Enfermedad Valvular Karla Nieto Vélez
Oscar Gerardo Guevara Melgarejo
Gerardo Miguel Piña Balderas
Josué Jonathan Cuautle Reynoso
Francisco Javier Meneses Torres
Licenciatura en Fisioterapia
Fisioterapia Cardiaca
Primavera 2015
Generalidades
Enfermedad Valvular Tricúspide• Estenosis e Insuficiencia
VT regula el flujo de la cavidad superior derecha a la cavidad inferior derecha
Causas
Infección faríngea por
estreptococo β hemolítico
Fiebre reumática
infecciosas (endocarditis)
Ingestión crónica de
antimigrañosos,
anorexigenos
congénitas (enfermedad de Epstein)
Valvulopatía mitral o cirugía valvular mitral
Insuficiencia tricúspide Etiología
La IT funcional es secundaria a la dilatación del ventrículo derecho y del anillo tricúspide por EPOC o Hipertensión pulmonar
La IT orgánica puede ser reumática, suele asociarse a estenosis tricúspide.
Fisiopatología
Regurgitación sistólica
Eleva la presión en la aurícula y el ventrículo derecho
Aumento de la onda v transmitido al sistema venoso
Síntomas Presencia de soplo holosistólico en el borde inferior esternal izquierdo, aumenta con inspiración y disminuye con espiración o con maniobra de Válsala.
Diagnóstico ECG muestra crecimiento de la onda P y R.
Permite establecer el Dx de insuficiencia tricúspide y valorar gravedad.
Síntomas y signos Cansancio.
Debilidad.
Disminución de la producción de orina.
Coloración amarillenta de la piel (ictericia) y líquido en el abdomen que pueden estar relacionados con problemas hepáticos (ascitis).
Tx médico restricción de diuréticos y sal
• La IT por endocarditis o traumatismo no requiere intervención quirúrgica, sólo en caso de la insuficiencia tricúspide reumática o en compañía de alguno otra Valvulopatía (estenosis mitral)
•Plastia tricúspide, cuando no este destruida la válvula
•Válvula destruida por endocarditis bacteriana se realiza un recambio valvular por una prótesis artificial
Tratamiento
Recomendaciones funcionales en la IT
No existe ninguna evidencia de que los pacientes con IT aislada corran ningún riesgo al realizar esfuerzos físicos.
Cumplir con:
Presión Au. Der < 20 mph
Ausencia de elevación PS ventricular
Función ventricular derecha normal
Estenosis Tricuspídea
Etiología Poco frecuente su etiología más frecuente es la fiebre reumática, asociándose generalmente otras Valvulopatía (mitral)
Otras causas raras de ET son el síndrome carcinoide y el mixoma de la aurícula derecha
Fisiopatología Gradiente entre la aurícula y el ventrículo derechos
4-5 mph elevar la presión media de la aurícula derecha produciendo una congestión venosa sistémica.
La válvula tricúspide no permite vaciamiento adecuado de la aurícula derecha, no existe llenado ventricular adecuado
Provocar que el volumen sistólico en el ventrículo sea bajo
Aurícula derecha, realiza mayor trabajo ya que esta sometida a una sobrecarga y tensión sistólica produciendo hipertrofia auricular
ECG hallazgo característico es un aumento de la onda P
Síntomas y signos Ansiedad
Astenia
Disnea
Ortopnea
Hepatomegalia y Ascitis (restringir el consumo de sodio y diuréticos )
TratamientoEl tratamiento médico consiste en dieta hiposódica y diuréticos.
Cirugía basada en la situación de la mitral o aórtica.
Raros casos de afectación tricúspide única o predominante.
Debe actuarse cuando el gradiente medio diastólico > 5 mph.
Recomendaciones funcionales en la ET:
Dependen de la estenosis mitral asociada.
La ET aislada es muy rara y se recomienda en estos casos la realización de una ergometría. Si la ergometría es buena y el paciente está asintómatico podrá realizar cualquier tipo de ejercicio.
Enfermedad valvular pulmonar
La válvula pulmonar regula el flujo de sangre entre la cavidad inferior derecha del corazón y la arteria pulmonar.
Valvulopatía pulmonar Válvula pulmonar • Fiebre reumática • Pocas veces es un nido de endocarditis infecciosa
Anomalía adquirida • Insuficiencia secundaria dilatación del anillo • Hipertensión pulmonar• Soplo de Graham Steell • Poco impacto hemodinámico
Sx. Carcinoide • Secundario a un tumor • Estenosis o insuficiencia
Tumor carcinoide 10 % ( metástasis generalizada) tricúspide y pulmonar
Deposito de tejido fibroso
Placas fibrosas: superficie endocardica de la AD, VD y en la arteria pulmonar
Alteraciones hemodinámicas/ rigidez y contractura del tejido fibrosos/ valvas
Válvula pulmonar/ estenosis o insuficiencia
Lesiones válvula pulmonar/ producen insuficiencia X Proceso inflamatorio/ Estenosis e insuficiencia de la válvula
Hipertensión pulmonar/ Insuficiencia pulmonar Enf. Pulmonar crónica Embolia pulmonar
Endocarditis bacteriana Tuberculosis Sarcomas y mixomas
Válvula pulmonar Insuficiencia pulmonar corrección quirúrgica/ L valvular congénita
Estenótica regurgitación, Sx. Carcinoide
Tumor
Aneurisma Estenosis de la
Pericarditis-constrictiva válvula
Insuficiencia pulmonar hipertensión pulmonar
secundaria a cardiopatía de cavidades izquierdas
EP primaria Hipertensión pulmonar y de
insuficiencia pulmonar
Dilatación del anillo valvular IP / no congénito
Conectivopatia Sx. MarfanEndocarditis infecciosa
Afectación reumática, tuberculosis , traumatismo torácico y Sx. Carcinoide
Pxs con IP Endocarditis infecciosa:
embolismo pulmonar séptico
Hipertensión pulmonar
disfunción grave del VD
Estenosis valvular pulmonar
Presente al nacer .
Válvula pulmonar o parte de la
arteria/ estrechada
s
Reduce el flujo
Sangre recoge
oxigeno
• Desarrollo fetal • Fiebre reumática • Endocarditis • Otras enfermedades Causa
• Falta de aliento • Cansancio • Dolor en el pecho • Desmayos • Poco aumento de peso ( bebes)• Un soplo cardiaco
Síntomas y
signos
Estenosis a nivel de la válvula pulmonar
VD o en las arterias pulmonares
Lactantes con estenosis- síntomas/ IC derecha y pueden estar cianóticos/ foramen oval permeable
Pxs estenosis valvular pulmonar/ rara presencia de cianosis
Lesiones adquiridas de la válvula pulmonar
Hipertensión pulmonarEstenosis mitralEnfermedad pulmonar crónica Embolia pulmonarLesiones inflamatorias Endocarditis Fiebre reumáticaTuberculosisTumores Sarcoma Mixoma Cirugía de una lesión congénita Lesiones mediastinicas Tumor Aneurisma Pericarditis constrictiva
Tratamiento medico Severidad ( obstrucción)
Control periódico con ECG
Progresión
Lactante/ frecuente Estenosis critica/ Tx. IC
Cirugía: cianosis o presión sistólica
ventricular derecha
En niños asintomáticos/ recomendar cirugía
electiva Presión sistólica VD
70mmHg50 mph
Profilaxis vs la endocarditis bacteriana
Tratamiento de intervención • Infancia• Doppler máximo > 40mmHg• Intervención es muy eficaz/ estenosis
pulmonar:• notable del gradiente transvalvular • PA pulmonares
Tx. IntervenciónValvuloplastía pulmonar con
balón
• Aborda la válvula estenotica/ corta incisión en tronco pulmonar
• Cada valva es separada ( movilidad)• Dividen los haces y se extirpan los haces
musculares/ anillo valvular • Vp es gruesa e inmóvil se extirpa/ amplia
anillo/ parche de pericardio Dracon
Tx. Quirúrgico
Valvulopatía Mitral• ESTENOSIS MITRAL
• INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL
Estenosis MitralEstrechamiento de la válvula mitral
a) Relacionadas con aumento en las presiones en la aurícula izq.
b) Fibrosis del tejido Valvular
c) Fiebre Reumática
engrosamiento e inmovilidad de las valvas
fusión de las comisuras y
acortamiento de las cuerdas tendinosas
d) Congénitas.
e) Calcificación del anillo
FisiopatologíaEl área del orifico valvular mitral es de 4-6 cm2
La magnitud del gradiente de presión depende del área valvular mitral y el flujo diastólico por segundo
presión auricular se transmite de forma retrógrada a las venas, capilares y arteriolas pulmonares
De acuerdo al grado de obstrucción se clasifican en:
Estenosis Mitral Leve: 2.5cm
Estenosis Mitral Moderado: 1.5cm
Estenosis Mitral Grave: 1cm- 0.50cm
- 10 a 20 años en que los síntomas son leves
- 10 a 20 años para que estos síntomas se presenten con ejercicio.
1. Impedimento del flujo sanguíneo al VI creando un gradiente de presión en la válvula mitral
2. de la FC y Gasto cardiaco
3. FC, el tiempo de llenado del ventrículo izquierdo en realidad disminuye durante la diástole ventricular.
4. Reduciendo la cantidad de sangre que entra al VI en un periodo de diástole
5. Aumento de presión en AI para enviar la sangre
6. Presión transmitida a vasculatura pulmonar- HTP
Presentación ClínicaInicio asintomático
< presiones en la aurícula izq. - produce congestión pulmonar y disnea
Disnea con el ejercicio
Ortopnea
Disnea paroxística nocturna
< tamaño de la AI por de las presiones -> formación de trombos en la aurícula
Primer ruido cardiaco fuerte
https://www.youtube.com/watch?v=gMEAnoO_1-8
Tratamiento Profilaxis de FR en pacientes menores de 25 años
No realizar esfuerzos que provoquen disnea
Disminuir la ingesta de sal para disminuir la sobrecarga de volumen
La digoxina, los betabloqueadores y algunos calcioantagonistas para controlar la frecuencia ventricular en caso de fibrilación auricular
Valvulotomía con balón
Insuficiencia MitralReflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda en cada latido.
Insuficiencia Mitral3 Mecanismos básicos:
a) Alteración de las valvas, las comisuras o del anillo.
deformidad de las valvas
acortamiento de las cuerdas tendinosas FR
fusión de las comisuras
El prolapso de la válvula mitral
Dilatación y calcificación del anillo
b) Defecto del aparato tensor.
La ruptura de las cuerdas tendinosas
La disfunción del músculo papilar causado por la enfermedad isquémica
IAM
Alteraciones en el ventrículo izq.
Baja impedancia para la eyección ventricular izquierda, provocando:
Vo. telesistólico manteniendo los índices de función sistólica dentro de la normalidad o aumentados.
Enmascarando la disfunción sistólica
Diagnostico:
ECG
RX Tórax
Ecocardiograma
Síntomas Disnea
Edema Pulmonar
Reducida tolerancia al ejercicio.
En casos de ruptura de la musculatura papilar o de los cordones tendinosos, puede verse colapso vascular con:
Shock cardiogénico
Tratamiento Quirúrgico: Disfunción VI
Reparación del defecto valvular o el cambio valvular, ya sea por prótesis biológica o prótesis mecánica.
Fibrilación auricular, se debe intentar el mantenimiento en ritmo sinusal por medio de antiarrítmicos.
Tratamiento FTEl ejercicio se practica a manera preventiva, y asistencial en los pacientes que han sido sometidos a un cambio de válvula.
No ejercicio- enfermedad valvular severa
Px asintomáticos- informar factores de riesgo
toma del pulso al inicio mitad y final del ejercicio.
Enfermedad Valvular Aortica
Estenosis Aórtica Disminución del área valvular aórtica a partir de un punto crítico• Incapacidad ↑ Gasto Cardíaco• Caída neta del volumen minuto
Correlación con signos y síntomas característicos
Área de 2.6-3.6 cm2 durante el vaciamiento ventricular• Reducir 60-70% para comprometer vaciamiento• 1/3 de su área (0.75 a 1.00 cm)• 15% de reducción aparece un soplo sistólico
Etiología Válvula Aórtica unicúspide más frecuente en menores de 1 año
Válvula Aórtica bicúspide afecta al 2% de la población en general• Se desarrolla entre la cuarta y seta décadas de vida• Más del 50% de los casos en menores de 70 años
Secuela por fiebre reumática representa el 25%
Forma senil representa el 50%• Dislipidemia• Diabetes mellitus• Hipertensión arterial
Fisiopatología Severa: <1 cm2 o <0-6 cm2/m2
Obstrucción a la eyección ventricular izquierda = Mecanismo de hipertrofia ventricular concéntrica
Disminución de la distensibilidad• Incremento presión de fin de diástole
Volumen minuto, volumen sistólico comienzan a declinar• Incrementan las presiones auricular izquierda y capilar pulmonar
Etapas avanzadas• Incremento presión arterial pulmonar y ventricular derecha
Regurgitación mitral = Hipertensión pulmonar
FisiopatologíaEtapas avanzadas• Incremento presión arterial pulmonar y ventricular derechaRegurgitación mitral = Hipertensión pulmonar
Incremento consumo de oxigeno• Aumento del grosor parietal
Prolongación del periodo eyectivo
Isquemia• Deteriorar la función contráctil
Síntomas Asintomático por varios años
Progresión más rápida en EA calcificada senil que en enfermedad congénita
Tríada: angina, síncope e insuficiencia cardiaca◦ Angina 35% (4-5 años)◦ Sincope de esfuerzo 15% (2 a 3 años)◦ Insuficiencia cardiaca 50% (1.5-2 años)
Pacientes se hacen sintomáticos cuando el diámetro del orificio valvular es menor a 1 cm2
DiagnósticoHistoria Clínica
Exploración física
Electrocardiograma
Ecocardiograma de Doppler
•Limitación en la apertura normal
Radiografía de Tórax
DiagnósticoClase I Clase II Clase III
Soplo sistólico sugestivo de estenosis aórtica en un paciente con síntomas y signos cardiorrespiratorios o sin ellos.
Pacientes con coartación aórtica, debido a su frecuente asociación con válvula aórtica bicúspide
Pacientes con soplo eyectivo aórtico caracterizado como funcional o asociado con un estado de hiperdinamia circulatoria
Tratamiento A) Iniciar tratamiento médico, Evitar la hipovolemia y la taquicardia.
B) Evaluar la función ventricular izquierda
C) Valvuloplastía aórtica
D) Remplazo valvular aórtico
Consideraciones Fisioterapia Basado en: la evaluación de la gravedad de la valvulopatía, el estado sintomático, la respuesta al ejercicio y el tipo de actividad que se ha de desarrollar.
Estenosis aórtica los ejercicios estáticos deberían evitarse◦ Presión arterial aumenta en forma significativa
Recomendar componente dinámico de baja intensidad: caminatas, subir escaleras a ritmo lento y con descansos intermedios, tareas del hogar, jardinería liviana y casera.
El nivel de esfuerzo se podrá determinar por la capacidad funcional alcanzada en la ergometría.
Deberá evitarse empujar o levantar objetos pesados.
Insuficiencia Aórtica Regurgitación de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole
Etiología
Lesión adquirida secundaria a enfermedad valvular, raíz aortica o ambas
Más común es enfermedad reumática
Endocarditis infecciosa
Enfermedad de la raíz aórtica
https://www.youtube.com/watch?v=-aVAdjTUAzM&list=PLRxF5f-buwzhjN_2SCaY90ywXcobdTcZl
Fisiopatología Sobrecarga de volumen diastólico en el ventrículo izquierdo• Flujo anterógrado y retrogrado
Incremento en la fuerza de contracción• Aumento de la tensión parietal
sistólica
Compensación mediante hipertrofia concéntrica
Síntomas Asintomáticos por mecanismos de compensación
Sintomáticos:
Disnea◦ Ortopnea◦ Paroxística nocturna
Angina de esfuerzoSincope
Diagnóstico Historia Clínica
Examen físico
Electrocardiograma
Ecocardiograma◦ Indispensable para confirmar la presencia y
severidad de la regurgitación, determinar su etiología y valorar la repercusión hemodinámica.
Radiografía de tórax
Tratamiento Pacientes asintomáticos pueden iniciar con medicamentos
◦ Vasodilatadores, Diuréticos◦ Prolongar la fase asintomática
Pacientes sintomáticos necesidad de cirugía• Recambio valvular
Consideraciones Fisioterapia No hay datos que sugieran que en especial el ejercicio contribuya a acelerar la progresión de la disfunción del ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica.
El ejercicio isométrico debería ser evitado.
Antes de participar en actividades competitivas está indicada una prueba de esfuerzo para evaluar la actividad recomendada.
Fisioterapia Evaluación y valoración oportuna del paciente• Intervención adecuada y personalizada
Vigilancia durante la sesión• Pulso, frecuencia cardiaca• Síntomas: disnea, fatiga, mareo, angina
Ejercicios indicados para cada condición• Diagnóstico médico e indicación
“Puedo aceptar el fracaso, pero no puedo aceptar el no intentarlo”
Referencias Dan L. Harrison principios de medicina interna. Edit. Mc Graw Hill. 2012.18ª edición
Diagnostico y Tratamiento de la enfermedad de la válvula tricúspide. Catalogo maestro de guías practicas clínicas IMSS-242-09.
J. Mercé. Afectación cardíaca en pacientes con hipertiroidismo. Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. España. 2005;52(8):385-6.
Texas Heart Institute. Enfermedades de la válvula tricúspide. Diciembre de 2014.
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/vtricus_sp.cfm
http://www.castellanacardio.es/documentos/monocardio/lesiones-valvulares.pdf
http://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2014/04/Consenso-de-valvulopatias-Actualizacion-2006-estenosis-aortica.pdf