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Estimulação Cardíaca Artificial Marcapasso
Sammylle Gomes de Castro
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Catharina Serafin e Hugo von Ziemssen
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1950 – primeiros marcapassos móveis com fonte de energia elétrica
Auxilio dos experimentos com hipotermia
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Definição
É um dispositivo eletrônico implantado no corpo para regular os batimentos cardíacos. O marcapasso não é designado para desfibrilar um coração pela descarga de choques. Ele consiste numa bateria e um circuito eletrônico hermeticamente fechado. O marcapasso descarrega os estímulos elétricos através de condutores com eletrodos em contato com o coração, favorecendo a despolarização do miocárdio que cerca o eletrodo.
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Ânodo – Cátodo e a Corrente Elétrica
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Bateria de Litio-Iodo
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ECG e Marcapasso
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Espícula no ECG
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Captura
• Definição:
– Despolarização cardíaca que resulta em contração efetiva (atrial ou ventricular);
– Causada pelo estímulo do marcapasso; – Captura um a um: quando cada estímulo do
marcapasso causa uma despolarização que resulta em contração cardíaca
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Captura
• Captura Atrial
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Captura
• Captura Ventricular
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Perda de Captura
Freq. programada Freq. programada
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Amplitude (voltagem) x Largura de Pulso
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Classificação
1. DE DEMANDA X ASSINCRÔNICO
2. UNIPOLAR X BIPOLAR
3. TEMPORÁRIO X DEFINITIVO
4. ENDOCÁRDICOS X EPICÁRDICOS
5. UNICAMERAL X BICAMERAL X MULTISSITIO
6. PROGRAMÁVEL X NÃO-PROGRAMÁVEL
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DE DEMANDA X ASSINCRÔNICO
Os marcapassos são chamados de demanda ou não competitivos quando respeitam o ritmo próprio do paciente. De maneira oposta, quando o sistema de estimulação não reconhece a presença de atividade elétrica cardíaca intrínseca do paciente, ele é denominado de competitivo ou assincrônico.
Quando é de demanda, é preciso saber qual a sua sensibilidade.
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Sensibilidade
• Definição: capacidade do marcapasso em sentir um sinal elétrico intrínseco.
• Indica o menor sinal intracardíaco que será sentido pelo marcapasso para iniciar sua resposta (inibir ou deflagrar).
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Programacão da Sensibilidade
• Quanto maior o valor – menor a sensibilidade
5 mV
2 mV
1 mV
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Programacão da Sensibilidade
• Quanto maior o valor – menor a sensibilidade
5 mV
2 mV
1 mV
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Programacão da Sensibilidade
• Quanto maior o valor – menor a sensibilidade
5 mV
2 mV
1 mV
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Sensibilidade Atrial Apropriada
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Sensibilidade Ventricular
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Oversensing
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Undersensing
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UNIPOLAR X BIPOLAR
• Unipolar
– Gerador é positivo (ânodo)
– Ponta do
eletrodo é negativa (cátodo)
• Bipolar
– Anel do eletrodo é
positivo (ânodo)
– Ponta do
eletrodo é negativa (cátodo)
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Espícula de grande amplitude em decorrência do dipolo (grande antena formada pela distância entre os polos)
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Vantagens e Desvantagens
• Unipolar
– Vantagens • Espícula grande
• Fácil identificação
– Desvantagens • Maior predisposição à
IEM e oversensing
• Bipolar
– Vantagens • Menor predisposição à IEM
– Desvantagens • Espícula pequena
• Difícil identificação
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ENDOCARDICO X EPICARDICO Quando se observa a maneira como os eletrodos foram implantados os sistemas podem ser classificados de endocárdicos (implante via transvenosa) ou epicárdicos (implante via toracotomia). Essa última situação é hoje uma raridade e só se justifica em poucas situações, por exemplo, portadores de cardiopatias congênitas complexas que impossibilitam o implante transvenoso em sítios apropriados
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UNICAMERAL X BICAMERAL X MULTISSITIO
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Intervalo de escape e Histerese
• Intervalo de escape - é o tempo decorrido entre um QRS intrínseco, sentido, e a próxima espícula. Normalmente é igual ao intervalo de pulso, podendo ser maior quando o sistema está programado com histerese;
• Histerese - recurso de programação utilizado no intuito de promover a busca de um ritmo intrínseco do paciente. Após um evento sentido, o marcapasso acrescenta “x” milissegundos (“x” é um valor programável) ao intervalo de pulso de forma a aumentar a chance de um novo evento próprio do paciente. Se nada ocorrer ao término desse novo período, o marcapasso emite uma espícula e o intervalo de pulso volta ao seu valor basal
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Modos de Estimulação
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Disfunção do Nódulo Sinusal (DNS) – Indicações para o implante de MP
Indicações Classe I:
• Disfunção do nódulo sinusal com bradicardia sinusal sintomática irreversível documentada.
• Incompetência cronotrópica sintomática
Indicações Classe II:
• Classe IIa: Pacientes sintomáticos com disfunção do nódulo sinusal espontânea, freqüência < 40 bpm e sem uma associação clara dos sintomas com a bradicardia. Síncopes não-esclarecidas evidenciadas através de estudo eletrofisiológico.
• Classe IIb: Freqüência cardíaca crônica < 40 bpm em pacientes acordados apresentando pouco sintomas
Indicações Classe III ( Contraindicações )
• Disfunção do nódulo sinusal assintomática ou com sintomas que estão associados a um tratamento farmacológico não essencial.
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Bloqueio AV de 10 Grau
• A condução AV é retardada e o intervalo PR prolongado (> 200 ms ou 0,2 segundos)
– Freqüência = 79 bpm
– Intervalo PR = 340 ms (0,34 segundos)
340 ms
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Bloqueio AV de 20 Grau – Mobitz I (Wenckebach)
• Prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma despolarização atrial não seja seguida da ventricular.
– Freqüência ventricular = irregular
– Freqüência atrial rate = 90 bpm
– Intervalo PR = progressivamente maior até que a condução de uma onda P seja interrompida
200 360 400
ms ms ms
Sem
QRS
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Bloqueio AV de 20 Grau – Mobitz II
• Falhas regulares na condução AV, caracterizado pela ausência da despolarização ventricular correspondente
– Bloqueio 2:1 (2 ondas P para cada complexo QRS); 3:2, etc.
– Freqüência = 60 bpm (ventricular) / 110 bpm (atrial)
P P QRS
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Bloqueio AV de 30 Grau ou total (BAVT)
• Não há condução do impulso do átrio para os ventrículos
• Freqüência ventricular = 37 bpm
– Freqüência atrial = 130 bpm
– Intervalo PR = variável
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Bloqueio AV – Indicações
Indicações Classe I:
• Bloqueio AV total associado com: – bradicardia sintomática (incluindo as causadas por arritmias e/ou outras
condições patológicas) – Assistolia documentada por um período > 3 segundos – Freqüência de escape < 40 bpm em pacientes assintomáticos durante a vigília – Pós-ablação juncional AV – BAV pós-operatório sem expectativa de resolver após cirurgia
– Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença
• Bloqueio AV de 20 grau independente do local ou tipo de bloqueio, com bradicardia sintomática associada
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161
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Bloqueio AV – Indicações Indicações Classe II:
• Classe IIa:
– BAVT assintomático com freqüência ventricular > 40 bpm, especialmente se houver cardiomegalia ou disfunção de VE
– BAV 20 grau Tipo II assintomático com QRS estreito
– BAV 20 grau Tipo I nível intra- ou infra-His assintomático encontrado durante o estudo eletrofisiológico
– BAV 10 grau com sintomas similares àqueles da síndrome do marcapasso
• Classe IIb:
– BAV 10 grau > 300 ms com disfunção no VE e sintomas de ICC cujo encurtamento do intervalo AV propicia melhora hemodinâmica
– Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença
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Bloqueio AV associado com infarto do miocárdio - Indicações
• BAV de 20 ou 30 grau persistente e sintomático ( 15 dias )
• BAV de 20 grau persistente no sistema His-Purkinje com bloqueio de ramo bilateral ou BAVT dentro ou abaixo do sistema His-Purkinje
• Bloqueio AV infranodal (20 ou 30 grau) avançado, transitório e associado a um bloqueio de ramo. Se o local do bloqueio for incerto, um estudo eletrofisiológico torna-se necessário
Classe IIb: BAV de 20 e 30 grau no nodo AV
• BAV transitório na ausência de distúrbio de condução intraventriculares ou na presença de bloqueio fascicular anterior esquerdo
• Bloqueio fascicular anterior esquerdo adquirido com BAV ausente
• BAV de 10 grau pré-existente com bloqueio de ramo
Indicações Classe I:
Indicação Classe II:
Indicações Classe III:
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Bloqueio AV – Indicações/Contraindicações
Contraindicações:
• BAV 10 grau assintomático
• BAV improvável de recorrer espontaneamente e com solucionamento esperado (e.g., intoxicação por drogas, síndrome de Lyme ou durante a hipóxia na síndrome de apnéia noturna assintomática)
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Indicação Síncope SC e VV
Mais de 6 sincopes ano, ou recorrência no 1 º ano
Refratariedade ao tratamento farmacológico
Componente de bradicardia
Maior de 40 anos
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Outras Indicações
• Apnéia do sono
• Ressincronização Cardíaca
• Fibrilação Atrial Paroxística
• Cardiomiopatia Hipertrófica
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