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Protocolo: “EXTMAN 0109“(ID) Titulado: ““Eventos adversos al momento de la extubación” “, Versión 1.1, fechado 25 de Septiembre del 2019, Monterrey, N.L., México
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Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
“Eventos Adversos al Momento de la Extubación”
Presentada por:
Dra. Lillian Michele Peña Treviño
Para obtener el grado de:
Especialista en Anestesiología
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León
Monterrey, Nuevo León, México 25 de Septiembre, 2019
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Protocolo:
EXTMAN 0109
Titulado:
“Eventos adversos al momento de la extubación”
Versión 1.1
Fecha de versión 29 de Julio del 2019
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1.0 ÍNDICE
1.0 ÍNDICE ....................................................................................................................................................... 4
2.0 DATOS DE IDENTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 6
2.1. AUTORES Y GRADOS. ......................................................................................................................................... 6
2.1.1 Investigador ............................................................................................................................................. 6
2.1.2 Co-Investigadores .................................................................................................................................... 6
2.1.3 Asesor Clínico ........................................................................................................................................... 6
2.1.4 Asesor Metodológico y Estadístico .......................................................................................................... 6
2.2. DEPARTAMENTOS PARTICIPANTES: ....................................................................................................................... 6
2.3. INSTITUCIONES PARTICIPANTES: ........................................................................................................................... 6
3.0 LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................................................... 7
4.0 SÍNTESIS .................................................................................................................................................... 8
5.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................................... 10
6.0 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 10
6.1. ANTECEDENTES ............................................................................................................................................... 10
6.2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................................ 16
7.0 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN OBJETIVOS E HIPOTESIS ......................................................................... 18
7.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................................... 18
7.2. OBJETIVO PRINCIPAL ........................................................................................................................................ 18
7.3. OBJETIVOS SECUNDARIOS ................................................................................................................................. 18
7.4. HIPÓTESIS ...................................................................................................................................................... 18
7.4.1 Hipotesis Nula ........................................................................................................................................ 18
7.4.2 Hipotesis Alterna .................................................................................................................................... 18
8.0 DISEÑO DEL ESTUDIO .............................................................................................................................. 19
8.1. DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ................................................................................................................................ 19
8.2. FUNDAMENTOS PARA EL DISEÑO DEL ESTUDIO ....................................................................................................... 19
8.2.1 Clasificación del Estudio ......................................................................................................................... 19
8.2.2 Tipo de Investigación ............................................................................................................................. 19
8.2.3 Tipo de Análisis ...................................................................................................................................... 19
8.2.4 En relación al tiempo ............................................................................................................................. 19
8.3. FUNDAMENTOS PARA LA POBLACIÓN DE PACIENTES ................................................................................................ 19
9.0 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................................................ 19
9.1. PACIENTES ..................................................................................................................................................... 19
9.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................................................................. 20
9.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................................................................................. 20
9.4. CRITERIOS DE SUSPENSIÓN ................................................................................................................................ 20
9.5. EVALUACIONES DEL ESTUDIO ..................................................................................................................... 21
9.5.1 Formas de consentimiento informado y registro de selección ............................................................... 21
9.5.2 Historia clínica y datos demográficos .................................................................................................... 21
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9.5.3 Estudios de laboratorio y gabinete ........................................................................................................ 21
10.0 METODOLOGÍA ....................................................................................................................................... 21
10.1. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................................................. 21
10.1.1 Primer contacto ................................................................................................................................. 21
10.1.2 Captura .............................................................................................................................................. 22
10.1.3 Seguimiento ....................................................................................................................................... 22
10.1.4 Comentarios Adicionales ................................................................................................................... 22
10.2. CUADRO DE VARIABLES .................................................................................................................................... 23
10.3. TÉCNICAS DE ÁNÁLISIS ESTADÍSTICO .................................................................................................................... 26
10.3.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables ................................................ 27
10.3.2 Programas a utilizar para análisis de datos. ..................................................................................... 27
11.0 CONSIDERACIONES ÉTICAS ...................................................................................................................... 28
11.1. CUMPLIMIENTO CON LAS LEYES Y REGULACIONES ................................................................................................... 28
11.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO .......................................................................................................................... 28
11.3. COMITÉ DE ÉTICA ............................................................................................................................................ 28
11.4. CONFIDENCIALIDAD ......................................................................................................................................... 29
12.0 RIESGOS PREVISIBLES Y PROBABLES ........................................................................................................ 29
13.0 PROTECCIÓN FRENTE AL RIESGO FÍSICO Y/O EMOCIONAL ....................................................................... 29
14.0 RESULTADOS ........................................................................................................................................... 30
15.0 DISCUSIÓN .............................................................................................................................................. 41
16.0 CONCLUSIONES ....................................................................................................................................... 44
17.0 ORGANIZACIÓN ....................................................................................................................................... 45
17.1. RECURSOS HUMANOS ................................................................................................................................ 45
17.2. RECURSOS MATERIALES ............................................................................................................................. 45
17.3. CAPACITACIÓN DEL PERSONAL .................................................................................................................. 45
17.4. FINANCIAMIENTO ...................................................................................................................................... 46
18.0 CRONOGRAMA........................................................................................................................................ 46
19.0 DIAGRAMA DE FLUJO .............................................................................................................................. 47
20.0 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 48
21.0 ANEXOS ................................................................................................................................................... 51
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2.0 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
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2.1. Autores y Grados.
2.1.1 Investigador
Dr. Jerónimo Vazquez Uribe Médico Especialista en Anestesiología. Profesor de Cátedra del servicio de Anestesiología
2.1.2 Co-Investigadores
Dra. Lillian Michele Peña Treviño Residente de Anestesiología de tercer año del Programa de Especialidades Médicas
Sistema Multicéntrico Tecnológico de Monterrey 2016-2020 Dra. Juana Geraldine Huerta Beltrán Médico Especialista en Anestesiología. Profesor adjunto del servicio de Anestesiología
2.1.3 Asesor Clínico
Dra. Juana Geraldine Huerta Beltrán
Médico Especialista en Anestesiología. Profesor adjunto del servicio de Anestesiología
2.1.4 Asesor Metodológico y Estadístico
Dr. Salomón Alvarado Ramos Médico Especialista en Anestesiología. Profesor titular del servicio de Anestesiología
2.2. Departamentos Participantes:
Departamento de Anestesiología y Departamento de archivo.
2.3. Instituciones Participantes:
• Hospital San José. Av. Morones Prieto #3000 Pte., Col. Los Doctores. CP 64710.
Tel. (81) 81151515.
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3.0 LISTA DE ABREVIATURAS
EEUU: Estados Unidos de
América
ASA: Sociedad Americana de
Anestesiología ( American
Society of Anesthesiologists)
UTIA: Unidad de Terapia
Intensiva del Adulto
SAOS: Síndrome de Apnea
Obstructiva del Sueño
HTA: Hipertensión Arterial DM: Diabetes Mellitus
EtCO2: Dióxido de Carbono al
final de la espiración
IMC: Índice de Masa Corporal VAD: Vía aérea difícil
ET: Enfermedad Tiroidea ALER: Alergias EIH PREQ: Estancia
intrahospitalaria prequirúrgica
EIH POSTQ: Estancia
intrahospitalaria postquirúrgica
DE: Desviación Estándar HB: Hemoglobina
HTO: Hematocrito PLT: Plaquetas LEU: Leucocitos
GLUC: Glucemia CREA: Creatinina BUN: Nitrógeno de la urea
TP: Tiempo de Protrombina TTP: Tiempo de Tromboplastina
Parcial
INR: Razón Internacional
Normalizada
Na: Sodio K: Potasio Cl: Cloro
TQX: Tiempo de cirugía SANG: Sangrado CRIS: Cristaloides
IT: Intratraqueal IV: Intravenoso C.TA: Complicaciones
Transanestésicas
C.PO: Complicaciones
Postanestésicas
LEE: Laringoespasmo en la
Extubación
BEE: Broncoespasmo en la
Extubación
BAE: Broncoaspiración en la
Extubación
EF: Extubación Fallida DEIH: Días de Estancia
Intrahospitalaria
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4.0 SÍNTESIS
Titulo “Eventos adversos al momento de la extubación”
Fase de estudio Fase IV (Evaluación de modelos estándar de tratamiento)
Tipo de estudio Replicativo, observacional, analítico inferencial, retrospectivo y
longitudinal.
Clasificación del estudio
Según el Reglamento de la
Ley General de Salud en
Materia de Investigación
para la Salud, Artículo N° 17
Investigación sin Riesgo
Objetivo Principal Determinar los factores de riesgo para eventos adversos al momento
de la extubación en pacientes sometidos a procedimientos electivos
bajo anestesia general balanceada.
Objetivos secundarios 1. Detectar la relación entre variables demográficas y
eventualidades en la emergencia/extubación.
2. Determinar si existen modificaciones en la relación de
eventos adversos con la administración de fentanilo.
3. Comparar si hay modificaciones en la relación de eventos
adversos con el uso de dexametasona.
4. Evaluar si hay modificaciones en la relación de eventos
adversos con la administración de lidocaína intratraqueal.
5. Demostrar si hay modificaciones en la relación de eventos
adversos con la administración de lidocaína intravenosa.
6. Diferenciar qué características de la somatometría pueden
ser desencadenar estos eventos adversos.
Hipótesis Nula No es posible determinar los factores de riesgo asociados a eventos
adversos al momento de la extubación en pacientes sometidos a
procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.
Hipótesis alterna Es posible determinar los factores de riesgo asociados a eventos
adversos al momento de la extubación en pacientes sometidos a
procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.
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Pregunta de Investigación ¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar eventos adversos al
momento de la extubación en pacientes sometidos a procedimientos
electivos bajo anestesia general balanceada?
Grupo a investigar Pacientes programados para cirugía laparoscópica abdominal.
Resultados Ingresamos a nuestro estudio 152 pacientes, en los cuales donde se
utilizó fentanilo se observó una baja tendencia de odinofagia (2.44%,
p=0.0016, ODD 0.0817) posterior a la extubación con diferencia
significativa importante. Por el contrario, en donde se utilizó
lidocaína intravenosa se observó una alta tendencia de odinofagia
(50%, p=<0.001, ODD 8). Con el uso de lidocaína intratraqueal se
analizó una reducción en la estancia intrahospitalaria post quirúrgica
(M 1.75, ±0.44, P=0.0086) con diferencia significativa. Se obtuvo el
hallazgo de que el IMC (34.6kg/m2, P=0.0001, ODD=1.17) se
considera predictor para presentar desaturación al momento de la
extubación.
Conclusión La obesidad aumenta el riesgo de desaturación, se considera como
factor de riesgo para eventos adversos al momento de la extubación
en pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia
general balanceada.
Existió una disminución en la presentación de odinofagia donde se
utiliza fentanilo a dosis mínimas y que hay un aumento de la misma
donde se administró lidocaína intravenosa.
“N” 152 pacientes
Duración aproximada del
estudio
6 meses
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5.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La extubación se considera una etapa de la anestesia de alto riesgo. Es necesario seguir una estrategia
de extubación, existen guías del manejo de la vía aérea, pero no ha sido motivo de discusión detallada el
momento de la extubación, ni los problemas subyacentes1.
La extubación endotraqueal no está exenta de generar complicaciones, está descrito que en los
pacientes que requieren reintubación aumenta la morbilidad, mortalidad, estancia y costos
hospitalarios2. Las extubaciones fallidas parecen ser un problema prevalente con tasas reportadas entre
el 2 y el 25%. Esta información es relevante para los médicos porque existen diferentes fármacos
utilizados como herramientas para prevenir o disminuir la incidencia de estos efectos adversos y en
nuestro medio hay poca literatura que evalúe cuáles son éstas herramientas.
El proceso de la extubación debe ser bien planificado, teniendo conocimiento de los probables
escenarios que pudieran presentarse y su ejecución debe garantizar el suministro de una adecuada
oxigenación al paciente. Existe una tasa de reintubación hasta del 20%, considerando los puntos
anteriores es de prioridad conocer los medicamentos que podemos utilizar como instrumentos para
disminuir, prevenir o hasta evitar la presentación de los efectos adversos.
Existen reportes de datos por parte de EEUU en donde se demuestra la morbilidad y mortalidad
asociadas con la extubación. Posterior a la publicación de las guías de la ASA para el manejo de la vía
aérea difícil se disminuyó la tasa de demandas en contra de los anestesiólogos por daños durante la
inducción, no obstante las demandas por lesión o muerte durante la extubación y la recuperación no
han cambiado, siendo más frecuentes las ocurridas durante la extubación. Basándonos en estos
informes se intenta hacer énfasis en el manejo de la extubación y en la prevención de los eventos
adversos que pueden presentarse1.
6.0 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
6.1. Antecedentes
El término de extubación endotraqueal se define como la extracción del tubo endotraqueal de la
traquea3. No es un procedimiento sencillo ya que se requieren varios factores para llevarse de manera
segura. Debemos saber que es un procedimiento electivo, por lo que es necesario buscar el momento
adecuado para realizarse y así evitar las potenciales complicaciones. Se puede llevar a cabo en quirófano
ó en Unidad de Cuidados Intensivos. La incidencia de complicaciones al momento de retirar el tubo de la
tráquea es mucho mayor comparándolo con el momento de la intubación endotraqueal.
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Estas complicaciones incluyen:
- Estrés cardiovascular
- Aspiración pulmonar
- Hipoxemia
- Muerte
La falla respiratoria puede ocurrir casi de inmediato o más tarde después de la extubación. A este
acontecimiento se le puede nombrar falla de extubación, con la necesidad de llevar a cabo una
reintubación del paciente. Se mencionan estos riesgos porque se considera que el proceso de
extubación debe ser realizado por profesionales con una comprensión detallada de las causas de fallas al
momento de extubación y de las posibles complicaciones. Razón por la cual es de suma importancia
siempre tener un plan de extubación preestablecido con las consideraciones pertinentes en caso de caer
en la necesidad de volver a intubar al paciente4.
Existen criterios de extubación de rutina como lo son:
a. Frecuencia respiratoria de < 30 respiraciones/minuto
b. Fuerza inspiratoria negativa de > 20 mmHg
c. Capacidad vital de > 15 ml/kg
d. Volumen corriente de > 6 ml/kg
e. Hemodinamicamente estable sin soporte inotrópico significativo
f. Adecuado intercambio de gases
g. Saturación basal de O2 > o = a 93%
h. No acidosis significativa en gasometría arterial
i. Adecuada reversión del bloqueo neuromuscular5.
Se toma en cuenta que hay una variedad de estudios que describen la predicción y la incidencia de
eventos adversos al momento de la intubación. Sin embargo, no se le da la debida importancia a la
incidencia de complicaciones respiratorias al momento de la extubación, motivo por el cual no hemos
encontrado un informe exhaustivo de la incidencia de complicaciones de forma inmediata después del
momento de la extubación. Ejemplos de diferentes factores tomados en cuenta para examinar y así
establecer la incidencia son el sexo, la edad, la facilidad de la laringoscopia ó la profundidad de la
anestesia al momento de la extubación traqueal6. Existen factores de riesgo asociados al fracaso de la
extubación, teniendo el edema laríngeo que se desarrolla posterior a la extubación como uno de los
principales7.
Para evadir confusiones o ambigüedades se definirán conceptos básicos de la extubación. El primero es
“Falla de extubación”; es la incapacidad de tolerar la extracción del tubo translaríngeo, se trata con la
reintubación traqueal, ésta es necesaria en el 10 a 100% de los pacientes con estridor o edema laríngeo
post extubación8. El segundo “Extubación en riesgo”; escenario en el que la capacidad del paciente para
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mantener permeabilidad y/o oxigenación de la vía aérea después de la extubación es incierta. El tercero
“Extubación difícil”; factores mecánicos relacionados con el paciente, la cirugía o la anestesia resultan en
una decanulación difícil de la vía respiratoria, por ejemplo estenosis subglótica o edema grave como
factores relacionados con el paciente, punto quirúrgico mal colocado que ancle el tubo endotraqueal a
la pared traqueal como factor relacionado a la cirugía, la desinflación del globo del tubo endotraqueal
como causa relacionada con la anestesia9.
Algunos ejemplos de complicaciones de la extubación son obstrucción de la vía aérea, laringoespasmo,
aspiración, ronquera y dolor de garganta que puede tener fuente faríngea, laríngea ó traqueal, edema
laríngeo, lesión dental, lesión nasal en intubación nasotraqueal, trauma faríngeo ó parálisis de cuerdas
vocales10.
LARINGOESPASMO
El laringoespasmo es la obstrucción completa de la abertura glótica causada por la contracción de los
músculos aductores de las cuerdas vocales. Se considera como una protección respiratoria, la cual es
activada por sustancias o líquidos que ingresan a la glotis. Existen factores de riesgo como el tabaquismo
y la obesidad, en adultos el laringoespasmo ocurre con una incidencia de 7.5% o más al momento de la
emergencia. El laringoespasmo se puede complicar con edema pulmonar de presión negativa el cual
puede producir hemorragia traqueobronquial y alveolar, tiene una prevalencia de 0.1% y una tasa de
mortalidad que oscila entre el 2 y el 40%9.
Se deben evaluar signos que nos orienten hacia un compromiso laríngeo, lo cual aumentaría el riesgo de
tener complicaciones. La prueba de fuga de manguito para el diagnóstico de edema laríngeo es
clínicamente significativa y ayuda a detectar la posibilidad de una reintubación, esta prueba tiene una
precisión moderada para predecir la obstrucción de la vía aérea superior. La ausencia de fuga (prueba de
fuga del manguito positiva) muestra una asociación con la presencia de obstrucción después de la
extubación11.
La causa más común de obstrucción de la vía aérea después de la extubación es el laringoespasmo, la
desaturación, bradicardia y cianosis central se desarrollan en ausencia de la detección de los signos
iniciales. Se mencionó anteriormente varios factores de riesgo, se podrían sumar los niños y otras
condiciones como el Síndrome de Down ó Enfermedad de Parkinson12.
La morbilidad asociada al laringoespasmo es significativa, se han revisado informes donde se reportan
hallazgos de hasta un 61% de hipoxemia, 6% bradicardia, 4% de edema pulmonar postoperatorio y 3%
de aspiración pulmonar.
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Se debe conocer los factores de riesgo relacionados con esta complicación. Hay un mayor riesgo cuando
existe la combinación de factores anestésicos, factores del paciente y factores relacionados con la
cirugía. Se mencionarán diferentes ejemplos de dichos factores, comenzando por los relacionados con la
anestesia, el riesgo aumenta cuando se aplica un estímulo de la vía aérea en un momento en donde el
paciente se encuentra en un plano de anestesia superficial, la instrumentación de la vía aérea con el
paciente en un plano profundo disminuye la incidencia de laringoespasmo. El uso de un agente volátil
irritante para la vía aérea como lo es el desflurano o el isoflurano también aumentan el riesgo. La
presencia de sangre o secreciones en la vía respiratoria desencadena una hiperreactividad, razón por la
cual la aspiración es de suma importancia como prevención. Se ha demostrado que el uso de agentes
anestésicos intravenosos se ha asociado a una menor incidencia de laringoespasmo. El uso de
dispositivos supraglóticos como una mascarilla laríngea o la inexperiencia del anestesiólogo también se
consideran asociados a un mayor riesgo.
Es importante mencionar los factores de riesgo asociados con los pacientes, aquellos con
hipersensibilidad de las vías respiratorias sea por causa infecciosa, inflamatoria, alérgica u otras
irritaciones como el tabaquismo pasivo, causan un aumento de hasta 10 veces en el riesgo de ocurrir un
laringoespasmo. En caso de tener infección del tracto respiratorio superior, de ser posible se pospone la
cirugía a mínimo 4 semanas después de la resolución. Anomalías preexistentes de la vía respiratoria, así
como enfermedades concomitantes (reflujo gastroesofágico) se consideran factores de riesgo.
Se ha estudiado que las cirugías que muestran un mayor riesgo de laringoespasmo son la
amigdalectomía y adenoidectomía, apendicectomía, dilatación del ano o cuello uterino, la
mediastinoscopia y reparación de hipospadias. El reconocimiento de pacientes con mayor riesgo nos
obliga a asegurar un plano anestésico profundo adecuado antes de cualquier estímulo13.
Asimismo, se ha estudiado que existen factores variables que favorecen la aparición de eventos
adversos al momento de la extubación, los cuales son la edad, obesidad o tabaquismo, también se ha
demostrado que existe mayor frecuencia de complicaciones a medida que el paciente se encuentra en
un plano superficial de la anestesia al momento de realizar la misma. La identificación oportuna de
situaciones desfavorables específicas o factores atribuibles a la aparición de complicaciones es necesaria
para disminuir la morbilidad por la extubación, de esta manera se puede disponer de tácticas o
estrategias que den oportunidad de reaccionar sobre estos, no solo para modificar su aparición, sino
para que cuando es inevitable su presentación haya un diagnóstico y tratamiento temprano.
Al momento de la extubación existe un fenómeno llamado “tormenta mioneurovegetativa”, la cual es la
consecuencia de los efectos desencadenados por los estímulos traqueales que se realizan al momento
de la extubación. Estos estímulos generan y liberan una cantidad importante de catecolaminas como
desenlace a una respuesta simpaticomimética. Estos eventos favorecen la aparición de eventos como
hipoxia, aspiración traqueal o disminución de la capacidad residual funcional. Es primordial tener
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consciencia de la existencia de esta complicación, para tener un diagnóstico y tratamiento de manera
precoz14.
La disnea laríngea se presenta invariablemente a minutos de la extubación, con la retirada del tubo
endotraqueal. Hay reportes de que ésta desaparece de manera rápida con la administración de
epinefrina inhalada, lo que nos hace pensar que está relacionada con el espasmo de la glotis, lo cual se
considera como una respuesta exagerada consecuente a reflejos de defensa. Ésta disnea se caracteriza
por la disminución considerable del orificio de la glotis, secundario a una contracción constante y
mantenida de los músculos constrictores de la laringe. El broncoespasmo presente en los pacientes al
momento de la extubación se relaciona con estos fenómenos.
BRONCOESPASMO
El broncoespasmo se caracteriza por una obstrucción al flujo de aire, existe una inflamación e
hiperreactividad bronquial y comúnmente se desencadena por diferentes estímulos, como lo son las
secreciones mal aspiradas ó medicamentos, hasta la propia irritación del tubo endotraqueal al
momento de la extubación que en ocasiones se lleva a cabo en un plano superficial de la anestesia.
La irritación traqueal causada por el tubo endotraqueal puede ser el causante principal del
broncoespasmo (suficientemente grave como para evitar el movimiento del aire a través de los
pulmones), sin embargo, éste también tiene otras causas. Puede ser provocado por la laringoscopia,
intubación traqueal, la aspiración de la vía aérea ó por gases anestésicos inhalados.
La incidencia de broncoespasmo en quirófano es de un 9% con intubación endotraqueal y de un 0,13%
con una mascarilla laríngea. Hay poca correlación con la edad, sexo, duración o gravedad de enfermedad
reactiva de las vías respiratorias subyacente o con la duración de la anestesia.
Los signos clínicos clásicos del broncoespasmo son aumento de la presión del circuito de ventilación,
desaturación, sibilancias, aumento de la ETCO2 y reducción del volumen tidal. El diagnóstico certero se
tiene al presentar prolongación de la espiración, sibilancias espiratorias (aunque si el broncoespasmo es
grave pueden estar ausentes), aumento de las presiones de la vía aérea pico durante ventilación con
presión positiva intermitente, volumen tidal reducido y aumento retardado en ETCO2. Los diagnósticos
diferenciales del broncoespasmo al momento de la extubación son el laringoespasmo, anafilaxia,
aspiración de cuerpo extraño, neumotórax ó edema pulmonar.
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Sin tratamiento puede llegar a causar complicaciones serias como hipoxia e hipotensión, llevando a un
aumento de la morbilidad y la mortalidad15. Los corticoesteroides orales y broncodilatadores antes del
momento de la extubación o de la manipulación de la vía aérea disminuyen la incidencia de
complicaciones pulmonares tanto peri como postoperatorias, son bien tolerados con una baja incidencia
de efectos adversos. Se tienen reportes de que la lidocaína inhalada antagoniza el broncoespasmo, pero
se reportan en varios estudios efectos adversos que limitan su eficacia16.
BRONCOASPIRACIÓN
La aspiración pulmonar se define como la inhalación de contenido orofaríngeo o gástrico hacia la laringe
o hacia el tracto respiratorio. Se han descrito consecuencias de abolir los reflejos de las vías respiratorias
bajo anestesia general, con la posterior aspiración de contenido gástrico, llegando a convertirse en el
Síndrome de Mendelson. La broncoaspiración de material sólido puede causar hipoxia por la simple
obstrucción física, a diferencia de la broncoaspiración de material líquido como fluidos gástricos, que
causan neumonitis, disnea progresiva, hipoxia y sibilancias bronquiales evidenciando dichas
consecuencias con una consolidación en la radiografía de tórax. Existe un aumento del riesgo de
mortalidad y morbilidad grave al presentarse una exposición a grandes volúmenes y gran acidez del
material aspirado. Se debe considerar la probabilidad de que se presente una neumonía por aspiración y
dar tratamiento con antibioticoterapia en todo paciente que se encuentre en riesgo17.
Al inducir y mantener a un paciente bajo anestesia general se atenúan los mecanismos fisiológicos
normales que proporcionan protección a la vía aérea, estos mecanismos sirven para reducir al máximo
el riesgo de broncoaspiración, éstos son la unión gastroesofágica, el esfínter esofágico superior y los
reflejos laríngeos protectores18. Al momento de la extubación endotraqueal el paciente se considera no
apto para proteger su vía aérea frente al riesgo de aspiración bronquial.
Los reflejos protectores de las vías respiratorias superiores mencionados con anterioridad incluyen tos,
espiración y laringoespasmo. Estos reflejos protectores se afectan de manera distinta por los niveles
reducidos de conciencia y pueden atenuarse y ser disfuncionales en cualquier etapa del período
perioperatorio, incluso después de la extubación.
Al tener reportes tan claros de los riesgos específicos que conlleva la extubación endotraqueal se debe
tener en cuenta que no existe material suficiente en la literatura para prevenir su aparición. Se pretende
realizar distintas estrategias para reducir el riesgo de broncoaspiración del paciente al momento de la
extubación, una de ellas es llevar a cabo la extubación con el paciente despierto, una vez que haya un
retorno de los reflejos protectores de la vía aérea, considerándose seguro el retirar el tubo
endotraqueal.
Protocolo: “EXTMAN 0109“(ID) Titulado: ““Eventos adversos al momento de la extubación” “, Versión 1.1, fechado 25 de Septiembre del 2019, Monterrey, N.L., México
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Las estrategias deben de utilizarse siempre que haya riesgo de aspiración, pretendiendo reducir al
máximo la incidencia de esta complicación al momento de la extubación. La irritación causada por el
tubo endotraqueal con paciente despierto es uno de los mayores retos del anestesiólogo, se pretende
encontrar la manera de crear una tolerancia a dicho cuerpo extraño endotraqueal en la espera de la
conciencia del paciente, apto para cooperar y proteger adecuadamente su vía aérea.
Las complicaciones al momento de la extubación según el plano de conciencia se derivan por los planos
anestésicos superficiales, favoreciendo la descarga adrenérgica ó simpática exagerada ante el estímulo
nocivo del tubo endotraqueal, este fenómeno es facilitado por el desequilibrio neurovegetativo que
secunda a la liberación del sistema nervioso autónomo, produciendo una respuesta principalmente a
nivel del sistema cardiovascular14. Por otro lado los planos anestésicos profundos favorecen la vagotonía
que se contrapone a este tipo de respuestas, minimizando la mayoría de los fenómenos de la
emergencia, causando depresión respiratoria, por otra parte se reduce la tos, el movimiento no
intencional ó la taquicardia19.
Actualmente no hay criterios particulares para realizar la extubación endotraqueal profunda o despierta,
ya que en realidad no está definido de manera estándar dicho procedimiento, existen muchas variables
como la oxigenación o la posición del paciente. La toma de decisiones al momento de la extubación
debe ser evaluada por cada anestesiólogo, siendo específica para cada paciente20.
6.2. Justificación
Las complicaciones que ocurren al momento de la extubación superan en frecuencia e importancia a los
problemas de la inducción anestésica. Hoy en día no existen claros algoritmos o recomendaciones para
el momento de la extubación, por lo que es necesario sensibilizar a los anestesiólogos para estar al tanto
de la incidencia de estas complicaciones, estar alerta de los factores de riesgo o condiciones que
faciliten la presencia de eventos adversos21.
La prevención farmacológica disponible estudiada es poca, se ha demostrado que el magnesio (15
mg/kg), la lidocaína intravenosa (2 mg/kg) y la atropina (100 mcg/kg) han disminuido la frecuencia de
laringoespasmo22. La profilaxis para complicaciones de la extubación es un tema amplio, tenemos que
también se ha encontrado que los esteroides se pueden utilizar como una opción para reducir
complicaciones atribuidas a la extubación, sin haber diferencia significativa entre utilizar corticoides
intravenosos, a administrar budesonida nebulizada23.
Actualmente se encuentra una tasa muy baja de eventos adversos al momento de la intubación traqueal, esto desde la implementación de guías para el manejo tanto de la vía aérea difícil como para la simple práctica clínica avanzada al momento de la inducción anestésica. Teniendo en cuenta esto, se sabe que las complicaciones respiratorias después de la extubación están asociadas a una morbilidad y
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mortalidad significativas, por lo que se sugiere una mejora en el área clínica.
El planear una extubación traqueal es un componente crítico para lograrlo con éxito, condiciones clínicas como la obesidad, el SAOS, cirugías de cuello o vía aérea superior conllevan a una mayor atención al momento de realizar el procedimiento de extubación. La identificación y reconocimiento de pacientes que están en alguna situación clínica que aumente el riesgo de un compromiso en la vía aérea post extubación es parte inicial del planeamiento. Se debe tener una estrategia para minimizar los riesgos, para lo cual es necesario comprender las causas subyacentes de falla de la extubación. Se realiza una optimización de las condiciones del paciente para llevar a cabo la extubación, con las precauciones debidas y con la presencia de un equipo experimentado9.
La selección del equipo de extubación se guía por la necesidad de prevenir complicaciones y mantener
permeabilidad, oxigenación y ventilación de la vía aérea. El equipo necesario para continuamente
monitorear los signos vitales del paciente debe estar a la mano, al igual que una succión, un dispositivo
para la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias. Oxígeno suplementario y un apropiado
tamaño de la mascarilla facial con un dispositivo de válvula de bolsa también debe estar cerca. Un
laringoscopio y tubos endotraqueales deben estar a la mano en caso de que sea necesaria la
reintubación inmediata de la tráquea.
El estudio se llevará a cabo en el Hospital San José que pertenece al Tecnológico de Monterrey
pretendiendo que al realizarlo nos ayudará a evaluar si existen determinadas medidas farmacológicas ó
físicas periextubación asociadas a la reducción de la aparición de los diferentes eventos adversos
conocidos, también nos permitirá determinar la mejor manera de llevar a cabo la extubación
endotraqueal, de una forma minuciosa pretendiendo prevenir o hasta evitar la aparición de cualquier
complicación que ponga en peligro la vida del paciente.
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7.0 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN OBJETIVOS E HIPOTESIS
7.1. Pregunta de investigación
¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar eventos adversos al momento de la extubación en
pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada?
7.2. Objetivo Principal
Determinar los factores de riesgo para eventos adversos al momento de la extubación en pacientes
sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.
7.3. Objetivos Secundarios
1. Detectar la relación entre variables demográficas y eventualidades en la
emergencia/extubación.
2. Determinar si existen modificaciones en la relación de eventos adversos con la administración
de fentanilo.
3. Comparar si hay modificaciones en la relación de eventos adversos con el uso de dexametasona.
4. Evaluar si hay modificaciones en la relación de eventos adversos con la administración de
lidocaína intratraqueal.
5. Demostrar si hay modificaciones en la relación de eventos adversos con la administración de
lidocaína intravenosa.
6. Diferenciar qué características de la somatometría pueden ser desencadenar estos eventos
adversos.
7.4. Hipótesis
7.4.1 Hipótesis Nula
No es posible determinar los factores de riesgo asociados a eventos adversos al momento de la
extubación en pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.
7.4.2 Hipótesis Alterna
Es posible determinar los factores de riesgo asociados a eventos adversos al momento de la extubación
en pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general balanceada.
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8.0 DISEÑO DEL ESTUDIO
8.1. Descripción del estudio
Se presenta un estudio fase IV, replicativo, observacional, analítico inferencial, retrospectivo y
longitudinal.
8.2. Fundamentos para el diseño del estudio
8.2.1 Clasificación del Estudio
Replicativo. Existen reportes similares previos en la literatura, pero no dirigidos a intervenciones
periextubatorias y no regionales.
8.2.2 Tipo de Investigación
Observacional. No se llevará a cabo ninguna intervención o manipulación de variables
8.2.3 Tipo de Análisis
Analítico Inferencial. Se reportarán los fenómenos encontrados para determinar tendencias en la
población y comparación entre los grupos.
8.2.4 En relación al tiempo
Retrospectivo y longitudinal, se capturarán datos existentes para conocer la incidencia de eventos y
varias variables repetitivas.
8.3. Fundamentos para la población de pacientes
Se estudian pacientes bajo Anestesia General Balanceada, con intubación endotraqueal sometidos a
extubación bajo condiciones quirúrgicas y de tiempo anestésico similares.
9.0 MATERIALES Y MÉTODOS
9.1. Pacientes
Pacientes de sexo indistinto entre de 18 años a 65 años que los cuales se les administre anestesia
general balanceada y se encuentren programados para laparoscopia abdominal. La estimación de la
muestra se realizó considerando la probabilidad de presentar algún evento relacionado a la extubación
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con un 32% (P1) y la probabilidad de necesidad de intervención o reintubación en estos casos con un
13% (P2) de incidencia. Con un coeficiente de confianza del 95% (Zα/Zβ), se calcula una muestra de 152
pacientes a observar.
9.2. Criterios de Inclusión
- Edad mayor de 18 años y menor de 65 años
- Sexo indistinto
- ASA I, II ó III
- Cirugía electiva llevada bajo Anestesia General
- Cumplir con ayuno completo
9.3. Criterios de Exclusión
- Cirugía de urgencia
- ASA IV o V
- Pacientes con Anestesia General utilizando algún tipo de Dispositivo Supraglótico
- Pacientes que requieran UTIA
- Pacientes que hayan presentado reacción alérgica a medicamentos.
9.4. Criterios de Suspensión
Pacientes cuyos expedientes no sean encontrados para revisión o que la valoración preoperatoria
por anestesiología, registro anestésico no sea encontrado o que esté incompleto.
Calculo de Muestra
Z α 1.96 N = [Zα√(2*p(p-1)+Zβ√(P1(1-P1)+P2(1-P2)]²
Z β 1.96 (P2 – P1)²
p1 0.32 + 10%
p2 0.13 N = [1.96√(0.2(1-0.2))+1.96√(0.32(1-0.32))] = 138 152
P 0.2 (0.13 - 0.32)²
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9.5. EVALUACIONES DEL ESTUDIO
9.5.1 Formas de consentimiento informado y registro de selección
El presente estudio no contempla ninguna intervención en el manejo médico de los pacientes, tampoco
interfiere con la relación médico paciente, el estudio es únicamente observacional, razón por la cual solo
se pedirá permiso directamente al Departamento de archivo para accesar a los expedientes.
Se seleccionarán los expedientes de los pacientes con antecedentes de cirugía laparoscópica abdominal.
9.5.2 Historia clínica y datos demográficos
Los antecedentes de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica abdominal pueden influir en los
diferentes desenlaces de la extubación, tomando en cuenta la somatometría, enfermedades
coexistentes significativas. Los datos demográficos incluirán la edad, sexo, peso y talla, IMC.
9.5.3 Estudios de laboratorio y gabinete
Se capturarán los resultados de laboratorio de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica,
específicamente biometría hemática y tiempos de coagulación.
10.0 METODOLOGÍA
10.1. Metodología de la Investigación
Una vez aceptado el proyecto, el proceso de registro de los datos se realizará por el observador, en el
archivo del Hospital San José, haciendo revisión de los expedientes clínicos de los pacientes que
cumplan con los criterios de inclusión. Se visitará 3 veces a la semana el Departamento de archivo, se
solicitarán 10 archivos a la vez para captura de datos en horario de 14 hrs a 17 hrs.
10.1.1 Primer contacto
-El proceso de registro de los datos se realizará por el observador, en el archivo del Hospital San José,
haciendo revisión de los expedientes clínicos de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.
-El nombre de los Médicos involucrados y de los pacientes no será necesario para la captura, tampoco
será necesario capturar los nombres del personal de enfermería relacionados con el caso.
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-La información obtenida en este protocolo será utilizada para fines estadísticos y de investigación,
dicha información es confidencial y no podrá ser ligada con los pacientes, todos los datos obtenidos
serán destruidos en los siguientes 2 años.
10.1.2 Captura
La captura de los datos será por el investigador principal, en el área de archivo clínico del nosocomio,
ayudada de dispositivos electrónicos como (computadora portátil o tableta) con acceso a una hoja
electrónica con el formato para la recaudación de los datos, se revisará la historia clínica, valoración pre-
anestésica, registro transanestésico, nota postoperatoria, exámenes de laboratorio y nota de alta
hospitalaria.
10.1.3 Seguimiento
Al ser un estudio observacional y retrospectivo, no será necesario hacer seguimiento de los pacientes
sometidos a cirugía laparoscópica abdominal.
10.1.4 Comentarios Adicionales
Reducción de Sesgo.
El observador
-La revisión del expediente clínico se realizará por el investigador, el cual no tendrá ninguna intervención
en el caso, siendo el objetivo puramente observacional y recolección de datos. El investigador no tuvo
participación alguna con respecto a la elección de fármacos a utilizar durante el procedimiento
quirúrgico, por lo tanto tampoco se involucró en su preparación, administración o manejo.
-La toma de datos será de forma electrónica y definitiva, para evitar la pérdida y la confusión de los
datos obtenidos de los expedientes clínicos.
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10.2. Cuadro de Variables
Variable Unidades Nombre
operativo
Codificació
n
Clasificación Descripción Procesos iniciales
Edad Años edad NA Cuantitativa
discreta
Años cumplidos del
paciente
Valor absoluto media y DE
Sexo Femenino/
masculino
Sexo 1= femenino
2=
masculino
Cualitativa
nominal
Sexo biológico del
paciente
% de acuerdo a clasificación
contingencias y distrubuciones
Peso Kg peso NA Cuantitativa
continua
Masa mesurable Valor absoluto media y DE
Talla M Talla NA Cuantitativa
continua
Altura del paciente en
metros.
Valor absoluto media y DE
IMC Kg/m2 IMC NA Cuantitativa
continua
Distrubución de masa
sobre superficie
Valor absoluto, media y DE.
VÍA AÉREA
DIFÍCIL
NA VAD 1= SI 2=NO Cualitativa
nominal
Estado físico % de acuerdo a la
clasificación, contigencias y
distrubuciones
ASA NA ASA NA Cualitativa
nominal
Estado físico % de acuerdo a la
clasificación, contigencias y
distrubuciones
Diabetes
mellitus
NA DM 1= SI 2=NO Cualitativa
nominal
Antecedente personal
patológico
% de acuerdo a clasificación
contingencias y
distrubuciones.
Hipertensión
arterial
NA HTA 1= SI 2=NO Cualitativa
nominal
Antecedente personal
patológico
% de acuerdo a clasificación
contigencia y distribuciones.
Enfermedad
tiroidea
NA ET 1= SI 2=NO Cualitativa
nominal
Antecedente personal
patológico
% de acuerdo a clasificación
contigencia y distribuciones.
Alergia NA ALERGIA 1= SI 2=NO Cualitativa
nominal
Antecedente personal
no patológico
% de acuerdo a clasificación,
contigencia y distribuciones.
Dias de
estancia
intrahospital
aria pre qx.
Días EIH PREQ NA Cuantitativa
continua
Días de estancia intra
hospitalaria antes de
la cirugía
Valor absoluto, media y DE.
Dias de
estancia
intrahospital
aria
postquirurgi
ca
Días EIH
POSTQ
NA CUANTITATIVA
NOMINAL
Días de estancia
intrahospitalaria
posterior al evento
quirurgico y hasta el
alta hospitalaria
Valor absoluto, media y DE.
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Hemoglobina gr/dl HB NA Cuantitativa
continua
Nivel de hemoglobina
en sangre
Valor absoluto, media y DE.
Hematocrito Porcentaje HTO NA Cuantitativa
continua
Porcentaje de
glóbulos rojos en una
muestra de sangre
Valor absoluto, media y DE
Plaquetas X 10 3 / ul PLT NA Cuantitativa
continua
Numero de plaquetas Valor absoluto, media y DE
Leucocitos X 10 3 / ul LEU NA Cuantitativa
continua
Número de leucocitos Valor absoluto, media y DE
Glucosa mg/dl GLUC NA Cuantitativa
continua
Miligramos de glucosa
sobre decilitro
Valor absoluto, media y DE
Creatinina mg/dl CREA NA Cuantitativa
continua
Miligramos de
creatinina sobre
decilitro
Valor absoluto, media y DE
BUN mg/dl BUN NA Cuantitativa
continua
Miligramos sobre
decilitro de nitrógeno
ureico en sangre
Valor absoluto, media y DE
Urea mg/dl UREA NA Cuantitativa
continua
Miligramos de urea
sobre decilitro
Valor absoluto, media y DE
Tiempo de
protrombina
Segundos TP NA Cuantitativa
continua
Tiempo de
protrombina
Valor absoluto, media y DE
Tiempo de
protrombina
Segundos TTP NA Cuantitativa
continua
Tiempo parcial de
tromboplastina
Valor absoluto, media y DE
INR INR NA Cuantitativa
continua
Relación normalizada
internacional
Valor absoluto, media y DE
Sodio mEq/L Na NA Cuantitativa
continua
Miliequivalentes sobre
litro de sodio
Valor absoluto, media y DE
Potasio mEq/L K NA Cuantitativa
continua
Miliequivalente sobre
litro de potasio
Valor absoluto, media y DE
Cloro mEq/L Cl NA Cuantitativa
continua
Miliequivalente sobre
litro de cloro
Valor absoluto, media y DE
Otros
laboratorios
NA Otros labs NA Cuantitativa
continua
Resultados de
laboratorio de otras
pruebas realizadas
Valor absoluto, media y DE
Tiempo de
cirugía
Minutos TQX NA Cuantitativa
continua
Tiempo de
procedimiento
quirúrgico
Valor absoluto, media y DE.
Sangrado
total
Ml SANG NA Cuantitativa
continua
Militros totales de
sangrado durante la
cirugía
Valor absoluto, media y DE
Total de
cristaloides
Unidades CRIS NA Cuantitativa
continua
Unidades totales
totales de soluciones
cristaloides
administrados durante
Valor absoluto, media y DE
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la cirugía
Total de
coloides
Unidades COL NA Cuantitativa
continua
Total de unidades
administrados de
soluciones colides
durante la cirugía
Valor absoluto, media y DE
Administraci
ón de
fármacos en
la extubación
Ml FÁRMAC
OS
1=LIDOCAÍ
NA IV
2=LIDOCAÍ
NA IT
3=FENTANI
LO
4=
DEXAMETA
SONA
Cualitativa
nominal
Estrategia para
disminuir eventos
adversos
% de acuerdo a clasificación
contigencia y distribuciones.
Complicacio
nes
transanestés
icas
NA C.TA NA Cualitativa
nominal
Complicaciones o
eventos adversos
registrados durante el
procedimiento, como
hemorragia masiva,
bradicardia/taquicardia
, hipo o hipertensión,
infarto al miocradio
tranoperatorio, paro
cardiaco
transoperatorio, etc…
% de acuerdo a clasificación,
contingencias y distribuciones.
Complicacio
nes
periextubator
ias
NA C.PO NA Cualitativa
nominal
Complicaciones
médicas agregadas al
diagnóstico que
retrasen la
recuoeración
postquirurgica y el alta
% de acuerdo a clasificación,
contingencias y distribuciones.
Complicacio
nes
postextubato
rias
NA C.PO NA Cualitativa
nominal
Complicaciones
médicas agregadas al
diagnóstico que
retrasen la
recuoeración
postquirurgica y el alta
% de acuerdo a clasificación,
contingencias y distribuciones.
Complicacio
nes en
Unidad de
Cuidados
postanestési
cos
NA C.PO NA Cualitativa
nominal
Complicaciones
médicas agregadas al
diagnóstico que
retrasen el alta
% de acuerdo a clasificación,
contingencias y distribuciones.
Laringoespa
smo a la
extubación
NA LEE 1= SI 2=NO Cualitativa
nominal
Complicaciones
médicas agregadas al
diagnóstico al
momento de la
extubación
% de acuerdo a la
clasificación, contigencias y
distrubuciones
Broncoespas
mo a la
NA BEE 1= SI 2=NO Cualitativa Complicaciones
médicas agregadas al
% de acuerdo a la
clasificación, contigencias y
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extubación nominal diagnóstico al
momento de la
extubación
distrubuciones
Broncoaspir
ación a la
extubación
NA BAE 1= SI 2=NO Cualitativa
nominal
Complicaciones
médicas agregadas al
diagnóstico al
momento de la
extubación
% de acuerdo a la
clasificación, contigencias y
distrubuciones
Extubación
Fallida
NA EF 1= SI 2=NO Cualitativa
nominal
Complicaciones
médicas agregadas al
momento de la
extubación
% de acuerdo a la
clasificación, contigencias y
distrubuciones
Días de
estancia
intrahospital
aria en total.
Días DEIH NA Cuantitativa
continua
Numero total de días
hospitalizado desde
su ingreso para
cirugía programada,
hasta su alta
hospitalaria
Valor absoluto, media y DE
Motivo de
alta
hospitalaria
NA ALTA 1=MEJORÍA
2=
DEFUNCIÓ
N
3=
TRASLADO
Cualitativa
nominal
Motivo por el cual el
paciente egresa del
hospital
% de acuerdo a clasificación,
contingencias y distribuciones.
10.3. Técnicas de Ánálisis Estadístico
ANÁLISIS INICIALES
Se determinarán valores de tendencia central, desviación estándar, análisis de normalidad e
histogramas de frecuencia para variables cuantitativas. Se determinarán proporción de frecuencia,
porcentaje con relación al total de entradas además de proporción de frecuencia para escalas al estudiar
variables categóricas. Se examinará la distribución de los datos de las variables dependientes en cuanto
a si su distribución se apega o no a la normalidad, para definir el tipo de análisis con estadística
paramétrica (distribución normal) o no paramétrica (distribución diferente a la normal).
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ANÁLISIS DE POBLACIÓN
Se evaluarán datos demográficos y antecedentes que prevalecieron en la muestra que pudieran ser de
interés.
Se agruparán a los pacientes en 2 grupos, Grupo A los pacientes donde no existieron incidencias en la
extubación y Grupo B será integrado por pacientes en los cuales existió alguna eventualidad. A partir
de este punto se comparará entre los pacientes que desarrollan eventualidades y los que no lo
desarrollan posterior a la extubación, para las variables de tendencia central se compararán con T de
Student ajustado a normalidad y homogeneidad de varianza, de dos colas para los grupos de interés a
tomar como significativos valores de P menor a 0.05, en caso de no ser paramétrica se estudiara con la
prueba pertinente de acuerdo a la cantidad de categorías presentes con U de Man - Whitney o bien
Kruskall - Wallis.
Otros procesos de comparación de medias como ANOVA de una vía se emplearán para evaluar las
diferencias provocadas subgrupos organizados por el equipo de investigación. Otros resultados serán
interpretados por el autor reportándose datos interesantes para el estudio. En caso de requerirse se
realizará MANOVA para múltiples variables a comprar.
Para los muestreos categóricos a comparar se empleará prueba exacta de Fisher de 2 colas para
describir las diferencias entre los grupos de comparación si las observaciones se realizan con muestras
menores de 50, si se tienen muestras mayores o una incidencia esperada mayor del 5% para las
comparaciones se empleará prueba de χ² de 2 colas, se tomará significativo P menor a 0.05.
Se analizarán medidas de riesgo/beneficio al analizar grupos y subgrupos (Coeficiente de Momios OD,
Riesgo Relativo RR), además, de encontrarse variables con potencial predictivo se evaluará la
distribución bajo la curva para evaluar posible carácter predictivo.
10.3.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables
Resumen de Análisis
Comparaciones Generales. T-Student o Mann Whitney para cuantitativas. Prueba Fisher o distribución χ²
para cualitativas.
Evaluación de Predicción. Estimación de Curva de Operación, Regresión Logística, Análisis Factorial,
Regresión Multivariable.
10.3.2 Programas a utilizar para análisis de datos.
R Studio 3.4.2 – 1.0.153
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11.0 CONSIDERACIONES ÉTICAS
11.1. Cumplimiento con las leyes y regulaciones
CLASIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
Según el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, la
investigación se sitúa en:
ARTICULO 17
I.- Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en
las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los
que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se
le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
11.2. Consentimiento informado
Se solicitará permiso especial al Departamento de Archivo para tener acceso a la revisión de los
expedientes clínicos. El presente estudio es únicamente observacional por lo que no se contempla
ningún tipo de intervención.
11.3. Comité de Ética
Se presentará este protocolo a evaluación para autorización por parte del Comité de Ética de Escuela de
Medicina del Tecnológico de Monterrey. Los documentos por evaluar conformarán este protocolo,
cualquier información proporcionada al paciente y la información de apoyo pertinente al Comité.
El investigador principal es responsable de proporcionar resúmenes escritos del estado del estudio al
Comité de Ética en Investigación anualmente, o con más frecuencia, de acuerdo con los requisitos, las
políticas y los procedimientos que establezca el Comité de Ética en Investigación. Los investigadores
también son responsables de notificar inmediatamente al Comité de Ética en Investigación cualquier
enmienda al protocolo.
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Además de los requisitos para notificar todos los eventos adversos a las entidades Regulatorias, los
investigadores deben cumplir con los requisitos de notificación de los eventos adversos serios a la
autoridad sanitaria local y al Comité de Ética en Investigación.
11.4. Confidencialidad
El nombre de los Médicos involucrados y de los pacientes no será necesario para la captura,
tampoco será necesario capturar los nombres del personal de enfermería relacionados con el
caso.
La información obtenida en este protocolo será utilizada para fines estadísticos y de
investigación, dicha información es confidencial y no podrá ser ligada con los pacientes, todos
los datos obtenidos serán destruidos en los siguientes 5 años.
12.0 RIESGOS PREVISIBLES Y PROBABLES
Es necesario señalar que el presente estudio no contempla ninguna intervención en el manejo
médico de los pacientes, tampoco interfiere con la relación médico paciente, el estudio es
únicamente observacional.
13.0 PROTECCIÓN FRENTE AL RIESGO FÍSICO Y/O EMOCIONAL
Por ser una investigación sin riesgo y un estudio retrospectivo no existe interacción con el
paciente de modo que no hay ningún carácter de riesgo a juzgarse por el estudio.
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14.0 RESULTADOS
Nuestro estudio comparó bajo diferentes situaciones a los pacientes durante el proceso de extubación
dependiendo de los medicamentos administrados al término del procedimiento.
En los pacientes donde se usó fentanilo (26.97%) no observamos diferencia en la Edad (M 43.61, ±11.89,
P= 0.6849), el IMC se encontró levemente superior (M 30.3 ±4.41, P= 0.1461) y el hallazgo de VAD (M
1.9, ±0.3, P=0.3403) levemente inferior pero sin diferencias significativas. Tampoco observamos
contrastes en pacientes femenino (41.46%, p=0.3638, ODD 0.6957), ni en pacientes con DM (41.46%,
p=0.1201, ODD 1.828), solo una más alta proporción de HTA (43.9%, p=0.3491, ODD 1.4448), de ET
(7.32%, p=0.1218, ODD 4.3026) y de pacientes con alergia (4.88%, p=0.6119, ODD 1.8462) sin ser
significativa al estimar comparaciones (tabla 1).
TABLA 1 DATOS DEMOGRÁFICOS
Fentanilo
N 41 Otros Medicamentos
N 111 P
M, DE M, DE
Edad Años 43.61 ±11.89 42.73 ±11.83 0.6849
Peso Kg 82.51 ±14.49 76.01 ±14.9 0.0173
Talla M 1.65 ±0.09 1.61 ±0.09 0.0481
IMC Kg/m2
30.3 ±4.41 29.06 ±4.72 0.1461
N, % N, % OR
Sexo F 17 (41.46%) 56 (50.45%) 0.3638 0.6957
M 24 (58.54%) 55 (49.55%) 0.3638 1.4374
Diabetes Mellitus - 17 (41.46%) 31 (27.93%) 0.1201 1.828
Hipertensión Arterial - 18 (43.9%) 39 (35.14%) 0.3491 1.4448
Enfermedad Tiroidea - 3 (7.32%) 2 (1.8%) 0.1218 4.3026
Alergia - 2 (4.88%) 3 (2.7%) 0.6119 1.8462
Encontramos que no hubo diferencia significativa en cuanto a la incidencia de desaturación (7.32%,
p=0.9999, ODD 0.7974) (figura 1), laringoespasmo (0%, p=0.3244, ODD 0), o extubación fallida (0%,
p=0.9999, ODD 0). Por el contrario observamos una baja tendencia de odinofagia posterior a la
extubación (2.44%, p=0.0016, ODD 0.0817) con diferencia significativa importante (tabla 2). No
encontramos diferencias en los laboratorios previos en los grupos, tampoco en los tiempos quirúgicos
(M 90.5 ±17.91, P=0.5087) ni en el sangrado (M 68, ±24.19, P=0.2836), ni en el uso de cristaloides (M
2.1, ±0.45, P=0.1304). Refiriéndonos a la estancia intrahospitalaria total (M 2.88, ±0.33, P=0.1548), pre
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quirúrgica (M 0.05, ±0.22, P=0.6479) no encontramos diferencias y en la estancia post quirúrgica (M
1.75, ±0.44, P=0.0086) se encontró diferencia importante (tabla 3).
Figura 1.
TABLA 2 EVENTOS ADVERSOS AL MOMENTO
DE LA EXTUBACIÓN
Fentanil
N 41
Otros Medicamentos
N 111 P OR
N, % N, %
Comportamiento anestésico 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Comportamiento a la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Desaturación 3 (7.32%) 10 (9.01%) 0.9999 0.7974
Odinofagía 1 (2.44%) 26 (23.42%) 0.0016 0.0817
Laringoespasmo en la extubación 0 (0%) 5 (4.5%) 0.3244 --
Broncoespasmo en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Broncoaspiración en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Extubación Fallida 0 (0%) 1 (0.9%) 0.9999 --
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TABLA 3 LABORATORIOS Y ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA
Fentanilo
N 41 Otros Medicamentos
N 111 P
M, DE M, DE
Estancia
Intrahospitalaria Prequirúrgica Días 0.05 ±0.22 0.03 ±0.17 0.6479
Estancia
Intrahospitalaria postquirúrgica Días 1.75 ±0.44 1.93 ±0.25 0.0086
Hemoglobina gr/dl 13.4 ±1.27 13.25 ±1.21 0.6093
Hematocrito % 40.2 ±3.82 39.75 ±3.64 0.6093
Plaquetas x10^3/ul 288.75 ±79 294.14 ±69.71 0.7521
Leucocitos x10^3/ul 5.31 ±1.22 5.17 ±1.11 0.6064
Tiempo de protrombina Segundos 12.73 ±0.58 12.85 ±0.52 0.3511
Tiempo de
Tromboplastina Parcial Segundos 30.3 ±2.84 29.85 ±2.54 0.4734
INR - 1.04 ±0.04 1.03 ±0.03 0.7773
Tiempo Quirúrgico Minutos 90.5 ±17.91 88.71 ±9.92 0.5087
Sangrado Ml 68 ±24.19 62.42 ±21.19 0.2836
Cristaloides Ml 2.1 ±0.45 2.02 ±0.15 0.1304
En los pacientes donde se usó dexametasona (43.31%) no se encontró diferencia en la edad (M 43.89,
±10.94, P= 0.4057), el peso (M 75.75 ±14.26, P=0.1547) y la talla (M 1.62 ±0.09, P=0.3751), estudiando el
IMC se obvservó inferior (M 28.99, ±4.96, P= 0. 0.3618) y la VAD superior (M 1.95 ±0.21, P=0.4021) pero
sin diferencias significativas. Asimismo, evaluamos contrastes con una baja proporción en pacientes
femenino (41.54%, p=0.1911, ODD 0.6333), en pacientes con DM (26.15%, p=0.2236, ODD 0.6398), en
ET (3.08%, p=0.9999, ODD 0.8889), en HTA (40%, p=0.6143, ODD 1.2043) y en pacientes con alergia
(1.54%, p=0.3932, ODD 0.3242) sin ser significativa (tabla 4). Se valoró diferencia en evento adverso con
mayor probabilidad a desaturación (9.23%, p=0.9999, ODD 1.1622) y a laringoespasmo (4.62%,
p=0.6515, ODD 2.0565) siendo no significativa (figura 2). Por el contrario, la odinofagia se presentó en
menor proporción (15.38%, p=0.5297, ODD 0.7487) sin ser significativa (tabla 5).
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TABLA 4 DATOS DEMOGRÁFICOS
Dexametasona
N 65 Otros Medicamentos
N 87 P
M, DE M, DE
Edad Años 43.89 ±10.94 42.28 ±12.44 0.4057
Peso Kg 75.75 ±14.26 79.26 ±15.47 0.1547
Talla M 1.62 ±0.09 1.63 ±0.09 0.3751
IMC Kg/m2
28.99 ±4.96 29.69 ±4.42 0.3618
N, % N, % OR
Sexo F 27 (41.54%) 46 (52.87%) 0.1911 0.6333
M 38 (58.46%) 41 (47.13%) 0.1911 1.579
Diabetes Mellitus - 17 (26.15%) 31 (35.63%) 0.2236 0.6398
Hipertensión Arterial - 26 (40%) 31 (35.63%) 0.6143 1.2043
Enfermedad Tiroidea - 2 (3.08%) 3 (3.45%) 0.9999 0.8889
Alergia - 1 (1.54%) 4 (4.6%) 0.3932 0.3242
Figura 2.
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TABLA 5 EVENTOS ADVERSOS AL MOMENTO
DE LA EXTUBACIÓN
Dexametasona
N 65
Otros Medicamentos
N 87 P OR
N, % N, %
Comportamiento anestésico 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Comportamiento a la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Desaturación 6 (9.23%) 7 (8.05%) 0.9999 1.1622
Odinofagía 10 (15.38%) 17 (19.54%) 0.5297 0.7487
Laringoespasmo en la extubación 3 (4.62%) 2 (2.3%) 0.6515 2.0565
Broncoespasmo en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Broncoaspiración en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Extubación Fallida 1 (1.54%) 0 (0%) 0.4276 --
Se demostró un incremento en los días de estancia intrahospitalaria total (M 2.98, ±0.33, P=0.1578) y en
la estancia post quirúrgica (M 1.94, ±0.24, P=0.263), además de un decremento en la estancia
intrahospitalaria pre quirúrgica (M 0.05, ±0.21, P=0.4309) sin importancia estadística. No tuvimos
hallazgos en los laboratorios, en los tiempos quirúrgicos (M 87.85 ±12.05, P= 0.2974), en el sangrado (M
59.54 ±19.88, P= 0.0741), ni en el uso de cristaloides (M 2.03 ±0.17, P= 0.916) (tabla 6).
TABLA 6 LABORATORIOS Y ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA
Dexametasona
N 65 Otros Medicamentos
N 87 P
M, DE M, DE
Estancia
Intrahospitalaria Prequirúrgica Días 0.05 ±0.21 0.02 ±0.15 0.4309
Estancia
Intrahospitalaria postquirúrgica Días 1.94 ±0.24 1.89 ±0.32 0.263
Hemoglobina gr/dl 13.11 ±1.12 13.39 ±1.28 0.1569
Hematocrito % 39.32 ±3.36 40.17 ±3.84 0.1569
Plaquetas x10^3/ul 298.38 ±71.17 289.72 ±70.61 0.4571
Leucocitos x10^3/ul 5.03 ±0.99 5.3 ±1.2 0.1531
Tiempo de protrombina Segundos 12.8 ±0.51 12.86 ±0.54 0.4508
Tiempo de
Tromboplastina Parcial Segundos 29.73 ±2.42 30.04 ±2.69 0.4717
INR 1.03 ±0.02 1.04 ±0.03 0.7404
Tiempo Quirúrgico Minutos 87.85 ±12.05 89.77 ±10.56 0.2974
Sangrado ml 59.54 ±19.88 65.86 ±22.54 0.0741
Cristaloides Ml 2.03 ±0.17 2.03 ±0.24 0.916
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Al hacer uso de la Lidocaína intratraqueal (14.96%) se reconoció ligeramente a la alza nuestros pacientes
femenino (55%, p=0.6323, ODD 1.3799), así como la presentación de DM (50%, p=0.0718, ODD 2.4737)
siendo no significativa. Por otro lado encontramos una menor incidencia de pacientes con HTA (35%,
p=0.9999, ODD 0.8831), con ET (0%, p=0.9999, ODD 0) y con alergias (0%, p=0.9999, ODD 0) sin
diferencia significativa. Se obtuvo el hallazgo de una relación inferior sin importancia estadística en la
edad (M 41.4, ±13.95, P=0.5261), el peso (M 80.5, ±17.43, P=0.3837), la talla (M 1.62, ±0.08, P=0.9397),
el IMC (M 30.35, ±4.97, P=0.3251), y en la presencia de VAD (M 1.85, ±0.37, P=0.1043) (tabla 7).
TABLA 7 DATOS DEMOGRÁFICOS
Lidocaína
Intratraqueal N 65
Otros Medicamentos N 87
P
M, DE M, DE
Edad Años 41.4 ±13.95 43.2 ±11.5 0.5261
Peso Kg 80.5 ±17.43 77.35 ±14.65 0.3837
Talla M 1.62 ±0.08 1.62 ±0.1 0.9397
IMC Kg/m2
30.35 ±4.97 29.25 ±4.61 0.3251
N, % N, % OR
Sexo F 11 (55%) 62 (46.97%) 0.6323 1.3799
M 9 (45%) 70 (53.03%) 0.6323 0.7247
Diabetes Mellitus - 10 (50%) 38 (28.79%) 0.0718 2.4737
Hipertensión Arterial - 7 (35%) 50 (37.88%) 0.9999 0.8831
Enfermedad Tiroidea - 0 (0%) 5 (3.79%) 0.9999 0
Alergia - 0 (0%) 5 (3.79%) 0.9999 0
Al cotejar los eventos adversos hubo mayor índice de desaturación (10%, p=0.6813, ODD 1.2222) y de
laringoespasmo (5%, p=0.5111, ODD 1.6842), así como un menor índice de odinofagia (15%, p=0.9999,
ODD 0.7941) y de extubación fallida (0%, p=0.9999, ODD 0) ambas sin significancia (tabla 8) (figura 3). Se
analizó una reducción en la estancia intrahospitalaria total (M 2.8, ±0.41, P=0.0404) y en la estancia
intrahospitalaria post quirúrgica (M 1.75, ±0.44, P=0.0086) con diferencia significativa, opuesto a los días
de estancia intrahospitalaria pre quirúrgica (M 0.05, ±0.22, P=0.6479) donde también se encontró en
menor proporción pero sin significancia. No se ubicaron diferencias en los laboratorios previos, en el
sangrado (M 68, ±24.19, P=0.2836), en el uso de cristaloides (M 2.1, ±0.45, P=0.1304), ni en los tiempos
quirúrgicos (M 90.5, ±17.91, P=0.5087) (tabla 9).
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TABLA 8 EVENTOS ADVERSOS AL MOMENTO
DE LA EXTUBACIÓN
Lidocaína
Intratraqueal N 20
Otros Medicamentos
N 132 P OR
N, % N, %
Comportamiento anestésico 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Comportamiento a la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Desaturación 2 (10%) 11 (8.33%) 0.6813 1.2222
Odinofagía 3 (15%) 24 (18.18%) 0.9999 0.7941
Laringoespasmo en la extubación 1 (5%) 4 (3.03%) 0.5111 1.6842
Broncoespasmo en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Broncoaspiración en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Extubación Fallida 0 (0%) 1 (0.76%) 0.9999 --
Figura 3.
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TABLA 9 LABORATORIOS Y ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA
Lidocaína
Intratraqueal N 65
Otros Medicamentos N 87
P
M, DE M, DE
Estancia
Intrahospitalaria Prequirúrgica Días 0.05 ±0.22 0.03 ±0.17 0.6479
Estancia
Intrahospitalaria postquirúrgica Días 1.75 ±0.44 1.93 ±0.25 0.0086
Hemoglobina gr/dl 13.4 ±1.27 13.25 ±1.21 0.6093
Hematocrito % 40.2 ±3.82 39.75 ±3.64 0.6093
Plaquetas x10^3/ul 288.75 ±79 294.14 ±69.71 0.7521
Leucocitos x10^3/ul 5.31 ±1.22 5.17 ±1.11 0.6064
Tiempo de protrombina Segundos 12.73 ±0.58 12.85 ±0.52 0.3511
Tiempo de
Tromboplastina Parcial Segundos 30.3 ±2.84 29.85 ±2.54 0.4734
INR 1.04 ±0.04 1.03 ±0.03 0.7773
Tiempo Quirúrgico Minutos 90.5 ±17.91 88.71 ±9.92 0.5087
Sangrado ml 68 ±24.19 62.42 ±21.19 0.2836
Cristaloides Ml 2.1 ±0.45 2.02 ±0.15 0.1304
Por último tenemos el grupo de pacientes donde utilizamos lidocaína intravenosa (9.45%), donde
observamos un mayor número de pacientes femenino (69.23%, p=0.0192, ODD 2.9045) y masculino
(30.77%, p=0.0192, ODD 0.3443) con diferencia significativa. No identificamos diferencias en cuanto a
las variables demográficas (edad, peso, talla, IMC, etc.). Comparando pacientes con DM (15.38%,
p=0.0638, ODD 0.3388), HTA (23.08%, p=0.1206, ODD 0.4412) y ET (0%, p=0.5887, ODD 0) se detectó
una reducción no significativa. Reconocimos un mayor índice de pacientes con VAD (M 2, ±0, P=0.1389)
y con alergia (7.69%, p=0.2027, ODD 3.4167) sin importancia estadística (tabla 10). Al contrastar los
eventos adversos se identificó una baja proporción de desaturación (7.69%, p=0.9999, ODD 0.8712) y de
extubación fallida (0%, p=0.9999, ODD 0), así como una elevación del porcentaje de laringoespasmo
(3.85%, p=0.9999, ODD 1.22) sin importancia signficativa, se analizó una alta tendencia de odinofagia
(50%, p=<0.001, ODD 8) con diferencia importante en los balances (tabla 11) (figura 4).
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TABLA 10 DATOS DEMOGRÁFICOS
Lidocaína
IV N 26
Otros Medicamentos N 126
P
M, DE M, DE
Edad Años 40.85 ±12.37 43.4 ±11.7 0.3162
Peso Kg 73.19 ±14.14 78.71 ±15.08 0.0884
Talla M 1.61 ±0.1 1.63 ±0.09 0.2767
IMC Kg/m2
28.23 ±3.76 29.63 ±4.8 0.1624
N, % N, % OR
Sexo F 18 (69.23%) 55 (43.65%) 0.0192 2.9045
M 8 (30.77%) 71 (56.35%) 0.0192 0.3443
Diabetes Mellitus - 4 (15.38%) 44 (34.92%) 0.0638 0.3388
Hipertensión Arterial - 6 (23.08%) 51 (40.48%) 0.1206 0.4412
Enfermedad Tiroidea - 0 (0%) 5 (3.97%) 0.5887 --
Alergia - 2 (7.69%) 3 (2.38%) 0.2027 3.4167
TABLA 11 EVENTOS ADVERSOS AL MOMENTO
DE LA EXTUBACIÓN
Lidocaína
IV N 26
Otros Medicamentos
N 126 P OR
N, % N, %
Comportamiento anestésico 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Comportamiento a la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Desaturación 2 (7.69%) 11 (8.73%) 0.9999 0.8712
Odinofagía 13 (50%) 14 (11.11%) <0.001 8
Laringoespasmo en la extubación 1 (3.85%) 4 (3.17%) 0.9999 1.22
Broncoespasmo en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Broncoaspiración en la extubación 0 (0%) 0 (0%) 0.9999 --
Extubación Fallida 0 (0%) 1 (0.79%) 0.9999 --
Protocolo: “EXTMAN 0109“(ID) Titulado: ““Eventos adversos al momento de la extubación” “, Versión 1.1, fechado 25 de Septiembre del 2019, Monterrey, N.L., México
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Figura 4.
No se determinaron diferencias en los laboratorios preoperatorios, ni en el uso de cristaloides (M 2, ±0,
P=0.3881), sangrado (M 60.77, ±20.18, P=0.5376) o tiempos quirúrgicos (M 89.62, ±5.99, P=0.7401). Por
último se evidenció un aumento en los días de estancia intrahospitalaria en total (M 3.04, ±0.2,
P=0.0976) y en la estancia post quirúrgica (M 2, ±0, P=0.0754), así como una reducción en la estancia pre
quirúrgica (M 0.04, ±0.2, P=0.8607) de manera no significativa (tabla 12). Al cotejar las variables en
nuestro estudio, se obtuvo el hallazgo de que fuera del IMC (34.6kg/m2, P=0.0001, ODD=1.17) no se
encontró ningún otro predictor para presentar desaturación al momento de la extubación (tabla 13)
(figura 5).
Protocolo: “EXTMAN 0109“(ID) Titulado: ““Eventos adversos al momento de la extubación” “, Versión 1.1, fechado 25 de Septiembre del 2019, Monterrey, N.L., México
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TABLA 12 LABORATORIOS Y ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA
Lidocaína
IV N 26
Otros Medicamentos N 126
P
M, DE M, DE
Estancia
Intrahospitalaria Prequirúrgica Días 0.04 ±0.2 0.03 ±0.18 0.8607
Estancia
Intrahospitalaria postquirúrgica Días 2 ±0 1.89 ±0.32 0.0754
Hemoglobina gr/dl 13.5 ±1.27 13.22 ±1.21 0.2911
Hematocrito % 40.5 ±3.82 39.67 ±3.62 0.2912
Plaquetas x10^3/ul 282.42 ±62.41 295.7 ±72.37 0.3855
Leucocitos x10^3/ul 5.54 ±1.35 5.11 ±1.06 0.0764
Tiempo de protrombina Segundos 12.86 ±0.5 12.83 ±0.53 0.7935
Tiempo de
Tromboplastina Parcial Segundos 29.61 ±2.41 29.97 ±2.61 0.5149
INR 1.03 ±0.04 1.03 ±0.03 0.9748
Tiempo Quirúrgico Minutos 89.62 ±5.99 88.81 ±12.04 0.7401
Sangrado Ml 60.77 ±20.18 63.65 ±21.93 0.5376
Cristaloides Ml 2 ±0 2.04 ±0.23 0.3881
TABLA 13 RIESGO DE
DESATURACIÓN
Predictores de Desaturación AUROC Youden ESP SEN OR IC P
Edad 0.6168 40.5 59.0 69.2 0.98 0.96 - 1.01 0.1824 Peso 0.8293 87.5 74.1 84.6 1.05 1.03 - 1.08 0.0002 Talla 0.5758 1.6 53.2 69.2 4.34 0.21 - 97.02 0.3548 IMC 0.8304 34.6 89.9 69.2 1.17 1.09 - 1.28 0.0001 Vía Aérea Difícil 0.3257 -- 0.0 100.0 0.2 0.09 - 0.48 0.0002
Estancia Intrahospitalaria
Prequirúrgica 0.482 -- 0.0 100.0 0.02 -- 0.9881
Estancia Intrahospitalaria
postquirúrgica 0.5083 1.5 9.4 92.3 1.11 0.44 - 3.69 0.8413 Hemoglobina 0.4009 11.5 2.2 100.0 0.83 0.62 - 1.07 0.1578 Hematocrito 0.4009 34.5 2.2 100.0 0.94 0.85 - 1.02 0.1578 Plaquetas 0.6884 242.5 71.2 69.2 0.99 0.99 - 1 0.0214 Leucocitos 0.5766 5.6 68.3 53.8 1.08 0.84 - 1.38 0.5212 Tiempo de protrombina 0.4815 12.8 52.5 53.8 1.03 0.6 - 1.73 0.9277 Tiempo de Tromboplastina Parcial 0.5642 29.5 36.0 76.9 1.04 0.93 - 1.17 0.4914 INR 0.5387 1.0 50.4 61.5 25.19 0.01 - 85662 0.4655 Tiempo Quirúrgico 0.5506 110.0 97.1 23.1 1.02 1 - 1.04 0.19 Sangrado 0.4629 45.0 2.2 100.0 1 0.98 - 1.01 0.5719 Cristaloides 0.6538 2.5 100.0 30.8 1019.35 0 - NA 0.9834
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Figura 5.
15.0 DISCUSIÓN
La incidencia de complicaciones respiratorias potencialmente graves al momento de la extubación
continúa en relación a una alta morbi mortalidad. Está establecido que existen múltiples estudios,
algoritmos y guías implementadas para la inducción anestésica, opuesto a la cantidad de evidencia con
la que se cuenta para evaluar las condiciones óptimas, la prevención metódica y los factores de riesgo
identificables precisos para esquematizar una extubación segura. Sorprendentemente, la tasa de
eventos adversos evitables como la apnea, desaturación, odinofagia, el laringoespasmo o
broncoespasmo permanece elevada, en el presente estudio se asoció el uso de fentanilo a dosis
mínimas antes de la extubación con una baja tendencia de odinofagia, a diferencia de D’Aragon et al.
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quienes respaldan que esta práctica no tuvo impacto disminuyendo su incidencia24. En un estudio doble
ciego, aleatorizado y controlado de Recep et al. se reveló que el uso de fentanilo a 1 µg/kg no fue eficaz
para atenuar las respuestas reflejas de las vías respiratorias a la extubación traqueal, ni para mantener
la estabilidad hemodinámica sin prolongar la recuperación25. Existen pocos datos en la literatura sobre
el uso de fentanilo para prevenir el aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial secundarios al
dolor durante la extubación, Nishina y colegas informaron que una dosis en bolo de fentanilo
intravenoso 2 µg/kg administrado en el tiempo de cierre peritoneal en cirugía abdominal fue valioso
para atenuar los cambios cardiovasculares asociados con la extubación y la emergencia de la anestesia, y
que este tratamiento tampoco hizo prolongar la recuperación26. Habib et al. mostró que la
administración de fentanilo 1 µg/kg momentos antes de la intubación como de la extubación evitaron el
aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistólica en comparación con el grupo de
control27.
Por otro lado, Park y colaboradores interpretaron que la profilaxis con 0.2 mg/kg de dexametasona
significativamente disminuye la incidencia y la gravedad del dolor de garganta y la ronquera 1 hr y 24 h
después de la extubación traqueal28, sin embargo en nuestro estudio donde la dosis estándar utilizada
fue de 8mg que es la presentación del fármaco, no se demostraron diferencias favorecedoras con su uso
antes del momento de la extubación, por ende se utilizó una dosis infraterapéutica de acuerdo al dicho
estudio. Fan y colaboradores comprobaron que la administración profiláctica de esteroides en
regímenes multidosis antes de la extubación planificada reduce la incidencia de edema laríngeo después
de la extubación y la consiguiente tasa de extubación fallida en adultos, con pocos eventos adversos29.
La dexametasona disminuye la inflamación al suprimir la migración de leucocitos polimorfonucleares y al
reducir la permeabilidad capilar, su vida media es de 2-3.5 hrs, se metaboliza en hígado y se excreta
principalmente en la orina, mínimamente en la bilis. El estudio de Young et al. recomendó
corticosteroides para prevenir el edema de la vía aérea superior y reducir la tasa de reintubación30.
Igualmente usando dexametasona IV, Malhotra et al. redujo la prevalencia del fracaso de la
extubación31. En otro estudio de Epstein et al. la administración intravenosa de corticosteroides en
pacientes intubados durante más de 36-48 h redujo la obstrucción posterior a la extubación y la tasa de
reintubación32. Un estudio de Wang et al. demostró que la administración de corticosteroides es
efectiva en la reducción del estridor posterior a la extubación en el 80% de los casos33.
En el presente estudio en los pacientes donde se utilizó la lidocaína intratraqueal se comprobó que no
hubo ninguna relación estadísticamente significativa entre la presentación de complicaciones
(odinofagia, broncoespasmo, laringoespasmo, broncoaspiración, etc.). Únicamente se destacó una
disminución en la estancia intrahospitalaria postquirúrgica y en los días de estancia intrahospitalaria
totales, probablemente por el déficit de complicaciones. Watkins et al. revelaron resultados donde el
uso de anestesia laringotraqueal con lidocaína prolonga los tiempos medios para la extubación por casi
2 minutos, extendido esto a que la demora en la extubación puede provocar aumento de los costos para
la institución de salud y para el paciente34. Lewis et al. analizaron que la lidocaína tópica también se ha
utilizado para romper estridor y el laringoespasmo después de la extubación en pacientes adultos35 , del
mismo modo Tanaka y colaboradores demostraron su utilidad para disminuir la odinofagia post
operatoria después de la extubación36.
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La obstrucción de las vías respiratorias podría considerarse atribuible a la extubación sin implementar
acciones beneficiosas y sobre la base de los resultados obtenidos en su estudio, Aftab et al. concluyó
que la lidocaína intravenosa controla efectivamente laringoespasmo en niños37. No obstante, en nuestro
estudio únicamente se descubrió una mayor presentación de odinofagia con el uso de lidocaína
intravenosa. Contrariamente Shenghong et al. comparó infusiones intravenosas de solución salina
normal, tanto contra la lidocaína como contra la dexmedetomidina, donde se identificó que tuvieron
igual efectividad en atenuar odinofagia y cambios hemodinámicos durante el período de extubación
traqueal después de cirugía de tiroides, y ambos tratamientos pudieron reducir el volumen del sangrado
postoperatorio y proporcionar mejor efecto analgésico después de la cirugía, únicamente como
desventaja se identificó que las infusiones intravenosas de dexmedetomidina provocaron bradicardia y
retrasaron el tiempo de recuperación de conciencia cuando se compara con lidocaína y solución salina
normal38. Clivio et al. establecieron que dentro de un rango de dosis de 0.5 – 2 mg/kg de lidocaína
intravenosa se previene la tos inducida por la intubación y extubación en adultos y niños39. La
importancia de reducir este evento radica en que la tos puede desencadenar un brusco aumento de la
presión intracavitaria, intraocular o intracraneal; de la misma manera puede inducir broncoespasmo,
laringoespasmo y otras complicaciones de las vías respiratorias. Los mecanismos subyacentes
supresores de la tos con lidocaína intravenosa no se entienden claramente; entre los mecanismos que
se han propuesto se encuentran la supresión de la excitación de las fibras C sensoriales de las vías
respiratorias, la depresión selectiva de la transmisión del dolor en la médula espinal y reducción de la
descarga neural tónica de fibras nerviosas periféricas39. Wang et al. interpretaron que la hemodinamia
de los pacientes con administración de lidocaína intravenosa fue más consistente en el momento de la
extubación y durante el periodo de recuperación, refiriendo asimismo sentirse más cómodos40. Esto
puede ser debido a los efectos sedantes y analgésicos de lidocaína que como referencia en nuestro
estudio no logramos evidenciar al administrarla como dosis estándar y no precisamente en mg/kg.
Cavallone et al. demostró que afecciones como la obesidad conllevan un riesgo significativamente
mayor de fracaso de la extubación y con frecuencia se asocian con un manejo difícil de la vía aérea9, de
la misma manera en nuestro estudio reconocimos que el riesgo de desaturación se aumenta
directamente proporcional al IMC del paciente (tabla 13). Se considera ampliamente que los pacientes
con obesidad mórbida están en mayor riesgo de complicaciones pulmonares peri y post operatorias
secundario a apnea obstructiva del sueño y atelectasias. Apoyando nuestros hallazgos y con base a su
estudio Neligan et al. infirió que la disminución de la capacidad funcional residual y la aumentada
incidencia de broncoespasmo u obstrucción de las vía aérea predispone a los pacientes a desaturación e
hipoxemia41. Existe incidencia de 3.4% para falla respiratoria posterior a la extubación42.Calvo-Ayala y
colaboradores igualmente dan soporte a nuestro reconocimiento, afirmando que en esta población en
particular, la razón más común para el ingreso a una UCI es la insuficiencia respiratoria, y hasta el 55%
de los sujetos obesos que ingresan en una UCI requieren asistencia ventilatoria mecánica por extubación
fallida, esto enfatiza la importancia de comprender los mecanismos de la insuficiencia respiratoria, las
estrategias de ventilación y el enfoque del destete y la extubación para disminuir el riesgo de
reintubación y mejorar los resultados en pacientes obesos críticos43.
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En nuestro estudio detectamos algunas limitaciones, comenzando con la falta del reporte informando
los tiempos de administración de medicamentos antes de la extubación, de igual forma tampoco se
reportó el esquema de dosificación de los medicamentos. Se valoró que tenemos discrepancia en el
peso de los pacientes en el grupo de fentanilo, y que la N de pacientes del grupo Lidocaína intratraqueal
e intravenosa es pequeña de tal forma que los hallazgos encontrados deben ser interpretados en
reserva.
16.0 CONCLUSIONES
En nuestra muestra y bajo las condiciones de nuestro estudio encontramos que la obesidad aumenta el
riesgo de desaturación, por lo que se considera como factor de riesgo para eventos adversos al
momento de la extubación en pacientes sometidos a procedimientos electivos bajo anestesia general
balanceada. Se demostró que existe una disminución en la presentación de odinofagia en pacientes
donde se utiliza fentanilo a dosis mínimas y que hay un aumento de la misma en pacientes donde se
administró lidocaína intravenosa. Destacamos que no hay protocolos establecidos de medicamentos
para evitar o prevenir complicaciones a la extubación en pacientes con riesgo de presentarlos, existe
carencia de estadística de éstas complicaciones al momento de extubación en Tec Salud o incluso en
Monterrey, por lo que no se toman medidas protectoras con dosis terapéuticas evidenciadas,
aumentando así la morbimortalidad de los pacientes y la relación costo beneficio para el nosocomio.
Enfatizamos que el manejo de cada paciente debe ser individualizado, con el fin de lograr el mejor
resultado al momento de la extubación.
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17.0 ORGANIZACIÓN
17.1. RECURSOS HUMANOS
Residentes de Anestesiología del Programa de Residencias Médicas para especialidad “Programa
Multicéntrico” Tec Salud.
17.2. RECURSOS MATERIALES
Programa de captura en Microsoft Excel 2013 / hojas de captura
Computadora Dell Latitude E6400 Laptop, Processor -2.4 GHz Intel Core 2 Duo, RAM – 2 GB
DDR2, Hard Drive-80 GB, Optical– DVD +/-RW, Graphics Integrated Graphic Media 4500MHD,
Network – Gigabit Ethernet, Audio – Intel High Definition Audio, Screen – 14″, Wireless – 802.11
b/g + Bluetooth 2.0, AC ADAPTER (POWER CORD). Sistema operativo: Windows 10
Apple Iphone 8 memoria 64GB, iOS11.3.1
Apple Ipad mini 2 pantalla Retina, memoria 16 GB
17.3. CAPACITACIÓN DEL PERSONAL
• Los observadores tendrán la función de recabar datos del expediente clínico y asentarlos en las
hojas de captura.
• Se requiere de conocimiento básico en la organización del expediente clínico.
• También es necesario que los observadores estén familiarizados con el registro anestésico y la
valoración preoperatoria, por lo cual los observadores son médicos anestesiológos, y médicos residentes
de anestesiología.
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17.4. FINANCIAMIENTO
Puesto que es un estudio retrospectivo observacional , los gastos de internamiento, procedimiento
quirúrgico y en el caso de defunción, estos ya fueron cubiertos por el sistema de salud o instituciones
prestadoras de dichos servicios, por lo cual no representa ningún gasto extra para los pacientes y
familiares, y tampoco para los investigadores y colaboradores.
Procedimiento quirúrgico. Los pacientes programados a cirugía en el Hospital San José, son
parte de los usuarios de Seguros de Gastos Médicos Privados no específicos, por lo tanto los
gastos ocasionados se cubren por parte de éstos. Los insumos empleados, así como los
gastos de internamiento están incluidos en los esquemas de pago y tratamiento.
Procedimiento Anestésico. Ningún método anestésico utilizado es adicional a los
tratamientos necesarios para la atención del paciente o bien al presupuesto que cubre el
Seguro de Gastos Médicos Privado para la Técnica Anestésica, así como para los insumos
requeridos.
Complicaciones. En el caso de complicaciones durante el procedimiento quirúrgico
relacionados o no con lo evaluado durante este estudio, los costos de la atención al paciente,
al igual que los insumos necesarios; son cubiertos por el Seguro de Gastos Médicos Privado.
En caso de ser necesario el paciente fuera ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos
Adulto, el costo también se encuentra cubierto dentro de lo establecido por la póliza del
Seguro.
18.0 CRONOGRAMA
Periodo Actual 12
Duración
Inicio
% Completado
Actividad
Desarrollo Proyectado
Mar 18
Abr 18
May 18
Jun 18
Mar 19
Abr 19 May 19
Jun 19
Jul 19
Ago 19
Sep 19
MES 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12
Desarrollo
Comité de Ética
Ejecución
Analisis
Disertación
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19.0 DIAGRAMA DE FLUJO
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21.0 ANEXOS
CURRICULUM VITAE INVESTIGADOR
Dr. Jeronimo Vazquez Uribe.
Monterrey Nuevo Leon
Edad: 63 años.
Email. [email protected]
Tel 8112439328
Educación
Médico Cirujano y
Partero
Universidad de
Monterrey
1970-1974
Internado de
pregrado
Clínica #15
proyeccion a la
comunidad, hospital
de gineco-
osbtetricia de zona
1975-1976
Servicio social Clínica #8 IMSS,
Castaños Coahuila
1976-1977
Internado de
postgrado
Hospital San Jose de
Monterrey
1977-1978
Residencia de
anestesiologia
Hospital San Jose de
Monterrey
1978-1980
Afiliaciones
Miembro del consejo mexicano de Febrero 1981
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Anestesiologia
Miembro activo del cuerpo medico
del Hospital San Jose de Monterrey
mayo 1982 a la fecha
Profesor de Anestesiologia Hospital
San Jose de Monterrey
Junio 1982-junio 1985
Jefe del departamento de
inhaloterapia Hospital San Jose de
Monterrey
Junio 1983- julio 1997
Profesor de Antesiologia en
postgrado de la división de ciencias
de la salud ITESM
Julio 1985- a la fecha
Autorización de especialidad en
anestesiologia
Marzo 2000
Anestesiología privada 1980 a la fecha
CURRICULUM VITAE CO INVESTIGADOR
Datos Personales
NOMBRE: Lillian Michele Peña Treviño
EDAD: 27 años
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR DE NACIMIENTO: Monterrey, Nuevo León, México.
FECHA DE NACIMIENTO: 24 de octubre de 1990
NACIONALIDAD: Mexicana
CURP: PETL901024MNLXRL07
RFC: PETL901024DHA
DIRECCIÓN: Universidad de Monterrey cruz con Universidad Regiomontana #201
Col. Villa Universidad. San Nicolás de los Garza, Nuevo León.
CP: 66420
E-MAIL: [email protected]
TELÉFONO: 8183761191
8183629287
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Estudios Básicos
Primaria: Colegio Americano Anáhuac 1996 -2002
Secundaria: Colegio Americano Anáhuac 2002-2005
Estudios Superiores
Preparatoria: Centro de Investigación y Desarrollo de Educación Bilingüe –
Bachillerato Bilingüe ( CIDEB ) 2005-2007
Estudios Profesionales
Médico Cirujano y Partero, Cédula Profesional 8965166
Facultad de Medicina UANL 2007-2013.
Servicio Social: agosto 2013 - agosto 2014
- CSR China, Nuevo León. (6 meses)
- Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”, Departamento de
Urgencias (6 meses)
Actividades Docentes
- Instructor del Departamento de Introducción a la Clínica, Facultad de Medicina UANL.
Agosto de 2010 a agosto de 2011.
Asistencia a cursos y congresos
- Congreso “Horizontes de la Medicina y XXIV Congreso Nacional de
Investigación Biomédica” organizado por la Facultad de Medicina de la
UANL a través de la Subdirección de Investigación, llevado a cabo del 29 de agosto
al 1 de septiembre de 2007 en Monterrey, N.L., México.
- 8vo Congreso Internacional de Estudiantes de Medicina organizado
por la Facultad de Medicina de la UANL a través de la Subdirección de
Estudios de Pregrado, llevado a cabo del 22 al 24 de mayo de 2008.
- Curso “Introduction to the Principles and Practice of Clinical Research”
impartido por el National Institutes of Health Clinical Center en la Facultad de
Medicina UANL durante el periodo Octubre 27 de 2008 a Marzo 17 de 2009.
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- Simposium de Dermatología y Urología “Mitos y realidades” Facultad de
Medicina, UANL -15 junio 2010
- XXVI Congreso Nacional de Investigación en Medicina, “Translational Medicine, from
Bench to Bedside ” organizado por la Facultad de Medicina de la UANL, llevado a cabo del 22 al
24 de Septiembre del 2011, Monterrey, N.L., México.
- Global Lecture Series
Hand Hygiene and Infection Control and Disseminating Evidence Based Practice Project Findings.
Through The Methodist Hospital Houston, Texas Video Coneference On August 13, 2013. And is
awarded 2 AMA PRA Category 1 Credits™
- Basic Life Support “Curso de Reanimación Cardio Pulmonar Básica” impartido y
certificado por American Heart Association. 17 de Mayo 2014
- Curso de preparación para Examen Nacional de Residencias de la Universidad Autónoma
de Nuevo León. Julio 2014
- ACLS, Advanced Cardiovascular Life Support “Curso de soporte vital cardiovascular
avanzado” impartido y certificado por American Heart Association. Hospital Zambrano Hellion,
Febrero 2016. Monterrey, N.L., México
- PALS, Pediatric Advanced Life Support “Curso de Soporte Vital Avanzado Pediátrico”
impartido y certificado por American Heart Association. Hospital Zambrano Hellion, Febrero
2016. Monterrey, N.L., México
- Curso Latinoamericano de Vía Aérea. EVAla, Entrenamiento en Vía Aérea Latinoamérica,
Satélite Monterrey 2018, llevado a cabo el 16 y 17 de Febrero 2018 en el Hospital Zambrano
Hellion. Monterrey, N.L., México
Actividades Laborales
- Médico General en Alivia Clínica de Alta Especialidad
Ave. Gonzalitos Sur 460 PB Local 6 Col. San Jerónimo Mty, N.L. C.P.64640 Tels. 83478742 y 43
De Octubre 2014 a actualidad.
Ocupación Actual
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- Residente de Tercer año Anestesiología programa Multicéntrico de Residencias Médicas
ITESM
Actividades Extraacadémicas
Idiomas:
- Español: Lengua Madre
- Inglés: 100% (Certificación TOEFL ITP)
- Francés: Nivel Intermedio 1