EQUIPE DE PESQUISACOORDENAO GERAL DA PESQUISA: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZLgia GiovanellaSarah EscorelMaria Helena Magalhes de Mendona
Pesquisadores associadosCarla Loureno Tavares de AndradeMaria Ins Carsalade MartinsMnica de Castro Maia SennaMrcia Cristina Rodrigues FaustoCosme Marcelo Furtado Passos da Silva
Pesquisadores assistentesPatty Fidelis de AlmeidaMnica Mendona DelgadoCarina Pacheco TeixeiraMarcela Silva da CunhaLvia Mendes Mesquita
Bolsista de iniciao cientficaCarolina Vianna
Consultoria em amostragemMauricio Teixeira Leite de Vasconcellos
Consultoria mscara de entrada e construo do banco de dadosLuiz Alberto Matzenbacher
Apoio informticaGustavo da Silva Soares
Apoio administrativo, formatao e reproduo dos textosLincoln Xavier da SilvaLuiz Cludio Guimares da Silva
TRABALHO DE CAMPO: DM&P TECNOLOGIA GERENCIAL EM DESENVOLVIMENTODE MERCADOS E PRODUTOSCoordenador executivo trabalho de campoRodrigo de Arajo FerreiraCoordenadora tcnica do trabalho de campoMaria de Ftima Brant DrumondCoordenadora tcnica do trabalho de campo de VitriaJunia MaralCoordenador do campoAlessandro Luiz CostaAuxiliar de coordenao do campoJamile Neme de QueirozSupervisores de campo: Ivan Lopes, Joo Nicolau Canal, Jos Custdio de Oliveira,Maristela CanalResponsvel elaborao do banco de dadosGiselle Silva de Carvalho
Auxiliares na elaborao do banco de dadosRafaela Soares Bueno e Natlia Rodrigues Melo
Entrevistadores de FamliasAdriana Alves da Silva, Ana Cludia Javarini Souza, Bruna Aquino Estefano, CamilaDel Rey Oliveira, Cassiane Girardeli Roberto, Danielle Coelho, Fernando Jos PeixotoLopes, Ivan Lopes, Juliana Carneiro Couto, Juliana Xavier Monteiro, Lucinia Holz,Lucineide Cares Santos, Maristela Canal, Mirian Rodrigues Pereira, Pedro HenriqueFranco Dias Emerick, Polliane Cristina Silva Campos, Priscila dos Santos, PriscilaMarchi Santos, Samira Vieira de Castro, Sandra Liliane Pereira Silva, Taizes EvaBergamin, Veruska Souza Borges
Crtica dos dadosDnnea Coutinho Coelho, Letcia Maria Badar de Carvalho, Maria das Graas Alves
GESTO FINANCEIRAFIOTEC
FINANCIAMENTODAB/SAS/MS Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Ateno Sade,Ministrio da Sade
APRESENTAOEste relatrio apresenta os resultados da pesquisa Estudos de Caso sobre a
Implementao da Estratgia Sade da Famlia em Grandes Centros Urbanos para o
municpio de Vitria realizada pelo NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ e financiada pelo
DAB/SAS/MS. A pesquisa teve por objetivo analisar a implementao da Estratgia SF
com foco na integrao rede assistencial e atuao intersetorial em quatro grandes
centros urbanos, para discutir as potencialidades da SF como estratgia de ateno
primria em sade abrangente. Os eixos de anlise so a integrao e a
intersetorialidade, elementos fundamentais de uma APS abrangente.
Implementar uma concepo abrangente ou integral de ateno primria implica na
construo de sistemas de sade orientados pela APS, articulados em rede, centrados no
usurio e que respondam a todas as necessidades de sade da populao. Assim a
integrao ao sistema condio para se contrapor a uma concepo seletiva da APS
como programa paralelo com cesta restrita de servios de baixa qualidade, dirigido a
pobres. E a atuao intersetorial condio para que a APS no se restrinja ao
primeiro nvel, mas seja base e referncia para toda a ateno, contemplando aspectos
biolgicos, psicolgicos e principalmente sociais, incidindo sobre problemas coletivos
nos diversos nveis de determinao dos processos sade-enfermidade, promovendo a
sade.
A partir dessas premissas foram realizados estudos de caso em quatro grandes centros
urbanos com experincias consolidadas de implementao da Estratgia Sade da
Famlia com estratgia de pesquisa sustentada em diversas fontes e mtodos. Foram
realizadas entrevistas com gestores e gerentes municipais para estudo qualitativo e
realizados inquritos com aplicao de questionrios auto-preenchidos amostra de
profissionais das equipes de sade da famlia (ESFs) e de questionrios fechados a uma
amostra representativa de famlias cadastradas, entrevistadas em seus domiclios entre
junho e setembro de 2008.
O presente relatrio est estruturado em captulos que articulam resultados de diversas
fontes: gestores, profissionais e famlias. Inicia-se por um sumrio executivo com
sntese dos principais resultados.
Ligia Giovanella coordenadora da pesquisa
AGRADECIMENTOS
A realizao da pesquisa contou com o apoio de diversas instituies e profissionais,
aos quais gostaramos de agradecer.
Em especial, agradecemos a todos os sujeitos de nossa pesquisa atores-chave dos
sistemas de sade nos municpios estudados, gestores, gerentes, profissionais de sade,
famlias cadastradas pela disponibilidade em compartilhar seu conhecimento,
experincia e tempo na realizao das entrevistas.
Nossos agradecimentos aos secretrios municipais e coordenadores de ateno bsica
dos quatro municpios, pelo compartilhamento de suas experincias e anlises, pela
autorizao para a realizao do estudo e por todo o apoio para o desenvolvimento do
trabalho de campo.
Agradecemos a todos profissionais envolvidos nas diversas etapas do trabalho de
pesquisa: consultores, pesquisadores de campo, digitadores, transcritores de entrevistas,
auxiliares de pesquisa, assistentes administrativos.
Finalmente, agradecemos a todos os profissionais de cada uma das unidades de sade
visitadas pelas informaes prestadas e pelo apoio na realizao das entrevistas. Ao
grupo de profissionais tcnicos e administrativos do NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
agradecemos todo o apoio logstico para a realizao da pesquisa e a elaborao de
relatrios.
Ao Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da
Sade agradecemos os incentivos e apoio financeiro, sem o qual no teria sido possvel
a realizao desta pesquisa.
Equipe de coordenao
SUMRIO
SUMRIO EXECUTIVO: IMPLEMENTAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM
VITRIA.....................................................................................................................................................I
INTRODUO ..........................................................................................................................................1
JUSTIFICATIVA..........................................................................................................................................5
OBJETIVOS DO ESTUDO.............................................................................................................................7
I. EIXOS DE ANLISE: INTEGRAO/COORDENAO/CONTINUIDADE EINTERSETORIALIDADE........................................................................................................................9
EIXO 1. INTEGRAO/ COORDENAO / CONTINUIDADE..........................................................................9
Dimenses da integrao/coordenao/continuidade ......................................................................16
EIXO II. INTERSETORIALIDADE...............................................................................................................17
Dimenses da intersetorialidade ......................................................................................................25
II. METODOLOGIA ...............................................................................................................................27
MUNICPIOS SELECIONADOS ...................................................................................................................31
INSTRUMENTOS DE PESQUISA .................................................................................................................32
Entrevistas semi-estruturadas com o gestor e gerentes municipais..................................................32
Questionrios de auto-preenchimento para os integrantes das Equipes de Sade da Famlia ........33
Questionrio aplicado a famlias usurias da Estratgia SF ...........................................................34
DESENHO DA AMOSTRA DE PROFISSIONAIS DE SADE E FAMLIAS ..........................................................34
Seleo das amostras de profissionais e famlias .............................................................................39
ETAPAS DA PESQUISA .............................................................................................................................40
Caracterizao scio-demogrfica e sanitria dos municpios........................................................40
Trabalho de campo com gestores e gerentes ....................................................................................40
Processamento dos dados e crtica...................................................................................................45
Sistematizao e anlise das informaes dos estudos de caso........................................................45
CONSIDERAES TICAS ........................................................................................................................47
III. CARACTERIZAO SOCIODEMOGRFICA E SANITRIA DE VITRIA (ES)..............49
1. CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS E SOCIOECONMICAS..................................................................49
2. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS................................................................................................55
3. OFERTA DE SERVIOS DE SADE EM VITRIA.....................................................................................58
Ateno ambulatorial do SUS...........................................................................................................59
Ateno hospitalar do SUS ...............................................................................................................64
Cobertura por planos de sade.........................................................................................................67
IV. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DAS FAMLIAS ADSCRITAS AO PSF....69
1. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS CHEFES DE FAMLIA...................................................70
2. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS MORADORES..............................................................74
3. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS DOMICLIOS ...............................................................79
4. VULNERABILIDADE DOS DOMICLIOS SEGUNDO A POSSE DE EQUIPAMENTOS DOMSTICOS.................84
5. CASOS DE VIOLNCIA E ACIDENTES NAS COMUNIDADES.....................................................................86
IV. 1 COMPARAO ENTRE 2002 E 2008 DAS CARACTERSTICAS DEVULNERABILIDADE DAS FAMLIAS ADSCRITAS.......................................................................91
1. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS CHEFES DE FAMLIA...................................................92
2. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS MORADORES..............................................................97
3. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS DOMICLIOS .............................................................101
4. CASOS DE VIOLNCIA E ACIDENTES NAS COMUNIDADES .............................................106
V. CONTEXTO POLTICO INSTITUCIONAL DE IMPLEMENTAO E CONSOLIDAODA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA NO MUNICPIO DE VITRIA ...........................113
1. PROCESSO DE IMPLEMENTAO/CONSOLIDAO .............................................................................114
Contexto poltico e institucional do municpio no momento de implantao do PSF.....................114
Motivaes para implantao do PSF............................................................................................115
Antecedentes e implantao do PSF...............................................................................................115
Etapas / momentos da implementao da Estratgia Sade da Famlia ........................................115
Evoluo das ESF segundo o SIAB.................................................................................................118
Unidades de Sade da Famlia .......................................................................................................123
2. CONCEPO DO MODELO ASSISTENCIAL...........................................................................................129
O territrio......................................................................................................................................131
Equipes de apoio.............................................................................................................................132
3. ORGANIZAO E GESTO DA ESTRATGIA SF..................................................................................133
Superviso, monitoramento e avaliao. ........................................................................................134
4. ATORES ENVOLVIDOS NA CONSOLIDAO........................................................................................136
5. FINANCIAMENTO ..............................................................................................................................140
Observaes dos gestores sobre o financiamento da Estratgia Sade da Famlia.......................144
VI. GESTO DO TRABALHO EM SADE DA FAMLIA.............................................................145
1. GESTO DO TRABALHO EM SF..........................................................................................................149
2. PERFIL DAS EQUIPES .........................................................................................................................154
Formao dos profissionais............................................................................................................157
Experincia de trabalho anterior em SF.........................................................................................164
Participao em entidades representativas ....................................................................................167
3. INSERO PROFISSIONAL..................................................................................................................169
Mecanismos de seleo...................................................................................................................174
Insero e vnculo profissional .......................................................................................................176
4. REMUNERAO ................................................................................................................................180
5. ROTATIVIDADE E ESTRATGIAS DE FIXAO DOS PROFISSIONAIS.....................................................187
6. CAPACITAO PARA O PSF ..............................................................................................................193
7. SUPERVISO .....................................................................................................................................204
8. TRABALHO EM EQUIPE......................................................................................................................215
9. AVALIAO DAS ENTIDADES REPRESENTATIVAS DE PROFISSIONAIS DO MODELO DE GESTO DO PSFEM VITRIA..........................................................................................................................................227
Conselho Regional de Enfermagem do Esprito Santo ...................................................................227
Conselho Regional de Medicina do Esprito Santo ........................................................................229
10. DESAFIOS DA GESTO DO TRABALHO EM SADE DA FAMLIA ........................................................230
VII. ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO E PRTICAS ASSISTENCIAIS DASEQUIPES DE SADE DA FAMLIA ..................................................................................................231
1. PROGRAMAO DAS ATIVIDADES DA EQUIPE ...................................................................................231
2. AES PRIORITRIAS DA EQUIPE ......................................................................................................241
3. ATIVIDADES ROTINEIRAS REALIZADAS PELAS ESF...........................................................................244
Visita Domiciliar.............................................................................................................................257
4. RELAO EQUIPE/POPULAO .........................................................................................................258
VIII. CONHECIMENTO E USO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA................................267
1. CONHECIMENTO DO PSF ..................................................................................................................270
2. USO DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA..........................................................................................271
3. ATENDIMENTO DO PRPRIO ENTREVISTADO PELA ESF NOS LTIMOS 30 DIAS .................................273
4. CONHECIMENTO DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE...................................................................239
IX. POSIO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA NA REDE ASSISTENCIAL...............275
1. PORTA DE ENTRADA PREFERENCIAL AO SISTEMA DE SADE SEGUNDO GESTORES ............................275
2. ESTRATGIA DE ATENDIMENTO DEMANDA ESPONTNEA ..............................................................277
3. AVALIAO DOS PROFISSIONAIS QUANTO POSIO DA ESTRATGIA NA REDE ASSISTENCIAL .......279
4. SERVIO DE PROCURA REGULAR DAS FAMLIAS ...............................................................................282
Servio de primeiro contato............................................................................................................283
Procura de servios nos casos de adoecimento nos ltimos 30 dias ..............................................284
Iniciativas das famlias em caso de doena ....................................................................................286
X. INTEGRAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA REDE DE SERVIOS ............299
1. ACESSO A CONSULTAS ESPECIALIZADAS ..........................................................................................302
Acesso das famlias usurias da SF ateno especializada segundo profissionais e famlias.....307
2. ACESSO AOS SERVIOS DE APOIO DIAGNOSE E TERAPIA ................................................................320
Acesso das famlias usurias da SF aos servios de apoio diagnose e terapia segundoprofissionais e famlias ...................................................................................................................323
3. ACESSO ATENO HOSPITALAR.....................................................................................................329
Acesso das famlias usurias da SF ateno hospitalar segundo profissionais ..........................330
4. ACESSO URGNCIA E EMERGNCIA................................................................................................330
5. AVALIAO DAS EQUIPES QUANTO ATENO INTEGRAL PRESTADA PELA ESTRATGIA SADE DAFAMLIA ...............................................................................................................................................333
6. ACESSO DAS FAMLIAS A MEDICAMENTOS........................................................................................339
7. INTEGRAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA COM OS PROGRAMAS DE SADE COLETIVA E AESDE VIGILNCIA EM SADE ....................................................................................................................340
8. DESAFIOS PARA MELHORAR A INTEGRAO DA ESTRATGIA SF REDE DE SERVIOS....................342
XI. COORDENAO DOS CUIDADOS ............................................................................................347
1. ESTRATGIAS DE COORDENAO DOS CUIDADOS.............................................................................347
2. CONTINUIDADE INFORMACIONAL.....................................................................................................352
3. AVALIAO DA COORDENAO PELOS PROFISSIONAIS.....................................................................357
XII. INTERSETORIALIDADE............................................................................................................361
1. INICIATIVAS DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE .......................................................................362
2. INTEGRAO DAS AES E CONTRIBUIO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA ............................370
3. INSTITUCIONALIDADE DAS AES INTERSETORIAIS..........................................................................371
Abrangncia....................................................................................................................................372
Dinmica de funcionamento das aes intersetoriais.....................................................................372
Financiamento ................................................................................................................................374
Avaliao dos gestores ...................................................................................................................374
Recomendaes a gestores de outras cidades ................................................................................378
4. PARCERIAS COM INSTITUIES ACADMICAS ...................................................................................379
5. PRTICAS ASSISTENCIAIS DAS ESF PARA ATUAO INTERSETORIAL ...............................................379
Fatores de risco social e condies de vida dos usurios ..............................................................379
Capacitao dos profissionais para atuar segundo a diversidade scio-cultural da comunidade.382
Aes intersetoriais com instituies, organizaes ou grupos da comunidade ............................383
Reunies na comunidade ................................................................................................................389
Problemas prioritrios e da situao de sade no bairro identificados pelas famlias e gerentes deunidades..........................................................................................................................................392
6. AVALIAO DOS PROFISSIONAIS DAS ESF SOBRE O DESEMPENHO DAS EQUIPES NODESENVOLVIMENTO DE AES INTERSETORIAIS ...................................................................................395
7. PARTICIPAO SOCIAL.....................................................................................................................397
Aes comunitrias.........................................................................................................................400
Participao no Conselho Municipal de Sade..............................................................................404
Participao no Conselho Local de Sade .....................................................................................407
Possibilidades de reclamao / denncia sobre os servios de sade............................................414
XIII. ACOMPANHAMENTO DAS FAMLIAS E DOS GRUPOS PRIORITRIOS NAEXPERINCIA DAS FAMLIAS ENTREVISTADAS .....................................................................417
1. ACOMPANHAMENTO DAS FAMLIAS PELOS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE (ACS)..................417
2. PORTADORES DE DOENAS CRNICAS ..............................................................................................422
3. ACOMPANHAMENTO DE PORTADORES DE HIPERTENSO ARTERIAL ..................................................423
4. ACOMPANHAMENTO DE PORTADORES DE DIABETES .........................................................................428
5. ACOMPANHAMENTO PR-NATAL ......................................................................................................432
6. ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL..........................................436
7. ACOMPANHAMENTO DE IDOSOS OU DOENTES PERMANENTEMENTE ACAMADOS...............................437
8. SNTESE DOS ACOMPANHAMENTOS ..................................................................................................439
9. COMPARAO DOS ACOMPANHAMENTOS ENTRE 2002 E 2008 ........................................................442
XIV. AVALIAO DAS FAMLIAS ..................................................................................................453
1. AVALIAO DO ATENDIMENTO DO PROFISSIONAL DA ESF NOS LTIMOS 30 DIAS ...........................453
2. AVALIAO DAS FAMLIAS SOBRE O ACS DE SUA REA ..................................................................454
3. AVALIAO DO LTIMO ATENDIMENTO NOS LTIMOS DOZE MESES.................................................455
4. AVALIAO GERAL DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA PELAS FAMLIAS ......................................461
XV. DESAFIOS, PROPOSTAS DE EXPANSO E AVALIAO GERAL DA ESTRATGIA DESADE DA FAMLIA POR GESTORES, GERENTES E ENTIDADES........................................471
1. PRINCIPAL PROBLEMA DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA ............................................................471
2. PONTOS MAIS POSITIVOS DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA.........................................................472
3. RECOMENDAES PARA OUTROS GESTORES.....................................................................................473
XVI. FATORES FACILITADORES E LIMITANTES DA IMPLEMENTAO DAESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA PARA A INTEGRAO REDE ASSISTENCIAL,COORDENAO DOS CUIDADOS E ATUAO INTERSETORIAL........................................475
XVII. REFERNCIAS ..........................................................................................................................489
XVIII. LISTA DE TABELAS E FIGURAS.........................................................................................497
XIX. LISTA DE SIGLAS........................................................................................................................523
SUMRIO EXECUTIVO: SNTESE DOS PRINCIPAISRESULTADOS IMPLEMENTAO DA ESTRATGIASADE DA FAMLIA EM VITRIA
A ateno primria sade (APS), como estratgia que permeia o setor sade e outros
setores sociais, exige o entendimento da sade como direito social e a necessidade de
enfrentar os determinantes sociais mais gerais para promov-la. Uma boa organizao
dos servios de ateno primria contribui para a melhoria da ateno com impactos
positivos sobre a sade da populao e para a eficincia do sistema (Delnoij et al, 2000).
Comparaes internacionais mostram que uma APS robusta, dispondo de servios de
primeiro contato integrados ao sistema de sade e com oferta integral de aes,
promove impacto positivo sobre os indicadores de situao de sade e produz ganhos de
eficincia (Starfield & Shi, 2002; Macinko, Starfield & Shi, 2003;).
Na Amrica Latina, em contexto de estratgias macroeconmicas de ajustes estruturais
dos anos 1980, a abordagem seletiva da ateno primria tornou-se hegemnica e a
implementao de uma cesta mnima de servios para populaes de baixa renda foi
difundida por agncias multilaterais, incrementando-se as desigualdades em sade
(Conill & Fausto, 2008). Recentemente, em contexto democrtico e com a assuno de
governos de centro-esquerda, diversos pases da Amrica Latina vm desenvolvendo
polticas que visam fortalecer a ateno primria como estratgia para melhor organizar
os servios de sade e promover a equidade em sade, renovando a abordagem
abrangente da ateno primria.
No Brasil, durante os anos 1990, para distanciar-se da concepo seletiva de ateno
primria sade passou-se a empregar o termo ateno bsica em sade para
caracterizar a ateno sade de primeiro nvel, que foi definida como um conjunto de
aes, de carter individual e coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos
sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o
tratamento e a reabilitao.
A ateno bsica proposta poca, alm de referir apenas o primeiro nvel, sem apontar
a integrao ao sistema de sade, no implicava em um modelo assistencial
diferenciado, mantendo-se a ateno calcada, muitas vezes, apenas na resposta ao
Sumrio Executivo Vitria
Vitria
ii
pronto-atendimento da demanda espontnea ou baseada nos tradicionais programas de
sade pblica dos centros de sade.
Uma mudana mais profunda do modelo assistencial foi proposta ao final dos anos
1990, como desdobramento do Programa de Sade da Famlia (PSF), o qual, dando
continuidade ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), fora criado com
caractersticas de seletividade ao priorizar a assistncia para determinados agravos e
dirigir-se como programa paralelo, a populaes em maior vulnerabilidade social, pelo
que foi visto, como programa limitado, bom para os pobres e pobre como
eles(Capistrano, 1999:89 ).
Todavia, ao final da dcada de 1990, o Sade da Famlia foi assumido pelo Ministrio
da Sade como estratgia para a reorganizao do sistema de sade e como modelo
assistencial substitutivo na perspectiva da implementao de ateno primria
abrangente.
Recentemente, em 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) atingiu
consenso em nvel nacional entre gestores federais e representantes das esferas estaduais
e municipais na Comisso Intergestores Tripartite e ampliou o escopo e a concepo da
ateno bsica no pas, incorporando os atributos da ateno primria em sade
propostos por Starfield (2002) para caracterizar a ateno primria em sade
abrangente, ademais de reafirmar o Sade da Famlia como estratgia prioritria para a
organizao da ateno bsica.
Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de sade, a ateno bsica
no Brasil, segundo a Poltica Nacional de Ateno Bsica, tem como fundamentos: 1) o
acesso universal e contnuo a servios de sade resolutivos e de qualidade; 2) a
efetivao da integralidade em suas vrias dimenses, ao articular aes programticas e
de atendimento demanda espontnea, ao integrar aes de promoo da sade,
preveno de agravos, tratamento e reabilitao e ao coordenar o cuidado na rede de
servios; 3) o desenvolvimento de relaes de vnculo e de responsabilizao entre as
equipes e a populao, garantindo a longitudinalidade; 4) a valorizao dos profissionais
de sade; 5) a realizao de avaliao e de monitoramento sistemtico dos resultados; e
6) o estmulo participao popular e ao controle social (MS, 2006:10-11).
Impulsionada por incentivos financeiros federais, a Sade da Famlia est presente
atualmente em 94% dos municpios brasileiros, com 29 mil equipes implantadas e
PESQUISA SADE DA FAMLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
iii
cobertura populacional estimada de 48% da populao do pas (92 milhes de
habitantes). Todavia, um olhar sobre as experincias em curso demonstra a diversidade
dos modelos assistenciais vis--vis as imensas disparidades inter e intrarregionais e as
desigualdades sociais que marcam a realidade brasileira. Assim, a ampliao de
cobertura correspondeu mudana do modelo assistencial preconizada pela Estratgia
(Goulart, 2002; Escorel et al 2002; Giovanella et al, 2003)
Avanar na implementao de tal poltica exige o conhecimento e a anlise
aprofundados da ateno primria atualmente prestada e sua avaliao a partir da
perspectiva de todos os envolvidos, profissionais de sade, gestores e, em especial
usurios, para identificar ns crticos e pontos de interveno que possam orientar as
polticas e as aes que concretizem os princpios gerais da proposta, garantindo
ateno de sade de qualidade populao.
Neste sentido, ao somar-se a diversas outras iniciativas (Elias et al., 2006; Ibaez et al.,
2006; Szwarcwald, 2006; Facchini, et al., 2006), a presente pesquisa tem por propsito
analisar o modelo assistencial da ateno bsica em sade a partir da implementao da
Estratgia Sade da Famlia em quatro grandes centros urbanos. e discutir suas
potencialidades em orientar a organizao do sistema de sade na integrao rede de
servios com a coordenao dos cuidados e atuao intersetorial, desde a perspectiva
das famlias cadastradas, dos profissionais de sade e dos gestores.
O estudo toma como eixos de anlise a integrao da Sade da Famlia ao sistema de
sade e a intersetorialidade, aspectos cruciais de ateno primria abrangente,
estratgica para a reorganizao do sistema de sade.
Implementar uma concepo abrangente ou integral de ateno primria envolve a
construo de sistemas de sade orientados pela APS, que sejam articulados em rede,
centrados no usurio e que respondam a todas as necessidades de sade da populao.
Assim, a integrao ao sistema condio para se contrapor a uma concepo seletiva
da APS como programa paralelo em que h cesta restrita e, em geral, de baixa
qualidade, dirigido aos pobres. Por sua vez, a atuao intersetorial condio para
que a ateno primria no se restrinja ao primeiro nvel de ateno, mas seja a base e a
referncia para toda a ateno, contemplando no apenas aspectos biolgicos, mas
tambm psicolgicos e, principalmente, sociais, ao incidir sobre problemas coletivos,
Sumrio Executivo Vitria
Vitria
iv
promover a sade e atuar nos diversos nveis de determinao dos processos sade-
enfermidade.
No processo de renovao da ateno primria observa-se a disputa de distintas
concepes de ateno primria pelas agncias internacionais principalmente entre a
abordagem seletiva e a integral ou abrangente, as quais acarretam importantes
repercusses no tocante equidade e ao direito sade.
As duas concepes compreendem questes tericas, ideolgicas e prticas muito
distintas e com consequncias diferenciadas sobre a garantia do direito universal
sade.
A integrao da APS ao sistema de sade e a articulao intersetorial so princpios
fundamentais de ateno primria abrangente, uma vez que a integrao condio para
a garantia de ateno integral, ao passo que a intersetorialidade o para o enfrentamento
de determinantes sociais. Atributo fundamental da APS abrangente sua integrao
com os outros nveis assistenciais, o que garante a ateno integral, no que concerne ao
acesso a servios adequados s necessidades de sade.
J a principal caracterstica da APS seletiva a oferta de cesta restrita de servios a
algumas aes de baixo custo situadas no primeiro nvel de ateno sem garantia de
acesso a servios de sade adequados s necessidades de sade - o que inclui servios
especializados -, produzindo-se significativas desigualdades de acesso e na garantia do
direito ateno (Cueto, 2004).
A integrao do sistema de sade contribui para o exerccio de coordenao dos
cuidados pelos servios de ateno primria, assegurando a continuidade da ateno aos
pacientes crnicos. A coordenao dos cuidados desafio contemporneo para qualquer
sistema de sade, decorrente de mudanas demogrficas e epidemiolgicas e da baixa
capacidade da ateno mdica contempornea, fragmentada pela especializao
progressiva, em garantir ateno integral e integrada, em particular, aquela voltada ao
paciente crnico (Giovanella, 2006). Doentes crnicos, em geral, necessitam utilizar
simultaneamente diversos servios, exigindo a coordenao entre servios e nveis de
ateno.
A integrao da rede de servios na perspectiva da ateno primria envolve a
existncia de um servio de procura regular; a constituio dos servios de ateno
primria como a porta de entrada preferencial do sistema de sade; a garantia de acesso
PESQUISA SADE DA FAMLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
v
aos diversos nveis de ateno por meio de estratgias que associem as diversas aes e
servios para resolver necessidades menos frequentes e mais complexas17 com
mecanismos formalizados de referncia; a coordenao das diversas aes pela equipe
de ateno primria, garantindo o cuidado contnuo.
Integrao, coordenao e continuidade so processos inter-relacionados e
interdependentes, que se expressam em distintos mbitos: no sistema, na atuao
profissional e na experincia do paciente ao ser cuidado.
Problemas relativos integrao do sistema e coordenao dos cuidados vm
recebendo ampla ateno nas reformas recentes dos sistemas de sade mediante
iniciativas para fortalecer a APS.12 As propostas de fortalecimento da posio da
ateno primria no sistema decorrem do reconhecimento da fragmentao na oferta dos
servios de sade e da prevalncia de doenas crnicas, que exigem maior contato com
os servios de sade e outros equipamentos sociais em contexto de presso por maior
eficincia (Grvas y Rico, 2005; Calnan et al. 2006; Hofmarcher et al, 2007).
As estratgias de integrao e de coordenao envolvem mudanas na organizao e na
gesto dos servios para que o paciente receba os cuidados de profissionais apropriados,
em tempo e local adequados e de forma contnua (Feo et al., 2006). A coordenao dos
cuidados para atender as doenas crnicas pode ser catalisada pela melhoria da
resolutividade da APS e pelas mudanas nos modelos de cuidado (Hofmarcher et al.,
2007), com habilitao dos servios de ateno primria para conduzir o processo de
ateno, articulando o suporte dos servios especializados, hospitalares e sociais (WHO,
2008)
Outra importante caracterstica da ateno primria sade abrangente, que a diferencia
das outras concepes, a compreenso da sade como inseparvel do desenvolvimento
econmico e social, como discutido em Alma Ata, o que implica a atuao dirigida a
enfrentar os determinantes mais gerais dos processos sade-enfermidade. Reconhecer a
determinao social dos processos sade-doena exige a articulao com outros setores
de polticas pblicas, desencadeando e mediando aes intersetoriais para o
desenvolvimento social integrado e a promoo da sade.
Se a integrao enfrenta a concepo seletiva e condio para se contrapor cesta
restrita, assumir a concepo abrangente de ateno primria implica construir um
sistema de sade orientados pela APS, no qual a ateno primria no se restringe ao
Sumrio Executivo Vitria
Vitria
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primeiro nvel de ateno, mas a base e a referncia para toda a ateno,
contemplando no apenas aspectos biolgicos, mas tambm psicolgicos e,
principalmente, sociais, buscando-se promover a sade e enfrentar seus determinantes
mais gerais, que transcendem ao setor e envolvem a articulao de polticas econmicas
e sociais.
Assim, a intersetorialidade atributo de uma abordagem de ateno primria que
enfrenta os diversos nveis de determinao dos processos sade-enfermidade, que se
quer comunitria e que incide sobre problemas coletivos e no apenas individuais.
Conforma uma ateno primria que responde aos ditames da Constituio brasileira no
que se refere ao dever do Estado de garantir a sade mediante polticas sociais e
econmicas que reduzam os riscos de adoecimento e possibilitem o acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
A ao intersetorial busca superar a fragmentao das polticas pblicas e entendida
como a interao entre diversos setores no planejamento, na execuo e no
monitoramento de intervenes para enfrentar problemas complexos e necessidades de
grupos populacionais (Junqueira, 2000). Em sade, a articulao intersetorial
imprescindvel para incidir sobre os determinantes sociais do processo sade-
enfermidade e promover a sade. Os resultados (finais ou intermedirios) de sade
alcanados por meio da intersetorialidade so mais efetivos do que o setor sade
alcanaria por si s (Teixeira e Paim, 2002).
De fato, como apontam Carvalho e Buss (2008), a atuao sobre os diversos nveis dos
determinantes sociais extrapola as competncias e as atribuies das instituies de
sade e torna obrigatria a ao coordenada dos diversos setores e das instncias
governamentais.
A extenso na qual o setor sade toma a iniciativa e lidera a interveno intersetorial
depende do tipo de problema a enfrentar: desde tomar a liderana at ser um entre
muitos parceiros (WHO/PHAC, 2008). Na perspectiva da ateno primria em mbito
municipal, a atuao intersetorial deve se processar em diversos nveis: na ao
comunitria do territrio, na articulao da Secretaria Municipal de Sade e na
articulao de polticas municipais.
PESQUISA SADE DA FAMLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
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A atuao intersetorial prevista na Sade da Famlia. Cabe s equipes de sade da
famlia (ESFs) a promoo de aes intersetoriais e de parcerias com organizaes
presentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos fatores de risco e dos
problemas identificados (MS, 2001).
Esta atribuio das ESFs reafirmada na PNAB de 2006, que orienta, em seu processo
de trabalho, o desenvolvimento de aes intersetoriais, integrando projetos sociais e
setores afins, voltados para a promoo da sade (MS, 2006).
OBJETIVOS DO ESTUDOO presente estudo tem por objetivo geral analisar o modelo assistencial da ateno
bsica em sade quanto coordenao dos cuidados com integrao rede de servios e
atuao intersetorial, desde a perspectiva das famlias cadastradas, dos profissionais de
sade e dos gestores, a partir da implementao da Estratgia Sade da Famlia em
quatro grandes centros urbanos.
A pesquisa tem como objetivos especficos:
Analisar o contexto poltico e institucional de implementao do PSF;
Avaliar a conformao de rede integrada de servios de sade com a constituio da
ESF/USF como porta de entrada ao sistema de sade e o estabelecimento de
mecanismos de referncia e de contrarreferncia;
Avaliar a coordenao, pela equipe de sade da famlia, das diversas aes e
servios para resolver necessidades mais complexas, de modo a assegurar a
continuidade da ateno na rede de servios;
Examinar as iniciativas da Secretaria Municipal de Sade quanto articulao com
outros setores de polticas pblicas e analisar o papel desempenhado pela Estratgia
Sade da Famlia nestas iniciativas;
Estudar o processo de trabalho das equipes de sade da famlia e a incorporao de
prticas assistenciais em relao coordenao dos cuidados e atuao
intersetorial;
Identificar e analisar os fatores facilitadores e limitantes da implementao da
Estratgia Sade da Famlia nos municpios estudados no que concerne integrao
da rede assistencial e coordenao dos cuidados e intersetorialidade.
Sumrio Executivo Vitria
Vitria
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O estudo considera as perspectivas dos principais atores envolvidos: gestores e gerentes
de sade, profissionais das equipes de sade da famlia e famlias cadastradas. Este
relatrio apresenta os resultados da pesquisa no municpio de Vitria, cujo trabalho de
campo foi desenvolvido de maio a setembro de 2008, quando foram entrevistados
gestores e gerentes municipais e aplicados questionrios autopreenchidos aos
profissionais das ESFs e questionrios fechados a uma amostra de famlias cadastradas,
entrevistadas em seus domiclios.
Os estudos de caso e a anlise das mudanas no modelo assistencial foram feitos por
meio da adaptao de metodologia utilizada em estudo anterior (MS, 2002; Escorel et
al. 2005), que incorpora informaes obtidas dos gestores, dos profissionais de sade e
das famlias cadastradas no PSF.
Nos diversos captulos, os resultados apresentados buscam articular, na anlise de cada
dimenso em estudo, as perspectivas dos diversos sujeitos da pesquisa: gestores e
gerentes, profissionais das ESFs e famlias cadastradas.
METODOLOGIAA anlise do modelo assistencial da ateno bsica em sade a partir da implementao
da Estratgia Sade da Famlia e da discusso de suas potencialidades para orientar a
organizao do sistema de sade, requer estratgias diversificadas de pesquisa e de
estudo desde diferentes perspectivas e nveis.
A pesquisa consistiu no estudo de quatro casos da implementao da Estratgia Sade
da Famlia em grandes centros urbanos.
Os municpios foram selecionados de modo a escolher experincias consolidadas,
considerando-se: elevada cobertura populacional do PSF (> 50%), grau de
institucionalizao da estratgia (Mendes, 2002), tempo de implementao mnimo de
cinco anos e presena de prticas inovadoras e bem sucedidas na mudana do modelo
assistencial, identificadas a partir de entrevistas com dirigentes do Ministrio da Sade.
Outro critrio de seleo para duas das cidades foi a possibilidade de comparao com
resultados de estudo anterior (Escorel et al., 2002). As cidades selecionadas foram
Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria.
Os estudos de caso realizados correspondem a uma estratgia de pesquisa alicerada em
metodologias quantitativa e qualitativa e em diversas fontes de informao convergentes
PESQUISA SADE DA FAMLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
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que foram trianguladas para responder s perguntas da investigao (Yin, 2005; Veney
e Kaluzny, 1991; Becker, 1997).
Estudos de caso correspondem estratgia de pesquisa abrangente, alicerada em
diversas fontes de informao e de evidncias que devem convergir para responder a
perguntas de investigao para a explanao do como e do porqu (Yin, 2005; Veney e
Kaluzny, 1991). Permitem a compreenso abrangente do grupo/tema em estudo e o
desenvolvimento de anlises tericas mais gerais sobre regularidades dos processos e
das estruturas sociais, considerando as mltiplas inter-relaes dos fenmenos
observados (Becker, 1997).
Yin (2005), comenta que os estudos de caso so adequados principalmente ao estudo de
fenmenos sociais complexos contemporneos, ao possibilitar a anlise de situaes em
que h muitas variveis de interesse e ao preservar caractersticas holsticas dos
acontecimentos da vida real (Yin, 2005:34-5).
Para Veney e Kaluzny (1991:124), os estudos de caso so apropriados para explicar as
dinmicas das organizaes e as inter-relaes entre a implementao e os resultados de
programas sociais e de sade.
Os estudos de caso, segundo Yin (2005:34), tm lugar de destaque em pesquisas de
avaliao de programas sociais. A mais importante possibilitar a explicao das
relaes entre a implementao e os efeitos do programa, indicando provveis vnculos
causais em intervenes da vida real, complexas demais para outras estratgias de
pesquisa. Contudo, os autores destacam que estudos de caso so estratgia til para a
avaliao sob certas condies.
Veney e Kaluzny (1991) apontam que estudos de caso constituem uma estratgia de
avaliao mais efetiva quando seu propsito prover informao para a deciso, que
pode ser melhor produzida a partir de viso panormica de determinado programa e
para o caso de programas em cujos projetos de implementao os processos de
avaliao no foram planejados, no tendo sido estabelecidos grupos de comparao ou
desenhado modelo lgico que relacionasse insumos, processo e produtos (Veney e
Kaluzny, 1991:120).
Esses autores consideram que estudos de caso so ferramentas particularmente teis
quando avaliadores e implementadores querem conhecer o completo funcionamento do
Sumrio Executivo Vitria
Vitria
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programa, pois permitem viso abrangente ao prover informaes detalhadas e
conhecimento extensivo do programa em avaliao.
Assim, no campo das polticas pblicas, a realizao de estudos de caso de
implementao de determinado programa implica conhecer o contexto mais geral no
qual este se insere o programa, recorrer a diversas fontes e incorporar as perspectivas
dos distintos atores envolvidos.
A estratgia dos estudos de caso efetuados abrangeu a pesquisa em profundidade da
singularidade da implementao da Estratgia Sade da Famlia em cada municpio a
partir de diversos mtodos, tcnicas, fontes de informao e perspectivas.
Buscou-se analisar a integrao e a intersetorialidade nos mbitos da gesto do sistema
de sade, do processo de trabalho dos profissionais, e do cuidado recebido pelas
famlias. Nas quatro cidades foram levantadas informaes de trs fontes: gestores
(secretrios), gerentes municipais, representantes de entidades (77) por meio da
realizao de entrevistas; profissionais das equipes de sade da famlia mediante
questionrios autoaplicados e famlias cadastradas, pela aplicao domiciliar de
questionrios estruturados, sob a superviso de pesquisadores de campo treinados.
A anlise das estratgias da gesto municipal de sade para a integrao da rede
assistencial e a intersetorialidade foi realizada a partir de abordagem qualitativa com
anlise de contedo das informaes obtidas em entrevistas com gestores e gerentes da
SEMUS (56), gerentes de outras secretarias relacionados a atividades intersetoriais (15)
e representantes de entidades de profissionais de sade (10).
As experincias e as perspectivas dos profissionais de sade foram examinadas a partir
de estudos quantitativos transversais obtidos com a realizao de inquritos aplicados a
amostras de profissionais de sade das equipes de sade da famlia: mdicos,
enfermeiros, auxiliares/tcnicos de enfermagem e agentes comunitrios de sade. Um
inqurito de base domiciliar com aplicao de questionrios fechados em amostra de
famlias cadastradas, entrevistadas em seus domiclios, permitiu conhecer as
experincias e a avaliao dos usurios. Dados secundrios de sistemas de informao
subsidiaram a caracterizao sociodemogrfica e sanitria dos municpios.
Para os estudos transversais a populao de pesquisa foi composta pelos profissionais
das equipes de sade da famlia existentes nos municpios de Aracaju, Belo Horizonte,
Vitria e Florianpolis, em 31 de dezembro de 2007, bem como pelas famlias atendidas
PESQUISA SADE DA FAMLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
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por essas equipes. Para a seleo de famlias cadastradas foi desenhado um plano de
amostragem do tipo conglomerado em trs estgios de seleo: equipe de sade da
famlia como unidade primria de amostragem, agente comunitrio de sade como
unidade secundria e, como unidade elementar, a famlia cadastrada.
Em cada equipe foram pesquisados, por meio de questionrios autoaplicados, o mdico
de sade da famlia, o enfermeiro, um auxiliar/tcnico de enfermagem e dois ou trs
agentes comunitrios de sade (ACS) selecionados aleatoriamente. Para cada agente de
sade selecionado foram sorteadas aleatoriamente cinco famlias do conjunto de
famlias da microrea sob sua responsabilidade, as quais foram entrevistadas em seus
domiclios por pesquisador treinado.
Foram entrevistadas 3.312 famlias (Aracaju 800, Belo Horizonte 900, Florianpolis
790, Vitria 822) e 1.336 profissionais responderam ao questionrio do inqurito (em
Aracaju: 66 enfermeiros, 56 mdicos, 60 auxiliares/tcnicos de enfermagem e 150 ACS;
em Belo Horizonte: 75 enfermeiros, 72 mdicos, 89 auxiliares/tcnicos de enfermagem
e 170 ACS; em Florianpolis: 70 enfermeiros, 61 mdicos, 72 auxiliares/tcnicos de
enfermagem e 140 ACS; em Vitria: 50 enfermeiros, 35 mdicos, 43 auxiliares/tcnicos
de enfermagem e 127 ACS).
Para levantamento dos dados foram revisados e adaptados instrumentos de pesquisa
utilizados em estudo anterior (Escorel et al, 2002; 2005) que incorporou informaes
obtidas dos gestores, dos profissionais de sade e das famlias cadastradas no PSF.
A pesquisa foi financiada pelo Departamento de Ateno de Ateno Bsica da
Secretaria de Ateno sade do Ministrio da Sade DAB/SAS/MS.
Eixo de anlise I: Integrao/coordenao/continuidade
Integrao, coordenao e continuidade so processos inter-relacionados e
interdependentes que se expressam em distintos mbitos: no sistema, na atuao
profissional e na experincia do paciente ao ser cuidado. A integrao se expressa na
organizao do sistema de sade, a coordenao depende da integrao da rede de
servios e se realiza no cuidado individual exercido pelos profissionais de sade no
processo de ateno articulando diferentes prestaes e se concretiza na continuidade da
ateno, uma dimenso qualitativa do servio que experimentada pelo paciente
dependente do grau de coordenao e integrao da rede como uma ateno sem
Sumrio Executivo Vitria
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interrupo, adequada s suas necessidades de sade, e oportuna (ofertada em tempo
hbil).
Avaliar a coordenao dos cuidados e a integrao do sistema de sade implica
portanto, investigar diferentes dimenses desde distintos mbitos. Exige um olhar sobre
a organizao do sistema de sade para identificar e examinar a implementao de
instrumentos de integrao; um olhar sobre os processos de trabalho das equipes de
sade quanto ao uso destes instrumentos de integrao, realizao de atividades de
coordenao dos cuidados e articulao ao interior da prpria equipe; e uma avaliao
desde a perspectiva dos usurios em sua experincia de recebimento de cuidado
contnuo, adequado e oportuno com garantia de acesso aos outros nveis assistenciais.
No mbito do sistema de sade, a investigao da integrao/ coordenao por meio de
entrevistas com gestores, gerentes e anlise documental buscou responder a questes
como: Como est organizado o sistema municipal de sade e qual o papel da Estratgia
Sade da Famlia? As USFs so definidas como servio de primeiro contato? Como o
SF se relaciona com os servios especializados e hospitalares? H mecanismos para
garantir a referncia e contrarreferncia? As filas de espera so monitoradas? Existem
diretrizes formais para a transferncia de informaes entre mdicos de ateno
primria e especialistas? Existem canais de comunicao entre servios de emergncia e
a Sade da Famlia? Como a Sade da Famlia se relaciona com os setores de sade
coletiva/ vigilncia em sade?
No mbito da ESF, por meio de questionrios autopreenchidos por amostra de
profissionais se investigou a articulao ao interior da equipe multidisciplinar, o registro
de informaes e o uso de mecanismos para transferncia de informaes entre mdicos
de ateno primria e especialistas, as modalidades de agendamento de
encaminhamento para especialistas, o acesso a servios especializados.
Junto populao usuria, por meio de questionrios fechados aplicados amostra de
famlias, investigaram-se as experincias de uso da SF e de encaminhamentos, a USF
como servio de procura regular, as modalidades de agendamento/acesso, as trajetrias
de ateno, o acesso aos servios especializados, exames e medicamentos.
A partir da reviso de literatura foram definidas quatro dimenses para a anlise do
modelo assistencial implementado a partir da Sade da Famlia no que concerne
integrao do sistema de sade: i) posio da Estratgia Sade da Famlia na rede
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assistencial, ii) mecanismos de integrao da rede assistencial; iii) disponibilidade e uso
de informaes sobre a ateno prestada; iv) integrao do PSF com programas de
sade coletiva/ e aes de vigilncia sade. Os instrumentos de coleta de informaes
da pesquisa incorporaram as variveis selecionadas para cada dimenso.
Eixo de anlise 2: Intersetorialidade
A intersetorialidade, desde a perspectiva do setor sade, pode ser entendida como a
articulao deste setor com outros setores para atuar sobre um tema/problema visando
alcanar resultados de sade (ou resultados intermedirios de sade) de uma maneira
mais efetiva do que o setor sade alcanaria por si s (OMS, 1997 apud Teixeira &
Paim 2002:60). Para Teixeira e Paim (2002:64), a intersetorialidade se apresenta como
uma estratgia de reorganizao das respostas aos problemas, necessidades e
demandas sociais dos diversos grupos da populao, seja em um Distrito Sanitrio, um
municpio ou uma microrregio. (...) Um processo em que os objetivos, as estratgias
e os recursos de cada setor se consideram segundo suas repercusses e efeitos nos
objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores.
Para Campos et al (2004), intersetorialidade processo de construo compartilhada,
em que os diversos setores envolvidos so tocados por saberes, linguagens e modos de
fazer que no lhes so usuais, pois pertencem ou se localizam no ncleo da atividade de
seus parceiros.
Intersetorialidade implica aes articuladas e coordenadas com prioridades
estabelecidas em conjunto, utilizando-se os recursos de cada setor (materiais, humanos,
institucionais) de modo mais eficiente. Assim, a intersetorialidade sempre pressupe a
existncia de algum grau de abertura em cada setor envolvido para dialogar e
estabelecer vnculos de co-responsabilidade e co-gesto pela melhoria da qualidade de
vida da populao.
Os espaos de governabilidade do setor sade na interveno sobre os determinantes
sociais no esto predeterminados. Quais os limites de sua interveno? Quando o setor
deve liderar? Estudo realizado pela Agncia Canadense de Sade em 18 pases indica
que o papel do setor sade deve ser flexvel (WHO/PHAC, 2008). A extenso na qual
toma a iniciativa e lidera a interveno intersetorial para promover a equidade em sade
depende do tipo de problema a enfrentar. O setor sade deveria tomar a dianteira
quando dispe de conhecimentos e experincia, como no caso de preveno de doenas
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especficas e melhoria de acesso ateno sade. Quando a iniciativa envolve
problemas sobre os quais o setor dispe de conhecimento de medidas efetivas, mas no
controla os meios para realiz-las, deve tomar a liderana para promover tais estratgias
em estreita cooperao com outros setores. Todavia, quando a iniciativa dirige-se a
determinantes sociais mais gerais, como a pobreza, deve ser um parceiro, pois no
controla os meios ou conhecimentos para a ao (WHO/PHAC, 2008).
Por conseguinte, para avaliar a abrangncia da atuao intersetorial da Estratgia Sade
da Famlia, alm de estudar o processo de trabalho das equipes de sade da famlia e a
incorporao de prticas relacionadas atuao intersetorial, necessrio examinar as
iniciativas da prpria Secretaria Municipal de Sade de articulao com outros setores
de polticas pblicas e identificar a presena de estratgias de atuao intersetorial de
parte do Executivo municipal.
Com o intuito de delimitar o escopo do estudo e analisar a intersetorialidade desde a
perspectiva da sade optou-se na presente pesquisa por examinar as iniciativas da
SEMUS e analisar o papel desempenhado pela Estratgia Sade da Famlia nestas
iniciativas. A atuao intersetorial do Executivo municipal foi apreendida desde a
perspectiva da Secretaria Municipal de Sade e de gestores de outros setores
identificados, pelo secretrio municipal ou coordenador da ateno bsica, como tendo
maior articulao com a SEMUS.
A atuao intersetorial estratgia que abrange um conjunto amplo e diversificado de
aes e projetos e exige o estabelecimento de uma srie de fruns e colegiados que
discutam e estabeleam objetivos, prioridades, estratgias, elaborem projetos, definam
recursos financeiros e humanos, modalidades de acompanhamento e avaliao, e
divulgao dos resultados. Na anlise da atuao intersetorial da Estratgia Sade da
Famlia, por meio de informaes coletadas em entrevistas com gestores da SEMUS e
de outros setores selecionados, questionrios de profissionais e inqurito com famlias
cadastradas, buscou-se responder a algumas questes como:
- As iniciativas de atuao intersetorial respondem a uma poltica municipal e a uma
modalidade integrada de atuao governamental ou esto relacionadas a projetos
especficos ou emergenciais?
- Existem fruns ou colegiados intersetoriais? Como esto constitudos? Quem est no
comando dos colegiados, dos projetos ou das aes? Embora o setor sade seja o mais
PESQUISA SADE DA FAMLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
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sensvel para detectar os problemas e perceber a necessidade da ao intersetorial, no
necessariamente aquele que deve estar no comando da execuo.
- Existem recursos alocados para projetos intersetoriais?
- Qual a base do planejamento intersetorial? Neste aspecto distinguem-se trs nveis:
municipal, setorial e local. O planejamento intersetorial municipal estaria relacionado,
por exemplo, aos parmetros que a literatura apresenta de cidades saudveis ou
polticas saudveis. A base setorial refere-se ao setor sade que contemple uma
modalidade de planejamento e gesto e, eventualmente, execuo de projetos e aes
em que h interferncia de aspectos relacionados a outros setores, como meio ambiente,
educao, desenvolvimento social. A base micro ou local relaciona-se a
territrio/populao definido em que h integrao de um conjunto de aes e projetos
orientados por parmetros do que poderia ser denominado de desenvolvimento local
integrado e sustentvel.
- Quais as parcerias estabelecidas pelas ESFs em nvel local?
- Qual a participao da populao na definio dos objetivos e prioridades para
atuao intersetorial?
- Como so estabelecidas as articulaes entre setores governamentais, comunidade e
organizaes no governamentais? Aes conjuntas episdicas? Projetos mais
permanentes?
Assim na anlise da intersetorialidade buscou-se identificar as estratgias de articulao
intersetorial desenvolvidas nos municpios e o papel desempenhado pela Estratgia
Sade da Famlia. A atuao intersetorial do Executivo Municipal foi apreendida desde
a perspectiva da Secretaria Municipal de Sade e de gestores de outras secretarias
identificadas como tendo maior articulao com a SEMUS. Foram examinadas as
iniciativas governamentais de articulao intersetorial, sob a perspectiva dos gestores
municipais, profissionais das ESFs e famlias cadastradas.
As dimenses de anlise priorizadas foram: campos de atuao; abrangncia da
interveno; setores envolvidos tanto em mbito local (ESF) como central (SEMUS e
outras secretarias); existncia e funcionamento de fruns colegiados; e temas/problemas
de interveno intersetorial nos nveis central e local.
Instrumentos de pesquisa
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Os casos foram estudados considerando as perspectivas dos principais atores envolvidos
(stakeholders): gestores e gerentes de sade, profissionais das equipes de sade da
famlia (ESF) e famlias cadastradas. As principais fontes de informao foram
entrevistas a partir de roteiros semi-estruturados realizadas com gestores e gerentes
municipais, questionrios autopreenchidos pelos profissionais das ESFs, e questionrios
fechados aplicados a uma amostra de famlias cadastradas entrevistadas em seus
domiclios.
Roteiros semiestruturados para entrevistas com o gestor e gerentes municipais
Para conhecer a perspectivas dos gestores foram realizadas entrevistas com informantes-
chave selecionados intencionalmente por ocuparem posies na gerncia relacionadas
aos temas de estudo, em especial gestores de ateno bsica e responsveis por
departamentos relativos aos diversos nveis assistenciais, mecanismos de integrao e
atuao intersetorial.
As entrevistas realizadas com os secretrios municipais de sade e com coordenadores
da Estratgia Sade da Famlia foram orientadas por roteiro semi-estruturado em torno
de seis tpicos:
Processo de implementao do PSF motivaes para a expanso da Estratgia SF,
contexto poltico-institucional, posicionamento de atores no momento atual e etapas de
implementao;
Organizao e gesto da Estratgia SF coordenao da AB, superviso,
monitoramento e avaliao;
Integrao rede assistencial, coordenao e continuidade dos cuidados e mudanas
do modelo de ateno bsica posio da Estratgia Sade da Famlia na rede
assistencial, porta de entrada preferencial do sistema, estratgias de integrao do PSF
rede de servios, mecanismos de referncia e contrarreferncia, resultados da
experincia de integrao, principais dificuldades e ajustes necessrios para a
constituio de uma rede integrada de servios de sade;
Intersetorialidade: identificao dos temas/problemas de interveno intersetorial,
iniciativas da Secretaria Municipal de Sade (SEMUS), modalidades de articulao e
parcerias entre setores, participao social;
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Gesto e capacitao de recursos humanos modalidades de seleo, processos de
contratao, estratgias utilizadas para atrair e fixar recursos humanos, rotatividade dos
integrantes das ESFs e modalidades de capacitao para a ESF;
Fatores limitantes e facilitadores para implementao e desempenho adequado da ESF
perspectivas de expanso da ESF, avaliao sobre dificuldades para efetivao da
Estratgia, aspectos positivos da implantao.
As entrevistas com os demais gerentes municipais seguiram este roteiro geral de tpicos
comuns, acrescidos de itens especficos sobre o papel do setor correspondente na
relao com a Estratgia Sade da Famlia e no desenvolvimento de estratgias de
integrao/coordenao/continuidade e intersetorialidade.
Questionrios de autopreenchimento para os integrantes das Equipes de Sade da
Famlia
Foram aplicados aos profissionais trs instrumentos de pesquisa especficos: para
profissionais de nvel superior (mdicos e enfermeiros), para auxiliares de enfermagem
e para agentes comunitrios de sade. Os questionrios foram estruturados ao redor de
cinco tpicos:
Perfil do profissional idade, sexo, escolaridade e experincia de trabalho anterior
Insero e capacitao da ESF
Organizao do trabalho em equipe
Avaliao da integrao da rede e coordenao dos cuidados
Desenvolvimento de aes intersetoriais
Questionrio aplicado a famlias usurias da Estratgia SF
amostra selecionada de famlias cadastradas foi aplicado, nos domiclios, um
questionrio estruturado. O informante familiar foi o chefe da famlia ou cnjuge, de
modo a garantir informao mais precisa. O questionrio destinado s famlias usurias
do PSF estruturou-se nos seguintes tpicos:
Caracterizao dos moradores e famlias
Caractersticas do domiclio
Conhecimento do PSF
Sumrio Executivo Vitria
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Demanda e uso dos servios de sade
Uso do PSF
Encaminhamento a especialistas
Realizao de exames
Avaliao das aes do ACS
Satisfao com a USF e a ESF
Portadores de doenas crnicas: presena e acompanhamento hipertensos, diabticos
e acamados
Acompanhamento de grvidas
Acompanhamento crescimento e desenvolvimento infantil
Problemas de sade de seu bairro ou comunidade
Violncia
Participao social
Avaliao do PSF pelas famlias
Trabalho de campo
O trabalho de campo foi realizado no perodo de maio a setembro de 2008. Iniciou-se
por visitas e entrevistas com gerentes, em maio, e foi seguido por inquritos com
profissionais e famlias cadastradas, em agosto e setembro. Em Vitria (ES) foram
feitas 18 entrevistas com gestores e gerentes, sendo 12 gerentes da SEMUS (incluindo
quatro gerentes de UBS), quatro gestores de outros setores participantes de atividades
intersetoriais e dois representantes de entidades de profissionais de sade.
Em cada cidade, alm do secretrio municipal de sade e coordenador da Estratgia
Sade da Famlia, foram entrevistados gerentes responsveis por: Subsecretaria de
Ateno Sade, gerncia de regulao, controle e avaliao (regulao do acesso
ateno hospitalar, especializada, exames, urgncia e emergncia), gerncia de
vigilncia em sade e setores responsveis pela gesto de recursos humanos da SF.
Tambm foram entrevistados gestores de polticas pblicas de outros setores, indicados
pela SEMUS: da Secretaria Municipal de Assistncia Social, da Coordenao do
Projeto Terra Mais Igual, da Gerncia de Preveno Violncia da SEMSU e da
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Coordenao do Projeto Educao em Tempo Integral da Secretaria de Educao
(SME).
Considerando-se que um dos principais desafios para a adequada implementao da
Estratgia Sade da Famlia a adeso dos profissionais de sade, foram tambm
entrevistados dirigentes de suas entidades representativas: no caso de Vitria, os
presidentes do Conselho Regional de Enfermagem (COREN ) e do Conselho Regional
de Medicina (CRM) do Esprito Santo.
Em Vitria foram entrevistadas 822 famlias e aplicados questionrios a um total de 255
profissionais das ESFs, sendo 35 mdicos, 50 enfermeiros, 43 auxiliares/tcnicos de
enfermagem e 127 ACS.
CONSIDERAES TICASO projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
ENSP/FIOCRUZ (Parecer 27/08) e recebeu parecer favorvel para sua realizao da
Gerncia de Informao e Desenvolvimento em Sade da SEMUS de Vitria com base
no comunicado interno 250/2008 de 7 de maio de 2008.
CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DAS FAMLIAS ADSCRITAS AOPSFEm Vitria foram pesquisados 2.937 integrantes de uma amostra representativa de 822
famlias, correspondente a 1,3% das famlias cadastradas no SIAB em dezembro de
2007 (62.818). As informaes das 822 residncias pesquisadas foram obtidas, em sua
maior parte, por meio de entrevistas com o chefe de famlia (63%) e com o cnjuge
(32%).
A maior parte dos domiclios estava composta por trs a cinco moradores (58%) e por
dois moradores (22%). Poucas eram as casas com apenas um morador (7%).
A vulnerabilidade pobreza foi pesquisada a partir de caractersticas dos chefes de
famlia, dos moradores, dos domiclios, da posse de equipamentos domsticos e de
casos de violncia e acidentes na comunidade.
Caractersticas de vulnerabilidade dos chefes de famlia
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A maioria dos entrevistados referiu a condio de chefia feminina de famlia (53%),
ndice muito superior ao verificado no municpio de Vitria (34%) e no Brasil (25%)
(IBGE, 2000).
Os chefes de famlia concentraram-se nas faixas etrias de 65 anos ou mais (23%), de
50 a 54 anos (14%) e de 45 a 49 anos (12%), indicando a prevalncia de chefes de
famlia maduros ou idosos. A chefia familiar jovem, entre 15 e 24 anos de idade,
correspondeu a 2% do total de famlias pesquisadas.
Entre as famlias pesquisadas, 62% apresentaram vulnerabilidade pobreza relacionada
cor ou raa do chefe (negros e pardos).
Ao redor de 8% dos chefes de famlia referiram no ter escolaridade (analfabetos ou
com menos de um ano de instruo), e 13% tinham menos de quatro anos de estudo,
totalizando 175 famlias (21% do total) com alta vulnerabilidade educacional. Ambas as
taxas eram mais elevadas que as verificadas no municpio de Vitria 5% de chefes de
famlia sem instruo ou com menos de um ano de escolaridade e 9% com escolaridade
entre um e trs anos. Entretanto, a vulnerabilidade educacional entre os chefes de
famlia pesquisados era bem inferior existente no Brasil: 16% dos chefes sem qualquer
instruo ou menos de um ano de escolaridade e 19% com escolaridade entre um e trs
anos de estudo (IBGE, 2000). Mais da metade (62%) dos chefes de famlia pesquisados
tinha menos de oito anos de estudos (excludos os sem escolaridade).
Dos 822 domiclios pesquisados, quatro chefes de famlia estavam desempregados e
130 (16%) no responderam a essa pergunta. Entre os demais 793 chefes de famlia, a
33% eram aposentados ou pensionistas, o maior percentual, seguido de empregados do
setor privado (17%) e dos trabalhadores por conta prpria (16%). Menos de 1% (cinco)
dos chefes de famlia informou receber benefcios sociais. Empregadores e locadores
totalizavam 7% dos chefes de famlia.
A maioria (88%) dos 209 chefes de famlia empregados nos setores privado, pblico e
domstico trabalhava com carteira assinada. A vulnerabilidade pobreza dada pela
informalidade do vnculo trabalhista foi pesquisada apenas entre esses trs grupos de
trabalhadores (cerca de 40% dos chefes de famlia) e atingiu 10% nesse conjunto.
A renda familiar mensal de 35% das famlias pesquisadas estava na faixa entre trs e
cinco salrios mnimos nos valores de julho de 2008 (ou seja, entre R$ 831,00 e R$
2.075,00), situando-as acima da linha de pobreza. Quinze por cento das famlias tinham
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renda familiar mensal inferior a um salrio mnimo (R$ 415,00), sendo consideradas
miserveis. Ao redor de 30% das famlias entrevistadas eram pobres, isto , informaram
renda familiar mensal entre um e dois salrios mnimos (R$ 416,00 a R$ 830,00).
Considerando apenas a varivel de renda familiar mensal, a vulnerabilidade pobreza
atingia 43% das famlias pesquisadas.
Em sntese, em Vitria, a vulnerabilidade pobreza segundo as caractersticas dos
chefes das famlias pesquisadas incidiu sobre 53% com chefia feminina, 62% com
chefes de cor ou raa parda e negra, 21% com chefes com vulnerabilidade educacional e
1% com chefes desempregados. Entre os chefes de famlia empregados dos setores
pblico, privado e domstico, 10% no tinham vnculo formal representado pela carteira
de trabalho. Considerando apenas a varivel de renda familiar mensal, a vulnerabilidade
pobreza atingia 43% das famlias pesquisadas, sendo 15% miserveis e 28% pobres.
Um tero dos chefes de famlia tinha aposentadoria ou penso como fonte de renda
principal. O conjunto de caractersticas parece indicar que entre 20 e 40% so famlias
chefiadas por mulheres, idosas, aposentadas ou pensionistas, de cor preta ou parda, com
alta vulnerabilidade educacional, e miserveis ou pobres.
Caractersticas de vulnerabilidade dos moradores
Entre os 2.937 moradores pesquisados, 54% eram do sexo feminino e 46% do sexo
masculino, distribuio similar da populao total de Vitria, em que os percentuais
eram, em 2008, respectivamente 53% e 47% (Datasus, 2008).
A distribuio da populao pesquisada por faixa etria foi semelhante do total de
habitantes do municpio no que se refere a crianas at 5 anos (8% entre as famlias
pesquisadas e 7% em Vitria) e ao grupo com 65 anos ou mais (11% entre as famlias
pesquisadas e 10% em Vitria).
Entre as famlias pesquisadas , a taxa de dependncia geral foi de 47%, ligeiramente
superior verificada, em 2005, no municpio de Vitria (45%), inferior s taxas do
estado de Esprito Santo (53%) e do Brasil (57%), porm ainda assim elevada.
A razo de dependncia em relao aos jovens com menos de 15 anos de idade entre as
famlias pesquisadas foi de 31%, a mesma taxa de Vitria e menor do que as
encontradas no estado do Esprito Santo (39%) e em nvel nacional (42%). Por sua vez,
a taxa de dependncia para idosos no grupo pesquisado foi de 16%, discretamente
superior aos percentuais encontrados no municpio (14%), no estado (13%) e no pas
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(14%). Em geral, a razo de dependncia para os idosos revela uma situao de menor
vulnerabilidade pobreza do que a encontrada entre os jovens.
Entre os moradores com mais de dez anos de idade, existiam 6% sem qualquer instruo
ou com menos de um ano de estudo e 8% com o ensino elementar incompleto (entre um
e trs anos de estudos).
As duas maiores fontes de renda dos moradores, com percentuais iguais (27%), foram o
emprego no setor privado e as aposentadorias e penses. O trabalho autnomo (por
conta prpria) (18%) constituiu a terceira fonte de rendimentos dos moradores
pesquisados.
Do conjunto de trabalhadores empregados nos setores privado, pblico e domstico
40% dos moradores que trabalham ou auferem renda , a maioria (84%) tinha vnculo
trabalhista formalizado em carteira de trabalho.
Um pouco mais da metade das famlias pesquisadas (52%) tem pelo menos um
integrante aposentado, pensionista ou que recebe algum outro tipo de benefcio
governamental, sendo os mais comuns a aposentadoria (76%), o Bolsa Famlia (9%), o
Auxlio Doena (5%) e o Benefcio de Prestao Continuada BPC (4%).
Cerca de 40% das famlias pesquisadas informaram que um ou mais de seus integrantes
tinham plano privado ou seguro de sade.
Em sntese, a vulnerabilidade pobreza do conjunto de moradores pesquisados em
Vitria est concentrada em 30% com idade inferior a 14 anos e com 65 anos ou mais;
na baixa escolaridade (14% dos moradores acima de dez anos tm menos de trs anos
de estudo), e em cerca de um tero de aposentados e pensionistas (27%).
Caractersticas de vulnerabilidade dos domiclios
Do conjunto de 822 residncias pesquisadas em Vitria, a grande maioria (95%) era de
alvenaria. Quinze (2%) eram de taipa e cinco (1%) de material aproveitado. Cerca da
metade das casas (44%) tinha de cinco a seis cmodos e 15% delas tinham quatro
cmodos, totalizando cerca de 60% dos domiclios pesquisados. Apenas 1% das casas
estava constituda por um (0,2%) ou dois (1,3%) cmodos. A maioria tinha dois ou trs
cmodos servindo de dormitrio (74%), um banheiro interno (72%) e uma cozinha
(98%). Em 80% dos domiclios a densidade de moradores por dormitrio era baixa, at
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dois moradores. Dormiam num mesmo cmodo de trs a quatro pessoas em 5% das
casas, e de quatro a oito pessoas em 3% delas.
O abastecimento de gua por ligao com a rede geral supria a grande maioria dos
domiclios pesquisados (99,4%), mesmo percentual de residncias com abastecimento
de energia eltrica.
A situao de esgotamento sanitrio tambm era muito boa: 99% das residncias tinham
ligao rede geral de esgoto. Das 11 casas (1% do total pesquisado) sem ligao com a
rede geral de esgoto, cinco (46%) utilizavam fossa, e apenas uma informou lanar os
dejetos em vala negra.
O sistema pblico de coleta de lixo atendia 98% dos domiclios pesquisados, na porta
(95%) e por meio de caamba (3%). Das 13 famlias (2%) que no dispunham de
servio regular de coleta de lixo, a maioria (70%) no especificou o destino dado ao lixo
e 23% o jogavam na rua ou em terrenos baldios.
A vulnerabilidade habitacional encontrada nos domiclios pesquisados em Vitria foi
relativamente baixa: 20 residncias eram construdas com material inadequado, 15 (2%)
domiclios no tinham banheiro interno, quatro no tinham cozinha independente, cinco
no tinham ligao com a rede geral de gua e quatro no recebiam fornecimento de
energia eltrica. A falta de ligao com a rede geral de esgoto sanitrio englobava 11
residncias (1%), mas apenas uma informou fazer uso de vala negra, e 13 casas no
tinham seu lixo recolhido pelos servios de limpeza pblica. Embora a vulnerabilidade
habitacional seja baixa, provvel que as caractersticas negativas se acumulem sobre
um mesmo conjunto de casas.
Comparando a distribuio de servios pblicos de saneamento bsico entre o grupo de
domiclios pesquisados e o total de domiclios de Vitria, observa-se nos primeiros
situao mais satisfatria em relao a ligao s redes gerais de esgoto e de gua, mas
ligeiramente mais insatisfatria em relao a coleta de lixo direta e indireta.
Vulnerabilidade dos domiclios segundo a posse de equipamentos domsticos
Foi pesquisada a posse de dez tipos de equipamentos domsticos existentes nos
domiclios, entre os quais o automvel. As famlias de Vitria puderam ser agrupadas
em trs conjuntos segundo os tipos de equipamentos: bens que a grande maioria possui,
como geladeira (99%) e televiso (98%); aqueles existentes em mais da metade das
residncias: aparelho de som (74%), telefone celular (74%) e telefone fixo (67%); e os
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tipos de equipamentos existentes em 50% ou menos das casas: mquina de lavar roupa
(47%), computador (43%), micro-ondas (32%) e carro (29%). Apenas 2% das famlias
informaram ter mquina de lavar pratos.
Outra forma de agrupar as famlias foi identificar o nmero de tipos existentes de
equipamentos, assumindo que maior variedade de eletrodomsticos revela rendimentos
familiares mais elevados. Em Vitria, cerca de um quinto das famlias pesquisadas
estaria na posio mais baixa da escala social, com at trs tipos de eletrodomsticos
(19%). No outro extremo, percentual similar (17%) de famlias possuem oito ou mais
tipos de equipamentos e a maioria (64%) tem entre quatro e sete tipos de equipamentos
domsticos, os quais, podemos inferir pelos dados anteriores, seriam: geladeira,
televiso, telefone celular e/ou fixo e aparelho de som e mquina de lavar roupa.
Casos de violncia e acidentes nas comunidades
Mais da metade dos entrevistados (54%) afirmou que so comuns casos de violncia ou
acidentes em suas comunidades. Essas 445 famlias assinalaram como tipos de violncia
ou acidentes mais frequentes: assassinatos (52%), tiroteios e balas perdidas (34%),
assaltos a mo armada (29%), roubos de residncias ou estabelecimentos comerciais e
brigas em lugares pblicos (ambos assinalados por 19%) e atropelamentos e batidas de
carro (13%).
A grande maioria das famlias (93%) no vivenciou qualquer situao de violncia ou
acidente nos ltimos 12 meses. Das 55 famlias (7%) que relataram essas experincias,
estiveram envolvidos 69 moradores (2%) em 76 episdios de violncia ou acidentes.
Das 69 moradores com experincia de episdios de violncia ou acidentes no ano
anterior realizao da pesquisa, a maior parte resultou de assalto a mo armada (41%),
agresses fsicas dentro de casa (13%), atropelamento e batidas de carro e assassinatos
(ambos assinalados por 6% dos entrevistados) e tiroteios (4%).
Em Vitria, as duas principais causas dos episdios de violncia que acometeram os
moradores entrevistados no foram os dois tipos mais frequentes de violncia na
comunidade de residncia. A violncia domstica, segunda causa mais frequente de
episdio experimentado pelos moradores nos 12 ltimos meses (13%), foi citada apenas
por 5% dos entrevistados como sendo comum na comunidade. Os assaltos a mo
armada, experimentados por 41% dos moradores que sofreram violncia ou acidente nos
ltimos 12 meses, eram percebidos como a terceira causa mais frequente na comunidade
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(29%). E os assassinatos, considerados por 52% dos entrevistados o tipo de violncia
mais frequente na comunidade, representaram 6% dos episdios de violncia
experimentados pelos moradores.
Entre os moradores que tiveram experincia de violncia ou acidente nos ltimos 12
meses, cerca da metade (46%) assinalou que os episdios no produziram ferimentos.
Ao redor de 20% informaram que os episdios resultaram em ferimentos sem
gravidade, mesmo percentual dos que relataram ferimentos com gravidade.
Em 36% dos casos o morador que passou por episdio de violncia nos ltimos 12
meses no procurou atendimento em servios de sade, portanto um grupo (10%) no
procurou servio de sade mesmo diante da existncia de ferimentos. Nove por cento
procuraram ambulatrio de hospital pblico, pronto-socorro ou emergncia pblicos, e
7%, clnica , hospital, pronto-socorro ou emergncia privados. Cerca de um quarto dos
moradores dirigiu-se a outro servio de sade no especificado (23%).
Em sntese, em Vitria, ao redor de 7% das famlias relataram que um ou mais
integrantes passaram por episdio de violncia ou acidente nos ltimos 12 meses, a
maioria dos quais no resultou em ferimentos. Quando estes ocorreram, foram tanto
sem gravidade (22%) quanto com gravidade (19%). De maneira coerente com a maior
parte dos episdios sem ferimentos, 36% dos que passaram pela experincia de
violncia ou acidente no procuraram qualquer servio de sade. Embora 19% dos
episdios tenham provocado ferimentos graves, apenas 10% procuraram pronto-socorro
ou emergncia, pblicos (6%) e privados (4%). O posto/Unidade de Sade da Famlia
do SUS e o Agente Comunitrio de Sade (ACS), como era de se prever, foram pouco
procurados nesses casos (6%).
COMPARAO ENTRE 2002 E 2008 DAS CARACTERSTICAS DEVULNERABILIDADE DAS FAMLIAS ADSCRITAS
A comparao dos dados obtidos nas pesquisas realizadas em 2002 e 2008 deve levar
em considerao que a primeira coletou informaes de 987 moradores integrantes de
240 famlias selecionadas, entre a populao cadastrada do PSF, em processo composto
por trs etapas das quais a primeira foi intencional e as demais utilizaram procedimentos
aleatrios simples (sorteio). Em 2008, a pesquisa abrangeu 2937 integrantes de uma
amostra representativa de 822 famlias.
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Em 2002 as informaes foram obtidas, em sua maior parte, por meio de entrevistas
com o cnjuge (57%). J em 2008, o chefe de famlia foi o principal informante (63%).
Nos dois momentos, a maior parte dos domiclios estava composta por 3 a 5 moradores
(63% em 2002 e 58% em 2008). Poucas eram as casas com apenas um morador: 6% em
2002 e 7% em 2008.
Comparao das caractersticas de vulnerabilidade dos chefes de famlia
Em relao ao gnero do chefe de famlia observou-se uma importante mudana: em
2002, 77% dos chefes eram homens enquanto em 2008, a maioria dos entrevistados
referiu a condio de chefia feminina de famlia (53%). Essa caracterstica pode
explicar, em parte, a diferena entre a posio na famlia do informante nos dois
momentos.
Tanto em 2002 quanto em 2008 as faixas etrias de 65 ou mais anos concentraram a
maior parcela de chefes de famlia (21 % em 2002 e 23% em 2008). Nas duas pesquisas
43% dos chefes de famlia tinham entre 35 e 49 anos. No entanto, a distribuio diferiu
ao interior das faixas etrias com maior prevalncia em 2008 de chefes de famlia mais
maduros ou idosos. A chefia familiar jovem, entre 15 e 24 anos de idade, que
correspondia a 5% do total de famlias pesquisadas em 2002 passou a significar 2% em
2008.
A caracterizao do chefe de famlia segundo a cor ou raa auto-referida nas duas
pesquisas indicou que os chefes consideraram-se ou foram considerados como pardos
(53% em 2002 e 47% em 2008), brancos