EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

INSPECCIÓN GENERAL Constantes vitales/nivel de conciencia Signos cutáneos del tipo discromías,

angiomas, lipomas, hipertricosis, exantemas, dermatitis del pañal

Estado de nutrición, estatural y de hidratación

Aspecto fenotípico especial

CABEZA Y CARA

Actividad y expresión emocional Rasgos dismórficos o toscos Inserción de pabellones auriculares Hipo/hipertelorismo Morfología nasal Estructuras labioglosopalatinas Hendiduras palpebrales: tamaño, posición, inclinación Inspección craneal en busca de prominencias, asimetrías o

zonas dolorosas Cabello: aspecto e implantación Fontanela y anomalías sugestivas de craneosinostosis PC

FUNCIONES SUPERIORES

Actividad motora espontánea y comportamiento: cantidad, calidad y conducta

Carácter y estado emocional: alegre, callado, lloroso, apático, inquieto, ansioso, desinhibido, con labilidad emocional

Discriminación auditiva y memoria: capacidad para diferenciar señales auditivas y reproducirlas. Explorar la memoria inmediata, reciente, remota, verbal y visual con preguntas, repetición de palabras o rememoración de objetos mostrados previamente

FUNCIONES SUPERIORES

Lectura y escritura: nivel de lectura y comrensión, escritura y deletreo

Cálculo: cuenta objetos, suma y resta mentalmente dos números

Orientación corporal: 2 a utilizando el lenguaje identifica partes de su cuerpo. 6 a identifica los lados derecho e izquierdo y a los 9-11 a los del examinador

FUNCIONES SUPERIORES

Orientación espacial extracorporal: colocación de figuras geométricas en cavidades excavadas revelan una coordinación motora, percepción visual, tactil y cinetésica adecuadas

Lenguaje: 1º Habla. Búsqueda de dispraxias de la boca y de la lengua al producir consonantes y repetir una lista de palabras. Inteligibilidad del habla.

FUNCIONES SUPERIORES

Lenguaje: 2º Calidad del mismo. Número de palabras o vocabulario. Fluidez, longitud y complejidad de las respuestas (sintaxis) y adecuación al contexto (aspecto pragmático)

Importante informe SPE, tutor escolar, psicólogo.

PARES CRANEALES Visión: denomina objetos situados a diferente

distancias Motilidad ocular (III, IV, VI):amplitud de los

movimientos horizontales, verticales y oblicuos, presencia de estrabismo, tropías o diplopia. Fatiga de los orbiculares. Exoftalmos o enoftamos. Presencia del nistagmo fisiológico. Pupilas: tamaño, reactividad, simetría. Reflejo de acomodación y convergencia. Reflejo cilioespinal

PARES CRANEALES

V par: Sensación de tacto superficial en la cara. Hundimiento o no de las fosas temporales. Palpación de los músculos temporales y maseteros al cerrar la boca. Desplazamiento simétrico de la boca al abrirla contra una presión sobre el mentón.

PARES CRANEALES

VII par: Asimetrías al arrugar la frente, al cerrar los párpados, al silbar, al hinchar los carrillos, enseñar los dientes. Observar las arrugas de la piel del cuello. Fenómeno de Bell. Reflejo corneal.

PARES CRANEALES

IX-X par: Fonación correcta. Cambios en el tono de la voz. Deglución de saliva. Asimetrías en los movimientos del paladar. Reflejos nauseoso y faríngeos correctos. Úvula centrada. Articulación de las consonantes nasales correctas.

PARES CRANEALES XII par: Articulación lingual correcta.

Protusión centrada de la lengua. Lengua: presencia de atrofia, fasciculaciones.

XI par: Contorno correcto del ECM y trapecio. Lateralización de la cabeza y encogimiento de hombros contra resistencia.

Otoscopia. Tinnitus. Romberg.

SISTEMA MOTOR

Hipo/hipertrofias, asimetrías o deformidades, fasciculaciones, desalineamientos articulares.

Palpación muscular: dolorosa o no, consistencia muscular. Presencia de miotonías.

Fuerza muscular: brazos extendidos, maniobra de Barré. Forma de levantarse del suelo: Gowers.

SISTEMA MOTOR

Tono muscular postural. ROTs normorreflexia, asimetrías. Reflejos músculocutáneos: reflejo palmar, reflejo

plantar, cremastérico, abdominal. Babinski negativo. Diferenciar debilidad de parálisis.

SENSIBILIDAD Difícil de explorar en el niño, recurrir a

juegos y estímulos mientras está distraído.

Vibratoria posicional: percepción del diapasón sobre superficies óseas. Sentido de la posición de los dedos de pies y manos. Prueba de Romberg negativa.

SENSIBILIDAD Tactil y dolorosa: reconoce el tacto

sobre manos, pies y tronco. Reconoce el lugar del pinchazo.

Reconoce un objeto sobre la mano: esterognosia.

Reconoce el trazo sobre la palma de la mano de números y letras: grafestesias.

COORDINACIÓN MOTRIZ Comprobar si dismetría o temblor intencional

en las pruebas dedo nariz, nariz dedo nariz Maniobra de Stewart-Holmes. Prueba talón rodilla. Existencia de adiadococinesia:dificultad para

realizar movimientos rápidos de supinación y pronación en ambas manos.

Comprobar la rapidez, amplitud, ritmo y precisión de movimientos alternos.

MARCHA Y BIPEDESTACIÓN

Comprobar longitud de paso, estabilidad y base de sustentación en la marcha libre, marcha sobre talón y punta de los pies, en tandem y en carrera.

Salto a la pata coja alternante sobre un pie y otro y en marcha.

Analizar la presencia de movimientos anormales asociados a la marcha.

Presencia de marchas patológicas.

MARCHAS PATOLÓGICAS Marcha hemipléjica: la pierna afectada se

mantiene extendida y rígida de forma que cuando anda la misma circunda la base de sustentación. El pie está en equino.

Marcha en tijera: predomina el espasmo de los aductores, así los muslos están fuertemente aproximados y las rodillas se cruzan.

MARCHAS PATOLÓGICAS Marcha parkinsoniana: gran dificultad para

iniciar la marcha, actitud en flexión con los brazos pegados al cuerpo; pequeños pasos, rigidez, dificultad en parar o cambiar de dirección, caídas, tendencia a la antero, retro, lateropulsión.

Marcha coreica: da la impresión de que el paciente baila llevando mal el ritmo.

MARCHAS PATOLÓGICAS Marcha con astasia-abasia: en la cama el niño

mueve bien los brazos y las piernas pero al ponerse de pie no sabe cómo andar y no se mantiene en pie. Alteraciones frontales.

Marcha atáxica: piernas muy separadas, se levantan exageradamente dejándolas caer con fuerza sobre el suelo que es golpeado con los talones. El enfermo mira al suelo para mantener el equilibrio.

MARCHAS PATOLÓGICAS Marcha cerebelosa: piernas muy abiertas, el

niño titubea y anda como si borracho. Marcha en estepaje: al levantar la pierna del

suelo, el pie no suele ser flexionado debido la parálisis de los extensores del pie y queda colgante y para que no tropiece el niño levanta excesivamente la pierna

MARCHAS PATOLÓGICAS Prueba de Romberg: el paciente con

ataxia de tipo espinal, al juntar los pies y cerrar los ojos, tiende a caerse. En los enfermos cerebelosos existe un seudoromber ya que se caen sin necesidad de cerrar los ojos.

MOVIMIENTOS ANORMALES INVOLUNTARIOS

Temblor: pueden ser de finas, medianas y grandes oscilaciones. Aparece en reposo, con una postura determinada o tras un movimiento.

Tics: son movimientos complejos, que producen una acción determinada, generalmente un gesto (cerrar los ojos, arrugar la frente, emitir un sonido, levantar un hombro. Es repetitivo, siempre igual, aumenta con las emociones, pueden ser reprimidos por la voluntad y desaparecen durante el sueño.

MOVIMIENTOS ANORMALES INVOLUNTARIOS

Corea: son movimientos repetitivos, irregulares, caprichosos y llamativos en las regiones proximales de los miembros. El niño los incorpora a los movimientos voluntarios para ocultarlos. Desaparecen o disminuyen en reposo y con el sueño y aumentan con los estímulos.

MOVIMIENTOS ANORMALES INVOLUNTARIOS

Atetosis: consiste en movimientos lentos, reptantes, distales y sin objetivo alguno. Más típico: el niño cierra la mano involuntariamente, flexiona la muñeca, la pone en pronación, la rota hacia fuera y finalmente abre los dedos en abanico. Se asocia a los anteriores.

MOVIMIENTOS ANORMALES INVOLUNTARIOS

Balismo: lanzar los miembros. Mioclonías: contracciones bruscas, sucesivas,

breves e involuntarias de un determinado grupo muscular, pudiendo generar un movimiento segmentario, breve y de escasa amplitud.

Distonías: es un trastorno del tono basal acentuado al mantener una postura y originado por una contractura simultánea de los músculos agonistas y antagonistas.

PRUEBAS DE ESTIRAMIENTOS DE RAÍCES

Signo de Brudzinski: al flexionar pasivamente el cuello se produce flexión concomitante de la rodilla.

Signo Kerning: limitación para la extensión de la pierna sobre el muslo flexionado, con flexión de cadera y rodilla contralateral.

PRUEBAS DE ESTIRAMIENTOS DE RAÍCES

Signo de Lasègue: la flexión de la pierna extendida sobre la cadera produce un vivo dolor referido al territorio del ciático que se alivia flexionando la rodilla.

Signo espinal o prueba del beso en las rodillas.

Signo de Levinson prueba de tocar el tórax con la barbilla, abre la boca.

SIGNOS MENORES: PRAXIAS

Apraxia de la marcha:falta de habilidad para saltar sobre una pierna

Apraxia oromotriz: dificultad al imitar movimientos con los labios, lengua, mandíbula. Protuir la lengua hacia los lados y hacia arriba, hacer morritos.

SIGNOS MENORES: PRAXIAS

Apraxia constructiva: dificultad en reproducir construcciones con cubos de madera o copiar dibujos. Hacer que se desvista y comprobar manejo de botones, nudos, etc. Hacer que dibuje un hombre, ver cómo sujeta el boli y la calidad del trazo. Reproducir una figura geométrica con palillos. Imitar con los dedos gestos completos.

SIGNOS MENORES: AGNOSIA DIGITAL

Con los ojos cerrados, el paciente debe identificar el numero de dedos que hay entre los dedos que está tocando el examinador. Esta capacidad se adquiere a partir de los 6 años.

SIGNOS MENORES: LATERALIDAD

Ver el ojo que utiliza para mirar a través de un tubo o de un agujero.

Ver la mano que utiliza para cortar con tijeras, escribir, cepillarse los dientes, peinarse, golpear.

Ver el pie que usa espontáneamente y preferentemente para saltar a la pata coja.

SIGNOS MENORES: SINCINESIAS

Son movimientos superfluos, no propositivos, por lo general inconscientes, que se asocian a distancia con un movimiento propositivo.

Son fenómenos fisiológicos. La anormalidad surge de la exageración, de la

persistencia de las sincinesias de evolución, de la reaparición fuera de la edad habitual, de la ausencia y de la asimetría acentuada.

SIGNOS MENORES: SINCINESIAS

Movimientos para provocar las sincinesias se describen a continuación e importa ver la mano con la que no se ejecuta el movimiento y la facilidad de ejecución:

Apertura de una pinza o tijera con el pulgar y el índice.

Hacer los movimientos de marionetas con una mano mientras la otra permanece a lo largo del tronco.

SIGNOS MENORES: SINCINESIAS

Manos abiertas y dedos extendidos apoyados sobre una mesa, se ordena separar los dedos. Observar si involuntariamente ejecuta un movimiento similar en la otra mano.

Igual que antes: elevar del plano de la mano un dedo determinado (pianista).

SIGNOS MENORES: SINCINESIAS

Con los movimientos de marchas prestar atención, mientras el niño está concentrado en ellas, a la postura y la actividad de las extremidades superiores instruyendo al niño para que mantenga los brazos a lo largo del tronco. Comprobar la posición de los dedos, si la postura de las manos es simétrica o no, si adoptan una hiperextensión o hiperflexión sobre el antebrazo. Una extrema rigidez en la postura es signo de exageración.

Marcha sobre las puntas de los pies.

SIGNOS MENORES: SINCINESIAS

Marcha sobre los talones. Marcha sobre los bordes externos de los

pies. De pie con los pies juntos y paralelos:

separarlos y reunirlos. Sincinesia ocasional: aparece únicamente

en momentos de tensión o de especial concentración, ejemplo proyectar la lengua mientras se escribe.

SIGNOS MENORES: SINCINESIAS

Sincinesia de imitación: son normales hasta la edad de los 12 años. Se tiende a reproducir en un lado del cuerpo los movimientos voluntarios ejecutados por el otro lado.

Movimientos en espejo: la actividad de una extremidad es reproducida en la contralateral, sobre todo cuando la acción es de dificultad y requiere concentración.

SIGNOS MENORES: SINCINESIAS

Son una persistencia de patrones motrices perdidos en la evolución filogenética. En el adulto persiste el braceo al caminar. Es patológico su no existencia en este caso.

Son un fenómeno natural en el desarrollo del niño cuyo número e intensidad disminuye con la maduración. Pueden reaparecer en situaciones de agresión cerebral, sobre todo de la via piramidal.

SÍNTESIS: EN POSICIÓN DE PIE

Examen rápido de la visión y de la audición (reloj). Pares craneales. Equilibrio con ojos abiertos (oscilaciones,

movimientos incoordinados). Equilibrio con ojos cerrados (caída, signo de

Romberg). Asimetría de longitud y postura (miembros). Deformidades o actitudes (espinales, pies,

tortícolis). Sistema muscular (atrofia, hipertrofia)

SÍNTESIS: MANIOBRAS ELEMENTALES

Saltar a la pata coja. Brazos horizontales hacia delante con los

índices apuntándose pero sin tocarse (incoordinación, temblor, movimientos involuntarios).

Maniobra de Gowers Marcha Carrera (sincinesias, hemiparesias).

SÍNTESIS: DECÚBITO SUPINO

Perímetro craneal. Signos meníngeos. ROT y cutáneos. Valoración de la fuerza muscular.