E cEpidemiologie

1Definitia si structura generala a procesului epidemiologicDEFINIŢIE totalitatea factorilor fenomenelor mecanismelor biologice naturale şi sociale cu rol determinant şisau dinamizator - favorizant rarr apariţia extinderea evoluţia rarr stării de boală la nivel nivel populaţional

STRUCTURA procesului epidemiologic bull Factori determinanţi surse moduri şi căi de transm receptivitate bull Factori dinamizatori - favorizanţi naturali socio-economici

2Definirea notiunilor de focar epidemicproces infectios focar de infectieFOCARUL EPIDEMIC zona spaţiul arealul icircn care se găsesc surse de agenţi patogeni cu potenţial de diseminare spre organismele receptive

PROCESUL INFECŢIOS (INFECŢIA) totalitatea reacţiilor locale şisau generale determinate de impactul dintre agenţii patogeni şi organismele receptive reacţii tipice şi atipiceFOCARUL DE INFECŢIE locul ţesutul organul unde se evidenţiază prin anumite semne lupta dintre agenţii patogeni şi organismul uman sau animal

3Sursa de agenti patogenidefinitiecategoriiDefiniţie (generală) organism care asigură-- găzduirea agentului patogen supravieţuirea --eventual icircnmulţirea-icircntotdeauna diseminarea-- prezintă sau nu semne clinice de boală

Categorii --omul bolnav cu forme clinice tipice sau atipice omul purtator de agent patogendar şi animalele păsările idem vectorii biologic activi

4Purtatorii de agenti patogenidefinitiecategoriiimplicatii in sanatatea populationala

Definiţia identică cu a sursei icircn general cu menţiunea

nu prezint nu prezintă ă semne clinice de boala

Categorii preinfecţioşi sănătoşi foşti bolnavi

10487081048708Purtăătorii preinfecţioşi viitorul bolnav icircn perioada de incubaţie a bolii contagios icircndeosebi icircn ultima parte a incubaţiei

durată variabilă (gripă mdashscurtă HVmdashlungă)

bull depistarea dificilă acţiuni speciale printre contacţii cu cazul index

10487081048708Purtatorii sanatosibull persoane cu rezistenţa generală bună şi eventual un anumit nivel de imunizare

bull primesc şi reţin agenţii patogeni de la alte surse

bull diseminare zile -săptămacircni (excepţie VHB C D F G şi HIV)

1

bull depistare acţiuni speciale tip screening

bull orice specie microbianăă

bull semnificaţie epidemiologică (ex SBHA)

10487081048708Purtătorii foşti bolnavia) convalescenţi durata variabilă (zileluni) (foarte multe specii microbiene)

b) cronici cronici peste 6 luni de la vindecare ndash ani toată viaţa (S S typhi typhi Shigella Shigella HVB C D HVB C D F G B F G B Koch Koch R R prowazeckii prowazeckii Brucella Brucella spp spp H H palustru etc palustru etc) ) -

bull purtăătorii foşti bolnavi cronici - cu o deosebită ă semnificaţie epidemiologica

5Rolul particular ca sursa de agenti patogeni al animalelorpasarilor si al unor artropode

A) animalele si pasarile

bull majoritate sunt zooantroponoze (gt 90 mondial 15-20 icircn Europa)bull animalele ndash păsările ndash surse sălbatice domestice peridomestice

categorii de surse bolnave (tipic atipic) purtătoare de agenţi patogeni (cele 3tipuri) caracteristici sursă predominant rurală şi ocupationala zooantroponoze ruralurban rarr ocupaţionale rarr populaţie generală păsările şi unele animale migraţie rarr transfer implicaţiile medicaleveterinare rarr socio -economice

B) ARTROPODELE (INSECTELEARTROPODELE (INSECTELE vectori biologic activi (gazde obligatorii) bull paduchii omului

tifos exantematic febra recurentăă febra de Wolhinia(5 zile) ţacircnţarii(var )malaria encefalitele galbenaria febra galbenăă dengadenga filarioza filarioza căăpuşele (var )encefalitele tularemia febra recurenta febra Q febra butonoasă tifosul american

african şi asiatic purecii şobolanilor pesta tularemia tifosul

6Receptivitateanereceptivitatearezistentaimunitateadefinitiiclasificaresemnificatii ptr ProcEpidemiologic

RECEPTIVITATEA stare complexă dependentă de amprentegenetice şi de natura evoluţiei vieţii rarr nu conferă protecţie10487081048708 NERECEPTIVITATEA stare opusă frecvent realizată prin program(ex vaccinările educarea populaţiei etc) ambele stări rarr influenţate de condiţiile socio-economice şi ecologicevacircrstă sex stări fiziologice sau patologice10487081048708 REZISTENŢA faţă de agresiuni variate are două componente- rezistenţa generală nespecifică

2

- rezistenţa specifică (imunitatea)Rezistenţa specifică (imunitatea) - umorală ndash Ac- celulară ndash celule cu ldquomemorierdquo- agresiune rarr organismul = răspuns complex adaptiv prin homeostazie imunologică = capacitate derecunoaştere ulterioară pentru neutralizarea agentului patogenIMUNITATEA - naturală - de specie- pasivă (maternă)- activă (boală)- artificială - pasivă - seruri- Ig- activă ndash vaccinuri- perspective de ameliorare a eficienţei protective a rezistenţei nespecifice şi specifice- Ac monoclonali- imunostimularea ribozomală- imunostimularea proteoglicanilor membranari

7Fondul imunitardefinitiecategoriimoduri de evaluarescopurile cunoasterii acesteiaFONDUL IMUNITAR POPULAŢIONAL - natural- artificialbull proporţia de posesori Ac specificibull metode de evaluare epidemiologică şi serologicăbull evaluarea fondului imunitar icircn scopul cunoaşterii- istoriei naturale reale a morbidităţii- eficienţei unei vaccinări- eficienţei imunogene comparative a unor vaccinuri din aceiaşi clasă- duratei unei stări de imunitate

8Factorii dinamizatori-favorizanti ai procesului epidemiologic in bolile transmisibile definitie categoriiimplicatii in aparitia si evolutia procesului epidemiologic

- intervin icircn - crearea ldquomomentului criticrdquo rarr FD- evoluţiile particulare ale PE- asociativ pondere variată- dificil de evaluat momentul şi ponderea intervenţiei- prevenţia rarr evitarea intervenţiei nesanogene a FDF1 Naturali- cosmici activitatea solară- meteorologici temperatura presiunea atmosferică umiditateahellip- climatici latitudine altitudine- geografici relieful structurile geochimice suprafeţele de pădure de apă2 Socio-economici- condiţiile de viaţă venituri mărimea familiei locuinţa alimentaţia

3

aglomerarea asistenţa medico-sanitară culturalăhellip- condiţiile de muncă locul de muncă vechimea procesul tehnologicsalubrizarea microclimatul riscuri particularehellip- influenţează PE - sezonalitatea- patologie geografică- meteoropatologie- excesul de morbiditate şi mortalitate- tipul de manifestare a PE Exemplu

lowast sezonul rece -rezistenţă scăzută la ldquopoarta de intrarerdquo a aparatului respirator- vasoconstricţie ndash perturbare factori proteici- suprasolicitări metabolice- dezechilibre nutriţionale- tulburări neuro-endocrine- aglomeraţie- lipsa ventilaţiei- microclimat deficitar- insuficienţa igienizării cotidiene- eforturi fizice

lowast sezonul cald - perturbarea barierelor aparatului digestiv- nutriţie celuloza contaminare lichide icircn exces- pH acid gastric rarr perturbări- brasaj populaţional- colectivităţi temporare rarr igiena deficitară- activităţi specifice păstorit explorarea bogăţiilor naturale şantiere turism etc- migraţie animale păsări- muştele- averse de ploaie inundaţii etc- prevenţia şi combaterea rarr orientată icircn raport de sezonalitate

9Formele de manifestare ale procesului epidemiologicin bolile transmisibile definitiecategorii- dependente de - particularităţile factorului determinant- intervenţia factorilor dinamizatori-favorizanţi- formele de manifestare ale procesului epidemiologic (PE) sunt caracterizate prinbull numărul şi dispersia temporală şi spaţială a cazurilor de boalăbull extensivitatea şi severitatea- clasic manifestarea PE poate fi - sporadică- endemică- epidemică- pandemică- icircn practică - numeroase forme ldquoatipicerdquo şi ldquointricaterdquo- endemo-sporadică- sporadicitate şi endemicitate rarr cu niveluri diferite- endemo-epidemică- epidemii cu evoluţie - lentă- explozivă- durată variată- extensivitate şi severitate variată

4

MANIFESTAREA SEZONIERĂ- creşterea incidenţei bolii icircn populaţie icircntr-o anumităperioadă de timp comparativ cu restul anului- expresia influenţei factorilor de mediu- mai evidentă icircn cazul bolilor cu incidenţa crescutăExemple de boli cu manifestare sezoniera vara ndash BDA iarna -gripa HVA10487081048708 MANIFESTAREA PERIODICMANIFESTAREA PERIODICA- apariţia de ldquovaluri epidemicerdquo la un interval de cacircţiva ani- specifică icircn cazul bolilor cu evoluţie naturală (neinfluenţate deacţiunile de vaccinare) sau icircn contextul unui fenomen socialdeosebit (pelerinaje la Meccahellip)Exemple de boli cu manifestare periodicărujeola (5 ani)gripa (3-5 ani)infecţii streptococice (5-9 ani)meningococice (9-15 ani)

10EpidemiadefinitieclasificariManifestarea epidemicăbull număr mare şi relativ mare de icircmbolnăviribull puternică ldquoconcentrarerdquo spaţială şi temporalăbull cauze - endemicitatea hiperendemicitateabull acumularea de sursebull contaminarea unor căi de transmiterebull creşterea fondului de receptivibull prezenţa factorilor dinamizatori-favorizanţibull cataclismebull deficienţe grave icircn activitatea medico-sanitară

11Pandemiadefinitieclasificaricomparatii temporale ale pandemiilorManifestarea pandemicăbull cumulare de epidemii - spaţial- temporalbull extindere spaţială deosebităbull prezenţa ldquoicircn excesrdquo a factorilor PEbull cauze deosebite - acumularea intensă de receptivi- agenţi noi sau ldquomodificaţirdquo- contaminarea căilor de transmitere (cataclisme)- condiţii naturale şi socio-economice particulare- brasajul populaţional (import-export)- deficienţe de supraveghere epidemiologică- pandemii ldquoistoricerdquo variola pesta holera gripa tifosulexantematic febra recurentă de păduche etc- pandemii ldquomodernerdquo ldquotrenanterdquo - HV- HIV

5

- pandemii cu risc de reemergenţă gripa holera etc- necesară supravegherea epidemiologică continuă naţională şiinternaţională (OMSCDC)

12Implicatiile epidemiologice ale variatiei antigenice naturale ale virusului gripei tip ADate generalebull cunoscută din antichitatebull denumirea gripper (fr) = a ataca a bruscainfluere (lat) = a curgebull numeroase pandemii devastatoare 1530 1580 1582 1782 1889-90 1918-191957-59 1968-69bull cea mai răspacircndită şi frecventă infecţie acută a aparatului respiratorbull pierderi semnificativebull virusurile A (1933) B (1936) C (1950)bull gripa tip A frecvent epidemică riscuri pandemice exces mortalitate- morbiditate extensivămedicale - complicaţii- exces de mortalitate- implicaţii-medicale ndashmorbiditate extensiva --complicatii --exces de mortalitate -economicebull vacc ldquoanualerdquo (costuri ridicate)bull spitalizăribull tratamente icircn ambulatorbull concedii medicalebull absenteism variatbull perturbări ale activ social-econbull suprav epidemiologică continuărestructurarea genetică continuă icircn ritmuri variate cu structuri intermediare rarrbull tipuri A0 A1 A2 rarr A3bull subtipuri H1N1 H2N2 H3N2- an de an variaţii antigenice minore (ldquoantigenic driftrdquo)- periodic prin acumulări rarr var antig majore (ldquoantigenic shiftrdquo) rarr un nou tiprarr pandemigen (3-4secol sec XX 1918-1919 1957-1958 1968-1969)- restructurarea (var) antigenică indusă de1 presiunea fondului imunitar populaţional2 infecţii mixte cu 2 subtipuri la aceeaşi gazdă3 pasaje periodice pe gazde aviare şi porcine icircndeosebi icircn zone asiatice

13Alte proprietati ale virusului gripei Ain afara variatiei antigenicecu implicatii in preventie si combatere1 variaţia structurală permanentă a antigenelor principale H1 rarr H8şi N1 rarr N72 posibilităţi de schimbare a gazdei Hong-Kong ndash 1997-1998

6

(186) rarr H5N1 (aviar) rarr decese la oamenigăini3 rezistenţa redusă icircn mediul ambiental (aerisire igienă comună)4 absenţa utilităţii antibioticelor (indic medicală icircn complic bactrarr 5-7 zile de la debutul gripei)5 eficienţa antiviralelor (amantadina rimantadina acyclovir etc rarrpot reduce riscul complicaţiilor) icircn administrare precoce (preţde cost crescut)6 sensibile la decontaminanţii uzuali

Recunoaşterea tulpinilor necesită notarea- tipului (A B C)- gazda de origine (om animal pasăre)- zona geografică (Asia Europa etc)- nr de icircnregistrare a tulpinei icircn lab de referinţă Londra sauAtlanta- anul izolării- subtipul antigenic al H sau N (pt v A)10487081048708 exemplu pt vaccinul utilizat icircn diverse sezoane epidemice1 AWuhan35995(H3N2) Sydney597 (H3N2)2 ABayern795 (H1N1) ABeijing2629 (H1N1)3 BBeijing18493 BBeijing18493

14Surse de agent patogen in gripa -forme clinice tipice medii-omul bolnav -grave -forme clinice atipice-omul purtător de virus-animale păsări porcine păsări sălbatice etc

15 Moduri si cai de transmitere a virusurilor gripeibull direct ndash predominant rarr vg rezistenţă redusăbull indirect ndash aer obiecte macircini ndash recent contaminate

Factorii d-f- scăderea rezistenţei generale- aglomeraţie- condiţii socio-economice deficitare- sezonul rece şi de trecere etc

16Receptivitatea in gripa

Receptivitatea - generală icircn absenţa Ac specifici la titruriprotective ndash corespunzători structurii antigenice atulpinilor circulante - crescută copii vacircrstnicigravideimunosupresaţi - scăzută persoane recent vaccinate sau care au trecut prin infecţia gripalăicircn sezonul epidemic

7

precedent- imunitate strict specifică

17Preventia si combatea in gripa

PREVENŢIEbull generală- anchete seroepidemiologice- izolarea de virus- protecţia grupurilor cu risc- supraveghere epidem tip ldquosantinelărdquo ndash model OMS- educaţie pentru cooperare populaţională- relaţii cu structurile socio-economicebull specială- Ig standard- amantadină - A- rimantadină - A- antivirale - ribavirină - A+B- zanamivir - A+B- acyclovir - A+Bbull specifică rarr vaccinare Romacircnia = 8 doze1000 loc(19992000 SUA = 255 Franţa = 133 Polonia = 32Slovenia = 36 doze1000 loc)Combatere rarr lichidarea procesului epidemiologic- anchete- depistare- declarare- izolare- contacţii supraveghere 1-5 zile- creşterea rezistenţei generale- Ig vaccinuri- igienizare de toate tipurile- educaţie- investigaţii speciale serologie virologie morbiditatecomplicaţii decese etc

18Virusul rujeoleicaracteristici cu importanta epidemiologica- rezistenţă ambientală redusă- distrus prin igienizare generală- decontaminanţii chimici rarr rareori- antivirale rarr persoane cu risc major precoce rareori- omogen structural rarr 10 genotipuri- stabil antigenic- imunogenitate ridicată- termolabil- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici- dificil de conservat icircn laborator şi preparate vaccinale

8

- fără surse extraumane- nu determină starea de purtător cronic

19Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari1 termolabilitatea vacc (+ 4 ndash +80 C) ndash nu congelare2 blocarea imunogenităţii icircn prezenţa Ac materni sau a Ig ndashsecr + interferon ldquop intrarerdquo3 inerţie imunol rarr 1-54 diminuarea titrurilor postvaccinale5 afectarea grupurilor neincluse icircn programe de vaccinare6 nerecuperarea rarr contraindicaţiilor temporare7 motivaţii mistico-religioase8 neglijenţe populaţionale şi medico-sanitare9 vacc la vacircrsta de 10-11 luni lasă ldquodescoperiterdquosegmente populaţionale receptive de rujeolă10 existenţa genotipurilor

20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare

21Surse de agenti patogeni in rujeola-omul bolnav forme ndashtipice

-atipice

-omul purtator de virus-preinfectios (3-5 zile)

-sanatos

-fost bolnav

22Moduri si cai de transmiterena virusului rujeolei

-direct predominant doze infectante redusepic Fluumlgge aglomeraţii mod de viaţăneigienic-indirect aer obiecte macircini recentcontaminate (familii colectivităţi)

23receptivitatea in rujeolaReceptivitate- generală pers fără titruri protective de Ac obţinute prin boalăsau vaccinare- risc major copiii lt 15 ani- nereceptivi majoritatea copiilor lt 6 luniboală- imunitatea post durabilă

9

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

bull depistare acţiuni speciale tip screening

bull orice specie microbianăă

bull semnificaţie epidemiologică (ex SBHA)

10487081048708Purtătorii foşti bolnavia) convalescenţi durata variabilă (zileluni) (foarte multe specii microbiene)

b) cronici cronici peste 6 luni de la vindecare ndash ani toată viaţa (S S typhi typhi Shigella Shigella HVB C D HVB C D F G B F G B Koch Koch R R prowazeckii prowazeckii Brucella Brucella spp spp H H palustru etc palustru etc) ) -

bull purtăătorii foşti bolnavi cronici - cu o deosebită ă semnificaţie epidemiologica

5Rolul particular ca sursa de agenti patogeni al animalelorpasarilor si al unor artropode

A) animalele si pasarile

bull majoritate sunt zooantroponoze (gt 90 mondial 15-20 icircn Europa)bull animalele ndash păsările ndash surse sălbatice domestice peridomestice

categorii de surse bolnave (tipic atipic) purtătoare de agenţi patogeni (cele 3tipuri) caracteristici sursă predominant rurală şi ocupationala zooantroponoze ruralurban rarr ocupaţionale rarr populaţie generală păsările şi unele animale migraţie rarr transfer implicaţiile medicaleveterinare rarr socio -economice

B) ARTROPODELE (INSECTELEARTROPODELE (INSECTELE vectori biologic activi (gazde obligatorii) bull paduchii omului

tifos exantematic febra recurentăă febra de Wolhinia(5 zile) ţacircnţarii(var )malaria encefalitele galbenaria febra galbenăă dengadenga filarioza filarioza căăpuşele (var )encefalitele tularemia febra recurenta febra Q febra butonoasă tifosul american

african şi asiatic purecii şobolanilor pesta tularemia tifosul

6Receptivitateanereceptivitatearezistentaimunitateadefinitiiclasificaresemnificatii ptr ProcEpidemiologic

RECEPTIVITATEA stare complexă dependentă de amprentegenetice şi de natura evoluţiei vieţii rarr nu conferă protecţie10487081048708 NERECEPTIVITATEA stare opusă frecvent realizată prin program(ex vaccinările educarea populaţiei etc) ambele stări rarr influenţate de condiţiile socio-economice şi ecologicevacircrstă sex stări fiziologice sau patologice10487081048708 REZISTENŢA faţă de agresiuni variate are două componente- rezistenţa generală nespecifică

2

- rezistenţa specifică (imunitatea)Rezistenţa specifică (imunitatea) - umorală ndash Ac- celulară ndash celule cu ldquomemorierdquo- agresiune rarr organismul = răspuns complex adaptiv prin homeostazie imunologică = capacitate derecunoaştere ulterioară pentru neutralizarea agentului patogenIMUNITATEA - naturală - de specie- pasivă (maternă)- activă (boală)- artificială - pasivă - seruri- Ig- activă ndash vaccinuri- perspective de ameliorare a eficienţei protective a rezistenţei nespecifice şi specifice- Ac monoclonali- imunostimularea ribozomală- imunostimularea proteoglicanilor membranari

7Fondul imunitardefinitiecategoriimoduri de evaluarescopurile cunoasterii acesteiaFONDUL IMUNITAR POPULAŢIONAL - natural- artificialbull proporţia de posesori Ac specificibull metode de evaluare epidemiologică şi serologicăbull evaluarea fondului imunitar icircn scopul cunoaşterii- istoriei naturale reale a morbidităţii- eficienţei unei vaccinări- eficienţei imunogene comparative a unor vaccinuri din aceiaşi clasă- duratei unei stări de imunitate

8Factorii dinamizatori-favorizanti ai procesului epidemiologic in bolile transmisibile definitie categoriiimplicatii in aparitia si evolutia procesului epidemiologic

- intervin icircn - crearea ldquomomentului criticrdquo rarr FD- evoluţiile particulare ale PE- asociativ pondere variată- dificil de evaluat momentul şi ponderea intervenţiei- prevenţia rarr evitarea intervenţiei nesanogene a FDF1 Naturali- cosmici activitatea solară- meteorologici temperatura presiunea atmosferică umiditateahellip- climatici latitudine altitudine- geografici relieful structurile geochimice suprafeţele de pădure de apă2 Socio-economici- condiţiile de viaţă venituri mărimea familiei locuinţa alimentaţia

3

aglomerarea asistenţa medico-sanitară culturalăhellip- condiţiile de muncă locul de muncă vechimea procesul tehnologicsalubrizarea microclimatul riscuri particularehellip- influenţează PE - sezonalitatea- patologie geografică- meteoropatologie- excesul de morbiditate şi mortalitate- tipul de manifestare a PE Exemplu

lowast sezonul rece -rezistenţă scăzută la ldquopoarta de intrarerdquo a aparatului respirator- vasoconstricţie ndash perturbare factori proteici- suprasolicitări metabolice- dezechilibre nutriţionale- tulburări neuro-endocrine- aglomeraţie- lipsa ventilaţiei- microclimat deficitar- insuficienţa igienizării cotidiene- eforturi fizice

lowast sezonul cald - perturbarea barierelor aparatului digestiv- nutriţie celuloza contaminare lichide icircn exces- pH acid gastric rarr perturbări- brasaj populaţional- colectivităţi temporare rarr igiena deficitară- activităţi specifice păstorit explorarea bogăţiilor naturale şantiere turism etc- migraţie animale păsări- muştele- averse de ploaie inundaţii etc- prevenţia şi combaterea rarr orientată icircn raport de sezonalitate

9Formele de manifestare ale procesului epidemiologicin bolile transmisibile definitiecategorii- dependente de - particularităţile factorului determinant- intervenţia factorilor dinamizatori-favorizanţi- formele de manifestare ale procesului epidemiologic (PE) sunt caracterizate prinbull numărul şi dispersia temporală şi spaţială a cazurilor de boalăbull extensivitatea şi severitatea- clasic manifestarea PE poate fi - sporadică- endemică- epidemică- pandemică- icircn practică - numeroase forme ldquoatipicerdquo şi ldquointricaterdquo- endemo-sporadică- sporadicitate şi endemicitate rarr cu niveluri diferite- endemo-epidemică- epidemii cu evoluţie - lentă- explozivă- durată variată- extensivitate şi severitate variată

4

MANIFESTAREA SEZONIERĂ- creşterea incidenţei bolii icircn populaţie icircntr-o anumităperioadă de timp comparativ cu restul anului- expresia influenţei factorilor de mediu- mai evidentă icircn cazul bolilor cu incidenţa crescutăExemple de boli cu manifestare sezoniera vara ndash BDA iarna -gripa HVA10487081048708 MANIFESTAREA PERIODICMANIFESTAREA PERIODICA- apariţia de ldquovaluri epidemicerdquo la un interval de cacircţiva ani- specifică icircn cazul bolilor cu evoluţie naturală (neinfluenţate deacţiunile de vaccinare) sau icircn contextul unui fenomen socialdeosebit (pelerinaje la Meccahellip)Exemple de boli cu manifestare periodicărujeola (5 ani)gripa (3-5 ani)infecţii streptococice (5-9 ani)meningococice (9-15 ani)

10EpidemiadefinitieclasificariManifestarea epidemicăbull număr mare şi relativ mare de icircmbolnăviribull puternică ldquoconcentrarerdquo spaţială şi temporalăbull cauze - endemicitatea hiperendemicitateabull acumularea de sursebull contaminarea unor căi de transmiterebull creşterea fondului de receptivibull prezenţa factorilor dinamizatori-favorizanţibull cataclismebull deficienţe grave icircn activitatea medico-sanitară

11Pandemiadefinitieclasificaricomparatii temporale ale pandemiilorManifestarea pandemicăbull cumulare de epidemii - spaţial- temporalbull extindere spaţială deosebităbull prezenţa ldquoicircn excesrdquo a factorilor PEbull cauze deosebite - acumularea intensă de receptivi- agenţi noi sau ldquomodificaţirdquo- contaminarea căilor de transmitere (cataclisme)- condiţii naturale şi socio-economice particulare- brasajul populaţional (import-export)- deficienţe de supraveghere epidemiologică- pandemii ldquoistoricerdquo variola pesta holera gripa tifosulexantematic febra recurentă de păduche etc- pandemii ldquomodernerdquo ldquotrenanterdquo - HV- HIV

5

- pandemii cu risc de reemergenţă gripa holera etc- necesară supravegherea epidemiologică continuă naţională şiinternaţională (OMSCDC)

12Implicatiile epidemiologice ale variatiei antigenice naturale ale virusului gripei tip ADate generalebull cunoscută din antichitatebull denumirea gripper (fr) = a ataca a bruscainfluere (lat) = a curgebull numeroase pandemii devastatoare 1530 1580 1582 1782 1889-90 1918-191957-59 1968-69bull cea mai răspacircndită şi frecventă infecţie acută a aparatului respiratorbull pierderi semnificativebull virusurile A (1933) B (1936) C (1950)bull gripa tip A frecvent epidemică riscuri pandemice exces mortalitate- morbiditate extensivămedicale - complicaţii- exces de mortalitate- implicaţii-medicale ndashmorbiditate extensiva --complicatii --exces de mortalitate -economicebull vacc ldquoanualerdquo (costuri ridicate)bull spitalizăribull tratamente icircn ambulatorbull concedii medicalebull absenteism variatbull perturbări ale activ social-econbull suprav epidemiologică continuărestructurarea genetică continuă icircn ritmuri variate cu structuri intermediare rarrbull tipuri A0 A1 A2 rarr A3bull subtipuri H1N1 H2N2 H3N2- an de an variaţii antigenice minore (ldquoantigenic driftrdquo)- periodic prin acumulări rarr var antig majore (ldquoantigenic shiftrdquo) rarr un nou tiprarr pandemigen (3-4secol sec XX 1918-1919 1957-1958 1968-1969)- restructurarea (var) antigenică indusă de1 presiunea fondului imunitar populaţional2 infecţii mixte cu 2 subtipuri la aceeaşi gazdă3 pasaje periodice pe gazde aviare şi porcine icircndeosebi icircn zone asiatice

13Alte proprietati ale virusului gripei Ain afara variatiei antigenicecu implicatii in preventie si combatere1 variaţia structurală permanentă a antigenelor principale H1 rarr H8şi N1 rarr N72 posibilităţi de schimbare a gazdei Hong-Kong ndash 1997-1998

6

(186) rarr H5N1 (aviar) rarr decese la oamenigăini3 rezistenţa redusă icircn mediul ambiental (aerisire igienă comună)4 absenţa utilităţii antibioticelor (indic medicală icircn complic bactrarr 5-7 zile de la debutul gripei)5 eficienţa antiviralelor (amantadina rimantadina acyclovir etc rarrpot reduce riscul complicaţiilor) icircn administrare precoce (preţde cost crescut)6 sensibile la decontaminanţii uzuali

Recunoaşterea tulpinilor necesită notarea- tipului (A B C)- gazda de origine (om animal pasăre)- zona geografică (Asia Europa etc)- nr de icircnregistrare a tulpinei icircn lab de referinţă Londra sauAtlanta- anul izolării- subtipul antigenic al H sau N (pt v A)10487081048708 exemplu pt vaccinul utilizat icircn diverse sezoane epidemice1 AWuhan35995(H3N2) Sydney597 (H3N2)2 ABayern795 (H1N1) ABeijing2629 (H1N1)3 BBeijing18493 BBeijing18493

14Surse de agent patogen in gripa -forme clinice tipice medii-omul bolnav -grave -forme clinice atipice-omul purtător de virus-animale păsări porcine păsări sălbatice etc

15 Moduri si cai de transmitere a virusurilor gripeibull direct ndash predominant rarr vg rezistenţă redusăbull indirect ndash aer obiecte macircini ndash recent contaminate

Factorii d-f- scăderea rezistenţei generale- aglomeraţie- condiţii socio-economice deficitare- sezonul rece şi de trecere etc

16Receptivitatea in gripa

Receptivitatea - generală icircn absenţa Ac specifici la titruriprotective ndash corespunzători structurii antigenice atulpinilor circulante - crescută copii vacircrstnicigravideimunosupresaţi - scăzută persoane recent vaccinate sau care au trecut prin infecţia gripalăicircn sezonul epidemic

7

precedent- imunitate strict specifică

17Preventia si combatea in gripa

PREVENŢIEbull generală- anchete seroepidemiologice- izolarea de virus- protecţia grupurilor cu risc- supraveghere epidem tip ldquosantinelărdquo ndash model OMS- educaţie pentru cooperare populaţională- relaţii cu structurile socio-economicebull specială- Ig standard- amantadină - A- rimantadină - A- antivirale - ribavirină - A+B- zanamivir - A+B- acyclovir - A+Bbull specifică rarr vaccinare Romacircnia = 8 doze1000 loc(19992000 SUA = 255 Franţa = 133 Polonia = 32Slovenia = 36 doze1000 loc)Combatere rarr lichidarea procesului epidemiologic- anchete- depistare- declarare- izolare- contacţii supraveghere 1-5 zile- creşterea rezistenţei generale- Ig vaccinuri- igienizare de toate tipurile- educaţie- investigaţii speciale serologie virologie morbiditatecomplicaţii decese etc

18Virusul rujeoleicaracteristici cu importanta epidemiologica- rezistenţă ambientală redusă- distrus prin igienizare generală- decontaminanţii chimici rarr rareori- antivirale rarr persoane cu risc major precoce rareori- omogen structural rarr 10 genotipuri- stabil antigenic- imunogenitate ridicată- termolabil- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici- dificil de conservat icircn laborator şi preparate vaccinale

8

- fără surse extraumane- nu determină starea de purtător cronic

19Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari1 termolabilitatea vacc (+ 4 ndash +80 C) ndash nu congelare2 blocarea imunogenităţii icircn prezenţa Ac materni sau a Ig ndashsecr + interferon ldquop intrarerdquo3 inerţie imunol rarr 1-54 diminuarea titrurilor postvaccinale5 afectarea grupurilor neincluse icircn programe de vaccinare6 nerecuperarea rarr contraindicaţiilor temporare7 motivaţii mistico-religioase8 neglijenţe populaţionale şi medico-sanitare9 vacc la vacircrsta de 10-11 luni lasă ldquodescoperiterdquosegmente populaţionale receptive de rujeolă10 existenţa genotipurilor

20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare

21Surse de agenti patogeni in rujeola-omul bolnav forme ndashtipice

-atipice

-omul purtator de virus-preinfectios (3-5 zile)

-sanatos

-fost bolnav

22Moduri si cai de transmiterena virusului rujeolei

-direct predominant doze infectante redusepic Fluumlgge aglomeraţii mod de viaţăneigienic-indirect aer obiecte macircini recentcontaminate (familii colectivităţi)

23receptivitatea in rujeolaReceptivitate- generală pers fără titruri protective de Ac obţinute prin boalăsau vaccinare- risc major copiii lt 15 ani- nereceptivi majoritatea copiilor lt 6 luniboală- imunitatea post durabilă

9

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- rezistenţa specifică (imunitatea)Rezistenţa specifică (imunitatea) - umorală ndash Ac- celulară ndash celule cu ldquomemorierdquo- agresiune rarr organismul = răspuns complex adaptiv prin homeostazie imunologică = capacitate derecunoaştere ulterioară pentru neutralizarea agentului patogenIMUNITATEA - naturală - de specie- pasivă (maternă)- activă (boală)- artificială - pasivă - seruri- Ig- activă ndash vaccinuri- perspective de ameliorare a eficienţei protective a rezistenţei nespecifice şi specifice- Ac monoclonali- imunostimularea ribozomală- imunostimularea proteoglicanilor membranari

7Fondul imunitardefinitiecategoriimoduri de evaluarescopurile cunoasterii acesteiaFONDUL IMUNITAR POPULAŢIONAL - natural- artificialbull proporţia de posesori Ac specificibull metode de evaluare epidemiologică şi serologicăbull evaluarea fondului imunitar icircn scopul cunoaşterii- istoriei naturale reale a morbidităţii- eficienţei unei vaccinări- eficienţei imunogene comparative a unor vaccinuri din aceiaşi clasă- duratei unei stări de imunitate

8Factorii dinamizatori-favorizanti ai procesului epidemiologic in bolile transmisibile definitie categoriiimplicatii in aparitia si evolutia procesului epidemiologic

- intervin icircn - crearea ldquomomentului criticrdquo rarr FD- evoluţiile particulare ale PE- asociativ pondere variată- dificil de evaluat momentul şi ponderea intervenţiei- prevenţia rarr evitarea intervenţiei nesanogene a FDF1 Naturali- cosmici activitatea solară- meteorologici temperatura presiunea atmosferică umiditateahellip- climatici latitudine altitudine- geografici relieful structurile geochimice suprafeţele de pădure de apă2 Socio-economici- condiţiile de viaţă venituri mărimea familiei locuinţa alimentaţia

3

aglomerarea asistenţa medico-sanitară culturalăhellip- condiţiile de muncă locul de muncă vechimea procesul tehnologicsalubrizarea microclimatul riscuri particularehellip- influenţează PE - sezonalitatea- patologie geografică- meteoropatologie- excesul de morbiditate şi mortalitate- tipul de manifestare a PE Exemplu

lowast sezonul rece -rezistenţă scăzută la ldquopoarta de intrarerdquo a aparatului respirator- vasoconstricţie ndash perturbare factori proteici- suprasolicitări metabolice- dezechilibre nutriţionale- tulburări neuro-endocrine- aglomeraţie- lipsa ventilaţiei- microclimat deficitar- insuficienţa igienizării cotidiene- eforturi fizice

lowast sezonul cald - perturbarea barierelor aparatului digestiv- nutriţie celuloza contaminare lichide icircn exces- pH acid gastric rarr perturbări- brasaj populaţional- colectivităţi temporare rarr igiena deficitară- activităţi specifice păstorit explorarea bogăţiilor naturale şantiere turism etc- migraţie animale păsări- muştele- averse de ploaie inundaţii etc- prevenţia şi combaterea rarr orientată icircn raport de sezonalitate

9Formele de manifestare ale procesului epidemiologicin bolile transmisibile definitiecategorii- dependente de - particularităţile factorului determinant- intervenţia factorilor dinamizatori-favorizanţi- formele de manifestare ale procesului epidemiologic (PE) sunt caracterizate prinbull numărul şi dispersia temporală şi spaţială a cazurilor de boalăbull extensivitatea şi severitatea- clasic manifestarea PE poate fi - sporadică- endemică- epidemică- pandemică- icircn practică - numeroase forme ldquoatipicerdquo şi ldquointricaterdquo- endemo-sporadică- sporadicitate şi endemicitate rarr cu niveluri diferite- endemo-epidemică- epidemii cu evoluţie - lentă- explozivă- durată variată- extensivitate şi severitate variată

4

MANIFESTAREA SEZONIERĂ- creşterea incidenţei bolii icircn populaţie icircntr-o anumităperioadă de timp comparativ cu restul anului- expresia influenţei factorilor de mediu- mai evidentă icircn cazul bolilor cu incidenţa crescutăExemple de boli cu manifestare sezoniera vara ndash BDA iarna -gripa HVA10487081048708 MANIFESTAREA PERIODICMANIFESTAREA PERIODICA- apariţia de ldquovaluri epidemicerdquo la un interval de cacircţiva ani- specifică icircn cazul bolilor cu evoluţie naturală (neinfluenţate deacţiunile de vaccinare) sau icircn contextul unui fenomen socialdeosebit (pelerinaje la Meccahellip)Exemple de boli cu manifestare periodicărujeola (5 ani)gripa (3-5 ani)infecţii streptococice (5-9 ani)meningococice (9-15 ani)

10EpidemiadefinitieclasificariManifestarea epidemicăbull număr mare şi relativ mare de icircmbolnăviribull puternică ldquoconcentrarerdquo spaţială şi temporalăbull cauze - endemicitatea hiperendemicitateabull acumularea de sursebull contaminarea unor căi de transmiterebull creşterea fondului de receptivibull prezenţa factorilor dinamizatori-favorizanţibull cataclismebull deficienţe grave icircn activitatea medico-sanitară

11Pandemiadefinitieclasificaricomparatii temporale ale pandemiilorManifestarea pandemicăbull cumulare de epidemii - spaţial- temporalbull extindere spaţială deosebităbull prezenţa ldquoicircn excesrdquo a factorilor PEbull cauze deosebite - acumularea intensă de receptivi- agenţi noi sau ldquomodificaţirdquo- contaminarea căilor de transmitere (cataclisme)- condiţii naturale şi socio-economice particulare- brasajul populaţional (import-export)- deficienţe de supraveghere epidemiologică- pandemii ldquoistoricerdquo variola pesta holera gripa tifosulexantematic febra recurentă de păduche etc- pandemii ldquomodernerdquo ldquotrenanterdquo - HV- HIV

5

- pandemii cu risc de reemergenţă gripa holera etc- necesară supravegherea epidemiologică continuă naţională şiinternaţională (OMSCDC)

12Implicatiile epidemiologice ale variatiei antigenice naturale ale virusului gripei tip ADate generalebull cunoscută din antichitatebull denumirea gripper (fr) = a ataca a bruscainfluere (lat) = a curgebull numeroase pandemii devastatoare 1530 1580 1582 1782 1889-90 1918-191957-59 1968-69bull cea mai răspacircndită şi frecventă infecţie acută a aparatului respiratorbull pierderi semnificativebull virusurile A (1933) B (1936) C (1950)bull gripa tip A frecvent epidemică riscuri pandemice exces mortalitate- morbiditate extensivămedicale - complicaţii- exces de mortalitate- implicaţii-medicale ndashmorbiditate extensiva --complicatii --exces de mortalitate -economicebull vacc ldquoanualerdquo (costuri ridicate)bull spitalizăribull tratamente icircn ambulatorbull concedii medicalebull absenteism variatbull perturbări ale activ social-econbull suprav epidemiologică continuărestructurarea genetică continuă icircn ritmuri variate cu structuri intermediare rarrbull tipuri A0 A1 A2 rarr A3bull subtipuri H1N1 H2N2 H3N2- an de an variaţii antigenice minore (ldquoantigenic driftrdquo)- periodic prin acumulări rarr var antig majore (ldquoantigenic shiftrdquo) rarr un nou tiprarr pandemigen (3-4secol sec XX 1918-1919 1957-1958 1968-1969)- restructurarea (var) antigenică indusă de1 presiunea fondului imunitar populaţional2 infecţii mixte cu 2 subtipuri la aceeaşi gazdă3 pasaje periodice pe gazde aviare şi porcine icircndeosebi icircn zone asiatice

13Alte proprietati ale virusului gripei Ain afara variatiei antigenicecu implicatii in preventie si combatere1 variaţia structurală permanentă a antigenelor principale H1 rarr H8şi N1 rarr N72 posibilităţi de schimbare a gazdei Hong-Kong ndash 1997-1998

6

(186) rarr H5N1 (aviar) rarr decese la oamenigăini3 rezistenţa redusă icircn mediul ambiental (aerisire igienă comună)4 absenţa utilităţii antibioticelor (indic medicală icircn complic bactrarr 5-7 zile de la debutul gripei)5 eficienţa antiviralelor (amantadina rimantadina acyclovir etc rarrpot reduce riscul complicaţiilor) icircn administrare precoce (preţde cost crescut)6 sensibile la decontaminanţii uzuali

Recunoaşterea tulpinilor necesită notarea- tipului (A B C)- gazda de origine (om animal pasăre)- zona geografică (Asia Europa etc)- nr de icircnregistrare a tulpinei icircn lab de referinţă Londra sauAtlanta- anul izolării- subtipul antigenic al H sau N (pt v A)10487081048708 exemplu pt vaccinul utilizat icircn diverse sezoane epidemice1 AWuhan35995(H3N2) Sydney597 (H3N2)2 ABayern795 (H1N1) ABeijing2629 (H1N1)3 BBeijing18493 BBeijing18493

14Surse de agent patogen in gripa -forme clinice tipice medii-omul bolnav -grave -forme clinice atipice-omul purtător de virus-animale păsări porcine păsări sălbatice etc

15 Moduri si cai de transmitere a virusurilor gripeibull direct ndash predominant rarr vg rezistenţă redusăbull indirect ndash aer obiecte macircini ndash recent contaminate

Factorii d-f- scăderea rezistenţei generale- aglomeraţie- condiţii socio-economice deficitare- sezonul rece şi de trecere etc

16Receptivitatea in gripa

Receptivitatea - generală icircn absenţa Ac specifici la titruriprotective ndash corespunzători structurii antigenice atulpinilor circulante - crescută copii vacircrstnicigravideimunosupresaţi - scăzută persoane recent vaccinate sau care au trecut prin infecţia gripalăicircn sezonul epidemic

7

precedent- imunitate strict specifică

17Preventia si combatea in gripa

PREVENŢIEbull generală- anchete seroepidemiologice- izolarea de virus- protecţia grupurilor cu risc- supraveghere epidem tip ldquosantinelărdquo ndash model OMS- educaţie pentru cooperare populaţională- relaţii cu structurile socio-economicebull specială- Ig standard- amantadină - A- rimantadină - A- antivirale - ribavirină - A+B- zanamivir - A+B- acyclovir - A+Bbull specifică rarr vaccinare Romacircnia = 8 doze1000 loc(19992000 SUA = 255 Franţa = 133 Polonia = 32Slovenia = 36 doze1000 loc)Combatere rarr lichidarea procesului epidemiologic- anchete- depistare- declarare- izolare- contacţii supraveghere 1-5 zile- creşterea rezistenţei generale- Ig vaccinuri- igienizare de toate tipurile- educaţie- investigaţii speciale serologie virologie morbiditatecomplicaţii decese etc

18Virusul rujeoleicaracteristici cu importanta epidemiologica- rezistenţă ambientală redusă- distrus prin igienizare generală- decontaminanţii chimici rarr rareori- antivirale rarr persoane cu risc major precoce rareori- omogen structural rarr 10 genotipuri- stabil antigenic- imunogenitate ridicată- termolabil- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici- dificil de conservat icircn laborator şi preparate vaccinale

8

- fără surse extraumane- nu determină starea de purtător cronic

19Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari1 termolabilitatea vacc (+ 4 ndash +80 C) ndash nu congelare2 blocarea imunogenităţii icircn prezenţa Ac materni sau a Ig ndashsecr + interferon ldquop intrarerdquo3 inerţie imunol rarr 1-54 diminuarea titrurilor postvaccinale5 afectarea grupurilor neincluse icircn programe de vaccinare6 nerecuperarea rarr contraindicaţiilor temporare7 motivaţii mistico-religioase8 neglijenţe populaţionale şi medico-sanitare9 vacc la vacircrsta de 10-11 luni lasă ldquodescoperiterdquosegmente populaţionale receptive de rujeolă10 existenţa genotipurilor

20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare

21Surse de agenti patogeni in rujeola-omul bolnav forme ndashtipice

-atipice

-omul purtator de virus-preinfectios (3-5 zile)

-sanatos

-fost bolnav

22Moduri si cai de transmiterena virusului rujeolei

-direct predominant doze infectante redusepic Fluumlgge aglomeraţii mod de viaţăneigienic-indirect aer obiecte macircini recentcontaminate (familii colectivităţi)

23receptivitatea in rujeolaReceptivitate- generală pers fără titruri protective de Ac obţinute prin boalăsau vaccinare- risc major copiii lt 15 ani- nereceptivi majoritatea copiilor lt 6 luniboală- imunitatea post durabilă

9

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

aglomerarea asistenţa medico-sanitară culturalăhellip- condiţiile de muncă locul de muncă vechimea procesul tehnologicsalubrizarea microclimatul riscuri particularehellip- influenţează PE - sezonalitatea- patologie geografică- meteoropatologie- excesul de morbiditate şi mortalitate- tipul de manifestare a PE Exemplu

lowast sezonul rece -rezistenţă scăzută la ldquopoarta de intrarerdquo a aparatului respirator- vasoconstricţie ndash perturbare factori proteici- suprasolicitări metabolice- dezechilibre nutriţionale- tulburări neuro-endocrine- aglomeraţie- lipsa ventilaţiei- microclimat deficitar- insuficienţa igienizării cotidiene- eforturi fizice

lowast sezonul cald - perturbarea barierelor aparatului digestiv- nutriţie celuloza contaminare lichide icircn exces- pH acid gastric rarr perturbări- brasaj populaţional- colectivităţi temporare rarr igiena deficitară- activităţi specifice păstorit explorarea bogăţiilor naturale şantiere turism etc- migraţie animale păsări- muştele- averse de ploaie inundaţii etc- prevenţia şi combaterea rarr orientată icircn raport de sezonalitate

9Formele de manifestare ale procesului epidemiologicin bolile transmisibile definitiecategorii- dependente de - particularităţile factorului determinant- intervenţia factorilor dinamizatori-favorizanţi- formele de manifestare ale procesului epidemiologic (PE) sunt caracterizate prinbull numărul şi dispersia temporală şi spaţială a cazurilor de boalăbull extensivitatea şi severitatea- clasic manifestarea PE poate fi - sporadică- endemică- epidemică- pandemică- icircn practică - numeroase forme ldquoatipicerdquo şi ldquointricaterdquo- endemo-sporadică- sporadicitate şi endemicitate rarr cu niveluri diferite- endemo-epidemică- epidemii cu evoluţie - lentă- explozivă- durată variată- extensivitate şi severitate variată

4

MANIFESTAREA SEZONIERĂ- creşterea incidenţei bolii icircn populaţie icircntr-o anumităperioadă de timp comparativ cu restul anului- expresia influenţei factorilor de mediu- mai evidentă icircn cazul bolilor cu incidenţa crescutăExemple de boli cu manifestare sezoniera vara ndash BDA iarna -gripa HVA10487081048708 MANIFESTAREA PERIODICMANIFESTAREA PERIODICA- apariţia de ldquovaluri epidemicerdquo la un interval de cacircţiva ani- specifică icircn cazul bolilor cu evoluţie naturală (neinfluenţate deacţiunile de vaccinare) sau icircn contextul unui fenomen socialdeosebit (pelerinaje la Meccahellip)Exemple de boli cu manifestare periodicărujeola (5 ani)gripa (3-5 ani)infecţii streptococice (5-9 ani)meningococice (9-15 ani)

10EpidemiadefinitieclasificariManifestarea epidemicăbull număr mare şi relativ mare de icircmbolnăviribull puternică ldquoconcentrarerdquo spaţială şi temporalăbull cauze - endemicitatea hiperendemicitateabull acumularea de sursebull contaminarea unor căi de transmiterebull creşterea fondului de receptivibull prezenţa factorilor dinamizatori-favorizanţibull cataclismebull deficienţe grave icircn activitatea medico-sanitară

11Pandemiadefinitieclasificaricomparatii temporale ale pandemiilorManifestarea pandemicăbull cumulare de epidemii - spaţial- temporalbull extindere spaţială deosebităbull prezenţa ldquoicircn excesrdquo a factorilor PEbull cauze deosebite - acumularea intensă de receptivi- agenţi noi sau ldquomodificaţirdquo- contaminarea căilor de transmitere (cataclisme)- condiţii naturale şi socio-economice particulare- brasajul populaţional (import-export)- deficienţe de supraveghere epidemiologică- pandemii ldquoistoricerdquo variola pesta holera gripa tifosulexantematic febra recurentă de păduche etc- pandemii ldquomodernerdquo ldquotrenanterdquo - HV- HIV

5

- pandemii cu risc de reemergenţă gripa holera etc- necesară supravegherea epidemiologică continuă naţională şiinternaţională (OMSCDC)

12Implicatiile epidemiologice ale variatiei antigenice naturale ale virusului gripei tip ADate generalebull cunoscută din antichitatebull denumirea gripper (fr) = a ataca a bruscainfluere (lat) = a curgebull numeroase pandemii devastatoare 1530 1580 1582 1782 1889-90 1918-191957-59 1968-69bull cea mai răspacircndită şi frecventă infecţie acută a aparatului respiratorbull pierderi semnificativebull virusurile A (1933) B (1936) C (1950)bull gripa tip A frecvent epidemică riscuri pandemice exces mortalitate- morbiditate extensivămedicale - complicaţii- exces de mortalitate- implicaţii-medicale ndashmorbiditate extensiva --complicatii --exces de mortalitate -economicebull vacc ldquoanualerdquo (costuri ridicate)bull spitalizăribull tratamente icircn ambulatorbull concedii medicalebull absenteism variatbull perturbări ale activ social-econbull suprav epidemiologică continuărestructurarea genetică continuă icircn ritmuri variate cu structuri intermediare rarrbull tipuri A0 A1 A2 rarr A3bull subtipuri H1N1 H2N2 H3N2- an de an variaţii antigenice minore (ldquoantigenic driftrdquo)- periodic prin acumulări rarr var antig majore (ldquoantigenic shiftrdquo) rarr un nou tiprarr pandemigen (3-4secol sec XX 1918-1919 1957-1958 1968-1969)- restructurarea (var) antigenică indusă de1 presiunea fondului imunitar populaţional2 infecţii mixte cu 2 subtipuri la aceeaşi gazdă3 pasaje periodice pe gazde aviare şi porcine icircndeosebi icircn zone asiatice

13Alte proprietati ale virusului gripei Ain afara variatiei antigenicecu implicatii in preventie si combatere1 variaţia structurală permanentă a antigenelor principale H1 rarr H8şi N1 rarr N72 posibilităţi de schimbare a gazdei Hong-Kong ndash 1997-1998

6

(186) rarr H5N1 (aviar) rarr decese la oamenigăini3 rezistenţa redusă icircn mediul ambiental (aerisire igienă comună)4 absenţa utilităţii antibioticelor (indic medicală icircn complic bactrarr 5-7 zile de la debutul gripei)5 eficienţa antiviralelor (amantadina rimantadina acyclovir etc rarrpot reduce riscul complicaţiilor) icircn administrare precoce (preţde cost crescut)6 sensibile la decontaminanţii uzuali

Recunoaşterea tulpinilor necesită notarea- tipului (A B C)- gazda de origine (om animal pasăre)- zona geografică (Asia Europa etc)- nr de icircnregistrare a tulpinei icircn lab de referinţă Londra sauAtlanta- anul izolării- subtipul antigenic al H sau N (pt v A)10487081048708 exemplu pt vaccinul utilizat icircn diverse sezoane epidemice1 AWuhan35995(H3N2) Sydney597 (H3N2)2 ABayern795 (H1N1) ABeijing2629 (H1N1)3 BBeijing18493 BBeijing18493

14Surse de agent patogen in gripa -forme clinice tipice medii-omul bolnav -grave -forme clinice atipice-omul purtător de virus-animale păsări porcine păsări sălbatice etc

15 Moduri si cai de transmitere a virusurilor gripeibull direct ndash predominant rarr vg rezistenţă redusăbull indirect ndash aer obiecte macircini ndash recent contaminate

Factorii d-f- scăderea rezistenţei generale- aglomeraţie- condiţii socio-economice deficitare- sezonul rece şi de trecere etc

16Receptivitatea in gripa

Receptivitatea - generală icircn absenţa Ac specifici la titruriprotective ndash corespunzători structurii antigenice atulpinilor circulante - crescută copii vacircrstnicigravideimunosupresaţi - scăzută persoane recent vaccinate sau care au trecut prin infecţia gripalăicircn sezonul epidemic

7

precedent- imunitate strict specifică

17Preventia si combatea in gripa

PREVENŢIEbull generală- anchete seroepidemiologice- izolarea de virus- protecţia grupurilor cu risc- supraveghere epidem tip ldquosantinelărdquo ndash model OMS- educaţie pentru cooperare populaţională- relaţii cu structurile socio-economicebull specială- Ig standard- amantadină - A- rimantadină - A- antivirale - ribavirină - A+B- zanamivir - A+B- acyclovir - A+Bbull specifică rarr vaccinare Romacircnia = 8 doze1000 loc(19992000 SUA = 255 Franţa = 133 Polonia = 32Slovenia = 36 doze1000 loc)Combatere rarr lichidarea procesului epidemiologic- anchete- depistare- declarare- izolare- contacţii supraveghere 1-5 zile- creşterea rezistenţei generale- Ig vaccinuri- igienizare de toate tipurile- educaţie- investigaţii speciale serologie virologie morbiditatecomplicaţii decese etc

18Virusul rujeoleicaracteristici cu importanta epidemiologica- rezistenţă ambientală redusă- distrus prin igienizare generală- decontaminanţii chimici rarr rareori- antivirale rarr persoane cu risc major precoce rareori- omogen structural rarr 10 genotipuri- stabil antigenic- imunogenitate ridicată- termolabil- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici- dificil de conservat icircn laborator şi preparate vaccinale

8

- fără surse extraumane- nu determină starea de purtător cronic

19Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari1 termolabilitatea vacc (+ 4 ndash +80 C) ndash nu congelare2 blocarea imunogenităţii icircn prezenţa Ac materni sau a Ig ndashsecr + interferon ldquop intrarerdquo3 inerţie imunol rarr 1-54 diminuarea titrurilor postvaccinale5 afectarea grupurilor neincluse icircn programe de vaccinare6 nerecuperarea rarr contraindicaţiilor temporare7 motivaţii mistico-religioase8 neglijenţe populaţionale şi medico-sanitare9 vacc la vacircrsta de 10-11 luni lasă ldquodescoperiterdquosegmente populaţionale receptive de rujeolă10 existenţa genotipurilor

20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare

21Surse de agenti patogeni in rujeola-omul bolnav forme ndashtipice

-atipice

-omul purtator de virus-preinfectios (3-5 zile)

-sanatos

-fost bolnav

22Moduri si cai de transmiterena virusului rujeolei

-direct predominant doze infectante redusepic Fluumlgge aglomeraţii mod de viaţăneigienic-indirect aer obiecte macircini recentcontaminate (familii colectivităţi)

23receptivitatea in rujeolaReceptivitate- generală pers fără titruri protective de Ac obţinute prin boalăsau vaccinare- risc major copiii lt 15 ani- nereceptivi majoritatea copiilor lt 6 luniboală- imunitatea post durabilă

9

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

MANIFESTAREA SEZONIERĂ- creşterea incidenţei bolii icircn populaţie icircntr-o anumităperioadă de timp comparativ cu restul anului- expresia influenţei factorilor de mediu- mai evidentă icircn cazul bolilor cu incidenţa crescutăExemple de boli cu manifestare sezoniera vara ndash BDA iarna -gripa HVA10487081048708 MANIFESTAREA PERIODICMANIFESTAREA PERIODICA- apariţia de ldquovaluri epidemicerdquo la un interval de cacircţiva ani- specifică icircn cazul bolilor cu evoluţie naturală (neinfluenţate deacţiunile de vaccinare) sau icircn contextul unui fenomen socialdeosebit (pelerinaje la Meccahellip)Exemple de boli cu manifestare periodicărujeola (5 ani)gripa (3-5 ani)infecţii streptococice (5-9 ani)meningococice (9-15 ani)

10EpidemiadefinitieclasificariManifestarea epidemicăbull număr mare şi relativ mare de icircmbolnăviribull puternică ldquoconcentrarerdquo spaţială şi temporalăbull cauze - endemicitatea hiperendemicitateabull acumularea de sursebull contaminarea unor căi de transmiterebull creşterea fondului de receptivibull prezenţa factorilor dinamizatori-favorizanţibull cataclismebull deficienţe grave icircn activitatea medico-sanitară

11Pandemiadefinitieclasificaricomparatii temporale ale pandemiilorManifestarea pandemicăbull cumulare de epidemii - spaţial- temporalbull extindere spaţială deosebităbull prezenţa ldquoicircn excesrdquo a factorilor PEbull cauze deosebite - acumularea intensă de receptivi- agenţi noi sau ldquomodificaţirdquo- contaminarea căilor de transmitere (cataclisme)- condiţii naturale şi socio-economice particulare- brasajul populaţional (import-export)- deficienţe de supraveghere epidemiologică- pandemii ldquoistoricerdquo variola pesta holera gripa tifosulexantematic febra recurentă de păduche etc- pandemii ldquomodernerdquo ldquotrenanterdquo - HV- HIV

5

- pandemii cu risc de reemergenţă gripa holera etc- necesară supravegherea epidemiologică continuă naţională şiinternaţională (OMSCDC)

12Implicatiile epidemiologice ale variatiei antigenice naturale ale virusului gripei tip ADate generalebull cunoscută din antichitatebull denumirea gripper (fr) = a ataca a bruscainfluere (lat) = a curgebull numeroase pandemii devastatoare 1530 1580 1582 1782 1889-90 1918-191957-59 1968-69bull cea mai răspacircndită şi frecventă infecţie acută a aparatului respiratorbull pierderi semnificativebull virusurile A (1933) B (1936) C (1950)bull gripa tip A frecvent epidemică riscuri pandemice exces mortalitate- morbiditate extensivămedicale - complicaţii- exces de mortalitate- implicaţii-medicale ndashmorbiditate extensiva --complicatii --exces de mortalitate -economicebull vacc ldquoanualerdquo (costuri ridicate)bull spitalizăribull tratamente icircn ambulatorbull concedii medicalebull absenteism variatbull perturbări ale activ social-econbull suprav epidemiologică continuărestructurarea genetică continuă icircn ritmuri variate cu structuri intermediare rarrbull tipuri A0 A1 A2 rarr A3bull subtipuri H1N1 H2N2 H3N2- an de an variaţii antigenice minore (ldquoantigenic driftrdquo)- periodic prin acumulări rarr var antig majore (ldquoantigenic shiftrdquo) rarr un nou tiprarr pandemigen (3-4secol sec XX 1918-1919 1957-1958 1968-1969)- restructurarea (var) antigenică indusă de1 presiunea fondului imunitar populaţional2 infecţii mixte cu 2 subtipuri la aceeaşi gazdă3 pasaje periodice pe gazde aviare şi porcine icircndeosebi icircn zone asiatice

13Alte proprietati ale virusului gripei Ain afara variatiei antigenicecu implicatii in preventie si combatere1 variaţia structurală permanentă a antigenelor principale H1 rarr H8şi N1 rarr N72 posibilităţi de schimbare a gazdei Hong-Kong ndash 1997-1998

6

(186) rarr H5N1 (aviar) rarr decese la oamenigăini3 rezistenţa redusă icircn mediul ambiental (aerisire igienă comună)4 absenţa utilităţii antibioticelor (indic medicală icircn complic bactrarr 5-7 zile de la debutul gripei)5 eficienţa antiviralelor (amantadina rimantadina acyclovir etc rarrpot reduce riscul complicaţiilor) icircn administrare precoce (preţde cost crescut)6 sensibile la decontaminanţii uzuali

Recunoaşterea tulpinilor necesită notarea- tipului (A B C)- gazda de origine (om animal pasăre)- zona geografică (Asia Europa etc)- nr de icircnregistrare a tulpinei icircn lab de referinţă Londra sauAtlanta- anul izolării- subtipul antigenic al H sau N (pt v A)10487081048708 exemplu pt vaccinul utilizat icircn diverse sezoane epidemice1 AWuhan35995(H3N2) Sydney597 (H3N2)2 ABayern795 (H1N1) ABeijing2629 (H1N1)3 BBeijing18493 BBeijing18493

14Surse de agent patogen in gripa -forme clinice tipice medii-omul bolnav -grave -forme clinice atipice-omul purtător de virus-animale păsări porcine păsări sălbatice etc

15 Moduri si cai de transmitere a virusurilor gripeibull direct ndash predominant rarr vg rezistenţă redusăbull indirect ndash aer obiecte macircini ndash recent contaminate

Factorii d-f- scăderea rezistenţei generale- aglomeraţie- condiţii socio-economice deficitare- sezonul rece şi de trecere etc

16Receptivitatea in gripa

Receptivitatea - generală icircn absenţa Ac specifici la titruriprotective ndash corespunzători structurii antigenice atulpinilor circulante - crescută copii vacircrstnicigravideimunosupresaţi - scăzută persoane recent vaccinate sau care au trecut prin infecţia gripalăicircn sezonul epidemic

7

precedent- imunitate strict specifică

17Preventia si combatea in gripa

PREVENŢIEbull generală- anchete seroepidemiologice- izolarea de virus- protecţia grupurilor cu risc- supraveghere epidem tip ldquosantinelărdquo ndash model OMS- educaţie pentru cooperare populaţională- relaţii cu structurile socio-economicebull specială- Ig standard- amantadină - A- rimantadină - A- antivirale - ribavirină - A+B- zanamivir - A+B- acyclovir - A+Bbull specifică rarr vaccinare Romacircnia = 8 doze1000 loc(19992000 SUA = 255 Franţa = 133 Polonia = 32Slovenia = 36 doze1000 loc)Combatere rarr lichidarea procesului epidemiologic- anchete- depistare- declarare- izolare- contacţii supraveghere 1-5 zile- creşterea rezistenţei generale- Ig vaccinuri- igienizare de toate tipurile- educaţie- investigaţii speciale serologie virologie morbiditatecomplicaţii decese etc

18Virusul rujeoleicaracteristici cu importanta epidemiologica- rezistenţă ambientală redusă- distrus prin igienizare generală- decontaminanţii chimici rarr rareori- antivirale rarr persoane cu risc major precoce rareori- omogen structural rarr 10 genotipuri- stabil antigenic- imunogenitate ridicată- termolabil- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici- dificil de conservat icircn laborator şi preparate vaccinale

8

- fără surse extraumane- nu determină starea de purtător cronic

19Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari1 termolabilitatea vacc (+ 4 ndash +80 C) ndash nu congelare2 blocarea imunogenităţii icircn prezenţa Ac materni sau a Ig ndashsecr + interferon ldquop intrarerdquo3 inerţie imunol rarr 1-54 diminuarea titrurilor postvaccinale5 afectarea grupurilor neincluse icircn programe de vaccinare6 nerecuperarea rarr contraindicaţiilor temporare7 motivaţii mistico-religioase8 neglijenţe populaţionale şi medico-sanitare9 vacc la vacircrsta de 10-11 luni lasă ldquodescoperiterdquosegmente populaţionale receptive de rujeolă10 existenţa genotipurilor

20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare

21Surse de agenti patogeni in rujeola-omul bolnav forme ndashtipice

-atipice

-omul purtator de virus-preinfectios (3-5 zile)

-sanatos

-fost bolnav

22Moduri si cai de transmiterena virusului rujeolei

-direct predominant doze infectante redusepic Fluumlgge aglomeraţii mod de viaţăneigienic-indirect aer obiecte macircini recentcontaminate (familii colectivităţi)

23receptivitatea in rujeolaReceptivitate- generală pers fără titruri protective de Ac obţinute prin boalăsau vaccinare- risc major copiii lt 15 ani- nereceptivi majoritatea copiilor lt 6 luniboală- imunitatea post durabilă

9

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- pandemii cu risc de reemergenţă gripa holera etc- necesară supravegherea epidemiologică continuă naţională şiinternaţională (OMSCDC)

12Implicatiile epidemiologice ale variatiei antigenice naturale ale virusului gripei tip ADate generalebull cunoscută din antichitatebull denumirea gripper (fr) = a ataca a bruscainfluere (lat) = a curgebull numeroase pandemii devastatoare 1530 1580 1582 1782 1889-90 1918-191957-59 1968-69bull cea mai răspacircndită şi frecventă infecţie acută a aparatului respiratorbull pierderi semnificativebull virusurile A (1933) B (1936) C (1950)bull gripa tip A frecvent epidemică riscuri pandemice exces mortalitate- morbiditate extensivămedicale - complicaţii- exces de mortalitate- implicaţii-medicale ndashmorbiditate extensiva --complicatii --exces de mortalitate -economicebull vacc ldquoanualerdquo (costuri ridicate)bull spitalizăribull tratamente icircn ambulatorbull concedii medicalebull absenteism variatbull perturbări ale activ social-econbull suprav epidemiologică continuărestructurarea genetică continuă icircn ritmuri variate cu structuri intermediare rarrbull tipuri A0 A1 A2 rarr A3bull subtipuri H1N1 H2N2 H3N2- an de an variaţii antigenice minore (ldquoantigenic driftrdquo)- periodic prin acumulări rarr var antig majore (ldquoantigenic shiftrdquo) rarr un nou tiprarr pandemigen (3-4secol sec XX 1918-1919 1957-1958 1968-1969)- restructurarea (var) antigenică indusă de1 presiunea fondului imunitar populaţional2 infecţii mixte cu 2 subtipuri la aceeaşi gazdă3 pasaje periodice pe gazde aviare şi porcine icircndeosebi icircn zone asiatice

13Alte proprietati ale virusului gripei Ain afara variatiei antigenicecu implicatii in preventie si combatere1 variaţia structurală permanentă a antigenelor principale H1 rarr H8şi N1 rarr N72 posibilităţi de schimbare a gazdei Hong-Kong ndash 1997-1998

6

(186) rarr H5N1 (aviar) rarr decese la oamenigăini3 rezistenţa redusă icircn mediul ambiental (aerisire igienă comună)4 absenţa utilităţii antibioticelor (indic medicală icircn complic bactrarr 5-7 zile de la debutul gripei)5 eficienţa antiviralelor (amantadina rimantadina acyclovir etc rarrpot reduce riscul complicaţiilor) icircn administrare precoce (preţde cost crescut)6 sensibile la decontaminanţii uzuali

Recunoaşterea tulpinilor necesită notarea- tipului (A B C)- gazda de origine (om animal pasăre)- zona geografică (Asia Europa etc)- nr de icircnregistrare a tulpinei icircn lab de referinţă Londra sauAtlanta- anul izolării- subtipul antigenic al H sau N (pt v A)10487081048708 exemplu pt vaccinul utilizat icircn diverse sezoane epidemice1 AWuhan35995(H3N2) Sydney597 (H3N2)2 ABayern795 (H1N1) ABeijing2629 (H1N1)3 BBeijing18493 BBeijing18493

14Surse de agent patogen in gripa -forme clinice tipice medii-omul bolnav -grave -forme clinice atipice-omul purtător de virus-animale păsări porcine păsări sălbatice etc

15 Moduri si cai de transmitere a virusurilor gripeibull direct ndash predominant rarr vg rezistenţă redusăbull indirect ndash aer obiecte macircini ndash recent contaminate

Factorii d-f- scăderea rezistenţei generale- aglomeraţie- condiţii socio-economice deficitare- sezonul rece şi de trecere etc

16Receptivitatea in gripa

Receptivitatea - generală icircn absenţa Ac specifici la titruriprotective ndash corespunzători structurii antigenice atulpinilor circulante - crescută copii vacircrstnicigravideimunosupresaţi - scăzută persoane recent vaccinate sau care au trecut prin infecţia gripalăicircn sezonul epidemic

7

precedent- imunitate strict specifică

17Preventia si combatea in gripa

PREVENŢIEbull generală- anchete seroepidemiologice- izolarea de virus- protecţia grupurilor cu risc- supraveghere epidem tip ldquosantinelărdquo ndash model OMS- educaţie pentru cooperare populaţională- relaţii cu structurile socio-economicebull specială- Ig standard- amantadină - A- rimantadină - A- antivirale - ribavirină - A+B- zanamivir - A+B- acyclovir - A+Bbull specifică rarr vaccinare Romacircnia = 8 doze1000 loc(19992000 SUA = 255 Franţa = 133 Polonia = 32Slovenia = 36 doze1000 loc)Combatere rarr lichidarea procesului epidemiologic- anchete- depistare- declarare- izolare- contacţii supraveghere 1-5 zile- creşterea rezistenţei generale- Ig vaccinuri- igienizare de toate tipurile- educaţie- investigaţii speciale serologie virologie morbiditatecomplicaţii decese etc

18Virusul rujeoleicaracteristici cu importanta epidemiologica- rezistenţă ambientală redusă- distrus prin igienizare generală- decontaminanţii chimici rarr rareori- antivirale rarr persoane cu risc major precoce rareori- omogen structural rarr 10 genotipuri- stabil antigenic- imunogenitate ridicată- termolabil- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici- dificil de conservat icircn laborator şi preparate vaccinale

8

- fără surse extraumane- nu determină starea de purtător cronic

19Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari1 termolabilitatea vacc (+ 4 ndash +80 C) ndash nu congelare2 blocarea imunogenităţii icircn prezenţa Ac materni sau a Ig ndashsecr + interferon ldquop intrarerdquo3 inerţie imunol rarr 1-54 diminuarea titrurilor postvaccinale5 afectarea grupurilor neincluse icircn programe de vaccinare6 nerecuperarea rarr contraindicaţiilor temporare7 motivaţii mistico-religioase8 neglijenţe populaţionale şi medico-sanitare9 vacc la vacircrsta de 10-11 luni lasă ldquodescoperiterdquosegmente populaţionale receptive de rujeolă10 existenţa genotipurilor

20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare

21Surse de agenti patogeni in rujeola-omul bolnav forme ndashtipice

-atipice

-omul purtator de virus-preinfectios (3-5 zile)

-sanatos

-fost bolnav

22Moduri si cai de transmiterena virusului rujeolei

-direct predominant doze infectante redusepic Fluumlgge aglomeraţii mod de viaţăneigienic-indirect aer obiecte macircini recentcontaminate (familii colectivităţi)

23receptivitatea in rujeolaReceptivitate- generală pers fără titruri protective de Ac obţinute prin boalăsau vaccinare- risc major copiii lt 15 ani- nereceptivi majoritatea copiilor lt 6 luniboală- imunitatea post durabilă

9

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

(186) rarr H5N1 (aviar) rarr decese la oamenigăini3 rezistenţa redusă icircn mediul ambiental (aerisire igienă comună)4 absenţa utilităţii antibioticelor (indic medicală icircn complic bactrarr 5-7 zile de la debutul gripei)5 eficienţa antiviralelor (amantadina rimantadina acyclovir etc rarrpot reduce riscul complicaţiilor) icircn administrare precoce (preţde cost crescut)6 sensibile la decontaminanţii uzuali

Recunoaşterea tulpinilor necesită notarea- tipului (A B C)- gazda de origine (om animal pasăre)- zona geografică (Asia Europa etc)- nr de icircnregistrare a tulpinei icircn lab de referinţă Londra sauAtlanta- anul izolării- subtipul antigenic al H sau N (pt v A)10487081048708 exemplu pt vaccinul utilizat icircn diverse sezoane epidemice1 AWuhan35995(H3N2) Sydney597 (H3N2)2 ABayern795 (H1N1) ABeijing2629 (H1N1)3 BBeijing18493 BBeijing18493

14Surse de agent patogen in gripa -forme clinice tipice medii-omul bolnav -grave -forme clinice atipice-omul purtător de virus-animale păsări porcine păsări sălbatice etc

15 Moduri si cai de transmitere a virusurilor gripeibull direct ndash predominant rarr vg rezistenţă redusăbull indirect ndash aer obiecte macircini ndash recent contaminate

Factorii d-f- scăderea rezistenţei generale- aglomeraţie- condiţii socio-economice deficitare- sezonul rece şi de trecere etc

16Receptivitatea in gripa

Receptivitatea - generală icircn absenţa Ac specifici la titruriprotective ndash corespunzători structurii antigenice atulpinilor circulante - crescută copii vacircrstnicigravideimunosupresaţi - scăzută persoane recent vaccinate sau care au trecut prin infecţia gripalăicircn sezonul epidemic

7

precedent- imunitate strict specifică

17Preventia si combatea in gripa

PREVENŢIEbull generală- anchete seroepidemiologice- izolarea de virus- protecţia grupurilor cu risc- supraveghere epidem tip ldquosantinelărdquo ndash model OMS- educaţie pentru cooperare populaţională- relaţii cu structurile socio-economicebull specială- Ig standard- amantadină - A- rimantadină - A- antivirale - ribavirină - A+B- zanamivir - A+B- acyclovir - A+Bbull specifică rarr vaccinare Romacircnia = 8 doze1000 loc(19992000 SUA = 255 Franţa = 133 Polonia = 32Slovenia = 36 doze1000 loc)Combatere rarr lichidarea procesului epidemiologic- anchete- depistare- declarare- izolare- contacţii supraveghere 1-5 zile- creşterea rezistenţei generale- Ig vaccinuri- igienizare de toate tipurile- educaţie- investigaţii speciale serologie virologie morbiditatecomplicaţii decese etc

18Virusul rujeoleicaracteristici cu importanta epidemiologica- rezistenţă ambientală redusă- distrus prin igienizare generală- decontaminanţii chimici rarr rareori- antivirale rarr persoane cu risc major precoce rareori- omogen structural rarr 10 genotipuri- stabil antigenic- imunogenitate ridicată- termolabil- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici- dificil de conservat icircn laborator şi preparate vaccinale

8

- fără surse extraumane- nu determină starea de purtător cronic

19Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari1 termolabilitatea vacc (+ 4 ndash +80 C) ndash nu congelare2 blocarea imunogenităţii icircn prezenţa Ac materni sau a Ig ndashsecr + interferon ldquop intrarerdquo3 inerţie imunol rarr 1-54 diminuarea titrurilor postvaccinale5 afectarea grupurilor neincluse icircn programe de vaccinare6 nerecuperarea rarr contraindicaţiilor temporare7 motivaţii mistico-religioase8 neglijenţe populaţionale şi medico-sanitare9 vacc la vacircrsta de 10-11 luni lasă ldquodescoperiterdquosegmente populaţionale receptive de rujeolă10 existenţa genotipurilor

20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare

21Surse de agenti patogeni in rujeola-omul bolnav forme ndashtipice

-atipice

-omul purtator de virus-preinfectios (3-5 zile)

-sanatos

-fost bolnav

22Moduri si cai de transmiterena virusului rujeolei

-direct predominant doze infectante redusepic Fluumlgge aglomeraţii mod de viaţăneigienic-indirect aer obiecte macircini recentcontaminate (familii colectivităţi)

23receptivitatea in rujeolaReceptivitate- generală pers fără titruri protective de Ac obţinute prin boalăsau vaccinare- risc major copiii lt 15 ani- nereceptivi majoritatea copiilor lt 6 luniboală- imunitatea post durabilă

9

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

precedent- imunitate strict specifică

17Preventia si combatea in gripa

PREVENŢIEbull generală- anchete seroepidemiologice- izolarea de virus- protecţia grupurilor cu risc- supraveghere epidem tip ldquosantinelărdquo ndash model OMS- educaţie pentru cooperare populaţională- relaţii cu structurile socio-economicebull specială- Ig standard- amantadină - A- rimantadină - A- antivirale - ribavirină - A+B- zanamivir - A+B- acyclovir - A+Bbull specifică rarr vaccinare Romacircnia = 8 doze1000 loc(19992000 SUA = 255 Franţa = 133 Polonia = 32Slovenia = 36 doze1000 loc)Combatere rarr lichidarea procesului epidemiologic- anchete- depistare- declarare- izolare- contacţii supraveghere 1-5 zile- creşterea rezistenţei generale- Ig vaccinuri- igienizare de toate tipurile- educaţie- investigaţii speciale serologie virologie morbiditatecomplicaţii decese etc

18Virusul rujeoleicaracteristici cu importanta epidemiologica- rezistenţă ambientală redusă- distrus prin igienizare generală- decontaminanţii chimici rarr rareori- antivirale rarr persoane cu risc major precoce rareori- omogen structural rarr 10 genotipuri- stabil antigenic- imunogenitate ridicată- termolabil- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici- dificil de conservat icircn laborator şi preparate vaccinale

8

- fără surse extraumane- nu determină starea de purtător cronic

19Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari1 termolabilitatea vacc (+ 4 ndash +80 C) ndash nu congelare2 blocarea imunogenităţii icircn prezenţa Ac materni sau a Ig ndashsecr + interferon ldquop intrarerdquo3 inerţie imunol rarr 1-54 diminuarea titrurilor postvaccinale5 afectarea grupurilor neincluse icircn programe de vaccinare6 nerecuperarea rarr contraindicaţiilor temporare7 motivaţii mistico-religioase8 neglijenţe populaţionale şi medico-sanitare9 vacc la vacircrsta de 10-11 luni lasă ldquodescoperiterdquosegmente populaţionale receptive de rujeolă10 existenţa genotipurilor

20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare

21Surse de agenti patogeni in rujeola-omul bolnav forme ndashtipice

-atipice

-omul purtator de virus-preinfectios (3-5 zile)

-sanatos

-fost bolnav

22Moduri si cai de transmiterena virusului rujeolei

-direct predominant doze infectante redusepic Fluumlgge aglomeraţii mod de viaţăneigienic-indirect aer obiecte macircini recentcontaminate (familii colectivităţi)

23receptivitatea in rujeolaReceptivitate- generală pers fără titruri protective de Ac obţinute prin boalăsau vaccinare- risc major copiii lt 15 ani- nereceptivi majoritatea copiilor lt 6 luniboală- imunitatea post durabilă

9

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- fără surse extraumane- nu determină starea de purtător cronic

19Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari1 termolabilitatea vacc (+ 4 ndash +80 C) ndash nu congelare2 blocarea imunogenităţii icircn prezenţa Ac materni sau a Ig ndashsecr + interferon ldquop intrarerdquo3 inerţie imunol rarr 1-54 diminuarea titrurilor postvaccinale5 afectarea grupurilor neincluse icircn programe de vaccinare6 nerecuperarea rarr contraindicaţiilor temporare7 motivaţii mistico-religioase8 neglijenţe populaţionale şi medico-sanitare9 vacc la vacircrsta de 10-11 luni lasă ldquodescoperiterdquosegmente populaţionale receptive de rujeolă10 existenţa genotipurilor

20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare

21Surse de agenti patogeni in rujeola-omul bolnav forme ndashtipice

-atipice

-omul purtator de virus-preinfectios (3-5 zile)

-sanatos

-fost bolnav

22Moduri si cai de transmiterena virusului rujeolei

-direct predominant doze infectante redusepic Fluumlgge aglomeraţii mod de viaţăneigienic-indirect aer obiecte macircini recentcontaminate (familii colectivităţi)

23receptivitatea in rujeolaReceptivitate- generală pers fără titruri protective de Ac obţinute prin boalăsau vaccinare- risc major copiii lt 15 ani- nereceptivi majoritatea copiilor lt 6 luniboală- imunitatea post durabilă

9

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

vaccinare- importanţă rezistenţă generală nespecifică şi caracteristiciletulpinii de virusFactorii dinamizatori-favorizanţi rarr similari gripă

24Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola- sporadicăbull icircn populaţiile unde se practică vaccinarea prin programbull rujeola la ldquovaccinaţirdquobull golurile ldquovaccinalerdquobull adulţi- endemicăbull nu este caracteristicăbull colectivităţi asist medico-socială incomplet imunizate- epidemicăbull icircn trecut predominantăbull icircn prezent unde nu se practică vaccinareabull microepidemii (izbucniri epidemice) rarr icircn zone vaccinate(goluri imunitare) ndash deficienţe socio-economice secte etc

25Preventia si combaterea in rujeola- generalăbull supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copiibull includerea icircn programele de vaccinarebull creşterea rezistenţei generalebull protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinarebull educaţia populaţiei pentru cooperare- specialăbull Ig ndash rareori 3 luni pre şi post vaccinare antivirale- specificăbull vaccinarea 1963 ndash SUA 1971 ndash Romacircniabull Schema vacc2 - 3 dozeCOMBATEREA- icircn zonele cu programe extinse de vaccinare combaterea vainclude operaţiunile comune (vezi gripa)- vaccinarea şi revaccinarea icircn focarul epidemic şi icircn arealulicircnconjurător rarr eficientăbull Measles eradication WHO MMWR 1997 rarr 2010

26Virusul rubeoleicaract cu import epidemiologica- maladie cu etiologie virală- specifică omului- răspacircndire universală- gt 30 manifestări atipice- aspect general maladie benignă- indice de contagiozitate foarte ridicat- confundată cu rujeola şi sau scarlatina

10

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- entitate nosologică 1881- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prinfiltrate ale secreţiilor naso-faringiene 1939-1953)- cultivarea virusului culturi celulare ndash 1954- izolarea şi identificarea 1962- 1964 ndash epidemie extensivă şi severă icircn SUA (gt 100000gravide afectate gt 20000 cu malformaţiicongenitale)- 1969 ndash SUA ndash program extins de vaccinare- 1970 ndash variate arii geografice ndash vaccinarea elevelor dinultima clasă de liceu şi a studentelor- 1977 ndash SUA ndash vaccinarea extensivă a copiilor ge 12 lunide viaţă (incidenţa scade puternic)- recomandări certificate de căsătorie icircnsoţite de investigaţiisero-epidemiologice şi consiliere- 1978 ndash vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă- 1980-1985 ndash trivaccin anti-rujeolă-rubeolă-parotidită- Romacircnia media anuală 130 00000 loc (cazuri raportate)Caracteristici cu importanţăepidemiologică ale virusului rubeoleibull rezistenţa scăzută icircn mediul ambientalbull nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimicebull sensibil la antiviralebull rezistent la antibioticebull rezistă ani de zile la -700Cbull nu are gazde extraumanebull cel mai teratogen agent biologic (1941 oftalmologulaustralian Greeg)bull structură antigenică omogenă şi stabilăbull imunogenitate ridicatăbull nu determină starea de purtător cronic

27Surse de agent patogen in rubeolaSurse de virusbull omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios 7 zileicircnainte şi 14 zile după exantem)- forme clinice tipice şi atipice (lt 30)bull omul purtător de virus- preinfecţios (7 zile)- sănătos (1-3 zile)- fost bolnav (convalescent ndash zile săptămacircni rareori 12-15 luni)bull nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decacirctcelelalte surse 100-1000 ori) prin- secreţii naso-faringiene- urină- fecale- secreţii conjunctivale şi vaginalebull naşteri premature avorturi feţi morţi pericol ndash virusul persistă icircn ţesuturilefătului

11

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

28Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitalebull gt 15 din femeile postpubertate sunt receptivebull risc major rubeola la gravida icircn trimestrul I (gt 20-25 malformaţii)bull complicaţiile postinfecţioase congenitale rarr tardive 2 ani viaţă (icircnepidemii = 50-80)bull inserţie socială deficitarăbull triada principală malformaţii- oculare (cataracta microftalmia glaucomul corioretinita)- cardiace (persistenţa conductului arterial stenoza arterei pulmonaredefecte septale)- auriculare (surditatea)bull alte malformaţii ca microcefalie meningoencefalita icircntacircrziere mentală şide creştere tulburări osoase splenice trombocitopenia purpura etcbull Prevenţie generală sigură = vaccinare

29Moduri si cai de transmitere a virusului rubeoleibull modul direct- maladie cu transmitere icircn condiţii ldquode aglomeraţierdquo- transplacentar ndash rubeola congenitalăbull modul indirect mai puţin ca la gripă

30Receptivitatea in rubeola evaluaresemnificatii practicaReceptivitate- generală- protecţia maternă pacircnă la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)- ridicată preşcolari şi şcolari mici- imunitatea postinfecţioasă scade cu timpul adolescenţii şi tineriiadulţi receptivi icircn proporţii ridicate (risc major femeile lavacircrsta procreării)- reinfecţiile posibile benigne periculoase pentru gravide- fondul imunitar evaluare prin RIH (ge 164 nivel protectiv)- protecţia postinfecţie şi postvaccinare Ac-Fc IH N IgA secr(căile respiratorii)

31Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeolaManifestările procesului epidemiologic- sporadică interepidemică rezistenţă generală nespecifică bunăvaccinări cu semnificaţie diferită icircn raport cu vacircrsta- endemică nu este caracteristică uneori colectivităţi preşcolareşi şcolari mici colectivităţi asistenţi medico-socialipentru copii- epidemică - 5-9 ani mai rar restul- ciclizare multianuală 6-7 ani- dependent de tulpina circulantă

12

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- 1964 ndash SUA (ldquotulpina americanărdquo)- epidemii icircn multe arii geografice

32Preventia si combaterea in rubeolaPREVENŢIAbull măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravideibull vaccinarea (mono bi-vaccin tri-vaccin)bull certificatele de căsătorie ndash consiliere ndash vaccinare (atenţie lavaccinul cu virus viu atenuat)COMBATEREAbull anchete epidemiologicebull depistarea izolarea şi tratamentul bolnavilorbull atenţie la formele atipicebull acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu icircntrerupereasarcinii icircn caz de contact sigur cu un caz de rubeolă a gravideiicircn trimestrul I de sarcină

33Streptococul B-hemolitic grup Acaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Morbiditate 1048708 forme acute angina (gt 100 cazuri 000) scarlatina (lt30 cazuri 000) erizipelfebre puerperale alte localizări (lt1 cazuri000) ndash mult scăzute1048708 complicaţii tardive nesupurative RAA (4) CR (5) GNA (lt10)1048708 forme invazive fasceite necrozante miozita sindrom de soc toxico - septic ndash evoluţieicircn creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri 000) exSTS după 1980 epidemii nosocomiale icircn SUA (Minnesota 26 cazuri 000)1048708 Mortalitate1048708 icircn scădere ex scarlatina de la 25 in 1898 la 01 in 19631048708 icircn creştere ex formele invazive sau toxico ndashseptice1048708 Particularităţi epidemiologice1048708 rata crescută a purtătorilor sănătoşi icircn populaţia generală (~20) icircn colectivităţi decopii şi tineri (~ 90 in epidemii)1048708 particularităţile de receptivitate1048708 riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acesteaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂEPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA1048708 structura complexă1048708 particularităţi antigenice (proteina M alte structuriproteice polizaharidice mucopeptidice)1048708 virulenţa ridicată ndash capacitate invazivă ridicată lapoarta de intrare blocarea apărării1048708 caracteristici de toxigenitate ndash eritotoxinesteptochinaze hialuronidaze sterptolizine etc1048708 rezistenţa ambientală ndash medie1048708 decontaminare chimică uzuală1048708 rezistenţa la antibiotice limitată1048708 eficienţa tratamentului cu peniciline macrolide (alergie lapeniciline)

13

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

1048708 cefalosporine (alternativa dar penicilina rămacircneantibioticul de elecţie)1048708 rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor icircn ariigeografice extinse ndash contraindică utilizarea acestora icircnformele acute sau icircn tratamentul de icircntreţinere la cazurilecu complicaţii

34Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav (forme acute faringita amigdalita angina scarlatina erizipeletchellip)1048708 tipice1048708 atipice ( gt 80 din cazuri ndash automedicaţie complianţa redusă la terapiacorectă)1048708 omul purtător1048708 preinfecţios (1 ndash 3 zile debutului formelor acute)1048708 ldquosănătosrdquo nazal faringian mixt (7-14 zile ndash depistare prinsupraveghere activă şi sterilizare)1048708 fost bolnav ndash purtători icircn convalescenţă prin tratament incorect(variabil lt1-3 luni)Eliminarea agentului patogen produse patologice variate dupălocalizarea infecţiei ndash cel mai frecvent secreţii naso-faringiene

35Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 direct preponderent prin contact picături septice (frecvent icircncolectivităţi )1048708 indirect aer (aglomeraţii) alimente (lapte şi derivate) obiecte ( utilizareindividuală colectivă ocupaţional) macircini vectori biologici

36Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A1048708 nu este generală1048708 crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 ndash 14 ani)1048708 preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene(scarlatina boala copilăriei adulţii indemni la această formă de infecţie)1048708 caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinileeritrogene) = reinfecţii 1048708 anticorpi specifici anti ndash M apar la 3-4 săptămacircni slab protectivi persistă anide zile ndash indicatori de trecere prin infecţie = utili icircn supraveghereaepidemiologică1048708 anticorpi anti ndash StreptoLizinaO (ASLO) apar la 7-8 zile titruri maxime la 3-5săptămacircni scad după 8 săptămacircni pacircnă la 12 luni ndash nici un efect protectiv indicatori de trecere prin infecţie persistenţa gt 6 săpt a titrurilor gt 200 Utodtmlmarkeri de instalare a RAA1048708 fenomene de hipersensibilizare icircntacircrziată prin reinfecţii = complicaţii tardivenesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)

14

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

37Formele de manifestare ale procesuluiepidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A 1048708 dependente de 1048708 entitatea clinică1048708 particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante1048708 particularităţile epidemiologice (colectivităţireceptivitatea populaţiei factori climatici ndashsezonalitate economico-sociali ndash igienă educaţie)1048708 calitatea sistemului medical prin asigurareasupravegherii (formelor acute şi stării de purtător)1048708 atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice1048708 Sporadicăo EpidemicăEndemică

38 Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup APreventia

1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi icircn perioade curisc epidemic1048708 supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilorcu risc1048708 triaj epidemiologic după vacanţe internate cazărmi orice colectivitatede tineri1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare terminareatratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital )1048708 supravegherea foştilor bolnavi (purtători depistarea precoce acomplicaţiilor)1048708 condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv icircn mediul despital)1048708 educaţia personalului medical şi a populaţiei 1048708 Specială1048708 administrarea preparatelor antibioticeForma Clinică Tratament--Angina streptococicăfo clinică febrilăPenicilina G 50-100000 UIkgczi copii3-4 mil UIzi adulţidurata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zisauIIIIII zi Penicilina G imIV - IX zi Penicilina V poX-a zi Benzatin penicilina im--Angina streptococica

15

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

fo clinică afebrilăPenicilina V (icircnainte de masă cu 12 h)durata 6 zile +Benzatin penicilina (600000UI12 mil UI copii 24 mil UI) a 7-a zi--Purtători sănătoşi Penicilina V 50 ndash 100000 UIkgczi copii2 - 4 mil UIzi adulţidurata 6 zile--Angine strept afebrile +purtători(colectivităţi de persoane lipsacomplianţei la tratamentul oral)I-zi = Penicilina V poa- II-a zi = Benzatin penicilina ima-VII-a zi = Benzatin penicilina im

39Meningococulcaracteristici cu importanta epidemiologica1048708 Neisseria meningitidis ndash diplococ gram negativcapsulat1048708 Complexitate structurală serogrupuri şi serotipuri1048708 Antigenele polizaharidice capsulare 1048708 13 serogrupe1048708 intens circulante A B C XYW1351048708 Proteinele membranei externe lipooligozaharid (LOS) serotipuri1048708 Factori de virulenţă 1048708 pili ndash colonizează epiteliul nazal (uşor şi petermen lung - relaţie simbiotică cu gazda)1048708 capsula polizaharidică ndash rol antifagocitar1048708 endotoxina LOS ndash agresivitatea asupraendoteliului vascular CID1048708 IgA proteaza1048708 Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţidistrus de t0 lt sau gt 370 UV mediu uscatdecontaminanţi chimici uzuali1048708 Sensibilitate la antibiotice favorabilă penicilina G(atenţie icircn Franta 308 tulpini rezistente icircn 1997) ampicilina amoxicilina cloramfenicol cefalosporineG3Rezistenţa la sulfamide (~ 50 tulpini ) prinutilizarea prevenţională excesivă la contacţi

40Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ10487081048708 Surse de agent patogen1048708 omul bolnav contagios icircn perioada acută a formelor clinice de rinofaringită1048708 omul purtător preinfecţios (durată limitată rolul unor depistări speciale)sănătos ( prevalenţa crescută icircn colectivităţi)fost bolnav ndash convalescent 1- 10 ( 3-4 luni)- cronic (pacircnă la 6 -24 luni)

16

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

rata portajului icircn populaţia generală 8-20 icircn colectivităţi şi epidemii ~90indicator de risc epidemic gt20 purtători + transmiterea crescutăcontagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologicproduse patologice cu rol icircn diseminare secreţii naso-farngiene

41Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational10487081048708 Moduri şi căi de transmitere1048708 direct cel mai frecvent ndash contact direct picături septice1048708 indirect aer obiecte macircini (recent contaminate)

42Receptivitatea in infectia cu meningococinclusiv ptr producerea meningitei10487081048708 nu este generală (1o sepsis meningita meningococică majoritatea infasimptomatice purtători)10487081048708 receptivitate crescută dependentă de 10487081048708 organismul gazdă - vacircrste extreme (formele grave meningita plusmn meningococemie - copii 1- 4ani)- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act IgA proteaza)- deficite congenitale icircn complement (meningite recurente)- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)( epidemiile de gripă ndash creşterea gt 4 ori a riscului de inf meningococică 40 din copiii cumeningită meningococică au icircn antecedentele imediate o infecţie virala cu vgripal adenovirusVSR)10487081048708 agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)imunitateapostinfecţioasă specifică de serogrup (Ac aglutinanţi Ac fixatori de C ) lungădurată nu absolutăprin portaj specifică de grup (nu exclude starea de purtător)prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)

43Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ1048708 Sporadic1048708 Europa America N nivel socio-economic crescut Romacircnia 5-15 cazuri 000loc10487081048708 Endemic1048708 Africa Sud- Sahariană colectivităţi cu risc10487081048708 Epidemic1048708 zone cu risc major centura meningitică africană1048708 epidemii extensive si severe1048708 ldquomicrordquo epidemii (izbucniri epidemice) icircn afara zonei meningitice africanecolectivităţi cu risc (familii aglomerate cazărmi icircnchisori lagăre refugiaţi

17

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

unităţi medico-sociale)după serotipul predominant circulant B endemic şi sporadic izbucniri epidemice icircn ţările dezvoltate ratade atac redusăC circulaţie icircn ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate rata de atacmai crescutăA epidemii icircn ţările mai puţin dezvoltate cea mai mare rata de atacepidemii importante cu periodicitate la 20 ani

44Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococPREVENŢIA1048708 Generală1048708 creşterea rezistenţei nespecifice1048708 supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice sfacircrşitul iernii)1048708 evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat icircn aglomerări de persoane1048708 igienizarea generală1048708 limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)1048708 evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu ndash lapurtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)1048708 educaţia10487081048708 Specială1048708 la contacţii direcţi nu se va face sistematic icircn populaţia generală1048708 Rifampicina adulţi 600 mgzi x 2 zile copii 10 mgkgc x 2 zile1048708 Spiramicina adulţi 3 mil UI x 5 zile copii 75 000 UI x 5 zile1048708 Penicilina V 1200000 UI zi x 7 zile copii 800000 UI x 7 zile1048708 Cefriaxona (pt serogrup A) adulţi 250 mg x 1 im copii 125 mg x1 im1048708 Ciprofloxacin adulţi 1gzi x 5 zile1048708 Sulfadiazina 3 gzi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)10487081048708 Specifică1048708 vaccinare mono bi pentavalentă (ABC sau A+C sau A+B+C+Y+W135)1048708 depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor1048708 zone endemice la grupurile 1-25 aniCOMBATEREA1048708 ancheta epidemiologică1048708 depistarea cazurilor1048708 izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 depistarea şi sterilizarea purtătorilor1048708 raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi sau meningococemie1048708 contacţii prevenţie specială(riscul apariţiei de cazuri secundare icircn familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat celpuţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decacirct icircn populaţiagenerală ~ 1 caz la 100000 loc )1048708 inutilă carantina unităţilor şcolare1048708 eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc icircn circumstanţeepidemiologice deosebite (epidemii personal expus profesional)1048708 decontaminarea uzuală1048708 educaţia

18

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

45Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acuteDEFINIŢIE DE CAZ (OMS) manifestări clinice variate dominate deprezenţa scaunelor apoase şi icircn număr de peste 3 icircn 24 de ore- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri bacterii fungi paraziţi protozoaremetazoare- polimorfism epidemiologic clinic de laborator- răspacircndire universală- principala maladie a voiajorilor- cauză importantă de morbiditate pierderi economicendash icircn ţările slab dezvoltate afecţiune comună anual gt 40 din total decese dela nivel mondial la copiii lt 5 anindash icircn ţările dezvoltate al II-lea loc dintre cauzele care determină adresareapopulaţiei la consult medical (medicul de familie) risc de icircmbolnăvire anualgt 30 din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)ETIOLOGIE1048708 BACTERII- vibrioni cholerae O1 biotip clasic şi El Tor cholerae non O1 parahaemoliticus- E coli enterotoxigen multe serotipuri (recent O 157H7)- Shigella cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri- Campylobacter jejuni şi foetus- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri- Salmonella cu peste 200 serotipuri (primul loc icircn etiologia BDA din Romacircnia)- altele stafilococ Bacillus cereus clostridii1048708 VIRUSURI- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO Coxsackie)- rotavirusuri (50 din diareile copiilor de 6-24 luni)- coronavirusuri- virusul Norwalk etcbull Zonare geografică- ţări icircn curs de dezvoltare E coli Shigella rotavirusuri- ţări industrializate rotavirusuri Shigella Campylobacter- Romacircnia Salmonella (S enteriditis S typhimurium) + ShigellaPATOGENIEA Mecanism endotoxinic1- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia icircnsoţită descăderea reabsorbţiei de unde rezultă bogăţia scaunului (ex V cholerae E colienterotoxigenă)2 - producerea de toxine icircn mediul alimentar care ingerat determină aceleaşi fenomene (ex Vparahemolitic Y enterocolitica B cereus)3 - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi icircn intestin devin forme vegetative (ex Clperfringens)B Lezarea intensă a enterocitelor (ex rotavirusuri Giardia Lamblia Cryptosporidium -protozoare)C Invadarea mucoasei şi multiplicarea icircn celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori deBDA)D Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici urmată de bacteriemie (ex Salmonella Yenterocolitica Campylobacter Aeromonas şa)

19

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

Locul de acţiune1 numai colon - Shigella Entamoeba hystolitica2 ambele nivele - Salmonella Campylobacter3 numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi icircn BDAEtapele acţiunii ingestia depăşirea barierei gastrice multiplicarea icircn intestin aderarea laenterocite

46Surse de agenti patogeni in boala diareica acutaSurse- animale domestice (porcii = primul loc bovine ovine caprine păsăripisici cacircini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10)- animale domestice şi sălbatice purtătoare- preinfecţioşi (1-3 zile)- sănătoşi (zile-săptămacircni)- foşti bolnavi convalescenţi uneori cronici- omul idem

47Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute- Modul direct - familii aglomerate mod de viaţă neigienic- zooveterinară- gospodării individuale- abatoare- cacircini- pisici- păsări de colivie- infecţii nosocomiale- populaţii defavorizate socio-economic- Modul indirect - puternic implicat- alimentele- origine animală carne insuficient tratată termic ouă şi derivate (praf creme maionezeicircngheţată) animale acvatice peşte crustacee broaşte etc lapte şi derivate etc- origine vegetală legume fructe zarzavaturi drojdie uscată pudră şi fulgi de cereale laptede soia nuci de cocos ciuperci etc- origine mixtă salată verde cu adaos de carne ouă ldquofructe de marerdquo etc- apa contaminată băut scăldat spălat vase ustensile legume zarzavaturi igienizare etc- altele obiecte macircini insecte vector medicamente cu uz fracţionat (ingestie inhalaţieetc) şa

48Receptivitatea in boala diareica acutaReceptivitatea- nu există imunitate icircncrucişată icircntre tipuri grupuri serotipuri- doza infectantă este mare (zeci de mii ndash miliarde de Salmonella)- dependenţa de agent rezistenţa generală a gazdei- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici distrofici ciroticineoplazici gastrectomizaţi hipoclorhidrici vacircrstnici gravide cu transplanturi etc- sugar ndash copil mic 30 forme severe rarr 25 decese

20

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

49Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute- 2 entităţi principale toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale- icircn ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică(microizbucniri)- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (ldquodecofetărierdquo) icircn unităţi de asistenţă medico-socială icircnchisori cantonamente militaresau pentru refugiaţi grupuri mobile sezoniere pentru muncă

50Preventia si combaterea in boala diareica acutaPREVENŢIA1048708 numai metode şi mijloace generale comune cu cele pentru HVA şi HVEpoliomielită febră tifoidă dizenteria bacilară etc1048708 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală1048708 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţieia apei potabile şi de uz domestic1048708 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor1048708 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă1048708 intervenţia cu antibiotice icircn situaţii stabilite de către specialiştiCOMBATEREA1048708 anchete epidemiologice icircn cooperare cu zooveterinarii1048708 depistarea izolarea şi tratarea cazurilor de BDA inclusiv pentru urgenţeepidemiologice (toxiinfecţii alimentare)1048708 reglementări speciale pentru alimente alimentaţie şi sursele de apă potabilă1048708 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi ldquosterilizareardquoacestora

51Febra tifoida si dezinteria bacilarasurse de agenti patogenibull atipismul epidemiologic şi clinicbull dependenţa de condiţiile socio-economiceproblemă de sănătatebull existenţa purtătorilor cronicipopulaţionalăbull lipsa unor vaccinuri eficiente

52Febra tifoida si dezinteria bacilaramodurile si caile de transmitere

53Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara

54Febra tifoida si dezinteria bacilaraformele de manifestare a procesului epidemiologicFormele de manifestare ale PEbull sporadică - Romacircnia Europa America de Nord rarr populaţie cu standard socio-economicridicat- falsa sporadicitate atipismul epidemiologic şi cliniclArrbull endemică - caracteristică icircn trecut

21

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- icircn prezent extensivitate redusă- icircn condiţii cu risc crescut epidemii severe (hidrice alimentare etc)

55Febra tifoida si dezinteria bacilarapreventia si combatereaPREVENŢIA- generalăbull supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc a focarelor epidemiceldquostinserdquobull acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de ldquoneutralizarerdquobull investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronicibull analiza structurii morbidităţii prin BDAbull igienizare salubrizare decontaminare dezinsecţie deratizare rarr zone colectivităţietcbull educaţie populaţională rarr diferenţiată- specifică specialăbull vaccinare ldquode necesitate epidemiologicărdquobull grupuri cu risc salubritate staţii tratare ape uzate şantiere zone endemice etcCOMBATEREA- ancheta epidemiologică- depistarea bolnavilor- izolarea bolnavilor şi suspecţilor icircn spitalFT = nominală urgentă- raportareDB = numerică periodică (excepţie epidemiile)- purtătorii cronici excluşi pacircnă la ldquosterilizarerdquo rarr copii apa alimente asistbolnaviFT = 21 zile- contacţii supraveghere epid clinică de labDB = 10 zile- convalescenţii investigaţii epidemiologice clinice de laborator (coproc vacc)rarr 3 6 12 luni ndash externare- ig globală toate categoriile- decontaminare chimică- vaccinare revaccinare- educaţie populaţională rarr diferenţiată

56Surse de agent patogen in poliomielita1 bolnavul cu forme clinice tipice atipiceinclusiv Caz suspect de PAF orice copil sub vacircrsta de 15 ani care prezintă o formăacută de paralizie flască (incluzacircnd sindromul Guillain Barreacute) sau orice persoană cusimptomele unei boli paralitice şi la care este suspectată o infecţie cu viruspoliomielitic (definiţia de caz OMS)confirmat cu etiologia poliomielitică2 purtătorii( preinfecţiosi vaccinaţii recent contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate persoanelecu imunodepresie şi statut de purtător cronic icircn urma contactului cu o persoană recentvaccinată cu VPOT )

22

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

57Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei- Apa contaminată gt calea enterală Eliminarea virusului prinmaterii fecalepacircnă la 5-6 săptămacircni

- Contact direct gt caleanasofaringiană Prezenta virusului icircnnasofaringepacircnă la 3-4 săptămacircni

58Receptivitatea in poliomielita10487081048708 generală pentru cei nevaccinaţiincomplet imunizaţi10487081048708receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinalădependentă de factorii de risc şi de severitatea 10487081048708Sarcina10487081048708 Deficienţe imunologice10487081048708 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume10487081048708 Tonsilectomie

59Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita10487081048708Boală invalidantă10487081048708Fără tratament eficient10487081048708Contagiozitate icircnaltă10487081048708Sechele + decesVACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

60Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei10487081048708Vaccin polio viu atenuat (VPO)10487081048708dezvoltat de Sabin autorizat icircn 1961ca vaccin monovalent şi icircn 1963 catrivalent10487081048708atenuat şi multiplicat pe culturi decelule de rinichi de maimuţă10487081048708minimum 3 doze pentru primaimunizare10487081048708răspunsul imun depinde de rata dereplicare a virusului vaccinal viuatenuat icircn intestin

10487081048708Vaccin polio inactivat (VPI)

23

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

10487081048708inactivarea tulpinilor de viruspoliomielitic sălbatic10487081048708icircmbunătăţirea condiţiilortehnologice de producţie10487081048708eficieţă icircnaltă10487081048708reactogenitate redusă

64Procesul epidemiologic in febra Q

65Preventia si combaterea in febra Q

66Agenti etiologici ai infectei nosocomialecaracteristici cu imp epidemiologicaInfecţii dobacircndite icircn cursulspitalizăriiicircngrijirilor medicaleacordate bolnavului şi carela admiterea sa icircn serviciul medicalnu se afla icircn perioada de incubaţie65a bolii la debutbull PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂINFECŢII URINARE - 40INFECŢII PRIN CATETER - 25PNEUMONII - 20INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15bull PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENIBGN - 60 (E coli = 25 Pseudomonas = 15)Coci GP - 30 (S aureus = 15)Agenţi patogeni multirezistenţi (StaphilooccusKlebsiellaEnterobacterAcinetobacterPseudomonas fungi)

67Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomialeI SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂII SECŢII DE CHIRURGIE ARSURIIII SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

68Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale

69Preventia si combatea infectiilor nosocomiale

70Infectiile urinare nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEBACTERIURIE ASIMPTOMATICĂurocultură cantitativ pozitivă (gt 10 coloniiml) + sondajvezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămacircnă)2 uroculturi cantitativ cu acelaşi agent patogen icircn absenţa

24

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

sondeiBACTERIURIE SIMPTOMATICĂfebră gt 38oC fără alte localizări ale unor focare infecţioasepolakiurie disurie tenesme vezicaleurocultură cantitativ pozitivă + leucociturie gt 104 mlETIOLOGIE E coli enterococi P aeruginosa KlebsiellaEnterobacter Serratia Candida rarr multirezistenteFACTORI DE RISCEXTRINSECIsondaj vezical (80) = creşte riscul proporţional cu duratamenţinerii sondei ndash 5-10 pentru fiecare ziendoscopie citoscopie chirurgie urologicăINTRINSECIsex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungităvacircrsta gt 50 ani traumatizăridiabet diaree nosocomială + sondăPREVENŢIA1 Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară2 Respectarea regulilor generale de igienă3 Aplicarea sondei icircn condiţii de asepsie4 Sistem icircnchis de drenaj5 Menţinerea sistemului icircnchis de drenaj6 Reguli de icircntreţinere a sondei7 Examen clinic periodic (febră secreţie purulentă inflamaţiameatului)8 Consum crescut de lichide9 Schimbarea sistemului de cateterizare (inf urinarădistrugere obstruare)

71Pneumoniile nosocomiale etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIEOpacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticateradiologic la un bolnav de la careo s-a izolat un agent patogen din spută secreţii traheobronşiceprin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolarprodus extras prin puncţie pleurală abceso la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicato semne clinice relevante (expectoraţie febră gt 38oCrecentă hemoculturi pozitive icircn absenţa altor focare deinfecţie)bull ETIOLOGIEBGN ndash 60 (Pseudomonas ndash 30 Acinetobacter ndash 10Klebsiella ndash 8 )Staphylococcus aureus ndash 30 S epidermidis ndash 10Candida ndash 10 S pneumoniae H influenzae = rarLegionella virusuri ndash epidemieAspergillus Pneumocystis ndash imunodepresieFloră multimicrobiană ndash 30-40FACTORI DE RISC

25

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

EXTRINSECImanevre de intubare după diverse tehnici (oralănazală)durata ventilaţiei asistateprevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH acid)INTRINSECIvacircrsta gt 70 ani stare de şoc sedareanergie intervenţie chir recentădetresă respiratorie insuf resp cr traheotomiereintubăriPREVENŢIAA SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN1 Spălarea macircinilor după fiecare contact cu pacientul2 Purtarea de mănuşi după icircngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie3 Utilizarea sist umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie aerosoli umidif)4 Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnavB SERVICII ATI ndash PACIENŢI CU RISC ENDOGENPREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE1 Poziţia semişezacircndă (lt refluxul gastro-esofagian)2 Evitarea sedării profunde (lt starea gastrică)3 Utilizarea sondei gastrice de calibru redusPREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE1 Decontaminarea oro-faringiană icircnainte de intubaţie2 Umectarea cu antiseptice ser fiziologic a oro-faringelui narinelor aspirare

72Infectiile plagilor operatorii etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii superficiale apărute icircn 30 de zile de laintervenţie cuprind pielea ţesutul subcutanatdeasupra aponevrozelor2 Infecţii profunde apărute icircn 30 de zile de laintervenţie rarr 1 an la nivelul ţes sau spaţiilorsubaponevrotice + febră gt 38oC durere localizatăsensibilitate la palpare dehiscenţă3 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomiceapărute icircn 30 de zile după intervenţie rarr 1 anafectacircnd un organ sau o zonă deschisă icircn timpulintervenţieiETIOLOGIE coci GP ndash 75 din IPO polimorfism microbian = frecvent depinde de tipul intervenţiei localizareantibioticoprofilaxie epidemie de spital condiţiiecologice localeFACTORI DE RISCEXTRINSECItipul intervenţiei chirurgicaledurata spitalizării pre-operatoriipregătirea pre-operatoriecaracteristicile intervenţiei (tipul cacircmpurilor experienţa

26

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

echipei hemostaza durata hematoame drenajul plăgiicronologia timpilor operatori mărimea echipei din sala deintervenţie rezolvarea icircn urgenţă)INTRINSECIvacircrste extreme malnutriţie DZimunosupresieşoc anergieantibioterapie prelungităinfecţii anterioare concomitenteRISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONSSURVEILLANCE SYSTEM)PREVENŢIAPRE-OPERATORIE1 Scăderea duratei (explorare icircn ambulator)2 Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente3 Pregătirea tegumentelorBLOC OPERATOR1 PACIENT decontaminarea zonei de tegument antiseptice2 OPERATOR decontaminarea macircinilor3 SALA ŞI MATERIALELE icircntreţinere (fişa tehnică verificareacontaminării aerului circuite4 ANTIBIOPREVENŢIE diferenţiat după tipul de intervenţie =curată curată contaminată contaminată intens contaminatăPOST-OPERATORIE1 Asepsia drenurilor pansamentelor

73Infectiile de cateter etiologiefactori de risc preventieDEFINIŢIE1 Infecţii produse prin contaminarea cateterului(cultură nesemnificativă absenţa semnelorlocalegenerale)2 Infecţii produse prin colonizarea cateterului(cultură pozitivă icircn absenţa semnelor localegenerale= colonizarea de la un focar septic la distanţă)3 Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivăsemne localegenerale remise după icircndepărtareacateterului)4 Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şibacteriemie cu acelaşi ag patogen icircn absenţa unui altfocar septic la distanţă)ETIOLOGIEo Stafilococ ndash 30-50o BGNo Acinetobacter Micrococcus Bacillus Corynebacterium(imunosupr)FACTORI DE RISCEXTRINSECImediu

27

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

modificarea florei cutanateabsenţa măsurilor de igienămanipularea sistemelor de perfuziealimentaţia parenteralăcatetertehnică defectuoasăstructura materialului (PVC gt poliuretan)catetere multiluminalelocalizare (femurală risc gt)INTRINSECIvacircrste extreme tratament cu imunosupresoareneutropenie leziuni cutanatechimioterapie prelungităinfecţii la distanţăPreventia

A CATETER PERIFERIC1 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze2 Preferabil material metalicteflon3 Asepsia riguroasă icircn perioada de pauză4 Pansament ocluziv steril5 Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de oreB CATETER VENOS CENTRAL1 Limitarea indicaţiilor2 Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze3 Perioadă de pauză programată de operator experimentat4 Asepsia timpilor operatori5 Abord sub-clavicular faţă de cel jugular6 Decontaminare cu polividone-iodat 10 clorhexidină 27 Fixarea eficientă a cateterului8 Pansament ocluziv9 Preparate aseptice de perfuzie10 Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h icircn cazde alimentaţie parenterală

74Date generale in prionozeDEFINIŢIEPrioni = agenţi transmisibili neconvenţionali(ATNC)care producboli ce afectează omul şi animalul caracterizateclinic prin incubaţie lungă demenţă progresivăafectarea selectivă a SNCanatomo-patologic prin modificări de spongiozăpierdere neuronală glioză şi hiperastrocitozăPrionii virusuri bacterii sau alte tipuri de ag patogeni convenţionali structuri ADN sau ARN

1 Caracteristici fizico-chimice

28

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- dimensiuni mici invizibile la ME lt 100 ori decacirct virusurile- hidrofobicitate agregare- rezistenţi la căldură (gt 1360C) UV ultrasunete radiaţiiionizante agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na Javel)2 Caracteristici biologice- infectivitate diferită (OMS)1048708 imunologie nu induce răspuns specific (absenţa testelorserologice de depistare a infecţiei)1048708 anatomie patologică = leziuni specifice1048708 proprietăţibull mai multe tulpini patogenebull se replică indiferent de starea sist imun al gazdeibull specificitatea dependentă de gazdăbull nu induc sinteza de interferonbull nu participă la fenomenele de interferenţă viralăbull nu produc efect citopatogenbull nu se modifică in vivobull infectivitate datorată unei glicoproteinebull proteina PrP = constituent major al fracţiunilorinfecţioase = denumirea de prioni (Prusiner ndash 1982)ldquoproteina PrPc ndash rol de transmitere sinaptică fiziologiasomnului PrPsc ndash reglarea mişcărilor

75Procesul epidemiologic in prionozeCLINICAA ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ(ESST)1 Boala KURU (BK)bull Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate +canibalismbull Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şiinfecţioasăo debut ataxie troncularătremurături fine cefalice extremităţio stare strabism convergent dizartrie rigiditate tipparkinsonianexagerarea reflexelor labilitate emoţională mişcăricoreiformeo vegetativă deces lt 1 an2 Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)bull determinism genetic (boala familială) ndash 10-15bull determinsim infecţios cu transmitere nosocomială(extract de hormon somatotrop hipofizarneurochirurgical)o incubaţia variabilă (18-22 luni ndash nosocomial 54 lunitransplant 13 ani ndash gonadotrofina)- pierderea memoriei alterarea comportamentului- tulburări vizuale paresteziio stare

29

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- sindr demenţial semne neurologice bilateralizate- rigiditate spasm secuse musculare- dizartrie demenţăo deces săpt - 6 luni3 Sindr GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)bull ataxie cerebeloasă tulburări de deglutiţie şi fonaţie demenţăbull deces ndash 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimiceşi paraclinice)4 INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂbull boală recentăbull insomnie rebelă modificări EEG mioclonii dizartrie ataxiehalucinaţii stupoare rarr comă rarr deces 13 luni5 Boala ALPERSbull manifestă la copil etiologia neconfirmatăB ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALEbull manifestări asemănătoare bolii umanebull vizon (1965) bovine (1986) felineEPIDEMIOLOGIE1 Scrapia rumegătoare mici incidenţa 1-52 EST ndash vizon 1963 ndash prin consum de carcase de rumegătoare3 EST ndash feline şi bovine (ESB icircn M Britanie 1987 = 446 cazuri1992 = 37280 cazuri 2000 = 1537 cazuri)uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectareaa 523 din efectivul de turme din Anglia4 Boala Creutzfeldt-Jakob ndash 1 caz 1 mil locbull forme de manifestarendash sporadică (90)ndash familială dominantă autosomală (5-10)ndash iatrogenă (lt 1)bull incidenţa anuală 086-107 cazurimil loc5 Boala Kuru ndash 2600 cazuri pacircnă icircn 1958 (momentulicircntreruperii manifestării)6 Boala Gerstmann-Straussler ndash 5 familii7 Insomnia fatală familială ndash 3 familii

76Preventia si combaterea in prionozeTRANSMITEREADepinde de- tipul de ţes infectat (rol de inoculum)- tipul de organ şi stadiul infecţiei- calea de pătrundere- tulpina- specia receptorului caracteristici (sex vacircrsta SRE)1048708 transmiterea icircn formele animale- transmiterea alimentară intra interspecie rarr făină decarne oase carcase- transmiterea verticală 1-10 (ultimele 6 luni degestaţie)- date incerte genetic in utero perinatal postnatal

30

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

lapte1048708 transmitere orizontală directă ndash contact (incertă)1048708 transmitere orizontală indirectă ndash acarieni (sursăcale)1048708 transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes cerebralce conţine prioni (instr neurochir electrozi profunzigrefe hormoni de creştere)1048708 transmitere prin sacircnge şi derivate(WER 2000 47 377-379 ndash măsuri de precauţie faţă de riscultransmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excludereaprod sacircnge de la donatori care au staţionat gt 6 luni icircnAnglia şi Franţa icircn perioada 1980-1996PREVENŢIAREGLEMENTĂRI 1989 MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)1 risc profesional crearea lab veterinare departamentale (51 Franţa)2 risc alimentar1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE interzicereaconsumului de lapte1989 ndash Anglia ndash interzicerea consumului alimentelor de origineanimală gt 6 luni vacircrstă1994 ndash interzicerea utilizării intestinului şi timusului restricţii deexport1995 ndash precauţii pentru produse clasa OMS I II III = excluse dinalimentaţia copiilor3 risc iatrogen- animale donatoare de ţesuturi- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat- condiţii de colectare- precauţii icircn cursul fabricării unor preparate medicamentoase- calea de administrare- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală- Canada (1985) Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care auprimit hormoni de creştere- Raportul departamentelor de neurologie- Modalităţi de decontaminarebull inactivare semicantitativă (hipoclorit hidroxid de Na)bull inactivare variabilă (permanganat de K eterglutaraldehida ac formic formol)bull nici un efect (alcool detergent cloroform formaldehida)NB Contaminare accidentală apa de Javel

77Virusurile hepatitelorcaract cu imp epidemiologicaCARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VHbull Infecţii specifice omuluibull ARN A C D E F Gbull ADN B TTbull Tipuri multiple Şt Nicolau N Cajal = 1945-1946bull Izolare identificare B ndash 1961 A ndash 1973 D ndash 1977 C ndash 1989 E ndash1990 G ndash 1995 F ndash studiu TT ndash 1998bull Procese epidemiologice comune ndash unele particularităţi

31

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

bull Transmitere predominant ndash enterală A Eparenterală B C D F G TTbull Răspacircndire universală diferenţe geograficebull Polimorfism clinic şi epidemiologicbull Rezistenţă deosebită factori ambientali + decontaminanţi uzualibull Inactivaţi prin oxidanţi fierbere autoclavare aer caldbull Structură antigenică complexă obstacole icircn prepararea vaccinurilorbull Doza infectantă foarte micăbull Evidenţierendash markeri serologici = accesibilindash markeri antigenici (ARN ADN) ndash tehnici laborioase costisitoarebull Induc anomalii imunologice B Cbull Induc cronicizarea hepatică C B G F TTbull Prezintă genotipuri mutanţi C B G D Abull Suprainfecţia ndash coinfecţia icircntre tipuri cronicizare rarr carcinogeneză

78Caract generale epidemiologice ale hep viralebull cunoscute din antichitatebull morbiditate complicaţii decese pierderi economice rarrproblemă majoră de sănătate populaţionalăbull HV ndash contribuţie importantă 175 mil deceseanmondial (BT) gt 2mil decese rarr HVB (SIDA 1981 rarr 2003 ndash 258 mil decese2003 = 3 mil)bull multiple entităţi plurietiologie VHA B C D E F G TTbull HVA ldquoepidemicărdquo rarr a mascat existenţa altor HVenterală A Ebull HV cu transmitere predominantparenterală B C D F G TTbull morbiditatea medie anuală (00000) = 80-150 cazuri raportate(Romacircnia)

79Surse de ag patogeni in hep virale A si E1 Surse de virusa omul bolnav- forme clinice tipice sau atipice- predomină HVA (lt 15 ani) HVE (gt 15 ani)- severitate HVA ndash adulţi imunodepresaţi bolnavi croniciHVE ndash gravide imunodepresaţi bolnavi cronicib omul purtător de VH1 preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale- durata HVA = 8-10 zile HVE = 10-15 zile2 sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus3 fost bolnav - convalescent doze mici de VH- cronic nuc primatele neumane ndash icircndeosebi VHA= parcuri de agrement= cercetare ştiinţifică= comerţ ilicit

32

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

= transportd ldquofructele de marerdquo - icircndeosebi VHA= midii= stridii etcbull sursele diseminează VH prin- sacircnge + m fecale ndash icircn perioada de viremie- numai m fecale ndash icircn celelalte perioade2 Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

80 Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G TT1 omul bolnav cu forme acute- tipice- atipice (frecvent ldquopericulosrdquo)bull omul bolnav cu HPTbull omul bolnav HV cronică ciroză CHP2 omul purtător de VHa preinfecţios 30-40 zileb sănătos- prevalenţă variată - populaţional- geografic- tipul VH- risc - clinic- epidemiologic- prevalenţa (Romacircnia)- VHB 7-10 pop generală- VHC 3-5 ldquo- celelalte 1-3 ldquo- asocieri variate aceeaşi persc fost bolnav- prevalenţă variată- convalescenţi (zile rarr 5-6 luni)- cronici rarr evoluţie diferităbull Mamele (gravidele) purtătoare sau bolnavebull Maimuţe icircn condiţii de captivitate lab agrement comerţbull Toate sursele 1 VH rarr mai multebull Produse patologice sacircnge şi derivate lichidul oral secreţii Cer-Vgspermă secreţii seroase lacrimi sudoraţie etc

33

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

81Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E- directbull frecvent mod de viaţă neigienic contact interpers = 29 icircnfamilii (11) colectivităţi (asist med-soc = 8) cataclismebull VHA sexual drogare HPT (homosex HVA = 5)- indirectbull frecvent v rezistente ndash m fecale rarr apă (VHE - Asia S-E)alimentele solul aerul macircinile obiectele muştele rarrcontaminatebull injectare iv rarr VHA = 15bull călătorii internaţ = 4bull transmitere ldquoasociativărdquobull necunoscute = 28

82 Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G TT- direct- transplacentar- relaţii sexuale (predominant B VHC = 13) heterosex = 41homosex = 9- alăptarea maternă- lichidul oral 6 VHB- alimente masticate de mamă- leziuni preexistente (ocupaţional)- transfuzii de sacircnge şi derivate (VHC) 3- ciclul menstrual- indirect- aerul macircinile obiectele (instrumentar med-chir şi de lab)- prestaţii cu risc majorbull medicalebull populaţionale injectări şi drogare iv (15 - VHB rarr 50 -VHC) tatuaje circumcizii perforaţia urechilor nasuluibuzelor manichiura pedichiura bărbieritul spălarea dinţilorcu periuţă ldquocomunărdquo etc- necunoscută (VHB) = 31(VHC) = 35- călătoriile internaţionaleanual - gt 14 mil europeni rarr Africa Asia America Latină- Anglia 60 A12 B

83Receptivitatea fata de inf Cu virusurile hepatitelor3 Receptivitatea faţă de infecţia cu VHbull generală pentru persoanele fără Ac specifici cu niveluri protectivebull evaluare de tip subtip genotipbull seroepidemiologiebull transferul de Ac materni valoare protectivă mai ales la HVA rarr

34

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

mamele trec prin boala tipică atipică reimunizări ocultebull populaţional prevenţie naturală icircn anumite zone geografice A Ebull crescută icircn ţările dezvoltatebull protecţia anti ndash B C G ndash dependentă de tulpini subtipurigenotipuribull dificultate de evaluare aceeaşi persoană posedă markeri pentru gt 2VH

84Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale elemente comune si de diferentierebull cele 4 forme cu diferenţe icircn raport cu tipul de V subtipul genotipulstructura populaţională condiţii socio-economicebull manifestări mixte intricate1048708 Manifestarea sporadică- toate HV- HVA şi E bull interepidemice colectiv asist med-soc populdefavoriz socio-econbull permanent oricare categ populbull HVB C D F G TT frecvent sporadice1048708 Manifestarea endemică- caracteristică pentru HVA icircn unele zone geografice- HVE rarr mai ales Asia S-E- HVB C D F G colectiv asist med-soc ocupaţional nosocomial1048708 Manifestarea epidemică- caracteristică pentru HVA şi E- HVB C G izbucniri epid icircn colectiv de asist med-soc grupuricu risc sexual ocupaţional nosocomial- epidemii extensive apa rarr HVE alimente + apa rarr HVA- epidemii prin asocierea căilor de transmitere A E- epidemii frecvente lt 15 ani HVA gt 15 ani HVE- izbucniri epidemice (microepidemii) rarr HVB C G TT mai alesadulţi1048708 Manifestarea pandemică- caracteristică HV- deosebiri faţă de pandemiile de holeră pestă variolă gripă etc- HV rarr pandemii ldquotrenanterdquo fără limitare temporală sau spaţială

85Preventia si combaterea in hep virale A si EPREVENŢIA IcircN HVA ŞI E- generală- suprav epid lt 15 ani HVA gt 15 ani + gravide taraţiimunosupresaţi HVE- igienizare- decontaminare- dezinsecţie- salubrizare- evitarea infecţiilor nosocomiale- protecţia turiştilor din ţările ind

35

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- atenţie apa şi alimentele (ldquofructe de marerdquo)- pentru HVA transfuzii sexual drogare- specială- Ig standard- antivirale- interferoni- specifică- vaccinări voiajori grupuri cu risc zone endemicebull CCDR-2001 AVAXIM rarr AVENTIS-PASTEUR CANADA- vaccinări virus omoracirct (anti-A) 205im30 zile- revaccinări 1056-12 luni- vaccinări anti-E icircn preparareCOMBATEREA IcircN HVA ŞI E- ancheta epidemiologică- depistare la bolnavi (tipici atipici) şi suspecţi- raportare nominală urgenţă- izolare spital- contacţii supraveghere epid cl lab 30-40 zile Ig vaccinexcluşi donare sacircnge 6 luni- convalescenţi dispensarizare 6 luni control epid cl labexcluşi donare sacircnge toată viaţa- decontaminare- igienizare salubrizare- supraveghere = mx per incub min 30-40 zile- dezinsecţie deratizare- educaţie

86 Preventia si combaterea in hep virale B C D F G TT- generală1 populaţie2 personal medico-sanitar3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuzaresacircnge şi derivate1 populaţia generalăbull educaţie pentru a evita riscurile- injectări- perforaţii podoabe- manichiură pedichiură bărbierit- tatuaje- circumcizii- ventuze cu scarificare- ciclul menstrual- relaţii sexuale- lichidul oral- consumul de alimente ldquoicircn serierdquo- alăptare- contactul intrafamilial cu surse- graviditatea (purt transpl)2 personal medico-sanitar

36

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

- prestaţii cu risc- autoprotecţia- protecţia pacienţilor- orice pacient orice produs organic rarr risc potenţial- protecţia mecanică- manipularea instrumentarului şi prod patologice- transplanturile- sterilizarea (instrumentar aparate) şi manipulareacorectă3 acţiunea de recoltare prelucrare conservare transfuziisacircnge-derivatebull triajul donatorilor la disp medicalbull triajul donatorilor epidemiologic clinic de laboratorbull excluderea de la donarendash 6 luni contacţii receptorii de sacircnge şi derivatendash pe viaţă foştii bolnavi purtătorii donatorii implicaţi icircnHPT- specială rarr IgHVBantiviraleinterferon- specificăbull anti HVB icircn PEIbull derivat plasmatic ndash utilizare limitatăbull recombinanţi genetici 1988 - Engerix B (sau alte comp)05 ml ndash copii 1 ml ndash adulţibull schema comună 3 doze 30 zile 6 lunibull extensiv pentru nou-născuţi 3 doze rarr naştere 3 luni 6luni R = 6-10 ani + IgSbull vaccinare anti-VHB rarr HVDbull HVC G icircn experimentare rarr vacc candidatebull TWINRIX ndash anti-VHA + VHB copii ndash adulţi rarr indic călătorii rarrzone endemiceCOMBATEREA IcircN HVB C D F G TTbull aceleaşi etape A Ebull markeri la purt rarr excludere donare sacircnge ţesuturi organebull măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi icircn combaterebull supraveghere epidemiologică gt 3 luniHVBbull nivel titru protectiv postvaccinare cu 3-4 doze rarr1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV rarr ge 110 m UImlrarr 140 m UIml rarr frecvent după doza a 3 abull icircn raport de compania producătoare Recombivax B (SUA)sau Engerix B (Belgia)a) doza 05 - 2 mlb) concentraţia Agdoză 5 μg - 40 μg

87Elemente care sustin definirea maladiei hivsida si care e mec instalarii imunodepresiei

37

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

88Aspecte din epidemiologia mondiala a hivsida sit gen si natura impacturilor induse de hiv

89Aspecte epidemio ale hivsida in romania

90Hiv caract cu imp epidemiologica mod direct si indirect de transmitereI Modul direct- mama HIV+ la descendent- transfuzia de sacircnge şi derivate (ldquorisc rezidualrdquo = 1-21 mil transf)ndash Ag p24 rarr exclude = 280 mil FF an- parteneri sexuali- contaminarea leziunilor preexistente- sărutul- igiena deficitară a ciclului menstrual- laptele rarr mama HIV+- transplante piele cornee spermă rinichi os ficat cord- primul ajutor icircn cazul partenerilor sportivi şi pers med-sanpoliţiştilor rutieri copiilor sport joacă- transmission of HIV1 by human bite 1987 1993 2003II Modul indirect- aer apă sol nu- alimentele numai laptele de la mama HIV+- obiectele recent contaminateinstrumentarul pentru tratamente invaziveinjectări 15 Europa de E 50 Africa- macircinile recent contaminate- insectele hematofage lipitorile discuţiiTRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORALbull Iniţial transmiterea rarr sacircnge vertical sexualbull Ulterior secreţii genitale lapte matern lichid oralbull La 2-27 zile de la ingestie SIV prezent icircn ţesutul limfoid alamigdalelor şi icircn ganglionii submandibulari şi retrofaringienibull Contaminarea secreţiilor orale cu lichidul spermatic creşte riscultransmiterii HIVbull Concentraţia HIV1 din lichidul oral este mai mare decacirct ceaplasmatică icircn 10-15 din cazuri (adulţi sex oral)bull Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezenţandash Ac HIV1ndash Mucinelorndash Trombospondina (enzimă)ndash Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocitendash Hipotonicitateabull Lichidul oral poate creşte riscul transmiterii HIV1 prinizotonicitatea laptelui matern şi a spermei

91Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv1 Omul purtător sănătos (ldquoinfecţie latentărdquo) rarr HIV+

38

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

bull cunoscuţi nr redus rarr durată prelungită luni ndash 2 ani rarr gt 8anibull necunoscuţi (estimaţi) proporţii variate icircn raport cu zonageografică şi configuraţia grupurilor cu riscbull durata de diseminare variabilăbull depistare posibilă după 1-6 luni de zile (medie 6-12 săpt)2 Omul bolnav- limfadenopatie gen acută persistentă ireversibilă- sindroame morbide complexe (infecţii infestaţii cancer)- sindromul final (SIDA acută)3 Femeia gravidă- intrauterin - 13-32 ţările ind- 25-48 ţările icircn curs de dezv- intrapartum- postnatal laptele şa1048708Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risccrescut- homosexuali - hemofilici- toxicomani - hemodializaţi- heterosexuali - alţi politransfuzaţi- orosexuali - donatoare de lapte- prostituate - donatori sacircnge ţesuturi spermăorgane1048708Sursele diseminează HIV prin- sacircnge şi derivate- spermă- secreţii cervico-vaginale- laptele matern- ţesuturi organe- lichidul oral ndash sărutul- oricare produs organic

92Moduri si cai de transmitere hiv

93Receptivitatea fata de infectia cu hiv preexpunerepost expunere falsa nerecptivitate nereceptivitatea naturalaA Preexpunere- receptivitatea absolut generală- receptivitatea depinde de1048708expuneri repetate la HIV1048708prezenţa bolilor cu transmitere sexuală1048708 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor1048708amprentele genetice personale1048708 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele ldquoţintărdquo1048708rapiditatea apariţiei mutanţilor1048708tipul mutanţilor1048708natura porţii de intrare prezenţa elementelor limfatice1048708drogare alcoolism tabagism1048708sarcină

39

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

1048708malnutriţieB Postexpunere- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ rarr SIDA- receptivitatea creşte prin1048708reinfecţie cu HIV1048708apariţia mutanţilor1048708 alte infecţii şi infestaţii rarr TBC (13-15 din deceseSIDAmondialC Falsa nereceptivitate1 HIV1 ndash latent icircn L nediferenţiate nedecelabil prin testelecomune de lab rarr ldquorezervoarerdquo celulare (celule ţintă) şianatomice (creier pulmon ficat rinichi splină)2 HIV1 ndash după tratament cu antiretrov icircşi reduce multiplicarea lalt 50 copii pe ml sacircnge nedecelabil3 HIV1 la copii poate intra spontan icircn stare latentă cumultiplicare redusă nedecelabil4 formarea de complexe imune eritrocite + ARN ndash HIV1 rarrnedecelabile inclusiv prin activare genomică (PCR-RT)G Nereceptivitate naturală- pers icircn relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute nu seinfectează (5 prostituate Nairobi Kenya)- imunitate naturală dependentă dea) prezenţa icircn proporţii variabile de celule imuncompetentecu proteine alfa care inhibă multiplicarea HIV (defensine)b) prezenţa icircn LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) careblochează multiplicarea HIV (SUA 2 din pers HIV+posedă CAF)c) defensinele + CAF evită HIV+ rarr SIDA sau perioada estef lungă (gt 20 ani)d) proiect prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF -preparate prin sinteză chimică sau inginerie geneticăH Receptivitate ndash nereceptivitatebull certitudine identificare AgHIV ndash p24bull utilizare pentru diagnostic precoce + coordonarea terapiei

94Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidaI PREVENŢIA GENERALĂa Populaţia generalăEducaţie pentru cunoaşterea1 existenţei surselor de HIV icircn grupurile cu risc homosexualiprostituate drogaţi pe cale iv gravide HIV + şa2 modurilor şi căilor de transmitere a HIV sexual injectări ilicite(sacircngele secreţiile vaginale laptele matern lichidul oral oriceprodus organic)3 leziunilor accidentale (sport joacă muncă etc) vor fi protejatefaţă de contactul cu produse organice4 sexului protejat ndash atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi laprofesii cu risc şoferi icircnsoţitori de tren internaţional militarimuncitori sezonieri icircn ţară sau străinătate etc

40

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

b Personalul medico-sanitarInstruire şi reinstruire privind1 cunoaşterea procesului epidemiologic al HIVSIDA (sursemoduri şi căi de transmitere)2 prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cuprodusele organice ale pacienţilor3 protecţia leziunilor (inclusiv ldquosoluţiile de continuitaterdquo)preexistente sau produse icircn timpul muncii faţă de contactul cuprodusele organice4 măsurile de protecţie icircn cazul pacienţilor cu MTS deosebit dereceptivi la HIV5 supravegherea gravidelor icircndeosebi din grupurile cu risc deinfecţie cu HIV6 atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risccrescut (AcHIV absent )

95Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sidacategorii ale mijloacelor de preventie speciala1 Chimioprevenţia ndash chimioterapiaa leziuni accidentale cu risc la personalul medico-sanitar(post-expunere) urgent asociere 3 antiretroviraleb gravide HIV+ - scheme speciale cu asocieri de inhibitori dereverstranscriptază şi de proteaze (6-8 săpt S larr NEVIRAPINE+ ZIDOVUDINĂ)c purtătorii sănătoşi cronici - idemd bolnavii cu SIDA - ideme se vor lua icircn consideraţie precocitatea şi durata administrăriiicircn raport de numărul de Lml reacţiile adverse rezistenţaHIV costurile ridicate (Viread pentru HIV rezistent 4135$an)bull OMS -2003 ENFURVITIDE ndash blochează penetr HIV rarr celule19000 $an2 Prevenţia şi terapia genicăbull Transfer de gene anti-HIV icircn ldquocelulele ţintărdquo mature sau icircnmaturare rarr blochează multiplicarea HIV (ldquoimunizareintracelularărdquo) rarr se produc anticorpi cu afinitate pentruorganitele ldquocelulelor ţintărdquo pentru HIV3 Prevenţia cu produse anti-HIVa variate produse cu multiple efecte anti-HIV (blocareareceptorilor ldquocelulelor ţintărdquo inhibarea reverstranscriptazeiinhibarea proteazelor care induc multiplicarea)b extracte din vegetale sau produse de sinteză chimică enzimeoligonucleotide lactoglobuline purine pirimidine

96Preventia specifica a inf cu HIV dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hivIII PREVENŢIA SPECIFICĂ

41

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

a Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV 1986 ndash I aReuniune Internaţională OMSb Obstacolele icircn vaccinologia anti-HIV1 lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fiinterferaţi de Ac2 transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere princontact intermembranar sau pătrundere prin receptori icircnldquocelulele ţintărdquo LTCD4+ monocite-macrofage celuledendritice din ggl limfatici celule Langerhans din piele celulemicrogliale din SNC3 variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai buclahipervariabilă V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariţiamutanţilor sub presiunea imunologică medicaţie şi spontan4 analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate icircn toatezonele lumii a permis clasificarea HIV icircn 3 grupuribull M (ldquomajorrdquo) - tulpini agresive cu răspacircndire universală cu10 subtipuri (A rarr J)bull N (ldquonewrdquo) - identificat icircn Camerunbull O (ldquooherrdquo) - mai frecvent icircn Africa Centrală (foarte apropiatde SIV)5 vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentativepentru grupuri subtipuri şi cele recombinante (AC ADAG1)6 starea de latenţă intracelulară (integrare icircn cromosomii gazdei)devenind inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente7 structura antigenică complexă 50 dintre antigene sunt ldquomascaterdquoiar AcHIV au o gamă foarte largă anti-gp anti-p anti-nuclearianti-transcriptază etc8 lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană esteexclusă)9 HIV are mijloace multiple neelucidate care-l protejează icircn celulagazdă10 lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilorcimpanzeii şi alte primate neumane nu reproduc SIDA mortalăextrapolarea rezultatelor la om are mari limitări modelul umanridică probleme etice

97Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hivsida tipuri de vaccinuri obstacole in vaccinologia anti hivsidaTESTAREA HIVSIDA1 Testare solicitată pentru dosar- angajări icircn serviciu- căsătorie- icircnrolare icircn armată- plecări icircn străinătate ca rezident temporar sau definitiv2 Testarea- confidenţială dar nominală cu păstrarea secretului identităţiisolicitantului- anonimă proba de sacircnge poate primi un cod numeric sau o

42

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie

parolă rezultatele se comunică dar nu se includ icircn dosarulpersonal3 Rezultatul negativ poate indicaa starea de HIV negativb infecţie recentă (lt 6 luni) cu absenţa AcHIV testarea se varepeta după o perioadă ge 6 luni faţă de momentul cu risc

VACCINAREA ANTI-HIVSIDA - 2003bull 1986 rarr 1989 ndash 45 vacc candidate rarr 2002 = 60bull OMS ndash 1996 ndash 2007 = Program vaccinologie anti-HIV1 accesibilitate populaţională2 cost redus3 conservare simplăumorală şi celularătimp icircndelungat4 imunogenitate indiferent de bdquopoarta de intrarerdquo a HIVpentru toate subtipurile (genotipurile)5 areactogen6 fără riscuri de inducere a infecţiei cu HIVbull HIV = structură antigenicăgp 12 - externă- de suprafaţăgp 41 ndash transmembranarăp 17- de interiorproteaza- capsidară p 24- din structura nucleoidului p 6 p 7 p 9reverstranscriptaza1048708 Enzime integrazaproteaza1048708Genomul HIV conţine 2 molecule ARN cu genestructurale reglatorii şi de maturarebull Replicarea este indusă de receptorii (CD4) şi coreceptorii (CDR5 şiCXCR4) de pe suprafaţa celulelor bdquoţintărdquobull Reverstranscriptaza ARNv rarr ARNg rarr integraza rarr nucleulcelulelor gazdă rarr provirus HIV rarr genele de structurare şimaturare rarr virion HIV rarr eliberare rarr ataşare de noi celule ţintăbull Icircn 24 ore 1010 noi particule HIV rarr mutaţii rarr cvasispeciirezistente la tratamentbull Un ciclu replicativ pentru HIV 27 ore rarr anual 140-300 cicluri

43

• E cEpidemiologie