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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORESIZTACALA

Equipo 7

C.U.S.I. AlmarzPrctica Clnica IIDr. Nava Coln Clemente Dr. Miranda Prez Arturo

Rebollo Coln Diana LizbetHernndez Crdova RodrigoMartnez Maldonado FernandoArredondo Rafael26/Agosto/2013

SEMIOLOGA MDICA. FISIOPATOLOGA, SEMIOTECNIA Y PROPEDUTICA

LVAREZ ARGENTE

DISTRIBUCIN DE LOS DERMATOMAS Y / O NERVIOS PERIFRICOS

De la mdula espinal surgen 31 pares de nervios raqudeos, y cada uno de ellos sale por un agujero intervertebral. Las fibras sensitivas y motoras de cada nervio espinal suministran y reciben informacin en una determinada distribucin corporal denominada dermatoma. Las ramas anteriores de ciertos niveles raqudeos se combinan para formar plexos nerviosos, de forma que el nervio espinal puede perder parte de una individualidad. El nervio espinal puede verse complementado por un nervio relacionado anatmicamente con l (nervios perifricos).

En el interior de la mdula espinal cada nervio raqudeo se divide en una raz ventral y una dorsal. Las fibras motoras de la raz llevan impulsos desde la mdula espinal hacia los msculos y las glndulas del organismo. Las fibras sensitivas de a raz dorsal llevan los impulsos sensoriales desde los receptores sensitivos del organismo hacia la mdula espinal. Desde aqu los impulsos van hacia el cerebro, para que los interprete la corteza sensorial cerebral. El impulsos, alternativamente puede iniciar una accin refleja cuando se sinapsa inmediatamente con la fibra motora.

DERMATOMAS

Cada uno de los nervios que salen de los plexos y de la mdula espinal contiene fibras sensitivas y motoras que provienen de varios segmentos. Sin embargo en la distribucin perifrica de las fibras, el origen segmentario de stas se mantiene y as las fibras sensitivas de un segmento espinal que corresponde a una raz dorsal inervan una parte distinta de piel. Esta rea de piel inervada por fibras sensitivas de un segmento espinal es llamada dermatomaEl desarrollo del sistema nervioso perifrico producir un dibujo de piel inervado por neuronas cutneas de ciertos nervios vertebrales o craneales que son los dermatomas y representan regiones especficas de la recepcin nerviosa de impulsos sensoriales.Los dermatomas estn ubicados en la regin anterior y posterior del cuerpo y son consecutivos en el cuello y regin del torso. Hay tantos dermatomas como segmentos espinales con la nica excepcin de C1 que no tiene distribucin cutnea. Cada dermatoma representa un rea contigua y diferenciada de piel. Debio a que los dermatomas se traslapan cada punto de piel es inervado por fibras sensitivas de al menos dos races dorsales. As la interrupcin de una nica raz dorsal no se traduce en un dficit sensitivo claro. Sin embargo el examen cuidadoso muestra una estrecha zona central en el dermatoma donde la sensacin de tacto esta disminuida y la de dolor abolida,

En las extremidades, los dibujos de dermatomas, adyacentes se traslapan ligeramente y el orden de los dermatomas es notoriamente diferente en la cara anterior de la extremidad respecto de la parte posterior. el orden de los dermatomas aparentemente irregular en el brazo y en la pierna se debe a la velocidad irregular del crecimiento de los nervios en los botones embrionarios de los miembros.

El modelo no segmentario de los dermatomas en las extremidades publicado por Sherrington y Foerster se ha tratado de explicar con el concepto de desarrollo dermatmico propuesto inicialmente por Sherrington que sugiere que durante la vida embrionaria la parte espinal del embrin est dividida en metmeros y este ordenamiento metamrico pierde su uniformidad cuando ciertos grupos de metmeros migran en los botones embrionarios de las extremidades extendindose cada vez ms distalmente con el crecimiento de la extremidad.

Los dermatomas migrantes se agrupan en forma paralela al eje longitudinal de la futura extremidad excepto en su parte distal donde se ordenan en forma de semicrculo. De esta forma los dermatomas de los segmentos ms altos se agrupan en el borde preaxial de la extremidad y los de los segmentos inferiores o caudales a lo largo del borde postaxial. Ambos grupos de segmentos se encuentran separados por las lneas axiales ventral y dorsal de la extremidad

De esta manera se explica que el dermatoma C4 est junto al dermatoma T2 y el dermatoma L2 est vecino a S2.El dibujo del dermatoma es e mucha trascendencia clnica especialmente cuando se desea anestesiar una zona especial del cuerpo. En reas del cuerpo que son muy sensibles, es a veces necesario bloquear ms de un dermatome para producir el resultado deseado. Debido a que los dermatomas adyacentes se traslapan en los brazos, las piernas, ingle y nalga, al menos tres nervios vertebrales deben ser bloqueadospara conseguir una prdida de la sensibilidad en estas regiones.

Anomalas en los dermatomas entregan pistas importantes sobre lesiones en la mdula espinal o nervios vertebrales especficos. Si se estimula un dermatoma pero no se percibe ninguna sensacin, se puede inferir que el nervio para ese dermatoma especfico ha sido lesionado.RazLocalizacin

C2, C3Cuello

C4Hombro

C5, C6Brazo lateral

C6, C7, C8Mano

C6Pulgar

C8Menique

T1, T2Brazo medial

T2-T12Trax

T4Pezones

T10Ombligo

L1Ingle

L2-L5Zona anterior de la pierna

L3Rodilla

S1,S2Zona posterios de lapierna

S1Taln

S2Hueco popliteo

S5Ano

S2- S5Perin

RaizZona de sensibilidad

C2Protuberancia occipital.

C3Fosa supraclavicular.

C4Cima de la unin acromioclavicular.

C5rea lateral externa de la fosa antecubital.

C6Dorso del dedo nmero uno de la mano (pulgar).

C7Dorso del dedo nmero tres de la mano (medio).

C8Dorso del dedo nmero cinco de la mano (meique).

T1rea lateral interna o medial de la fosa antecubital.

T2pex de la axila.

T3Tercer espacio intercostal.

T4Cuarto espacio intercostal (lnea que une los pezones o tetillas).

T5Quinto espacio intercostal.

T6Sexto espacio intercostal (a nivel de la apfisis xifoides).

T7Sptimo espacio intercostal.

T8Octavo espacio intercostal.

T9 .Noveno espacio intercostal

T10Dcimo espacio intercostal (a nivel del ombligo).

T11Dcimo primer espacio intercostal.

T12Punto medio del ligamento inguinal.

L1En medio de la distancia entre T12 y L2.

L2En la mitad anterior del muslo.

L3Cndilo femoral interno.

L4Malolo interno.

L5En el dorso del pie, en la tercera unin metatarso-falngica.

S1rea lateral externa del taln.

S2Lnea media de la fosa popltea.

S3Tuberosidad isquial.

S4 y S5rea perianal.

Coordinacin NeuromuscularLos movimientos normales deben efectuarse de manera ordenada y armnica, adecundose a la finalidad perseguida, deben realizarse coordinadamente con un reparto adecuado de la fuerza, tono, tiempos y velocidad, tanto de los msculos protagonistas como de los sinergistas y antagonistas. De esta manera resultar la taxia.

TAXIA: precisin, justeza y adecuacin del movimiento a su cometido. Las estructuras involucradas en la taxia son el cerebelo, la corteza cerebral, conexiones cortico-espinales, cortico-cerebelosas, cerebelo-espinales y perifricas.La evaluacin de la coordinacin comienza con la inspeccin, observando la actitud postural del paciente, cuando manipula su ropa u otros objetos, al acostarse y al incorporarse, evaluando la rapidez, precisin, amplitud, direccin y sentido de sus movimientos y su capacidad de realizar movimientos alternativos.

ATAXIA: En ausencia de trastornos significativos de la fuera y el tono muscular, los movimientos resultan afectados a causa de incoordinacin. Puede resultar de defectos en la informacin sensitiva (propioceptiva), por alteraciones perifricas, centrales a nivel medular, cerebeloso, de las conexiones vestibulares centrales, del tlamo y de la corteza cerebral o mixta por participacin simultnea de estructuras perifricas y centrales.

TAXIA ESTATICA: Explora la actitud del paciente y el mantenimiento de la postura, tanto de pie como sentado.

MANIOBRA DE ROMBERG: paciente de pie, con los pies juntos y la mirada al frente y, luego de comprobar que puede mantener esa actitud, se le solicita que cierre los ojos. Normalmente, y condicionado por una correcta informacin propioceptiva, perifrica y laberntica, mantiene correctamente la postura y se observan leves oscilaciones. Cuando la maniobra resulta positiva, el paciente, al cerrar los ojos, privado as de la informacin exteroceptiva, pierde el equilibrio y cae bruscamente o despus de efectuar algunas oscilaciones de creciente amplitud. En casos dudosos puede ser sensibilizado pidindole al paciente que coloque un pie inmediatamente por delante del otro o que apoyado en un solo pie, flexione la otra pierna sobre el muslo.TAXIA DINMICAINDIC-NARIZ: se exploran con esta prueba los miembros superiores. Se indica al paciente que, primero con los ojos abiertos y luego mantenindolos cerrados, toque con la punta del dedo ndice de una y otra mano el extremo de su nariz, repitiendo los movimientos las veces que sea necesaria y en todas las velocidades. Se evalan la velocidad con que se efecta, la fluidez de este o sinergia, la correccin en cuanto a la direccin y sentido, as como la precisin para ubicar el destino y lograr el objetivo indicado.PRUEBA TALN-RODILLA: se efecta esta prueba en los miembros inferiores, el paciente en decbito dorsal debe tocarse con uno y otro taln la rodilla opuesta; la prueba se lleva a cabo al principio con los ojos abiertos y luego cerrados ya diferentes velocidades. Se puede evaluar la coordinacin en los miembros inferiores solicitando la paciente que, siempre en decbito dorsal, primero con los ojos abiertos y luego cerrados, deslice sus talones desde la rodilla hasta el empeine del pie opuesto y viceversa, repitindolo a distintas velocidades.En condiciones normales el movimiento es preciso y armnico, tanto con los ojos abiertos como cerrados, y se efecta con una velocidad mas o menos uniforme, limpiamente ajustndose espacial y cronolgicamente para lograr con correccin el fin solicitado.DISCRONOMETRIA: defectos tanto en la iniciacin como en la duracin del movimiento pedido.ASINERGIA: fragmentacin en movimientos elementalesDISMETRIA: inadecuacin de la amplitud para arribar a su destino.HIPERMETRA: titubeos, dificultades e imposibilidad para precisar el blanco, sobrepasndolo.HIPOMETRIA: titubeos, dificultades e imposibilidad para precisar el blanco no alcanzndolo.La taxia dinmica puede explorarse tambin mediante las maniobras o ejercicios de Fournier, se evalan elementos durante: El pasaje del decbito dorsal a la posicin de sentado Cuando el paciente se incorpora Se le indica que camine en lnea recta hacia delante y hacia atrs, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados; durante la realizacin de la marcha se le indica que se detenga o bien que se d la vuelta para proseguirla en sentido contario. Que efectu la prueba anterior pero a mayor velocidad Que suba y baje una escalera.En el individuo atxico la marcha ser incoordinada, los movimientos a sinrgicos, la base de sustentacin ser amplia y podr caminar con los brazos separados para que acten como balanzas. Las modificaciones en el ritmo de la marcha, en la direccin y las detenciones bruscas permitirn conocer los defectos en la coordinacin motora, que tambin se acentan al aumentar la velocidad o las dificultades que significa el desplazamiento en una escalera.

EXPLORACIN DE MOVIMIENTOS ALTERNANTES

La capacidad de realizar movimientos alternantes sucesivos, ms o menos rpidos, con un segmento corporal debe ser explorado comparativamente en ambos hemicuerpos, en forma simultnea o sucesiva, por ejemplo, en los miembros superiores, extendiendo y flexionando alternativamente los dedos como si tocara en un teclado, efectuando movimientos rpidos y alternantes de oposicin entre los dedos de la mano y el pulgar y movimientos de prono-supinacin, tambin alternantes, de los antebrazos y las manos. En los miembros inferiores, colocando ambos pies sobre una superficie y apoyndose sobre los talones, efectuando movimientos alternantes de flexo-extensin.Descartada la limitacin del movimiento por patologas osteoarticulares, de partes blandas o dolor, la dificultad o incapacidad para efectuar con cierta velocidad y precisin movimientos alternantes indica la presencia de una paresia discreta, anomalas en el tono, sea por hipertona piramidal o rigidez extrapiramidal o, en ausencia de estas, disfuncin cerebelosa; en este caso se aplica la denominacin de adiadocinesia.

SENSIBILIDAD

La sensibilidad puede clasificarse en dos tipos: SENSIBILIDAD GENERAL: se halla la sensibilidad superficial que corresponde a las formas de sensibilidad dolorosa, trmica y tctil, y la profunda, que tambin incluye la sensibilidad sensorial. SENSIBILIDAD ESPECIAL O SENSORIAL: corresponde a los sentidos, visual, auditivo, gustativo y olfatorio.Los estmulos recogidos en la superficie corporal o en los rganos correspondientes, a travs de terminaciones libres o de estructuras receptoras ms o menos especializadas, son vehiculizados por fibras sensitivas cuyo cuerpo celular se ubica en el ganglio espinal. Estas neuronas son las responsables de la inervacin sensitivas de ese dermatoma.

EXPLORACIN

El examen de la sensibilidad requiere por parte del explorador mayor dedicacin y paciencia, y por parte del paciente, atencin y colaboracin. Las consignas deben ser claras y perfectamente comprendidas por el paciente, y es preciso evitar sesiones prolongadas en las que la fatiga y la consiguiente desatencin pueden conducir a conclusiones errneas.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

Se le debe informar al paciente en que consiste la prueba y los datos que tiene que aportar ante las preguntas que se le efecten. Las consignas deben ser claras, precisas y sencillas. Hay que examinar al paciente en un ambiente adecuado, tranquilo y de temperatura agradable, desprovisto de ropa y con los ojos cerrados. Se proceder de acuerdo con un orden dado, comenzando por la cabeza y la cara, el cuello, para seguir por los miembros superiores, el tronco y los miembros inferiores. Las determinaciones pueden hacerse en cada hemicuerpo por separado y luego comparativamente en ambos, o bien explorando puntos o reas simtricas. Los estmulos deben aplicarse con igual o similar intensidad, mediando un cierto tiempo entre uno y otro. Se interrogar sobre la intensidad de la sensacin, as como respecto de los caracteres de este paciente si se advierte algo particular o peculiar. Los resultados deben referirse segn esquemas donde conste la distribucin cutnea de los nervios perifricos y la segmentaria o dermamica. En caso de duda debe repetirse la determinacin luego de un corto periodo de reposo.

SENSIBILIDAD TCTIL: se utiliza una torunda de algodn montada en un palillo o bien, el estesimetro con un trozo de cartulina en el extremo que se aplican suavemente sobre la superficie cutnea. Se le pide al paciente que identifique el estmulo.

PRUEBA DE DISCRIMINACIN TCTIL: La percepcin de dos estmulos tctiles prximos como distintos de lleva a cabo con el comps de Weber. Se apoyan ambas puntas del comps en un rea cutnea dada y se van separando paulatinamente, interrogando cuando el paciente percibe como distintos a ambos extremos y leyendo entonces la separacin de stos. Normalmente, la separacin mnima de ambas puntas para que se distinga individualmente es de 1mm en la lengua, en el pulpejo de los dedos de la mano vara entre 2 a 4 mm, mientras que en el dorso de estos, flucta entre 4 a 8 mm, aumentando a 8-12 mm en la palma y entre 20 a 30 mm en el dorso de la mano. La discriminacin tctil es menos precisa en los segmentos proximales de los miembros y ms an en la espalda.

SENSIBILIDAD DOLOROSA: se explora apoyando cuidadosamente en la superficie cutnea, sin lesionarla, una aguja o un objeto puntiagudo que luego se descartar. El paciente, el percibir el estmulo, responder si duele.Utilizar alternativamente un extremo romo y el otro punzante de una aguja para explorar al mismo tiempo la sensibilidad tctil y la dolorosa; no es recomendable en la indagacin de las sensibilidades elementales ya que, realizada de esta manera, es una prueba de discriminacin sensitiva.

SENSIBILIDAD PROFUNDA

SENSIBILIDAD A LA PRESIN O BARESTESIA: se investiga presionando con el pulpejo del dedo los tegumentos del paciente o colocando pesos de distinto valor sobre ellosBAROGNOSIA: reconocimiento de variaciones entre dos pesos

SENSIBILIDAD VIBRATORIA O PALESTESIA: se utiliza un diapasn de una frecuencia de 128 9 256 vib/seg, que se coloca vibrando sobre relieves seos. Se recomienda iniciar la prueba hacindole reconocer al paciente, para que establezca las diferencias, el apoyo del diapasn sin vibrar y cuando este vibra. Se puede completar la prueba reduciendo la amplitud de la vibracin hasta que esta deja de ser percibida para tener una nocin del umbral, y con el diapasn aun vibrando, apoyarlo en otra zona para determinar si la percepcin es an posible.

SENSIBILIDAD POSTURAL O BATIESTESIACINESTESIA: posibilidad de identificar cuando un segmento corporal se mueve en forma pasiva. Se toma un dedo del pie, se comienza con el hallux y, despus de moverlo por los costados, se le imprime un movimiento y se interroga al paciente sobre l.ESTATOESTESIA: posibilidad de identificar cuando un segmento corporal se mueve en forma pasiva y en qu posicin se le ubica. Se explora tomando la precaucin de sujetar el dedo o el segmento corporal por los costados con el fin de evitar datos aportados por el tacto superficial. Tambin se le puede pedir al paciente que coloque el segmento corporal homlogo al movilizado en la posicin en que se ha quedado este.

SENSIBILIDAD DOLOROSA PROFUNDA

Se explora clsicamente a travs de la compresin franca de las masas musculares o los tendones, que en condiciones normales son poco sensibles.GREFESTESIA: corresponde al reconocimiento por parte del paciente, que se halla con los ojos cerrados de cifras que con un instrumento romo el explorador traza sobre la piel. Si hay prdida o reduccin se denomina agrafestesia, que en ausencia de alteraciones deficitarias de la sensibilidad elemental que la justifique orienta hacia la existencia de una lesin cortical.ALTERACIONES

HIPOESTESIA: sensibilidad reducida. Puede ser global y afectar todas las formas de sensibilidad, o bien alterar selectivamente algunas de ellas.HIPOALGESIA: disminucin de la sensibilidad dolorosa.ANESTESIA: abolicin de la sensibilidad.ANALGESIA: anestesia dolorosa.HIPERESTESIA: sensibilidad aumentada con descenso del umbral perceptivo.ALODINIA: situacin especial por la cual el paciente percibe como doloroso un estmulo no nociceptivo. Puede acompaar a patologas del sistema nerviosos perifrico y central.HIPERPATA: precepcin exagerada de un estmulo una vez superado un umbral generalmente elevado. Por lo comuna es mal ubicada, difusa, de carcter particularmente penoso y persiste incluso una vez que el estmulo ha dejado de actuar.En lesiones del sistema nervioso central tambin pueden comprobarse aberraciones en la percepcin de estmulos:ALOESTESIA: el paciente se refiere al estmulo como aplicado en un punto simtrico del cuerpo.POIQUILOESTESIA: un estmulo nico se percibe como mltiple.EXOSOMETESIA: el estmulo se percibe como actuando fuera del cuerpo. Cuando las alteraciones se refieren a las manos, se reemplaza el sufijo estesia, por el sufijo quiria.

MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA

Comprende la capacidad por parte del paciente de efectuar, sin ayuda, los movimientos que se le solicitan. Para su evaluacin, se le pide que realice movimientos utilizando grupos musculares sinrgicos de los segmentos a explorar; cuello, miembros superiores, troco y miembros inferiores. Se tendr en cuenta la incapacidad para hacerlo, calidad, amplitud, velocidad con la que se lleva a cabo y el esfuerzo requerido. Se deben descartas la imposibilidad o la limitacin para realizarlo por factores osteoarticulares, contracturas musculares, dolor, etc., a travs del interrogatorio, la inspeccin y la palpacin.

FUERZA MUSCULAR

Evala la fuerza de la contraccin muscular al realizar un movimiento activo voluntario. Se explora pidiendo al paciente que efecte un movimiento dado con un segmento corporal, al cual se opone el explorador. Se solicita la flexin del antebrazo sobre el brazo, elevacin en abduccin de los miembros superiores, rotacin interna y externa, pronacin, supinacin, flexin palmar y extensin de los dedos, oposicin, abduccin y aduccin de los dedos. En forma anloga se explorara la fuerza para los movimientos de los miembros inferiores: flexin y extensin del muslo sobre la pelvis, rotacin interna, externa del pie, flexin y extensin, rotacin interna y externa del pie, flexin y extensin de los dedos del pie. MANIOBRA DE MINGAZZINI: pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e inferiores. Se le solicita el paciente que mantenga los miembros superiores extendidos con los ojos cerrados. Normalmente, ambos miembros descendern paulatinamente en forma simultnea, en caso de acresia, el miembro afectado lo har con as rapidez.MANIOBRA DE BARRE: paciente en decbito ventral con las piernas formando un ngulo recto con el muslo y solicitndole que mantenga esa posicin todo el tiempo posible. Normalmente ambas piernas caern de manera suave y paulatina, y en caso de paresia, de del lado afectado lo har antes que la del sano.

ALTERACIONES

PARALISIS: incapacidad para efectuar un movimiento dadoPARESIA: reduccin de la capacidad o dificultad para llevar a cabo un movimiento dado.HEMIPLEJIA: perdida de la motilidad activa en un hemicuerpo.HEMIPARESIA: reduccin de la motilidad activa en un hemicuerpo.CUADRIPLEJIA: perdida de la motilidad tanto en los miembros superiores como inferiores.CUADRIPARESIA: reduccin de la motilidad activa, no a la perdida de esta en los miembros superiores e inferiores.PARAPLEJIA: perdida de la motilidad en los miembros inferiores.PARAPRESIA: reduccin de la motilidad activa en los miembros inferiores.MONOPLEJIA: perdida de la movilidad activa en un miembro, sea este superior o inferior.MONOPARESIA: reduccin de la movilidad en un miembro, sea este superior o inferior.FATIGABILIDAD: Situaciones en que el movimiento inicialmente se efecta con una fuerza normal, pero ante su repeticin, o bien al mantener contraccin muscular, esta se debilitara rpidamente.

lvarez A. Semiologa Mdica. Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Ed Mdica Panamericana. Buenos Aires. 2005

SEMIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO

FUSTINIONI

EXPLORACIN NEUROLOGA EXPLORACIN DE LOS DERMATOMAS Y/O DE LOS NERVIOS PERIFRICOS.Pueden distinguirse territorios sensitivos perifricos que corresponden al rea de distribucin sensitiva de un nervio raqudeo y territorios de distribucin sensitiva radicular que corresponden a la zona de distribucin de cada raz posterior sensitiva. Esto se debe a que el nervio perifrico tiene fibras sensitivas que proceden de las varias ramas que han formado los plexos y tambin a que una misma raz participa en la formacin de varios nervio raqudeos. La topografa sensitiva radicular es distinta de la sensitiva perifrica. La topografa sensitiva comprende dos tipos; el perifrico y el radicular. El perifrico coincide con la zona de distribucin del nervio perifrico mientras que el radicular est constituido en las extremidades por bandas paralelas al eje mayor del miembro y en el tronco por bandas perpendiculares al eje del cuerpo denominadas dermatomas. TCNICA EXPLORATORIA DE LA SENSIBILIDAD SOMTICA DEL CUELLO, TRONCO Y EXTREMIDADES RESPECTO DE LOS SIGUIENTES TIPOS DE SENSACIN:

A) Tacto superficialB) Dolor superficial y profundoC) temperaturaD) VibracinE) Propiocepcin

LA SENSACIN SUPERFICIAL ES COMPLEJA Y SE BASA EN DOS TIPOS DE SENSIBILIDAD:

1.- LA SENSIBILIDAD PROTOPTICA que es la ms primitiva y difusa, poco o nada diferenciada, que responde a todos los excitantes cutneos dolorosos, al calor y al fro extremos y el tacto grosero; el sujeto no puede localizar con exactitud el lugar que obra el estmulo, ni discriminar.

2.- LA SENSIBILIDAD EPICRTICA es la que asegura una discriminacin ms fina, la localizacin precisa y la que permite apreciar el estmulo de poca intensidad comprende la sensibilidad de tacto ligero, la sensibilidad trmica a los cambios de temperatura leves, el poder de localizacin y de discriminacin.

Sensibilidad muscular y sea o sensibilidad profunda consciente,Se agrupan con estos nombres diferentes rdenes de sensibilidad, que tienen origen en los msculos, en los tendones, en los huesos y las articulaciones.

1.- EL SENTIDO DE PRESIN O BARESTESIA que consiste en la apreciacin de peso (barognosia) o presiones (barestesia) ejercidas sobre una parte del cuerpo. Sus receptores son los corpsculos de golgi, redondeados y de pequeo tamao, encargados de percibir las presiones poco intensas, y los corpsculos de pacini grandes, ovalados y constituidos por laminillas concntricas sensibles a presiones fuertes.2.- LA SENSIBILIDAD VIBRATORIA O PALESTESIA que consiste en la sensibilidad de los huesos o del periostio a estmulos vibratorios; por ejemplo a las vibraciones del diapasn.3.- EL SENTIDO DE LAS ACTITUDES SEGMENTARIAS O BATIESTESIA por medio del cual el sujeto toma conocimiento de cul es la posicin exacta en que se encuentra las diversas partes de su cuerpo en relacin unas con otras, sin el auxilio de la vista.SENSIBILIDADES SUPERFICIALES Y PROFUNDAS COMBINADAS. 1.- SENSIBILIDAD ESTREOGNSTICA O ESTEREOGNOSIA. La sensibilidad estereognsica es la que permite al sujeto el reconocimiento de un objeto por medio de las distintas sensibilidades: tctil, trmica, barestesia, etc. Le permite identificar la forma y contorno del objeto. 2.- SENSIBILIDAD GRAFESTSICA O GRAFESTESIA. La sensibilidad grestsica es la que permite al sujeto al reconocimiento de un dibujo, hecho sobre su piel por el examinador, por medio de las distintas sensibilidades como tctil, barestesia. SENSIBILIDAD VISCERAL. Esta sensibilidad es de tipo doloroso y se traduce sobre todo a nivel de ciertos rganos, como el testculo, la vejiga, los senos, la trquea, los globos oculasres. La compresin de estos rganos despierta dolor.1.- EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL. A) LA SENSIBILIDAD TCTIL. Se utiliza para ello un trozo de algodn o bien un pincel de cerdas suaves. Se irn tocando sucesivamente con uno de estos elementos. Distintos puntos de la piel y tambin de las mucosas como la nasal, bucal etc. Si es necesario, debiendo indicar al paciente cada vez que siente el estmulo. Se evitar ejercer presin sobre los puntos excitados. La estimulacin ser rpida y se preguntara el nmero de veces que se realizo al paciente. La discriminacin tctil de dos puntos se explora empleando el comps de weber. B) SENSIBILIDAD DOLOROSA. Se explora utilizando la punta de un alfiler de una aguja. La tcnica es semejante a la empleada para la exploracin de la sensibilidad tctil. C) SENSIBILIDAD TRMICA. Se explora la sensibilidad al frio y al calor utilizando tubos de vidrio, uno con agua bien caliente y el otro con agua fra o trozos de hielo. Se tendr cuidado de no quemar al paciente con tubo caliente. Al estudiar la sensibilidad superficial ser conveniente comparar puntos simtricos y repetir la exploracin varias veces para estar seguros de la existencia de perturbaciones sin repetirlas inmediatamente. De comprobarse alteracin se tratara de delimitar el problema. 2.- EXPLORACIN A LA SENSIBILIDAD PROFUNDA.A) EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD DE PRESIN (BARESTESIA) Y DE LA APRESIACIN DE PESOS (BAROGNOSIA). Para explorar la sensibilidad basta con hacer presin sobre puntos distintos con la yema del dedo ndice y preguntar al enfermo en qu punto se ha presionado ms. Cuando se quiere realizar una exploracin de la barestesia ms delicada, se usan discos metlicos de diferentes pesos o instrumentos especiales como el barestesimetro de Eulemburg. La barognosia se aprecia mediante objetos de forma diferente de distintos pesos, por ejemplo, pesas de diverso valor que se colocan sobre la mano del sujeto o hacindolo cargar dos jarros con distinta cantidad de agua. B) Exploracin de la sensibilidad vibratoria (palestesia) . La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn de 128 vibraciones por segundo que se hace vibrar mediante un golpe sobre su rama en U y se aplica inmediatamente sobre su piel sobre una superficie sea. El sujeto percibe una sensacin de trepidacin o vibracin sobre el hueso mientras vibre el diapasn.C) EXPLORACIN DEL SENTIDO DE LAS ACTITUDES SEGMENTARIAS (BATIESTESIA). La exploracin de la batiestesia equivale a estudiar la sensibilidad articular y muscular se procede moviendo una articulacin del paciente sin que este se d cuenta de cul es y se le pregunta en qu posicin queda por lo general se ocupan los dedos de los pies. D) EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD DOLOROSA PROFUNDA. Con sensibilidad dolorosa profunda se entiende la sensibilidad de los msculos y tendones a la compresin profunda. Normalmente una compresin moderada de los msculos y tendones a la compresin profunda. Normalmente una compresin moderada de los msculos y tendones es indolora, pero en ciertos casos patolgicos (polineuritis, miositis, etc) los msculos son sensibles a la ms leve presin o por el contrario no hay sensibilidad. La exporacin consiste en pellizcar tendones accesibles como el tendn de Aquiles. 3.- EXPLORACIN DE LAS SENSIBILIDADES SUPERFICIALES Y PROFUNDAS COMBINADAS.A) EXPLORACIN DE LA ESTEREOGNOSIA. Se le da al paciente un objeto comn y se le invita a que lo estudie con los dedos y deber decir sus caractersticas. B) EXPLORACIN DE LA GRAFESTESIA. La grafesyesia se explora del siguiente modo: sin que el paciente enfermo mire, se dibujan sobre su superficie cutnea con objetos romos, nmeros o letras que deber reconocer. EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD VISCERAL. La exploracin de la sensibilidad visceral se realza mediante la compresin del testculo, trquea, del epigastrio de las mamas. La sensibilidad de la vejiga se explora distendindola mediante el sondeo y la inyeccin de lquido en su interior.CAPACIDAD DE EJECUCIN DE DIVERSOS TIPOS DE MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS CON DIFERENTES SEGMENTOS CORPORALES AL MANDATO Y CONTRA RESISTENCIA. La exploracin completa comprende el examen de la motilidad activa voluntaria y de la fuerza muscular, de la motilidad pasiva y del tono muscular, del estado trfico de los msculos, de la coordinacin de los movimientos o taxia, de la excitabilidad refleja de los msculos y comprobacin de movimientos anormales. A) MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA. Este examen tiene por objeto reconocer si se pueden realizar o no los movimientos que normalmente se ejecutan por la accin de la voluntad. El explorador mediante la inspeccin y la palpacin, recoge casi siempre, antes de explorar los movimientos, impresiones derivadas de la actitud de los miembros, del estado de los msculos y del esqueleto as como partes blandas estudiando as la motilidad. Para realizar el examen se ordena que el sujeto haga los movimientos de los distintos segmentos del cuerpo: cabeza, miembros superiores e inferiores, el mdico analizara mediante la observacin al ejecucin de los movimientos que a su orden realizara el paciente. A continuacin se enlistan los movimientos que se han de ordenar de acuerdo al segmento. Cabeza y cuello. Flexin y extensin Miembros superiores: Mano. Flexin y extensin de los dedos. Mueca. Flexin, extensin y flexionar la mano hacia el radio o cubito. Codo. Flexionar y extender, supinacin y pronacin. Hombro. Elevacin y descenso del brazo, abduccin y aduccin. Tronco. Flexin y extensin, rotacin e inclinacin Miembros inferiores: Pie. Flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin. Rodilla. Flexin y extensin de la rodilla sobre el muslo. Para la cadera. Flexin y extensin del muslo sobre la pelvis. Cuando se comprueba que la realizacin de uno o varios movimientos es imposible o hay dificultad en ello, se concluye que existe una parlisis si es total o paresia si est disminuida la funcin. Hay que comprobar si la causa no reside en el aparato locomotor mediante la palpacin e inspeccin. Por la inspeccin se anotar la actitud del miembro que diferir segn el estado patolgico tambin se buscara tumefacciones u otras heridas. Por la palpacin se explorara en busca de una causa mecnica tal como una fractura o luxacin.La imposibilidad de movimiento por lesiones osteoarticulares no se denominan parlisis sino impotencia funcional. Cuando la parlisis abarca la mitad del cuerpo se le llama hemiplejia, a un solo miembro hemiplejia, miembros inferiores paraplejia, cuatro miembros cuadriplejia.B) FUERZA MUSCULAR. Se explora indicando al paciente realice los movimientos anteriores y apoyndose en la palpacin se debe medir la fuerza muscular. INSPECCIN EN BUSCA DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, IDENTIFICNDOLOS Y CLASIFICNDOLOS. Estos movimientos generalmente de orden patolgico se presentan en forma transitoria en forma de crisis o ataques o bien en forma permanente. Comprenden las convulsiones, los tics, los movimientos coreicos, la atetosis, los temblores, las mioclonia y las fasciculaciones. Entre los movimientos involuntarios normales se sealan: el temblor fisiolgico, algunos movimientos automticos que acompaan a un movimiento voluntario denominados sincinesias fisiolgicas.CONVULSIONES. Las convulsiones consisten en contracciones involuntarias, rtmicas, bruscas de los msculos de la vida de relacin, gabitalmente generalizadas o por lo menos bastante extendidas, mal coordinadas y de duracin breve. Se dividen en tnicas y clnicas. En las convulsiones tnicas consiste en la contraccin muscular sostenida permanente inmovilizando las articulaciones. En las convulsiones clnicas consisten en alternativas de contraccin y relajacin muscular sucedindose ms o menos rpidamente y desplazando lolos diferentes segmentos del cuerpo. Tambin existen convulsiones clnicas tnicas. Las convulsiones resultan de una descarga brusca, excesiva y rpida de un nmero de neuronas motoras enceflicas. El punto de partida de esta descarga y su ulterior propagacin constituye las diversas expresiones clnicas que, a su vez, determinan las convulsiones. El foco convulsivo est compuesto por neuronas crtico o subcorticales que presentan una actividad elctrica espontnea anormal, siendo hiperexcitables, sensibles a diversas aferencias y presentando tendencia marcada a sincronizar y generalizar sus descargas a otros grupos neuronales. Sus causas son variadas entre las que se encuentran la epilepsia, fiebre, trastornos circulatorios, procesos de irritacin de la corteza cerebral, alteraciones del metabolismo, trastornos del estado cido base, insuficiencia respiratoria, suspensin de anti convulsionantes, enfermedades cerebrales difusas y eclampsia. Pueden ser analizadas por medio de la inspeccin, si el mdico asiste a la aparicin, por medio de anamnesis, y por medio de pruebas inducirlos para determinar sus caractersticas. PRUEBAS DE PROVOCACIN DE CRISIS CONVULSIVAS.1.- PRUEBAS DE LA HIPERVENTILACIN. Se realiza ordenando al enfermo que respire profunda y rpidamente por la boca, durante tres minutos. El fundamento de la prueba es el siguiente: la hiperventilacin disminuye el pCO2 arterial lo que lleva al sujeto a un estado de alcalosis que favorece las convulsiones. 2.- PRUEBA DEL CARDIAZOL. Este frmaco determina en los sujetos propensos a padecer convulsiones, la aparicin de stas con una dosis inferior a la que se requiere para producir en una persona normal.3.- PRUEBA DE LA HIDRATACIN. Se hace ingerir al sujeto una cantidad de agua que equivalga al doble de lo que normalmente toma por da en el sujeto epilptico aparecern al cabo de pocos das.TICS Consiste en movimientos involuntarios breves y bruscos que asientan en un determinado grupo muscular y se repiten de tanto en tanto con iguales caractersticas tales como guiada de ojo, una mueca, un movimiento lateral de los labios. Los tics cesan con el sueo se exacerban por factores emocionales y no perturban la actividad motora voluntaria del sujeto pueden ser universales o localizados. Dentro de los tics, se distinguen el tic universal y los tics localizados o limitados.El primero se obseva en la enfermedad de Gilles de la Tourette o enfermedad de los tics. Comienza en la infancia o adolescencia por tics localizados en la cara, pero que se generalizan con el andar del tiempo al tronco y miembros, terminndose la enfermedad por parecerse a la corea aguda, ero se diferencia de ella por ser los movimientos involuntarios, influibles por la voluntad.En los tics primarios constituyen ejemplos tpico: un gio, una mueca, movimiento lateral de los labios, cuello u hombros. El paciente experimenta un impulso obsesivo a desencadenarlo. Si lo inhibe voluntariamente, puede presentar ansiedad creciente que lo lleva a la repeticin del movimiento mientras que en los tics secundarios falta habitualmente el carcter compulsivo.MOVIMIENTOS COREICOS. Movimientos involuntarios, bruscos, rpidos desordenados irregulares de gran amplitud sin finalidad aparente y no denominables por la voluntad aparecen durante el reposo o interrumpiendo un desplazamiento voluntario normal, perturbando asi la marca que toma un aspecto que ha sido comparado a la marcha de clown. El paciente que presenta corea, no puede mantener una contraccin sostenida como el puo uniformemente cerrado (efectuando movimientos de flexoextensin de los dedos: signo del ordeador), o la lengua protruida por un espacio de 20 segundos. En los miembros inferiores, la punta del pie se levanta, rota la pierna o flexiona la rodilla; la hipotona muscular favorece la amplitud de los desplazamientos. Se exacerban por factores emocionales y cesan durante el sueo. La aparicin de los movimientos se facilita por la prueba del clculo mental, el cual consiste en hacer contar al paciente por intervalos. Se debe a lesiones en el ncleo caudado y putamen principalmente; la corea puede afectar msculos del lenguaje, respiratorios y de la deglucin, perturbando el habla, la respiracin se hace arrtmica y tambin hay trastornos deglutorios.ESTADOS PATOLGICOS EN QUE SE OBSERVAN MOVIMIENTO COREICOS.Los movimientos coreicos se presentan en ciertas enfermedades hereditarias o bien acompaado a otros trastornos neurolgicos o de otros aparatos. Es el caso de la corea crnica de Hungtington del tipo hereditario en ella se inicia en la adultez, entre los 25 y 40 aos, con movimientos coreicos crecientes que en un principio afectan la cara y los miembros superiores, se le suma deterioro cognitivo, principalmente de la atencin y capacidad visuoespacial, y trastornos de la conducta, como desinhibicin, irritabilidad y agresividad.Dentro de las coreas secundaria figura la corea de Sydenham denominada corea menor y vulgarmente mal de San vito Relacionada con la fiebre reumtica. Frecuente en nias; comienza entre los 6 y los 12 aos de edad, de manera brusca e insidiosa, con cambios de carcter y luego movimientos coreicos iniciando en manos, despus en miembros y cara. Presenta signo de Wilson o de los pronadores (pronacin marcada de la mano cuando se le solicita al paciente que eleve los brazos) y reflejo tnico de Gordon (pierna en extensin despus de percutir el tendn rotuliano).MOVIMIENTOS ATETSICOS.Movimientos involuntarios irregulares, limitados, generalmente, a los dedos de la mano y del pie, que se verifican con gran lentitud, sucedindose continuamente y dando la sensacin de reptacin; se acentan con los movimientos voluntarios que se pratiquen en el miembro enfermo y cuando el enfermo intenta hablar. El carcter fundamental es la lentitud con la que se verifican. TEMBLORSe entiende por temblor una serie de movimientos musculares involuntarios de pocas amplitudes generalmente permanentes y rtmicas y oscilatorias que se producen en ciertas partes del cuerpo y aparecen en circunstancias fisiolgicas o patolgicas.Pueden producirse en reposo, lo que se designa con el nombre de temblor esttico, cuando se ponen los miembros en actitud fija, lo que se denomina temblor de actitud o bien en el curso de movimientos involuntarios es llamado temblor intencional, cintico o locomotor.MIOCLONAS

Con este nombre se designan las contracciones bruscas y rpidas de tipo fsico o clnicas involuntarias que asientan en un solo msculo o en varios que pueden llegar a determinar movimientos de todo un miembro o de un segmento del mismo. Por lo general afecntan a un mismo msculo o a varios a nivel del segmento proximal sin secuencia fija. Los msculos de los miembros inferiores son por lo general los afectados.

FASCICULACIONESSe entiende por las contracciones clnicas breves que experimenta no el msculo entero, sino nicamente algunos haces de fibras muscular, son comparados con la cada de gotas de lluvia. MIOQUMIASCon el nombre de mioquimias se designan las fasciculaciones transitorias o persistentes, que afectan al orbicular de los parpados o a algunos msculos importantes de los miembros deltoides, bceps, glteos, cudriceps. Tambin se presentan en situaciones de estrs emocional.

CUADRO SINPTICO DE LOS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS (CARACTERES SEMIOLGICOS)TIPO

CARCTER DEL MOVIMIENTOASIENTOINFLUENCIA DE LA VOLUNTADINFLUENCIA DEL SUEO

CONVULSIONESContracciones musculares ms o menos generalizadas que se presentan por accesos; tnicas o clnicas.Cabeza y miembrosNulaPueden aparecer en el sueo.

TICSMovimientos breves y bruscos que se repiten igual forma; compulsivos.Cara y cuello preferentemente.Puede evitarlosCesan

MOVIMIENTOS COREICOS. Movimientos desordenados, irregulares, rpidos, amplios.Cualquier parte.NulaCesan

MOVIMIENTOS ATETSICOS. Movimientos lentos, como de reptacin.Dedos, manos y pies.NulaPueden aparecer en el sueo.

TEMBLORMovimientos rtmicos, regulares, oscilatorios, de poca amplitud.Cabeza y miembros.NulaCesa

MICLONASSacudidas bruscas, rpidas, de uno o varios msculos; pueden producir desplazamientos.Porcin proximal de los miembros preferentemente.NulaPueden aparecer en el sueo.

FASCICULACIONES.Sacudidas clnicas de algunos heces de fibra o de fibras aisladas de un msculo.Msculos atrofiados o paresiados por lesin nerviosa. NulaPueden aparecer en el sueo.

MIOQUIMIAS. Fasciculaciones transitorias o permanentes en msculos sin atrofia. Orbicular de los prpados, deltoides, cudriceps.NulaCesan.

TCNICA EXPLORATORIA DE COORDINACIN MOTORA Y DE EQUILIBRIO. PRUEBAS DEDO, DEDO NARIZ, TALN RODILLA, ESCRIBIR EN EL AIRE UN OCHO CON EL PRIMER ORTEJO DE CADA PE, MARCHA HABITUAL CON LOS OJOS ABIERTOS PRIMERO LUEGO CON LOS OJOS CERRADOS SOBRE UNA LNEA TRAZADA EN EL PISO, MARCHA PUNTA TALN, ROEMBERG, HACER UN CUATRO CON LAS ETREMIDADES PLVICAS Y DIADOCOCINECIA. La coordinacin o taxia se explora durante la ejecucin de movimientos o en la posicin de reposo. PARA LOS MIEMBROS INFERIORES. Prueba del taln y la rodilla. El paciente en decbito supino se le invita a tocar con su taln la rodilla del lado opuesto deslizndolo luego suavemente, a lo largo de la tibia hasta alcanzar el dedo gordo del pie, primero mirando y luego sin mirar. El observador prestar atencin a la direccin del movimiento y en la influencia del control visual. Otra prueba se realiza se realiza al tocar la regin gltea con el taln del mismo lado o el observador coloca su dedo ndice a medio metro por encima del nivel de la cama e invita al enfermo a que lo toque con el dedo 1 del pe. PARA LOS MIEMBROS SUPERIORES. PRUEBA DEL NDICE Y LA NARIZ Y DEL NDICE Y LA OREJA. Con el ndice extendido y los restantes dedos de la mano cerrados, se le ordena al enfermo tocar el lbulo de la nariz con la punta del ndice y luego el lbulo de la oreja, primero mirando y despus con los ojos cerrados. Se observara si el enfermo alcanza directa y rpidamente el sitio sealado con su ndice en forma precisa y justa sin experimentar oscilaciones. SIGNO DE ROMBERGSe investiga la coordinacin esttica haciendo permanecer al enfermo parado con los pies juntos y las palmas de las manos pegadas al cuerpo, en la actitud de militante de firmes. Se observa si el enfermo, sin moverse o si, por el contrario, experimenta oscilaciones y busca apoyarse para no caer. Se indica al enfermo que se halla en la misma actitud que cierre los ojos, se observara entonces si el enfermo se mantiene igual o si por el contrario presenta oscilaciones. Si el enfermo al cerrar los ojos oscila mucho y tiende a caer se dice presenta signo de romberg. La marcha requiere de de una serie de movimientos bien coordinado y el mantenimiento al mismo tiempo del equilibrio, o mejor dicho de una actitud determinada, que continuamente a su vez, experimentara modificaciones. La marcha es en s un movimiento complejo que est constituido por una serie de movimientos elementales que se asocian en el espacio y en el tiempo simultnea y sucesivamente. Para que la marcha sea efectuada correctamente es pues necesario 1. La asociacin armnica e los movimientos elementales simultneos o sinegia.Fustinoni O, Fustinoni C, Semiologa del sistema nervioso, 11 edicin, El ateneo, Barcelona, 1989 p. 171-179, 219- 254

MANUAL MOSBY DE EXPLORACIN FSICA

SEIDEL

Exploracin Neurolgica

DISTRIBUCIN DE LOS DERMATOMAS Y/O NERVIOS PERIFRICOS

Localizacin de la salida de los nervios espinales en relacin con las vrtebras, en la primera imagen vista posterior, en la segunda vista anterior del tronco del encfalo y la mdula espinal, en la tercera imagen vista lateral que muestra la relacin de la mdula espinal con las vrtebras y en la ltima aumento de tamao del rea caudal con el grupo de fibras nerviosas que componen la cola de caballo.

Dermatomas del cuerpo, las reas de la superficie corporal inervadas por nervios espinales particulares; C1 generalmente no tiene distribucin cutnea. Parece que existe una separacin clara del rea superficial cutnea por cada dermatoma, pero casi siempre existe superposicin de los nervios espinales.

TCNICA EXPLORATORIA DE LA SENSIBILIDAD SOMTICA DEL CUELLO, TRONCO Y EXTREMIDADES

LA SENSIBILIDAD DISCRIMINATIVA CORTICAL PRIMARIA: se examina pidiendo al paciente que identifique diversos estmulos sensitivos. Durante la exploracin debern evaluarse rutinariamente estas localizaciones: manos antebrazos, abdomen, pies y piernas, valore cada nervio perifrico principal.El proceso de discriminacin se realiza con los ojos del paciente cerrados, se realiza una estimulacin mnima y se aumenta gradualmente hasta que el paciente se consciente de ella, en reas callosas se requiere de una estimulacin ms fuerte. La valoracin es bilateral y se solicita al paciente que compare las sensaciones percibidas entre un lado y el otro. Los hallazgos esperados son: Diferencias mnimas entre un lado y el otro Interpretacin correcta de las sensaciones Discriminacin de lado del cuerpo explorado Localizacin de la sensacin y si es proximal o distal al estmulo previoSi se encuentran alteraciones sensitivas, dibuje los lmites de la diferencia por la distribucin de los dermatomas. La prdida de la sensibilidad puede indicar lesiones del tracto medular, del tronco del encfalo o cerebrales.

FUNCIONES SENSITIVAS PRIMARIAS

TACTO SUPERFICIAL. Toque la piel con una brizna de algodn o con la punta de un dedo mediante toques ligeros. No deprima la piel y evite tocar las reas con pelo. Haga que el paciente apunte el rea que se toca o que le diga cuando se siente la sensacin.DOLOR SUPERFICIAL. Alternando los extremos agudos y liso de un depresor lingual partido o la punta y el conector de una aguja estril, toque la piel del paciente con un patrn impredecible. Espere 2 s entre cada estmulo para evitar un efecto de sumacin. Pida al paciente que identifique cada sensacin como aguda o roma y dnde la siente. Para combinar la evaluacin del dolor y el tacto superficial, alterne el uso de los bordes agudo y romo del depresor lingual con toque con la punta de su dedo para determinar si el paciente puede determinar el cambio se sensacin.TEMPERATURA Y PRESIN PROFUNDA. Las pruebas para la sensibilidad a la temperatura y la presin profunda solo se realizan cuando la sensibilidad dolorosa superficial esta alterada. Ruede sobre la piel tubos de ensayo con agua caliente o fra alternativamente, de nuevo con un patrn impredecible, para evaluar la sensibilidad a la temperatura. Pida al paciente que indique qu temperatura percibe y dnde lo hace. La sensibilidad profunda se explora apretando el trapecio, la pantorrilla o el msculo bceps, el paciente deber referir malestar.

VIBRACIN. Coloque el pie de un diapasn en vibracin sobre varias prominencias seas, comenzando por las articulaciones de los dedos de los pies y las manos tambin puede incluirse el esternn, el hombro, el codo, la mueca, la espinilla, el tobillo. Deber notarse una sensacin de zumbido u hormigueo. Pida al paciente que le diga cundo y dnde siente la vibracin. Ocasionalmente, disminuya la vibracin de las puntas antes de su aplicacin para identificar si el paciente distingue las diferencias.

POSICIN. Sujete una articulacin (dedo pulgar de la mano o del pie) por las caras laterales para evitar dar claves sobre la direccin del movimiento. Comenzando con las articulaciones en posicin neutra, eleve o baje el dedo, y pregunte al paciente en qu direccin se ha movido, valore cada uno de los dedos.La prdida de modalidades sensitivas puede indicar una neuropata perifrica. La prdida sensitiva simtrica indica una polineuropata.

PATRONES DE LESIN O DEFECTO POR PRDIDA DE MODALIDAD SENSITIVA

NERVIO PERIFRICO NICO

El rea de perdida sensitiva generalmente es menor que la distribucin anatmica del nervio; la perdida sensibilidad es mayor en la porcin central de la distribucin anatmica del nervio con una zona circundante de prdida facial o debido a la superposicin de nervios adyacentes, pueden perderse todas las modalidades de sensibilidad o algunas seleccionadas.

MLTIPLES NERVIOS PERIFRICOS (POLINEUROPATA)

Prdida sensitiva es ms grave en las piernas y en los pies o las manos (distribucin en guante o calcetn); el cambio de la sensibilidad de la esperada a la alterada es gradual; generalmente afecta a todas las modalidades sensitivas.

MLTIPLES RACES NERVIOSAS ESPINALES

Cuando est afectada una raz nerviosa, generalmente aparece una prdida incompleta de sensibilidad en cualquier rea de la piel; pero cuando se dividen completamente dos o ms races nerviosas, hay una zona de prdida sensitiva que est rodeada por una prdida parcial, prdida posible de los reflejos tendinosos.

LESIN TRANSVERSA COMPLETA DE LA MDULA ESPINAL

Se pierden todas las formas de sensibilidad por debajo del nivel de la lesin.

SNDROME SENSITIVO MEDULAR PARCIAL (SNDROME DE BROWN-SQUARD)

La sensibilidad al dolor y temperatura se pierden en uno o dos dermatomas por debajo de la lesin en el lado corporal opuesto a la misma; la prdida propioceptiva y la parlisis motora aparecen el mismo lado de la lesin.

CAPACIDAD DE EJECUCIN DE DIVERSOS TIPOS DE MOVIMIENTO VOLUNTARIO

MOVIMIENTOS ALTERNANTES RTMICOS RPIDOSEl paciente sentado, se le solicita que de palmadas a sus rodillas con ambas manos girando alternativamente las palmas hacia abajo y hacia arriba, aumentando la velocidad gradualmente. Haga que toque el pulgar con cada uno de los dedos de la misma mano de forma secuencial, desde el ndice hasta el meique, y al revs. Explore una mano cada vez y vaya aumentando la velocidad. El paciente deber efectuar los movientes suavemente y mantener el ritmo conforme aumenta la velocidad. No son de esperar movimientos rgidos, enlentecidos, arrtmicos o clnicos espasmdicos.

EXACTITUD DE MOVIMIENTOSSe realiza la prueba dedo-dedo con los ojos del paciente abiertos. Pida que use un dedo ndice y toque alternativamente su propia nariz y su ndice. Coloque su dedo ndice a unos 45 cm del paciente, permitindole extender completamente el brazo, y mueva el dedo varias veces durante la prueba. Repita el procedimiento con la otra mano. Los movimientos debern ser rpidos, suaves y exactos. La dismetra continua puede indicar enfermedad cerebelosa.La prueba taln rodilla es otro mtodo, el paciente sentado se le pide que suba y baje el taln de un pie por la espinilla (desde la rodilla hasta el tobillo) de la pierna opuesta. Repita el procedimiento con el otro taln. El paciente deber subir y bajar el pie por la espinilla en lnea recta, sin desviaciones irregulares hacia el otro lado.

INSPECCIN EN BUSCA DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

Cuando se realiza la prueba de movimientos voluntarios debe observarse cualquier movimiento involuntario como temblores (movimientos involuntarios oscilatorios rtmicos), tics o fasciculaciones. Identifique las partes del cuerpo afectadas, la calidad, la frecuencia y el ritmo.TEMBLORES

TIPOCARACTERSTICASCAUSA POTENCIAL

FISIOLGICO Se observa manteniendo los brazos extendidos, desaparece cuando el miembro esta en reposo; pequea amplitudPrivacin de drogas o alcohol, hipertiroidismo, hipoglucemia , toxicidad asociada a frmacos

ESENCIALBilateral, simtrico, principalmente se observa en las manos o los brazos hiperextendidos, temblor de intensin. Puede observarse en la cabeza, el tronco, la lengua, la voz. Puede empeorar con el estrs o la fatiga; pude mejorar temporalmente con el alcohol, progresivo, generalmente ausencia de otros signos neurolgicos, miembros inferiores rara vez afectadosSin enfermedad cerebral constante. Patrn hereditario autonmico recesivo.

INTENSIN Se observa durante los movimientos intencionales tales como escribir, verter agua en una taza, prueba dedo nariz. No aparece en reposoPuede asociarse a un trastorno cerebeloso como la esclerosis mltiple o al abuso de alcohol

REPOSOSe observa cuando el miembro esta en reposo, movimientos lento de supinacin-pronacin (rodar pldoras)Enfermedad de Parkinson

TCNICA EXPLORATORIA DE COORDINACIN MOTORA Y DE EQUILIBRIO

EQUILIBRIO: Se evala con la prueba de Romberg, pida al paciente (con los ojos abiertos y despus cerrados) que se situ de pie con los pies juntos y los brazos a los lados. Es de esperar un ligero movimiento de balanceo, pero no hasta el punto que exista el peligro de caer. La prdida de equilibrio (Singo de Romberg), indica ataxia cerebelosa, disfuncin vestibular o prdida sensitiva.Otra prueba adicional; haga que el paciente permanezca con los pies ligeramente separados, empuje los hombros con fuerza suficiente para hacerlo perder el equilibrio. La recuperacin del equilibrio debera producirse rpidamente.El equilibrio puede explorarse con el paciente apoyado en un pie, debe cerrar los ojos y colocar los brazos rectos a los lados. Repita la prueba con el pie opuesto. El equilibrio deber mantenerse 5 s, pero puede esperarse una ligera oscilacin.Haga que el paciente salte en el sitio, primero sobre un pie y luego sobre el otro, deber saltar sobre cada pie durante 5 s sin perder el equilibrio. Observar inestabilidad, necesidad de tocar continuamente el suelo con el pie opuesto o tendencia a caer.

MARCHA. Observe al paciente caminar sin zapatos alrededor de la sala de exploracin, preste atencin a la secuencia esperada de la marcha apreciando los movimientos simultneos de los brazos.La marcha debe tener un ritmo suave y regular, as como una longitud de zancada simtrica. Caminar en tndem exagerar cualquier hallazgo inesperado en la evaluacin de la marcha. Dirija al paciente para que toque los dedos de un pie con el taln del otro pie. Haga que camine en lnea recta hacia adelante y hacia atrs, con los ojos abiertos y los brazos a los lados. Debera producirse un contacto constante entre el taln y los dedos, aunque es de esperar oscilacin. Aprecie si arrastra los pies o los coloca muy separados, camina de puntilla, con pie cado, retraso de la pierna, marcha en tijeras, perdida de balanceo de los brazos, tropieza o se tambalea.

PATRONES INESPERADOS DE LA MARCHA

HEMIPARESA ESPSTICAS La pierna afectada esta rgida y extendida con flexin plantar

DISPLEJA ESPSTICA Usa pasos cortos, arrastrando el antepi por el suelo; las piernas estn extendidas, los muslos tienden a cruzarse

MARCHA EQUINALa cadera y la rodilla se elevan excesivamente para levantar el pie en flexin plantar del suelo, el pie vuelve a caer al suelo con una palmada. Incapacidad para caminar sobre los talones

DISTRFICALas piernas se mantienen separadas, y el peso de desplaza de un lado al otro con movimientos de andar

TABTICALas piernas se colocan muy separadas, se elevan mucho y se bajan forzadamente en cada paso

MARCHA CEREBELOSALos pies tienen un base amplia de sustentacin, arrastra los pies y se tambalea de un lado al otro

ATAXIA SENSITIVALa marcha tiene base amplia, los pies se lanzan hacia adelante y hacia afuera

MARCHA PARKINSONIANAPostura encovada y el cuerpo se mantiene rgido, pasos cortos, arrastre de pies, con vacilacin para iniciar la marcha

DISTONA, ATAXIA, COJERA ANTILGICAEl paciente limita el tiempo durante el cual soporta el peso sobre la pierna afectada para disminuir el dolor.

Seiedel, Henry. Manual Mosby de Exploracin Fsica. 7Edicin. Elsevier Mosby. Espaa, p 719-725.

SEMIOLOGA MDICA Y TCNICAS EXPLORATORIAS

SUROS

EXPLORACIN NEUROLGICA

Distribucin de los Dermatomas y/o de los Nervios perifricos, El Sistema Nervioso puede dividirse anatmicamente en tres planos: EL PLANO RAQUDEO: Contiene a la medula espinal y los 31 pares de races que nacen a derecha e izquierda para formar los nervios raqudeos, as como el sistema simptico y parasimptico medular. EL PLANO SUBTENTORIAL: Formado por el tronco cerebral, los 10 ltimos pares de nervios craneales, que nacen de l, y el cerebelo. EL PLANO SUPRATENTORIAL: Comprende el cerebro, los 2 pares de nervios que nacen de l (olfatorios y pticos) y dos glndulas (epfisis e hipfisis)Esta forma de presentacin lleva a considerar sucesivamente en cada uno de los tres planos: la parte del SNC correspondiente, la regin de la cavidad crneo raqudea que la contiene, y los elementos del SNP que salen o llegan.Cada nervio raqudeo est formado por dos races: la raz anterior, motora y la raz posterior sensitiva. Desde su salida del agujero de conjugacin, el nervio raqudeo se divide en una rama posterior y una rama anterior.La rama posterior se distribuye a los msculos paravertebrales ya los tejidos superficiales que los recubren. Las ramas posteriores de los nervios raqudeos aseguran as la inervacin sensitiva del revestimiento cutneo de la cara posterior del crneo y del cuello, as como la del trax, de las regiones lumbares, glteas y sacrococcgea, por dentro de la lnea escapular media. La rama anterior tiene un destino diferente segn los nervios raqudeos. Al nivel de los segmentos medulares torcicos las ramas anteriores bordean en lnea paralela la pared torcica y abdominal en la cual aseguran la inervacin motora (msculos intercostales y abdominales) y sensitiva. Al nivel de los dems segmentos (cervical, lumbar, sacro), las ramas anteriores se anastomosan entre ellas para formar plexos. De estas estructuras ms o menos complicadas nacen los principales troncos nerviosos destinados a los msculos y al revestimiento cutneo de los miembros.

Un nervio raqudeo est formado por fibras que entran o salen de un segmento determinado. Su control motor se ejerce sobre un cierto nmero de msculos y representa la innervacin sensitiva de un territorio dado (dermatoma)Se llama dermatoma al rea de piel inervada por fibras de una raz medular posterior. Solo algunos dermatomas que corresponden a nervios raqudeos se exploran de manera sistemtica. La distribucin, en una perdida sensitiva puede establecerse sobre la piel -a manera de un mapa- segn los nervios perifricos o raqudeos que se distribuyen en dicha regin, estas regiones son los dermatomas. Cada raz inerva un dermatoma y se la denomina como la vrtebra por donde sale. En la mano: (6, (7 y (8. En el tronco: (3, T4, T10 y T12. En las piernas: L3, L4, L5, y 51.

TCNICA EXPLORATORIA DE LA SENSIBILIDADCuando se exploran las sensaciones del paciente debe tener sus ojos cerrados, si se encuentra un rea con cambios sensitivos: a) Observar si la sensacin est aumentada, disminuida, o ausente b) Desplazar hacia afuera los movimientos de exploracin en diversas direcciones, y tratar de delimitar la zona.. Se explorara primeramente la sensibilidad superficial y despus la profunda.

TACTO SUPERFICIAL O LIGERO

El tacto ligero se explora con ayuda de un cepillo suave, torunda de algodn, estesometro (consiste en una simple flecha de cartulina semirgida con punta roma) o trozo de papel, que se desliza por la superficie cutnea. El paciente debe indicar si nota o no el roce. Al demostrarle el procedimiento al paciente se le pueden sugerir muchas respuestas sencillas adecuadas; posiblemente la ms conveniente es un simple "s" cuando sienta que se le toca. Algunos pacientes poco sofisticados, neurticos o simuladores pueden responder "no" en forma muy reveladora. Una desventaja del examen de la sensibilidad superficial con algodn de fibras largas se presenta cuando se exploran reas con mucho vello. En esta situacin pueden ser tiles las modificaciones modernas de los "cabellos de Frey", algunos neurlogos prefieren un juego de "cabellos" graduados como stos para examinar la sensibilidad tctil en todo el cuerpo. Generalmente se procede en sentido ascendente, comenzando por el miembro inferior y siguiendo por el abdomen, trax, miembro superior, cuello y cabeza. En cada regin se exploran, sucesivamente, primero un lado y luego el otro, comparndose despus puntos simtricos.Las alteraciones de la sensibilidad tctil configuran las siguientes variantes: hiperestesia, hipoestesia y anestesia. La topografa de las zonas alteradas, cuando traduce un proceso orgnico, ser distinta segn obedezca a una lesin perifrica, radicular o segmentarea.

PRUEBA DE LA SENSACIN DOLOROSA

Como en el caso del tacto ligero, este examen de la sensibilidad del dolor superficial debe iniciarse con una demostracin al paciente y pidindole que responda "agudo" o "romo, "puntal o "cabezal, con la mayor rapidez posible. Particularmente en los casos en que por la historia clnica se sospeche una posible neuritis perifrica o tabes dorsal, el paciente debe entender que el cambiar su respuesta de agudo a romo (o viceversa) es correcto, si considera que tiene motivos para hacerlo. A menos que se les prepare en esta forma, algunos pacientes que presentan percepcin tarda del dolor (observada ms frecuentemente en las piernas) no proporcionarn al examinador dicha observacin importante. Algunos examinadores usan el piquete de alfiler, nico o doble, de corta duracin para buscar el dolor tardo; otros usan un piquete de alfiler continuo a presin. Con cualquier mtodo pueden obtenerse retrasos anormales de 1 a 4 segundos en la apreciacin del dolor. Despus de estas pruebas preliminares; el paciente debe cerrar los ojos y el examinador debe proceder inicialmente en la misma forma "irregular" descrita para el tacto ligero, Se emplea un alfiler de seguridad. Se valoran cada uno de los dermatomas, en cabeza, brazos, trax y piernas. Enseguida hay que examinar la espalda en busca de trastornos de la sensacin en direccin anterior. Se investiga pinchando con la punta del alfiler (centalgia}, mediante pellizcamiento (cruzalgia} o aplicando temperaturas extremas (fro o calor, termalgia). El paciente responder segn el caso: "pincha", "pellizca" o "quema". En lo dems, se proceder siguiendo la misma tcnica para la sensibilidad tctil. Se debe interrogar sobre las reas de mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en la que cambia su intensidad. Cuando exista una zona de anestesia es preferible explorar desde ella, en sentido excntrico, hacia la normalidad, e inversamente cuando exista hiperestesia, hacia ella desde la normalidad. La sensibilidad dolorosa puede estar aumentada (hiperalgia), disminuida (hipoalgesia), abolida (analgesia) o aunque sea percibida puede no ser identificada (paralgesia). La exploracin de la sensibilidad tctil y dolorosa suelen ser realizadas al mismo tiempo, alternando el algodn con el alfiler.

TEMPERATURA: Se sugiere que para examinar la apreciacin de la temperatura se llenen los discos de metal o matraces con el agua lo ms fra y 10 ms caliente que se pueda obtener de las llaves: o sea alrededor de 26 y 57 C. La tcnica de exploracin requiere, el cuidado de que los tubos se apliquen adecuadamente, en un contacto ni muy superficial ni demasiado breve. Tampoco debe alternarse regularmente la aplicacin del tubo fro y la del caliente, con el fin de evitar una respuesta automticaPuede existir: sensibilidad al calor aumentada (hipertermoestesia); abolida (anestesia trmica), confusin de estmulo (distermoestesia) sensibilidad al fro aumentada (hipercriestesia) o disminuida (hipocriestesia).

DOLOR PROFUNDO El sentido de dolor profundo es de inters especial en las neuropatas perifricas, la tabes dorsal y algunas enfermedades musculares. Se hace una compresin digital, de intensidad lentamente progresiva, en diversas estructuras profundamente situadas. No es fcil la evaluacin de discretas variaciones fuera de la normalidad, pero afortunadamente los extremos de hipersensibilidad e hiposensibilidad son los ms importantes, para el diagnstico. Para la mitad inferior del cuerpo se suelen emplear el tendn de Aquiles, los msculos de las pantorrillas y los testculos, pero la sensibilidad de cualquier msculo dbil o doloroso puede ser de inters. En la extremidad superior, la elongacin de las articulaciones hiperflexionando los dedos es una prueba parecida aunque menos usada. Los pacientes con tabes dorsal pueden tolerar una compresin al mximo, con las dos manos, del tendn de Aquiles o de los msculos de la pantorrilla sin demostrar dolor. Si se explora un msculo excepcionalmente sensible conviene hacerlo en cierto nmero de reas y planos diferentes, teniendo en mente la posibilidad de que pudiera tratarse de una hipersensibilidad lineal y relacionada con una arteria o vena sensible, ms bien que con el msculo propiamente dicho. El aumento del calor y una red venosa prominente en una extremidad deber sugerir la posibilidad de una flebitis en ese lugar.

VIBRACIN: La mejor manera de demostrarle al paciente el sentido de vibracin es la de aplicar el diapasn sobre el esternn, tanto mientras vibra como cuando se detiene la vibracin (control de aplicacin silenciosa). El paciente debe responder a las pruebas con la palabra "vibra" cuando siente la vibracin, y con la palabra "no" cuando nicamente siente la presin.PROPIOCEPCIN: es la percepcin que tenemos de nuestro propio cuerpo y de nuestros movimientos. Esta se evala en todos los miembros mediante el sentido de la posicin. Sostener por los lados el dedo gordo del pie. Para evitar confusin, demostrar movimientos hacia arriba y hacia abajo, permitiendo que el paciente tenga los ojos abiertos. La articulacin debe estar en relajacin completa. Enseguida indicar al paciente que mantenga los ojos cerrados: a) Al principio hacer movimientos grandes. El paciente debe responder "arriba", "abajo" o "no s". b) Hacer movimientos cada vez ms pequeos. En condiciones normales movimientos tan pequeos como de uno a dos milmetros pueden ser identificados. c) Seguir el mismo orden de exploracin de articulaciones que se emplea para la vibracin. Asegurarse de mover al azar hacia arriba o hacia abajo, de tal forma que el paciente no puede predecir la siguiente direccin. Explorar en sentido ms proximal si la sensacin distal se encuentra afectada.

MOTILIDAD: Comprende el examen de la motilidad activa voluntaria y de la fuerza muscular, de la movilidad pasiva y del tono muscular, coordinacin de los movimientos (taxia). Capacidad de ejecucin de diversos tipos de movimientos voluntarios. Este examen tiene por objeto reconocer si se puede realizar o no los movimientos que normalmente se ejecutan por la accin de la voluntad de los distintos segmentos de su cuerpo: cabeza, miembros superiores, inferiores.. El medico analizara: Amplitud, Facilidad o dificultad, Rapidez, Dolor ( en base a gestos o expresiones.

CABEZA Y CUELLO. Dependiendo la motilidad de la cabeza y del cuello, en parte, de los pares craneanos, se ha estudiado ya al hablar de estos su exploracin. Se agregarn los movimientos de flexin y extensin de la cabeza, de rotacin e inclinacin hacia ambos lados, en los que intervienen los msculos del cuello. Miembros superiores. Estando el enfermo con los miembros descubiertos, se le ordena la realizacin de los siguientes movimientos para cada uno de los distintos segmentos:

PARA LA MANO. Juntar y separar los dedos, flexionarlos y extenderlos, tocar la yema del pulgar con la yema de cada uno de los otros dedos (movimiento de oposicin del pulgar), abrir los dedos en abanico y cerrarlos. Para la mueca. Flexionarla, extenderla, flexionar la mano hacia el radio o flexionar la jada el cubito. Para al codo. Flexionar y extender el antebrazo realizar luego la supinacin y luego la pronacin. Para al hombro, Elevacin y descenso del brazo, aduccin, abduccin y rotacin. Para el miembro superior. Flexin y extensin, rotacin interna y externa, abduccin y aduccin. Tronco. Flexin y extensin del tronco, rotacin e inclinacin hacia ambos lados.

MIEMBROS INFERIORES: Para el pie: flexin y extensin de loa dedos; abrirlos y juntarlos, flexin y extensin del pie, abduccin y aduccin, rotacin. Para la rodilla. Flexin y extensin de la pierna sobre el muslo. Para la cadera. Flexin y extensin del muslo sobre la pelvis; abduccin y aduccin del muslo y rotacin.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

Los movimientos anormales (hipercinesias) que se observan en la prctica neurolgica son: TEMBLOR: El temblor es un movimiento involuntario rtmico y oscilatorio que se produce por la contraccin alternante de msculos agonistas y antagonistas. En el conjunto de enfermedades neurolgicas que pueden presentar temblor cabe destacar, por su frecuencia, la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial. Tpicamente se suele observar un movimiento rtmico del pulgar y el ndice que asemeja la accin de contar pldoras. Asociado con el temblor en la mayor parte de los casos existen sntomas de lentitud motora y sensacin de falta de destreza manual. El temblor suele responder al tratamiento con levodopa. El temblor esencial es el trastorno del movimiento ms frecuente. En el 60 por ciento de los pacientes se encuentran antecedentes familiares de temblor. No suele acompaarse de otras manifestaciones clnicas y geeralmente afecta a las extremidades superiores y cabeza. Ocasionalmente tambin se afectan las extremidades inferiores. El temblor es caractersticamente postural (temblor de actitud), aunque puede aumentar al realizar un movimiento dirigido hacia un objeto (temblor cintico). La intensidad del temblor se acenta en situaciones de tensin emocional, fatiga, ingestin de estimulantes (cafena) o al sentirse observado. Mejora con la ingesta de alcohol. Los frmacos ms eficaces en el tratamiento del temblor esencial son los betabloqueadores. COREA: movimiento involuntario abrupto, irregular, de duracin breve y baja amplitud que cambia de una zona corporal a otra sin una secuencia definida. Suele localizarse en las partes distales de los miembros, especialmente en las manos, o en la cara. A pesar de ser movimientos involuntarioS, el sujeto tiende a incorporarlos a su repertorio de movimientos habituales en un intento de disimularlos. Aunque existen muchas causas de corea, las ms importantes son la enfermedad de Huntington (causa ms frecuente de corea hereditaria), fiebre reumtica o corea de sydenham, la corea inducida por tratamiento prolongado con frmacos (neurolpticos) y los trastornos metablicos DISTONA: La distona se caracteriza por movimientos involuntarios de torsin relacionados con la contraccin muscular mantenida y simultnea de msculos agonistas y antagonistas. Puede presentarse en reposo (postura distnica) o durante una accin voluntaria (distona de accin). Suele aumentar con la ansiedad y la fatiga, y mejora tras el sueo. La distona puede afectar a cualquier rea corporal. Las formas generalizadas suelen ser hereditarias y aparecen durante la infancia (distona de torsin idioptica). Las formas ms frecuentes, especialmente durante la edad adulta, son las distonas foca les y segmentarias. La distona focal ms frecuente en el adulto es la distona cervical (tortcolis) que se caracteriza por la rotacin ceflica en el plano axial. A diferencia de otras distonas focales, el tortcolis se acompaa de dolor en un porcentaje importante de los casos. Algunos pacientes pueden disminuir voluntariamente la desviacin ceflica mediante ciertos trucos (gesto antagonista) como colocar la mano sobre el mentn. El blefaroespasmo es una distona focal caracterizada por la contraccin intermitente o persistente de la musculatura orbicular de los ojos. El blefaroespasmo es bilateral y con frecuencia se acompaa de la contraccin conjunta de la musculatura facial inferior (distona craneal). El blefaroespasmo comparte con otras distonas focales la mejora tras el sueo. Empeora marcadamente con algunas maniobras (luz intensa, leer, ver la televisin, la marcha) y puede disminuir al realizar el truco de colocar el dedo sobre el prpado. TICS: Los tics se definen como movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) repetitivos y estereotipados carentes de objetivo. Aumentan en intensidad en situaciones de ansiedad y fatiga y disminuyen al realizar otros actos que requieren concentracin (leer, tocar un instrumento musical). Suelen aparecer durante la infancia y en general de forma aislada, transitoria y sin causa determinada. En ocasiones los tics forman parte del llamado sndrome de Gilles de la Tourette. Este sndrome se caracteriza por la asociacin de tics y trastornos de conducta (dficit de atencin-hiperactividad y trastorno obsesivo-compulsivo). El tratamiento farmacolgico de eleccin de los tics son los neurolpticos y los frmacos deplesores de catecolaminas. Los trastornos de conducta responden favorablemente a los inhibidores de la recaptacin de serotonina. Algunos pacientes requieren tratamiento psicoterpico.

MIOCLONAS: Son movimientos rpidos, muy breves y de amplitud variable producidos por contraccin simultnea de msculos agonistas y antagonistas (mioclonas positivas) o inhibicin del tono muscular (mioclonas negativas o asterixis) que se originan en el sistema nervioso central. La causa ms frecuente de mioclonas son los trastornos metablicos (insuficiencia renal, heptica, anoxia) y las mioclonas epilpticas. En otros casos pueden constituir una manifestacin clnica de una enfermedad degenerativa. Existe una entidad familiar caracteriza por mioclonas generalizadas (mioclonas esenciales) que tiene la peculiaridad de responder de forma favorable al alcohol. En general las mioclonas responden favorablemente a los frmacos antiepilpticos y al piracetan.

TCNICA EXPLORATORIA DE COORDINACIN MOTORA Y DE EQUILIBRIO

En todo acto que implique un movimiento segmentario existe una coordinacin o taxia, ya que tales movimientos distan de ser sencillos, y requieren una serie de acciones en que intervienen diversos grupos musculares: Agonistas: Msculos encargados de iniciar y realizar los movimientos. Sinergistas: Msculos o grupos musculares que acompaan al agonista. Antagonistas: Realizan normalmente los movimientos opuestos a los agonistas y deben relajarse en cierto grado a fin de permitir la accin de estos. Fijadores: Msculos encargados de colocar en determinada posicin, a fin de permitir el movimiento buscado, las articulaciones vecinas al desplazamiento. Por lo tanto, los trastornos de la coordinacin pueden ponerse de manifiesto tanto en la realizacin de movimientos (ataxia cintica), como con examen de la postura del cuerpo o de sus partes, donde ya la simple inspeccin puede proporcionar datos importantes (ataxia esttica). Se examina por medio de una serie de pruebas que consiste en indicar un objetivo a los movimientos del enfermo:

PARA LOS MIEMBROS SUPERIORES: PRUEBA NDICE- NARIZ, NDICE- OREJA Y DEDO-DEDO. Con el ndice extendido y los restantes dedos de la mano cerrados, se le ordena al enfermo tocar el lbulo de la nariz con la punta del ndice, y luego el lbulo de la oreja, primero mirando y despus con los ojos cerrados.

PARA LOS MIEMBROS INFERIORES. PRUEBA DEL TALN Y LA RODILLA. El enfermo en decbito supino, se le invita a tocar con su taln la rodilla del lado opuesto deslizndolo luego, suavemente, a lo largo de la tibia hasta alcanzar el dedo gordo del pie, primero mirndolo y luego sin mirar (hacindole cerrar los ojos). El observador prestar atencin a la direccin del movimiento; reparar si el enfermo toca correctamente con su taln la rodilla o si el pie primeramente ejecuta toda una serie de scilaciones o proyecciones laterales antes de llegar al fin propuesto.

PARA EL TRONCO. Marcha habitual con los ojos abiertos primero luego con los ojos cerrados, caminar sobre una lnea recta trazada en el piso, marcha punta-taln. La prueba se realiza en un pasillo donde el paciente pueda caminar a cierta velocidad. Observar: La calidad de la marcha. Pedir al paciente que camine de "punta-taln-punta", sobre una lnea recta. Con esta maniobra se exagera la ataxia, en caso de que est presente. COORDINACIN ESTTICA. SIGNO DE ROMBERG: Posicin, capacidad para estar de pie: Indicar al paciente que se ponga de pie, con los ojos abiertos y los pies juntos. 1) Observar su postura en busca de anomalas.TRASTORNOS: Ataxia cerebelosa: cuando es difcil conservar la posicin de pie, aun con los ojos abiertos. Ataxia sensitiva: cuando la prdida del sentido de la posicin provoca inestabilidad al cerrar los ojos. A veces esta maniobra no es suficiente para descubrir el signo de Romberg y entonces se busca lo que se denomina Romberg sensibilizado, esto es, se hace que el enfermo se pare, colocando un pie delante del otro, o bien haciendo un cuatro (el sujeto levanta un pie hasta la altura de la rodilla o bien se mantiene sobre un solo pie alternativamente) y se le ordena cerrar los ojos. Si existe Romberg, aparecern oscilaciones y tendencia a la cada.

ALTERACIONESATAXIA; (del griego ataxia, desorden). Trastorno caracterizado por una alteracin en la capacidad de coordinar los movimientos, sin que halla parlisis o paresia. La marcha inestable y el desequilibrio postural estn producidos por una lesin localizada en la mdula espinal o en el cerebelo.

ATAXIA SENSORIAL. Se trata de un trastorno del equilibrio que empeora de forma significativa al suprimir los estmulos visuales. El paciente es capaz de mantenerse en posicin erecta con los ojos abiertos, pero al cerrarlos, se tambalea y cae de forma espontnea en cualquiera de las direcciones (signo de Romberg positivo). Al andar lanza la pierna hacia adelante, levantando demasiado la rodilla y golpeando con el taln en el suelo (marcha taleonante). A la exploracin se halla una alteracin de la sensibilidad propioceptiva ms acusada que la vibratoria. Esta ataxia se observa clsicamente en la tabes dorsal, pero tambin en la mielonisis funicular (dficit de vitamina Bl2, esclerosis mltiple o en caso de neuropata perifrica con afeccin selectiva de las fibras gruesas (seudotabes diabtica).

ATAXIA CEREBELOSA. Este trastorno aparece en caso de lesin del vermix cerebeloso y consiste en una imposibilidad de mantenerse de pie con los pies juntos, tanto con los ojos abiertos como cerrados. Al andar ampla la base de sustentacin y anda en zigzag (marcha de ebrio). Suele acompaarse de nistagmo, temblor intencional, dismetra, adiadococinesia, asinergia del movimiento y disartria. Se observa en las degeneraciones espinocerebelosas, alcoholismo, esclerosis mltiple, lesiones vasculares, malformaciones y tumores de la fosa posterior.

ATAXIA VESTIBULAR. Se caracteriza por una tendencia a caer en una misma direccin. Durante la marcha, el paciente se desplaza hacia un mismo lado (lateropulsin) y si se le pide que vuelva sobre sus pasos varias veces con los ojos cerrados se desva siempre en la misma direccin (marcha en estrella).

ATAXIA FRONTAL DE BRUNS. En este tipo de ataxia el equilibrio es inestable con lateropulsiones y retropulsiones. La marcha es a pequeos pasos con dificultad para separar los pies del suelo ("apraxia magntica"). De hecho, existe una incapacidad para planificar y ejecutar los movimientos secuenciales. Se observa en caso de disfuncin frontal bilatera1.

ATAXIA CONGENITA. Los sndromes atxicos congnitos son raros (en torno al 1% en la mayora de las casusticas) y heterogneos. Incluyen sndromes malformativos (p. ej., hipoplasia de la capa de granos) y degenerativos. Se presentan con retraso en el desarrollo motor, ataxia, espasticidad y oligofrenia.

Suros, Antonio. Semiologa mdica y tcnicas exploratorias. 8 Edicin. Edit. Masson, Barcelona 2001.

FUNDAMENTOS DE DIAGNSTICO

MARTN ABREU

INSPECCIN EN BUSCA DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS. IDENTIFICACIN Y CLASIFICACIN.Estudio de las funciones motoras.El movimiento es la expresin dinmica de los procesos vitales, basado en la excitacin; lo que produce cambios inicos a nivel de la membrana celular, produciendo un estado de excitacin local para poder transmitir un impulso (onda excitatoria). Lo anterior se da en los organismos pluricelulares de manera ms compleja, porque requiere la presencia e integridad de estructuras diversas; luego los cambios se registran gracias a estructuras llamadas receptores y transmiten la informacin captada por medio de fibras nerviosas sensitivas (aferentes), hacia el centro integrador, que es la mdula espinal. Est rgano enva el impulso por medio de nervios motores (eferentes) para producir la respuesta en el rgano efector. Pero no todo es tan sencillo y claro, ya que influyen otros fenmenos, como la voluntad, la cual no slo se encuentra en los humanos, ya que se acepta, que todos los animales superiores presentan fenmenos volutivos. La voluntad puede originar movimiento, sin que necesariamente haya llegado un estmulo del medio interno o externo.

EXPLORACIN CLNICA DE LAS FUNCIONES MOTORAS.Se inicia desde el primer momento en que se ve al paciente. Los trastornos de la motilidad se manifiestan de manera caracterstica y orientan la secuencia de la exploracin. Antes debe de realizarse una adecuada Historia Clnica, adems la exploracin debe realizarse con tan solo el mnimo de ropa necesaria, para no afectar al paciente. Es frecuente la observacin directa, la comparacin de segmentos corporales simtricos. (1) MOTILIDAD AUTOMTICA Y ASOCIADALos movimientos automticos son actos motores producidos sin que intervenga la voluntad. Cmo los expresivos y mmicos, despertados por una emocin, los instintivos del recin nacido y los aprendidos y de repeticin, que los lleva a ser automticos.Los movimientos asociados (accesorios) son una variedad de los automticos, pero no requieren aprendizaje y pertenecen a los inconscientes y subcorticales.Dentro de estos se puede considerar:1. MOVIMIENTOS SINCINTICOS (sincinesias): Movimientos que se efectan en una parte del cuerpo, de manera involuntaria, en el momento en que ocurren movimientos voluntarios o reflejos en otra parte. Traducen lesin de la va motriz piramidal. Frecuentes en hemiplejias, fisiolgicos en el primer ao de edad comoa. Fenmeno de la flexin combinada del tronco y del muslo: el paciente hemipljico, en decbito dorsal, intenta flexionar su tronco sobre los muslos, obtiene extensin del miembro inferior partico.b. Fenmeno del tibial anterior (Strumpell): Se indica al paciente, en decbito dorsal, que levante el miembro partico, mientras el observador coloca su mano sobre l, para oponerse al movimiento. Se presenta contraccin persistente del tibial anterior.c. Fenmeno de Souques: Al levantar todo lo posible el brazo hemipartico, los dedos de la mano se extienden y separan.d. Fenmeno de Magnus y Klein: Al girar la cabeza al lado contrario de la hemiplejia, el brazo partico, se flexiona y prona su mano y el brazo sano se hiperextiende y supina (enf. De Little)e. Prueba de Raimiste: Oposicin a la abduccin (o aduccin) del muslo del lado sano, el muslo paralizado ejecuta el movimiento impedido. f. Signo de Waterberg: Flexin actica de los dedos de un cilindro, da como respuesta la flexin y oposicin del pulgar.2. REFLEJOS DE DEFENSA: Sealan la exaltacin del automatismo medular reflejo como consecuencia de la abolicin de la accin frenadora. Movimientos ms llamativos en cuanto que el paciente es incapaz de realizar actos voluntarios, carece de sensibilidad y puede tener reflejos tendinoperisticos abolidos.a. Reflejo de triple flexin: (2)


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