Download - Epifisiolisis y sus caracteristicas
-
8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas
1/6
6aJornadas 83-88 2002
pifisiolisis de cadera
DRA.
A.
MARTÍNEZ
RUIZ; DR. C.
GÓMEZ
JORGE
DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A.
RUIZ
CABALLERO;
DR. J.F.
JIMÉNEZ
DÍAZ; DRA.
Ma
E. BRITO OJEDA
Departamento Hospital Universitario Insular U L P G C Servic io de Cirugía Ortopédica
y
Traumatología
Introducción
Definición: transtorno que se caracteriza por
un
desplazamiento
patoló-
gico y habitualmente gradual, de la epífisis superior del fémur a
ravés
de la
placa
de crecimiento
subyacente
,
como consecuencia
de una
dism
i
nución
anormal
de
la resistencia de la fisis.
El
desplazamiento
epifisario de cadera DEC) es
un
transtorno típico de
la
adolescencia caracterizado por un desplazamiento
de
la epífisis de la
cabeza
femoral desde la metáfisis a
ravés
de la fisis .
El término
es
incorrecto ya que
es
la metáfisis la que se desplaza desde arriba
hacia
fuera mientras
la
epífisis
se
mant
i
ene
en
el
acetábulo gracias
a
os
ligamen-
tos.
En
la mayoría
de
casos la etiología
es desconocida.
Es
la
causa
más
frecuente de dolor
en
cadera
en adolescentes.
No es una
fractura pero
produce
la misma
sintomatología que
las fractu-
ras
tipo
1 de Salter y Harris aunque la patogenia es muy diferente ya que
el
DEC se
produce sobre una fisis patológica y la
fractura por
un traumati
smo.
Etiología
Existen muchas teorías pero actualmente
se
cree que
es
el resultado
de
factores
mecánicos y bioquímico. La combinación de estos factores desembo-
ca
en
una
fisis
que fracasa .
No se han
demostrado
factores
hereditarios.
Factores mecánicos:
1. Obesidad: la mayoría
de
niños con DEC
son obesos,
lo que aumenta el
estrés a
ravés
de la fisis. La obesidad también está
asociada
a a retrover-
sión femoral (en adolescentes
de
peso normal la anteversión media
es de
10 .6 y en obesos sólo de 0.40)
2.
Retroversión
3. Mayor
verticalización:
los niños con DEC
tb tienen
una fisis más
vert
icalizada
(un aumento
de
3-11
grados
comparados
con los
niños
sin esta
alteración) .
4. En estudios recientes
se
ha visto que niños con
DEC
tienen
un
acetábulo
más profundo .
Todos estos
factores
son los que actúan
para
provocar un
mayor
estrés a
nivel
de la fisis.
Factores bioquímicos
El
DEC es
un
transtorno de
la pubertad donde muchos cambios hormona-
les
ocurren.
Se ha visto un
aumento
de esta patolog ía en hopotiroideos con
suplementos
de GH y
en el
hipogonadismo.
1. Pubertad GH) : en la
pubertad
se
produce
un aumento
rápido
del crecimiento
en la longitud debido a a
GH. Esto es
debido al aumento fisiológico de
activi-
dad
producido
en la fisis y
se asocia
a un ensanchamiento de la misma.
Una
disminución de la resistencia de la fisis
también
ocurre en la
pubertad,
la
causa no está clara pero se cree que es debido al aumento de la anchura del
cartílago en zonas
de hipertrofia
y auna
calcificación
provisional.
2. Gonadotropinas:
el efecto sobre
la
fisis puede
explicar el predominio masculi-
no.
Los estrógenos disminuyen la
anchura
epifisaria y aumentan la resisten-
cia de la fisis y a testosterona
tiene
un
efecto
inverso. Esto
explicaría el
hecho
de
que
esta
patología
es
muy
rara
en
mujeres
tras
la
menarquia
.
Se puede dar en
niños
sin
alteraciones
endocrinas.
3. También
se
ha visto en
algunos niños
con retraso en la edad ósea en com-
paración a a edad cronológica .
No parece
existir
un factor hereditario .
Histología
Al microscopio electrónico
se
pueden
observar
alteraciones del
colágeno
y
de
los proteoglicanos de la fisis que tanto en la
zona hipertrófica
como en la
proliferativa son anormales.
Todavía no
se sabe si estas anomalías son la
causa
o
el
efecto del
DEC.
Epidemiología
• Incidencia
2/100
.000
• Predominio masculino 3:1
• Duración de los
síntomas
previo adiagnóstico: 5m
• Edad :
hombres
13.5 1mujeres 12 .0
•
Obesos
: el 50
de los niños con DEC están
sobre el percentil 95
de su peso
respecto a
su
edad . La
edad
disminuyen con el aumento
de
la obesidad.
La prevalencia de la bilateralidad varia y depende
de
los estudios, pero en
general se sitúa
por encima
del 65 siendo
en niños
de raza
negra 34
y
en hispanos 17 . Generalmente los síntomas se presentan
dentro
de los
primeros 18m tras
el
primer
episodio
.
• Raza : blancos 1.0,
negros
2.2,
hispanos
1.05
se
cree
que
la variedad
es
por-
que el
acetábulo
es
más profundo en niños de
raza negra.
línica
1.
Dolor
:
de intensidad variable,
su
presenc
ia es casi
constante
y puede estar
refe rido a a
cadera, rod
illa o ercio
infer
ior
de muslo.
2. Limitación
de
la mov ilidad que
puede
pasar desapercibida por
el
paciente o
familiares pero que debe
explorarse
sistemáticamente.
3. Actitud en rotación externa que
se
hace más
evidente
cuando
en
decúbito
supino
el paciente flexiona la cadera (signo de
Drehman)
o al
sentarse.
4.
Dismetría,
que
según el grado
de
desplazamiento puede
llegar hasta
2.5cm
.
5.
Cojera:
es
un signo que siempre está presente. De intens i
dad var
iable
hasta
no permitir
el
apoyo,
puede
pasar desapercibido en
los
casos más leves.
En relación con la
clínica
existen dos hechos de
especial
relevancia. Uno,
que
el
dolor, que
habitualmente es
considerado como
el síntoma más
frecuente,
se encuentra
en tercer lugar,
detrás
de la limitación
de
la movilidad, la
cojera
o
incluso
la
rotación
ext.
Y
dos, que
el
dolor
se
localiza
en
la
cadera
sólo
en
aproxi-
madamente
la mitad de los casos; en
el
resto
se refiere
a a
rodilla
o tercio infe-
rior del muslo. Estos dos hechos explican, aunque no justifican, la
frecuencia
con que pasan
desapercibidas
las DEC
en
su
presentación
inicial.
Radiología
En la radiografía
veremos
un desplazam iento inferior y posterior de la
epífisis sobre la metáfisis.
Desprendimiento
epifisario
XVI JORNADAS
CANARIAS
DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA
ORTOPEDICA
8
©
D e l d
o c u m e n t o , l o s a u t o r e s . D i g i t a l i z a c i ó
n r e a l i z a d a p o r U L P G C . B i b l i o t e c a
U n i v e r s i t a r i a , 2 0 1 1 .
-
8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas
2/6
A.
MARTÍNEZ RUIZ
;
DR.
C GÓMEZ
JORGE;
DR. R NAVARRO
N V RRO; DR. J A. RUIZ CABALLERO
;
DR. J.F. JIMÉNEZ
DÍAZ;DRA.
Ma E. BRITO OJEDA
Las
proyecciones
habituales son la AP y
lateral
o a posición
de
rana.
En un
desplazamiento agudo los cambios pueden ser
sutiles y
deben
radiografía ap
y
lateral. En estudios iniciales el desplazamiento poste
puede
sólo verse
en la
radiografía
lateral
de
rana.
En un desplazamiento
gradual
hay signos de
remodelado en
la
región
y anterior de la metáfisis femoral y formación de hueso
nuevo en
un
ión
posterior
e inferior
de la
región
epifiso-metafisaria (corresponden
la
reacción osteogénica secundaria al despegue progresivo del
periostio
nivel de cuello femoral
producido
por
el desplazamiento de la epífisos,
arrastra consigo a 1capa
portadora de vasos sanguíneos. De esta
El extremo distal del cuello femoral se modifica
y
cambiando
su orientación, que deja de
ser
perpendicular
eje
del cuello).
SIGNO
DE STEEL: se visualiza en la radiografía
AP y es
una
doble densi
en
la
metáfisis que
refleja la
cortical del
labio posterior
de
la epífisis
que
empezando
a resbalar a
posterior
y
se
superpone a a densidad
metafisa
LÍNEA
DE KLEIN: se dibuja
en
el
borde
superior del cuello femoral,
tan-
al
mismo
.
En la
epífisis normal,
la
l
ínea
la
atraviese,
en
del
DEC
suele
por
debajo
de
ella.
Normal
esprendimiento
epifisario
La
severidad del
desplazamiento se
puede
medir
según
el ángulo
entre el
cuello
y
el de la epífisis femoral superior. Éste
queda
determinado
en
radiografía
de
perfil por
la
línea recta que une los dos extremos de
la base
la
epífisis.
Otra clasificación se basa
en
la
importancia
del desplazamiento
la
epífisis
en
relación al cuello femoral de manera que tendríamos
la
clasificación :
Normal: 145
º en rx
AP
y
170
rx
Lat.
1
Leve: si
el
ángulo
es
menor
de 30º
o
si
el
desplazamiento
es
menor
de
un
tercio del ancho del cuello femoral.
2 Moderado: si el ángulo está entre 30- 50º
o si
el desplazamiento está
entre un
tercio
y la
mitad
del ancho del cuello.
3 Grave: si el ángulo es mayor de 50º o desplazamiento es mayor que
la
mitad
del
cuello.
Otros estudios de imagen
1 TAC: más que como método
diagnóstico
cuantifica el grado de despla
zamiento. Recientemente, el
TAC
tridimensional ha aportado imágenes
que permiten comprender
mejor
el sentido espacial del deslizamiento.
2
ECO: permite no sólo
la
valoración y cuantificación del
desplazamiento,
sino también la
existencia
de
derrame articular
y
signos de
remodelación;
hallazgos de gran valor para enjuiciar el grado de antigüedad
o estadio
del
DEC .
3 RMN
: su indicación es
la
valoración
del
estado vascular de
la
epífi
SIS.
lasificación
TRADICIONAL se basa
en
la clínica,
la
exploración física y
a
radiología.
Según
esta
clasificación podemos tener diferentes estadios:
1
PREDESLIZAMIENTO
(6 )
Historia de molestias sobre
cadera,
rodilla
o
muslo. Dolor
y cojera, puede
existir dolor
a a
deambulación prolongada
o
bipedestación.
•
EF:
lim itación
de
la
rotación interna.
•
RX
: osteopenia generalizada
en hemipelvis
y
parte proximal
de
fémur
.
No
hay
evidencia de desplazamiento,
sólo
signos indirectos
como
ensanchamiento
e
irregularidades
de la
fisis.
Se
visualiza mejor en
la
radiografía lateral.
2
AGUDO:
(10 )
Desp
laza
miento brusco de
la fisis
proximal. lnstauraicón brusca de la clí
nica (>2sem) .
La
clínica es de
un
niño mayor o
un
adolescente que acude a
urgencias por
una impotencia
funcional completa
de la extremidad
inferior,
aparecida bruscamente
.
Dicho
c
uadro
se
parece
mucho
al
de
una
fractura
de
cuello de fémur,
pero
consecutivo
a un
traumatismo mínimo
o
inexistente.
Se
inicia
por
un
dolor
muy intenso de la cadera, con el miembro en rotación
externa y
acortamiento
.
El
paciente puede referir la
existencia
de dolores de
cadera
en
los días precedentes. Si dicho interrogatorio pone
de
relieve una
sintomatología iniciada varios meses
antes, hay que considerar el caso
como
la agudización
de un
proceso
crónico .
•
EF: deformidad
en
rotación externa
y
acortamiento con evidente dismi
nución de
la
movilidad.
•
RX:
desplazamiento
de epífisis respecto a
metáfisis
pero sin
signos
de
remodelac ión .
3
CRÓNICO (60 )
Aparición
en
un
niño mayor,
habitualmente
obeso,
de un dolor
en
la
cadera
y
una
leve
cojera.
El
dolor
es
de
tipo
mecánico,
frecuentemente
ingui
nal,
aunque en ocasiones
puede
localizarse en rodilla.
Por ello,
todo niño con
las
características
descritas
que
se queja de un dolor
en
la
rodilla, debe ser
sometido
a un examen clínico y radiológico de la cadera . La clínica su4ele ser
de
duración más
de
3semanas incluso meses.
•
EF:
según la
antigüedad
del proceso, los
movimientos de
la cadera pue
den
estar más
o menos modificados.
La
limitación de la
rotación interna
y
el exceso de
rotación
externa suelen ser los
primeros
signos. La
abducción puede
estar limitada
.
• RX:
signos
reactivos,
reabsorción
o
remodelación metafisaria
.
4
AGUDO
SOBRE
CRÓNICO (20 )
Aparición de
una
forma
aguda
en
el curso
de
una forma crónica.
La clíni
-
ca es la
misma
que la
de
una epifisiolisis aguda (dolor e
importencia funcio
nal completa
de aparición
brusca), pero
en
un
niño
que
se quejaba
desde
hace
tiempo
de
dolores
en la
cadera.
•
EF: similar
a a crónica.
• RX:
separación fisaria
aguda y
remodelación ósea metafisaria
.
XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
©
D e l d
o c u m e n t o , l o s a u t o r e s . D i g i t a l i z a c i ó
n r e a l i z a d a p o r U L P G C . B i b l i o t e c a
U n i v e r s i t a r i a , 2 0 1 1 .
-
8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas
3/6
lasificación actual
Actualmente
se
propone
una nueva
clasificación
basada
en
el c
oncepto
de
estabilidad. Esta clasificación
tiene
en cuenta
dos
parámetros:
1.
CLÍNICA
:
capacidad
de
deambulación
·Estable: marcha
posible
con o
sin
ayuda de muletas.
•Inestable: severo dolor
que impide la marcha incluso
con
muletas
.
2. RX: captación en ECO
• Estable :
remodelación,
no
derrame articular
• Inestable:
no
remodelación,
derrame articular
Esta
clasificación
con criterios de
estabilidad, enriquecido
por los
datos
de la ecografía,
ha
supuesto un importante
avance
en la clasificación de
las
epifisiolisis, al
estar fundamentada sobre datos objetivos y
no
en un
criterio
arbitrario
basado
en
la antigüedad de los
síntomas.
El carácter inestable
condicional el
pronóstico y la
aparición
de
complica
-
ciones
ya que
se ha
visto
que en caderas i
nestables
e riesgo
de necrosis
avas
cular
puede
llegar
aser
mayor
del
50%
. Este aumento
en la tasa
de
complica
ciones
es
debido
a
una
lesión vascular
causada
en el
momento
del
desplaza
miento inicial. El
desarrollo de
necrosis avascular está asociado
con
los
hallazgos
en
el TAC antes del tratamiento, donde es casos inestables se
observa un TAC
frío
.
Los síntomas de una DEC inestable son si
milares
a os de una fx y se pue
den considerar
una epifisiolisis tipo
1
de
Salter
y
Harris
.
Tratamiento
Objetivos
Antes
de
plantear cualquier tratamiento, hay que
tener
siempre pre
sente que la
DEC
cura
espontáneamente , y
que
el tratamiento no va a
tener valor si su
resultado no
es mejor que
el
que
tendría
si la cadera
no
fuera tratada.
En
este
sentido
hay que
recordar
que
sus
dos
consecuen
-
cias
más
graves,
la necrosis y la condrolisis, rara vez se
presentan
en el
curso
natural de
la
enfermedad, siendo complicaciones atribuibles al tra
tamiento
.
La
primera premisa
es no
hacer daño y prevenir
un
mayor desplazamien
to
para evitar
las
complicaciones
.
El tratamiento ha ido cambiando con los años, desde
el
uso
de
vendajes
de
yeso
pasando por la fijación con los múltiples tornillos , a las
que
se aso
ciaban
una
elevada
tasa de
complicaciones,
y a
la fijación
con
tornillo único
que
es
el tratamiento
de
elección actual.
Opciones de tr t miento
Dentro del tratamiento del DEC tenemos diferentes opciones que se
explicarán
a
continuación
:
1.
Vendaje
pelvipédico
2. Estabilización con tornillos
3.
Epifisiodesis
abierta con injerto
4.
Osteotomía
a ravés
de
la fisis
5. Osteotomía basicervical
6. Osteotomía intertrocantérea
1. VENDAJE
PELVIPÉDICO
El
vendaje
pelvipédico
en
espiga evita las
complicaciones
asociadas a la
cirugía y
sirve como
tratamiento profiláctico
de
la otra cadera.
En varios estudios
se
observó
que
la tasa de complicaciones llegó
al
40-70
lo
que
obligó
al abandono
de
esta
técnica. El vendaje
es incómodo
para la familia
y para el paciente y no estabiliza el desplazamiento (5-10 de progresión).
2. FIJACIÓN
CON
TORNILLOS
Es
el
método más
utilizado.
Epifisiolisis
de
cadera
Para
algunos autores como Carney y cols la fijación in situ, aún sin consi
derar el
grado
de desplazamiento,
proporciona
la
mejor
func ión a argo plazo.
El
seguimiento
a
argo
plazo con fijación in situ ha
demostrado
que hay remo
delación postoperatoria
y
que la pérdida de
rotación
interna
de
la
cadera no
tiene expresión clínica.
Hace
años no se
conocía
la
anatomía
de la epífisis femoral y muchas
veces
los
pins
eran
colocados
en
el
ángulo anterosuperior
de la
epífisis
en
unas
fijac
iones
subóptimas
. Luego se
colocaba
otro posterior. Los
pins salían
por el cuadrante posterosuperior
lo
que ponía en peligro la vascularización
femoral.
Estos factores asociados a la
protrusión
de los pins en la superficie
articular provocan
un
mayor riesgo de necrosis avascular
y
de condroli
sis.
INSERCIÓN
DEL TORNILLO
La
posición ideal para la colocación
del
tornillo
es
siguiendo el
eje
central
de la epífisis en ambos planos. Para ello,
el punto
de
entrada debe situarse en
una
posición
más
proximal que la que se
utiliza en
las
fracturas de
cuello.
En
el
plano
late
r
al
el
punto
de
entrada
debe
situarse,
no
en
la
cortical externa
del
trocánter
mayor, sino
en la
cara
ante
del
cuello femoral
por fuera de
la inser
ción
capsular
.
Esta es la única
forma de
poder situar el implante en
el eje
cen
tral
de
la
cabeza
y
al
mismo
tiempo dentro
del
cuello femoral.
Debe
evitarse
siempre la penetración a
causa
de sus efectos adversos
articulares
y asu
relación
con la condrolisis. Con la
utilización
de las clásicas
proyecciones ap y lateral, la penetración puede pasar desapercibida a conse
cuencia
de
la existencia de
zonas ciegas donde
no es posible
determinar
la
posición
del
implante
.
Para
evitarlo se
pueden
utilizar los
siguientes procedi
-
mientos
: barrido total con ap y lateral y rotaciones del miembro; margen de
seguridad que consiste en dejar
una
distancia
de
Bmm hasta
el
límite
de
la
cabeza
en
la proyección
en que
esté más próximo; o utilizar
un
solor tornillo
situado en el eje central de la cabeza a una distancia
no
menor
de 5mm del
límite de la
misma.
A
ZQt\a
f ~ l 9 r 9 c
·-
? F :
;.
~ ¡ =
:.
P ~ o é
-
- ; t f . ¡ , ¡ . ¡ . ¡ . ~
- - - - J ~ - c - - ~ ~ , ) @
TIPOS
DE
IMPLANTE
B
Dos tipos de implante existen
básicamente
, lisos y de rosca , y su
elección
dependerá de la edad del niño y de la
importancia que suponga el
permitir
el
ulterior
crecimiento
. Los implantes
lisos
tienen únicamente
efecto
estabili
zador y
permiten cont
i
nuar el
crecimiento , pero
tienen el inconveniente
de
tener
que
calcular su longitud
en
previsión de un futuro
crec
imiento . Los
XVI JORN D S C
N RI S DE TR
U
M TOLOGI
YCIRUGI ORTOPEDIC
8
©
D e l d
o c u m e n t o , l o s a u t o r e s . D i g i t a l i z a c i ó
n r e a l i z a d a p o r U L P G C . B i b l i o t e c a
U n i v e r s i t a r i a , 2 0 1 1 .
-
8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas
4/6
A MARTÍNEZ RUIZ; DR C GÓMEZ JORGE; DR R NAVARRO NAVARRO; DR J A RUIZ
CABALLERO;
DR J F JIMÉNEZ DÍAZ; DRA M• E BRITO OJEDA
roscados
son
los
más
utilizados
y
combinan el
efecto
estabiliza
con el efecto epifisiodesis.
Según
Crawford,
el
implante idea l
sería
un
tornillo
canulado de diámetro
con
rosca
corta, autorroscante
para facilitar
su inserción y retrocor
para
permitir una
fácil extracción.
Este debe situarse
en el
eje central de
cabeza
y evitando el
cuadrante
anterosuperior.
~
L
Flg. 16 84 Fijación de una EFP
con tomlllo de
cadera
ca-
nvlado.
A,
El primer sistema de guia insertado está
mal
a l ~
neado. La linea
-
8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas
5/6
Osteomotía trocantérea
Descrita
por Southwick
(1967).
Se
realiza
a
nivel del
trocánter
mayor, corrigiendo
la deformidad median
te una
osteotomía bi o triplanar, fundamentalmente de valguización y flexión.
La osteotomía
incluye
flexión, abducción y rotación
interna
del
fragmento dis
tal.
Se
fija con
un
tornillo de
compresión
y
el
desprendimiento epifisario, si es
inestable, se
fija
con
tornillos
canulados percutáneos
.
Su realización presenta
dificultades
técnicas
al
igual
que
el
resto de osteotomí
as que se
realizan aleja
das
de
su lugar
de
origen corrige la deformidad
pero
deja
otra
residual, que
en este caso produce
una
alteración importante
de
labiomecánica
del
meca
nismo
abductor
de
lacadera .
No
corrige
deform idades de
más
de
70 grados
.
Su
principal
inconveniente
es la alta prevalencia de condrolisis .
Formas estables
La
cao¡ za dé
·estar
c<
/M a
l l
~ ~ n t o
fémurdo liante
laint >
-
8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas
6/6
A MARTÍNEZ RUIZ; DR
C
GÓMEZ JORGE;
DR R NAVARRO NAVARRO; DR
j A RUIZ CABALLERO;
DR
J F flMÉNEZ DÍAZ;DRA
M•
E BRITO OJEDA
3.
Injertos vascularizados:
representa
mayores
dificultades
en
la epifisioli
sis debido
a a falta
de alineación de
la
cabeza con
el cuello. Requieren
una
intervención muy larga y técnica compleja.
4.
Artrodesis:
si
todos
los procedimientos fallan y
la
incapacidad funcio
nal lo justifica.
Es la necrosis aguda
del
cartílago
articular
que conduce progresivamente
un pinza
miento articular.
Su
incidencia varia
entre
el7-24 .
Et io logía
desconocida aunque
se barajan factores
autoinmunes
y factores
intervienen en la
nutrición del
cartílago articular.
Factores de
riesgo:
aunque puede presentarse en ausencia de tratamien
casi
siempre es consecuencia de factores
asociados
con
el
mismo:
1. tratamiento conservador
(yeso)
2.
rotrusión
de los
pins en la articulación;
es el
factor
más
importante y
sobretodo cuando
ésta se
sitúa en el cuadrante anterosuperior.
3. Severidad
del
desplazamiento.
CLÍNICA
:
suele aparecer
en el
curso
del
tratamiento
,
siendo
el
primer
la limitación de la movilidad,
acompañada
o no de
dolor
y claudicación,
tendencia
al
empeoramiento.
Después
de
una
fase de rigidez
puede
una
cierta recuperación
de
la movilidad , casi siempre
transitoria
y
al cabo de unos años a
una
artrosis,
o bien instalarse
una
rigidez
posición viciosa.
RX: el
signo más precoz es la osteoporosis, que
refleja
un incremento
de la vascularización
del tejido
subcondral,
lo
que permite
realizar
diagnóstico diferencial
con
la necrosis avascular.
El
signo fundamental
lo
constituye el
pinzamiento articular
definido
como
reducción
del
espacio articular >50 respecto aliado sano y en
los
casos
bilateralidad cuando
el
espacio articular es
menor
de 3m
m.
En periodos avanzados, desaparición
de
la placa subcondreal, erosiones
y deformidades que
evolucionan
aartrosis.
TRATAMIENTO:
en
periodo
agudo,
las
medidas
deben
ir dirigidas
a
mejo
el
dolor
y la rigidez .
El
reposo y la tracción esquelética durante 6-8
sema
Cuando
remite el período agudo, ejercicios activosy marcha en descarga
bastones hasta la recuperación del espacio articular.
En estadios tardíos cuando el proceso es irreversible,
osteotomías
para corre
las deformidades y en
último
extremo, elección entre artrodesis oartroplastia.
Evolución
. PROGRESIÓN
DEL
DESLIZAMIENTO: la agravación
de deslizamiento
conduce
a una deformidad importante
de la extremidad
superior del fémur. El
despla
zamiento progresivo
de la
epífisis hacia atrás y abajo deja al descubierto el
borde
anterosuperior del cue llo
femoral,
que
sobresale y
choca
contra el
borde del
coti
la. Cuanto más acentuado es el desplazamiento
, mayor
es el
riesgo
de
degradación artrósica.
Un
diagnóstico
precoz
,
cuando
el
desplaza
miento
es
mínimo,
es la
mejor garantía
para
el futuro funcional de
la cadera
.
ARTROSIS: en la revisión de largas series de
pacientes con
artrosis, el núme
ro de pacientes que eran conocidos por
tener
epifisiolisis
fue pequeño,
alrede
dor
de
un 5 . En estudios
de
Murray, Stulberg y
otros
se
describió
una inc
i
dencia
del 30-40 de
signos degenerativos en pacientes
que tenían una
deformidad
que
podría
ser consecuencia
de
una
epifisiolisis en la infancia
qu
e
pasó
desapercibida.
En resumen,
debido a
os
casos
subclínicos
, el porcentaje
de casos que progresan aartrosis
de
las epifisiolisis
permanece
incierto debi
do a
a controversia
sobre
la
prevalencia de esta patología.
Lo que
sí es conocido es
que
la evolución a artrosis está relacionada
el tiempo de evolución
y con la
severidad
del
desplazamiento. Sin
aunque una
artrosis radiográfica
sea el
final prácticamente
de un desplazamiento
pronunciado, su
repercusión
clínica
no
es
manifiesta
,
siendo raros
los
casos
en
los que
se
impone
una
de cadera, aparte de aquellos
casos que
han sufrido una necrosis
de
la reducción .
Controversias
1. Bilateralidad
La
presentación bilateral
del DEC
es
un
hecho frecuente, que habitual
mente se presenta
de forma sincrónica.
La
conducta aseguir es un
tema
con
trovertido.
La
verdadera
frecuencia
de la
bilateralidad
es
difícil
de
estimar
pues
depende
del
periodo que
se
considere.
En
el estudio
de Hiigglund y cols
la
incidencia
de
bilateralidad fue
de
un 9
como presentación inic
ial,
12 en
adolescencia y
un 40
detectadas
tardíamente, que
pasaron
inicialmente
desapercibidas,
lo
que
hace un
total
del 61
. Stasikelis y cols refieren la exis
tencia
de una
correlación estadísticamente significativa sólo en varones, entre
la edad
de
presentación y
el
riesgo
de bilateralidad:
100 en
menores
de
11.5ª,
40
entre 11.5 y 15ª y 0 apartir de esta eda9. Gran parte de los auto
res realizan una fijación profiláctica contralateral. Unicamente
en pacientes
próximos al cierre
fisario,
sin alteraciones
metabólicas
ni
endocrinas, se con
sidera la fijación unilateral. Esta conducta
se
basa en:
- Mientras persistan las causas que producen
el
DEC, ambas caderas
están en riesgo de padecerla.
- La frecuencia
de la
bilateralidad asincrónica supera el 50
-
El
riesgo
de
bilateralidad aumenta tras la
fijación
unilateral por la sobre-
carga que
se
produce
en
la
cadera
contra lateral.
-
El
cierre fisario anticipado, provocado
por
la fijación unilateral en
eda
des tempranas, puede ser causa
de
dismetría .
Resultados a largo plazo
Las series demuestran que a pesar de
la
severidad
del
desplazamiento, el
tratamiento con un
tornillo es
el
que proporciona
la
mejor funcionalidad a
largo plazo, un menor riesgo de
complicaciones
y
menores signos
de artrosis.
En
caderas
con DEC
leve
o moderado este tratamiento
proporciona
una
buena congruencia
entre la
cabeza
femoral
y
el acetábulo,
y no se
desarrolla
ni
ne
c
rosis
avascular
ni
condro lisis.
Las
caderas
con
desplazamiento severo y
aque
l
ascan
necrosis avascula r
o condrolisis
evolucionan
más rápidamente
hacia
artrosis.
El
DEC
difiere
de
otros
procesos
pediátricos
de
la
cadera
como
el
Perhes
y
la
displasia
, en que el DEC ocurre en
una
edad donde el desarrollo acetabular
está
casi
completado y a adaptación de éste a a cabeza
femora
l no puede ocurrir.
Bibliografía
1. LODER
R.T.
ARONSSON D.D. DOBBS. M.B. WEINSTEIN S.L.:
Slipped
capiral femoral
epiphysis.
J
Bone and Joint Surg.
82:1170,oct
2000
.
2.
AADALEN R.J. WEINER D.S.
HOYT
W.
HERNDON
C.H.: Acute
slipped
cap ital
femora
l epiphysis . J Bone and
Hoint
Surg . 56-A: 1473-
1487
,
oct
1974
.
3.
ARONSSON D.D.:
LODER R
T.:
Treatment
of
de unstable
(acute
) slip
ped
capital femoral
epiphysis.
Clin .
Orthop ., 322:99-110.
1996.
4.
GOODMAN
W.W. JOHNSON J.T. ROBERTSON W.W. J.R.: Single
screw
fixation
for acule and
acute-on-chronic slipped
capita
l
femoral
epphysis. Clin. Orthop.,
322:86
-90, 1996.
5. HALL J.E.: The results of treatment of slipped femoral epiphysis. J
Bone and Joint Surg .,
39 -B 4):
659-673,195
7.
6. HOWORTH B.: History. Slipping
of the cap
ital femoral epiphysis. Clin.
Orthop., 48:
11-32.
1966.
7. SALTER R.B. AND HARRIS W.R.: Injuries
involving the
epiphyseal
plate . J Bone and
Joint
Surgery., 45-A:
587-622,
april 1963.
7. SOUKTHWICK
W.O.: Osteotomy
thrugh the lesser trochanter for slip
ped
capiral femoral epphysis
.
J
bone and Joint
Surgery,
49-A: 807-835,
july 1987.
8. STASIKELIS
P.J.; SULLIVAN
C.M.;
PHILIPS
W.A.; ANO
POLLARD J.A.: Slipped capital femoral epphysis. Prediction of contra
lateral involvent. J
Bone
XVI JORNADAS CANARIAS
DE
TRAUMATOLOGIA
Y
CIRUGIA ORTOPEDICA
©
D e l d
o c u m e n t o , l o s a u t o r e s . D i g i t a l i z a c i ó
n r e a l i z a d a p o r U L P G C . B i b l i o t e c a
U n i v e r s i t a r i a , 2 0 1 1 .