![Page 1: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/1.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de
Medicamentos Oncológicos
Simone Mahmud
![Page 2: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/2.jpg)
Cenário
Hospital universitário 845 leitos
Mais de 300 médicos residentes
Na oportunidade em preparação para Acreditação Internacional
Em torno de 650 medicamentos selecionados
Movimentando mais de 500.000 itens/mês na Farmácia
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
![Page 3: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/3.jpg)
Grupo de Uso Seguro de Medicamentos
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Médicos - Comissão de Medicamentos
Farmacêuticos
Enfermeiros
OBJETIVOS
-Promover o uso seguro de medicamentos
-Identificar situações que favorecem eventos envolvendo medicamentos
-Implementar medidas para prevenir erros de medicação
-Definir estratégias de análise de notificações
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Ato Nomeação 2012
![Page 4: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/4.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Notificação dos erros
-Fichas amarelas “Notificações de Ocorrência – Erros de
medicação e quase falhas”
- urnas nas unidades de internação.
![Page 5: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/5.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
As notificações são recolhidas semanalmente e avaliadas pelo
Grupo de Uso Seguro de Medicamentos
![Page 6: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/6.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Total de Notificações de Eventos adversos,
quase falha e circunstância de risco envolvendo
medicamentos no HCPA
2012/2013
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Jan
Mar
Mai Ju
lSet
Nov
Jan
Mar
Mai Ju
lSet
Nov
Período Nº de notificações (geral)
Nº de notificações relacionadas à
segurança do paciente
Nº de notificações relacionadas à medicamentos
Taxa de notificações de EA, CR e quase falhas
relacionadas a medicamentos
2013 1288 1072 506 47,2%
![Page 7: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/7.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Janeiro Fevereiro
Notificações de ocorrências com medicamentos e notificações
relacionadas à segurança do paciente
Nº de notificações rel à
segurança do paciente
Nº de notificações com
medicamentos
2014 Nº de notificações (geral)
Nº de notificações relacionadas à
segurança do
paciente
Nº de notificações
relacionadas
à medicamentos
Taxa de notificações de EA,
circunstâncias de risco e quase falhas relacionadas
a medicamentos
Janeiro 100 88 47 53,4%
Fevereiro 111 96 45 46,9%
![Page 8: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/8.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
- Paciente adulto, sexo masculino, 79 anos
- Internação: Unidade de Emergência do HCPA
- 19/12 – Domingo:
Farmácia: Prescrição de Citarabina 100mg via oral.
Farmacêutico identifica inconformidade na prescrição
Citarabina disponível somente para uso EV, SC, IM e IT
Contato com o médico para confirmar prescrição:
medicamento/ via administração
Médico: confirma prescrição e altera a via de administração
Citarabina 100mg - IM
Farmácia: após confirmação, prepara o medicamento – Citarabina 100 mg- IM
Paciente: recebe o medicamento
Caso:
![Page 9: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/9.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
- 20/12 – Segunda-feira:
- Residente da farmácia: verifica registros no prontuário e identifica erro na
prescrição:
CIRATABINA X CITALOPRAM
- Erro comunicado:
- Farmácia
- Chefia da emergência
- Comitê de Ética
- Registro do evento no prontuário do paciente
- Relatado o fato ao paciente
- Paciente encaminhado à internação para monitorar possíveis eventos adversos
relacionados ao evento
- Nenhum evento observado – alta do paciente
![Page 10: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/10.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Fatos que contribuiram para o erro
- Grafia semelhante: Citarabina x Citalopram
- Sistema de prescrição eletrônica, permitindo acesso ao cadastro
de quimioterápicos para todos os médicos
- Paciente com história de câncer no passado, que justificava o uso
de citarabina na unidade de emergência
![Page 11: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/11.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Medidas implementadas após o fato
![Page 12: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/12.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Alteração no Cadastro
![Page 13: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/13.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Divulgação para profissionais através do Boletim do CIM
![Page 14: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/14.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Cadastro específico para quimioterápicos
![Page 15: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/15.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Cadastro específico para quimioterápicos
![Page 16: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/16.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Total Manipulações/mês 8.405 7.901
Medicamentos dispensados 525 620
Taxa de positividade no Controle microbiológico das Nutrições Parenterais
zero 0,08
Intervenções farmacêuticas 19 13
Taxa de não-conformidades 0,63% 0,38%
Taxa de adesão às intervenções
100% 99,8%
Nº de erros cometidos pela CMIV (preparo, dispensação)
01 0,5
Taxa de erros cometidos pela CMIV (preparo, dispensação)
0,01% 0,01%
Quase falha (Nº de erros identificados na dupla-checagem)
48 49
Taxa de quase falha (erros identificados na dupla-checagem)
0,54% 0,58%
Indicadores no Processo de Preparo
![Page 17: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/17.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Capacitações
- I Encontro de Qualidade e Segurança do HCPA
-Cursos EAD de preparo e administração de medicamentos
Divulgação do trabalho/ações do GUS
- Retorno aos notificadores com as condutas realizadas
- Indicadores do GUS nos Boletins do CIM e da COMEDI
![Page 18: Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicosismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erro de Pescricao e... · Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052610/5bee088109d3f2351f8c9370/html5/thumbnails/18.jpg)
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Capacitações
- I Encontro de Qualidade e Segurança do HCPA
-Cursos EAD de preparo e administração de medicamentos
Divulgação do trabalho/ações do GUS
- Retorno aos notificadores com as condutas realizadas
- Indicadores do GUS nos Boletins do CIM e da COMEDI