóstico precoz de angiopatias
• Valoración funcional de las lesiones vasculares
• Indicación de estudio angiográfico e incluso vía de acceso
• Control postoperatorio temprano y tardío
• Valoración de eficacia de tratamiento médico
• Estudio de la evolución de la enfermedad
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Resultados del ABI
• 0.90 o Mayor Normal
• 0.71- 0.90 Enfermedad leve
• 0.31- 0.70 Enfermedad moderada
• 0.30 o Menor Enfermedad severa
Determina el grado de la enfermedad:
Valor del ABI Interpretación
*Siempre utilizamos el mayor índice obtenido
Daigle, R.J., BA, RVT. Techniques in Noninvasive Vascular Diagnosis.
Summer Publishing, 2002.
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Los ABPI son importantes predictores de
mortalidad cardiovascular
• Los ABPI reducidos son un predictor independiente significativo de mortalidad coronaria y cardiovascular.
• Los riesgos relativos ajustados a la edad (10 años) en mortalidad coronaria y cardiovascular son mayores en los pacientes con
ABPI < 0.9
• El riesgo de muerte cardiovascular se incrementa cuando disminuye el ABPI
• La medición del ABPI esta infrautilizada y puede ser muy util su incorporación en la evaluación de riesgo y en los programas de evaluación periodica
• El procedimiento de medir el ABPI es económico, simple y no invasivo
Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219. McKenna M et al. Atherosclerosis
1991;87:119–128.
Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.
![Page 25: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/25.jpg)
Belch JJ et al, Arch Intern Med, 2003;163:884
1. Nanda et al Ann Intern Med 2000;132:810-9
2. Allison et al New Eng J Med 1996;334:155-9
3. Ferrini et al Ame J Prev Med 1996;12:340-1
4. Dormandy et al Semin Vasc Surg 1999;12:96 -108
5. Fowkes et al Inter J Epid 1991; 20:384-392
6. Newman et al Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538–545
Diagnostic Test Sensitivity, % Specificity, %
Pap smear 1 30 - 87 86 – 100
Fecal occult blood test 2 37 - 78 87 – 98
Mammography 3 75 - 90 90 – 95
ABI 4,5,6 95 100
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Estudios Radiológicos Especiales
Angioresonancia Arteriografía
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Tratamiento
• Tratamiento conservador inicialmente
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento trombolítico
• Embolectomía
• Angioplastia y colocación de Stents
• Cirugía de revascularización
![Page 28: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/28.jpg)
Conducta según el ABI
• Normal: Ejercicio, control de los factores de riesgo, ABI anual
• Enfermedad leve: Ejercicio, control de factores de riesgo, ABI cada 6 meses, antiagregación
• Enfermedad moderada: según la clínica solicitar estudios diagnósticos especiales, antiagregación, Cilostazol
• Enfermedad moderada a severa: Angioresonancia urgente y revascularización lo antes posible, Cilostazol
• Enfermedad severa: angioresonancia urgente, revascularizacion de salvamento y advertir el riesgo inminente de amputación, Cilostazol
![Page 29: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/29.jpg)
Metas terapéuticas
• Mejorar calidad de vida y el estatus funcional
• La identificación y tratamiento de la ateros-
clerosis sistémica establecida, para prolongar la
supervivencia
• Prevención de la progresión de aterosclerosis
• Intervención agresiva de los factores de riesgo
• Evitar la amputación
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Tratamiento conservador
Control de factores de riesgo
Dejar de fumar
Ejercicio físico regular
Control de peso
Ejercicio supervisado
![Page 31: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/31.jpg)
Tratamiento Farmacológico
• Terapia antiplaquetaria
• Control metabólico
• Vasodilatadores?
![Page 32: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/32.jpg)
Antiplaquetarios
• La agregación plaquetaria, evento clave en
la aterotrombosis, puede ser inhibida por los
agentes antiplaquetarios
• Los riesgos de ACV o IM son significativa-
mente mayores que la gangrena o la
amputación
MODIFICAN LA HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
![Page 33: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/33.jpg)
Evaluación y tratamiento del paciente que claudica
Evaluar factores de
riesgo CV
Modificar factores
de riesgo CV
Evaluar severidad de la claudicación
- Distancia sin dolor, distancia máxima
- ITB
Terapia para claudicación
- Ejercicio supervisado
- Cilostazol
- Clopidogrel
Mejor Incapacitante
Necesidad de alivio inmediato
Continuar Localizar la lesión
- Angioresonancia aórtica y de MMII
- Arteriografía
Revascularización Quirúrgica
± Endovascular
SI
NO Vigilar otros
territorios arteriales
![Page 34: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/34.jpg)
Antithrombotic
activity
Vasodilatation
Mildly increases
Heart rate
Increases
Blood flow
Increases
HDL -C
Decreases
triglycerides
In vitro
inhibition
of vascular
smooth muscle
cells
Antiplatelet
activity
Cilostazol
Adapted from TCT 2007
Efectos Farmacológicos del Cilostazol
![Page 35: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/35.jpg)
Efecto de Cilostazol en la distancia maxima caminada en
pacientes con claudicación intermitente
Hiatt WR N Engl J Med 2001; 344: 1608 - 1621
![Page 36: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/36.jpg)
Cilostazol vs. Pentoxifylline en Distancia Máxima
Caminada en Pacientes con Claudicacion
0
10
20
30
40
50
0 4 8 12 16 20 24
Weeks of Treatment
Pe
rce
nt
Ch
an
ge
fro
m
Ba
se
lin
e M
WD
(m
ea
n)
Cilostazol 100 mg bid po
Pentoxifylline 400 mg tid
Placebo
P <0.05 at all time
points
Dawson, et al. Am. J. Med., 2007.
*
*
![Page 37: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/37.jpg)
Evaluación y tratamiento del paciente con isquemia crítica
Confirmar severidad
por estudios NO-
invasivos
Evaluar factores de
riesgo y comorbilidad
Controlar y/o corregir
factores de riesgo
Tratar úlceras isquémicas
Imposible recuperar
extremidad funcional
Amputación primaria
• Necrosis significativa
• Contractura en flexión
• ↓ Expectativa de vida
Miembro funcional
salvable
Angiografía digital vs ARM
Revascularizable
? Terapia
Genética
Cirugía ± Terapia
Endovascular
Control factores de riesgo
y seguimiento
• Ambas extremidades
• Carótidas, coronarias
NO
![Page 38: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/38.jpg)
Siempre Intentar Revascularizar...
• Una revascularización exitosa tiene una menor mortalidad y es menos costosa que una amputación primariaa y se asocia con una sobrevida mayor en comparación al amputadob
• Se obtienen similares resultados (permeabilidad del injerto y salvamento de miembro) si comparamos octogenarios con pacientes jóvenesc: y, diabéticos con no diabéticosd
a Gloviczki, J Vasc Surg 2001; 133(1):6-16 bKalra, J Vasc Surg 2001 :33(1):6-16
c Akbari, J Vasc Surg 2000; 135(4):456-60 d Faries, Am J Surg 2001; 181(3):251-55
![Page 39: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/39.jpg)
Conclusiones
• La EAP es un marcador de enfermedad en las arterias
coronarias y cerebrales
• La EAP frecuentemente esta subestimada y poco
diagnosticada y requiere diagnóstico adecuado:
• El ABPI es una medición sencilla y no invasiva que
predice el riesgo isquémico en pacientes con EAP
• Se deben controlar los factores de riesgo
• Los antiplaquetarios son parte esencial del tratamiento
(1A)
![Page 40: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/40.jpg)
Conclusiones
• Clopidogrel proporciona un mayor beneficio que aspirina
para prevención secundaria en pacientes con riesgo de
aterotrombosis, incluyendo aquellos con diagnóstico de
EAP (Caprie)
• No se recomienda el uso de pentoxifilina (2B)
• Debido al leve efecto antiplaquetario de Cilostazol se
debe continuar el tratamiento con aspirina o clopidogrel
conjuntamente
![Page 41: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/41.jpg)
Conclusiones
• En pacientes con claudicación intermitente
incapacitante de moderada a severa, que
no responden al ejercicio, o que no son
candidatos a revascularización quirúrgica
o endovascular se recomienda el uso de
Cilostazol (1A)
![Page 42: Enfermedad Arterial Periferica 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052619/556b964ed8b42ada358b4e28/html5/thumbnails/42.jpg)
Sierra utilizada en 1830 para amputaciones de extremidades
Gracias !