EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

TEMA 3 – NEUROANATOMÍA

 

  03.11        EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA.  

▪          VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBRAL. ▪          EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES. ▪          PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN CAROTIDEA. ▪          EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR. ▪          EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO. ▪          EXPLORACIÓN DEL CEREBELO. ▪          EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS.

       VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBRAL.    Los test que exploran la función cerebral se dividen en dos grupos: test para la función cerebral general y test para detectar funciones anómalas específicas.  

-          Para valorar las funciones cerebrales generales, el examinador observará si existen defectos en el aspecto general del paciente, el nivel de conciencia y orientación, memoria, nivel emocional y pensamiento. Así se realiza una valoración superficial del estado mental: nivel de atención y comprensión, orientación témporo-espacial y autopsíquica, cálculo, lenguaje, lectura y escritura. Inversión numérica.

-          Las funciones cerebrales específicas se corresponden con áreas corticales específicas. Se ha de explorar la interpretación cortical sensorial, cuyo fallo es la agnosia, la integración cortical motora cuyo fallo es la apraxia, y el lenguaje cuyo fallo es la afasia.    

   EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES.    El siguiente paso será la exploración de cada par craneal:      Nervio olfatorio (I).    Antes de investigar el olfato, es conveniente asegurarse de que no existe obstrucción de los conductos nasales. Con los ojos cerrados el paciente deberá identificar olores familiares, como café o tabaco, por cada fosa nasal por separado. (IMAGEN)      Nervio óptico (II).    La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios. Si el paciente utiliza lentes correctoras, el estudio se efectuará con y sin gafas.    Para realizar el estudio de los campos visuales, el paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del examinador. El examinador desplazará su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando por la periferia de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia el centro de la visión. El paciente deberá indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado. La prueba se realizará para ambos ojos. Este método permite detectar trastornos de una forma aproximada. Si se desea una información más precisa, deben de utilizarse pruebas perimétricas standard. Se investiga la extinción visual desplazando los dedos simultáneamente a los lados opuestos de los campos visuales.    Para que la exploración sea completa, se impone un examen del fondo de ojo. Esta incluirá la observación de las papilas ópticas, de los vasos y de la periferia de la retina. Si la exploración resulta difícil por ser pequeñas las pupilas, el examinador debe dilatarlas al concluir las demás pruebas neurológicas. Un oftalmoscopio es fundamental para evaluar un posible papiledema u otras lesiones retinianas    La sospecha de cualquier patología en este par exige consulta con el oftalmólogo.      Nervios oculomotor, patético y abductor (III, IV y VI).    Estos nervios, al ser los tres oculomotores, se exploran conjuntamente. El par oculomotor acciona además del globo ocular, los músculos constrictores de la pupila y los elevadores de los párpados.    Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo. Se examina igualmente la movilidad palpebral y la contracción de la pupila. El examen de las

pupilas se realizará en una habitación oscura. Se observa en primer lugar el tamaño y la forma de las pupilas, comparando si son iguales, o no. El reflejo de acomodación pupilar se estudia observando la contracción pupilar, que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano después de haber observado otro más lejano. Existen muchas variaciones en el tamaño de las pupilas. Suelen ser más grandes en los jóvenes y se hacen más pequeñas y presentan menor capacidad de respuesta al estímulo luminoso con la edad.    Los reflejos pupilares a la luz se estudian observando la contracción pupilar en respuesta a un estímulo luminoso dirigido a cada ojo, lateralmente. Se observarán los reflejos pupilares directo y consensual.    La exploración de estos pares va implícita en la exploración de oculomotricidad que se expone ampliamente el TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO.      Nervio trigémino (V). (IMAGEN) (IMAGEN)    Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a estímulos táctiles en las regiones supraorbitales, infraorbitales y mentonianas. Se ha de examinar además el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fríos).    Su parte motora inerva los músculos de la masticación; en las lesiones paralíticas unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia, siendo incapaz de movilizar la mandíbula del lado paralizado. Se observará si existe desviación del maxilar cuando la boca esté abierta. Cuando la parálisis es bilateral la mandíbula cae por su peso. Con el tiempo se produce una atrofia de los músculos maseteros y temporales.    Exploración de los reflejos en los que participa el nervio:

-          Jaw jerk, o reflejo masetérico, que es sensitivo y motor. Un golpe en la sínfisis produce el cierre reflejo de la mandíbula.

-          Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodón la esclerótica del ojo (no los párpados o las pestañas); su ausencia incida una lesión en la vía aferente del V, o en el arco eferente motor del VII. En este capítulo lo exponemos más abajo al tratar los reflejos superficiales.

-          Reflejo del estornudo: producción de estornudo al estimular la pituitaria nasal; evalúa la función sensitiva trigeminal.

-          Reflejo nasal de Bechterew, la aplicación de un estimulo en la piel de la nariz produce la contracción de los músculos faciales ipsilaterales.      Nervio facial (VII).    La exploración de este par se expone ampliamente en el TEMA: PARALISIS FACIAL IDIOPÁTICA.      Nervio estatoacústico (VIII).    La exploración de este par se expone ampliamente en los correspondiente capítulos: TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PUREBAS FUNCIONALES DEL ORGANO AUDITIVO, y TEMA ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO.      Nervios glosofaringeo y vago (IX y X).    Estos dos pares se exploran conjuntamente.    La lesión motora del glosofaríngeo produce un pequeño descenso del arco palatino unilateral, pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar. Las fibras sensitivas del glosofaríngeo interesan a la mucosa faríngea y paladar blando, así como a otras áreas adyacentes. La lesión sensitiva produce una alteración del reflejo faríngeo y palatino. El reflejo faríngeo se estudia tocando cada lado de la faringe con un depresor lingual. El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. El lado examinado debe de elevarse. La función autónoma se evalúa al estudiar la función parotídea. El reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua, de forma más exacta se explora mediante la sialometría.    Cuando la función del vago es normal, el paciente pude tragar y hablar con movimientos normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. La parálisis

de los músculos palatinos, la ausencia de reflejo palatino o la asimetría palatina sugieren su lesión motora. La parálisis bilateral produce una caída del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenómeno de Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevación palatina.    Las parálisis laríngeas se estudian ampliamente en el correspondiente tema: Trastornos de la motilidad laríngea.    Las funciones autónomas del vago se estudian durante el examen físico general. (IMAGEN)      Nervio espinal (XI).    Se examina la fuerza del músculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el médico con la mano hace resistencia a la elevación. (IMAGEN)    Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo método, pero haciendo girar la cabeza.      Nervio hipogloso (XII).    Se observa si hay alguna desviación lateral de la lengua cuando ésta se halla en protusión, y se observa si existe atrofia y fasciculaciones.    La fuerza de la lengua se explora pidiendo al paciente que la mueva de lado a lado, haciendo fuerza contra un depresor, hallándose la lengua en protrusión.        PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN CAROTIDEA.    Se aconseja realizar siempre la palpación y la auscultación bilateral de la carótida común.        EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR.    La inspección y palpación de los músculos en reposo permite determinar su tamaño, consistencia y una posible atrofia. Para realizar una exploración meticulosa se utiliza un modelo standard que permite comprar las medidas en las partes correspondientes de los músculos proximales de los brazos, muslos y pantorrillas. Deben de valorarse las diferentes formaciones musculares en busca de una posible irritación mecánica o miotónica.    La percusión lingual y de la eminencia tenar de la mano puede revelar la existencia de una contracción miotónica o de una pobre relajación. El explorador observará la simetría de la postura y de los contornos musculares.    Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano, buscando fasciculaciones y finos temblores de fibras musculares individuales. Las fasciculaciones están presentes a menudo cuando existe una amiotrofia de origen motor inferior.      Tono muscular.    Los músculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos pasivos, mientras mueve el músculo correspondiente. Debe de buscar anomalías en el tono como espasticidad, rigidez o flacidez.      Movimientos involuntarios.    La inspección puede revelar distonias lentas, movimientos coréicos irregulares, contracciones rápidas mioclónicas, tics o temblores.      Fuerza muscular.    La flexión, extensión y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador. Este compara los músculos correspondientes de cada lado.        EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO.    Durante esta exploración se ha de observar:

-          La capacidad del paciente para percibir la sensación.

-          Se han de comparar los dos lados del cuerpo y las extremidades correspondientes.

-          Se ha de comparar la sensibilidad de las partes distal y proximal de cada extremidad para cada forma de sensación.

-          Se ha de intentar determinar si los cambios sensitivos interesan a todo un hemicuerpo o siguen las distribuciones de los dermatomas.    Durante la exploración sensitiva el paciente mantendrá los ojos cerrados. Los resultados de esta exploración dependen de la percepción del paciente y de la interpretación de los estímulos. Las pruebas sensitivas son, a menudo, difíciles de evaluar y dependen, en alto grado, de la cooperación del enfermo y de sus propias nociones a cerda de fenómenos sensitivos. Es importante recordar que es más frecuente que exista una hipoestesia que una anestesia total.      Exploración de las formas primarias de sensibilidad.

-          Sensibilidad táctil superficial. ¿Siente el paciente el toque con un trozo de algodón? ¿Es la sensibilidad idéntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de investigar la sensibilidad en manos, antebrazo, brazos, tronco, músculos, piernas y pies en este orden, y después en las zonas perineal y perianal.    Se ha de comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada extremidad.

-          Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguirá el mismo procedimiento anterior, con una aguja.

-          Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán toques con tubos que contengan agua fría y caliente.

-          Sensibilidad vibratoria: se aplicará un diapasón sobre las prominencias óseas: muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observará la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparará la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y distal de las extremidades.

-          Dolor profundo a la presión: se examina el tendón de Aquiles, los músculos de las pantorrillas, etcétera.

-          Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se interroga al paciente acerca de la dirección del movimiento y de la posición final del dedo explorado. El movimiento se efectuará arriba y abajo.    Se ha de prestar atención a que la presión en la piel no pueda servir de guía al paciente sobre la dirección de los movimientos. Las partes laterales de los dedos de los pies se tomarán entre el índice y el pulgar del examinador. Las reacciones anormales en estas pruebas, que siguen las vías anatómicas desde los receptores periféricos hasta la corteza, indican trastornos o lesiones en algún lugar de dichas vías. (IMAGEN)      Exploración de las o sensaciones o sensibilidades corticales y discriminatorias.    Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones sensitivas somáticas complejas, que requieren ser interpretadas por la corteza cerebral.

-          Discriminación de dos puntos: se tocarán simultáneamente varias partes del cuerpo con dos objetos punzantes. El paciente, con los ojos cerrados, deberá indicar, cada vez que se le interrogue, si es tocado en uno o en dos puntos. La distancia mínima para que el paciente pueda distinguir entre uno y dos puntos varía según las partes del cuerpo.

-          Localización de un punto: con los ojos cerrados se le pedirá al paciente que indique el lugar donde ha sido tocado.

-          Discriminación de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como algodón, lanas o sedas, mediante el tacto, con las manos.

-          Función estereognósica: el paciente debe de identificar objetos de uso común puestos en las manos, siempre con los ojos cerrados, por su forma y estructura.

-          Grafestesia: el paciente ha de identificar letras o números escritos sobre sus palmas o sobre otras partes del cuerpo con una punta roma. Se comparan siempre ambos lados.

-          Fenómenos de extinción: se tocarán dos puntos simultáneamente en lados opuestos del cuerpo pero en áreas idénticas. Con los ojos cerrados, el paciente debe de ser capaz de sentir que ha sido tocado en los dos lados.    Un defecto de las modalidades corticales de esta sensación indica un trastorno del lóbulo parietal de la corteza cerebral.        EXPLORACIÓN DEL CEREBELO.    La exploración del Cerebelo además de ser importante en la exploración neurológica básica, es fundamental para el ORL, pues al explorar el Cerebelo se está explorando una parte muy importante del sistema del equilibrio y muchas de las pruebas de exploración cerebelosa exploran simultáneamente el SV, por lo que se consideran también pruebas vestibuloespinales. Al exponer la exploración física del equilibrio en el capitulo del TEMA EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO, se vuelve a tratar la exploración del cerebelo.    Recordaremos que las estructuras cerebrales de la línea media, vermis, tienen relación con la postura, la marcha y el equilibrio del tronco. Los hemisferios laterales tienen relación con la coordinación de las extremidades.    En cada una de las pruebas el examinador debe de comprobar si el ejercicio es realizado con facilidad, sin temblor ni ataxia.      Exploración del funcionamiento del vermis cerebeloso.

1.       La observación de la posición que adopta el paciente de pié y sentado ya constituye un test orientativo, aunque grosero, del funcionamiento del vermis cerebeloso.  

2.       Test de Romberg. (IMAGEN)    Esta prueba fué descrita por Romberg en año 1846, para valorar el equilibrio del paciente en posición estática con el fin de poner de manifiesto las lesiones de los cordones posteriores de la médula espinal en la tabes dorsal. Posteriormente fue incorporada a la exploración cerebelosa y otoneurológica, ya que las lesiones de otros elementos anatómicos del equilibrio como el SV o el cerebelo pueden alterar la posición erecta por cambios en el tono postural.    Método standard de realización de la prueba: paciente colocado de pie, estáticamente en bipedestación, con los pies juntos, para reducir el elemento propioceptivo de la sustentación, y los brazos a lo largo del cuerpo. Primero se le mantiene con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos para suprimir la información visual. Al cerrar los ojos la prueba elimina el receptor visual reduciendo la información al SV y al propioceptivo. Duración de la prueba, como mínimo 1 minuto, pudiéndola alargar a 3 minutos.    Si antes de este tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba se considera positiva. Se ha de valorar si la caída es rápida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia adelante o hacia atrás.    Se han descrito otros métodos o variantes de la prueba para hacer la prueba más sensible:

-          Se puede hacer colocando al paciente en la posición de Mann: un pie delante del otro y con los brazos cruzados.  

-           Maniobra de Jendrassik, manos agarradas ente si con fuerza; esta maniobra disminuye los impulsos inhibitorios centrales que descienden por la médula.

-          Apoyo sobre un solo pie durante 30 seg., alternando el pie derecho y el izquierdo. -          Test de resistencia pélvica. Normalmente al dar un empujón en el esternón, región

enterescapular o en la espalda al paciente este compensa bien el equilibrio y no cae. Si cae la prueba es positiva o patológica.

-          Prueba del colchón: TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO.

-          Prueba de la plomada o prueba de Barré: Consiste en hacer la prueba colocando al paciente delante de una cuerda plomada indicándole que abra y cierre los ojos a indicaciones del explorador. Se valora la intensidad de las lateralizaciones con ojos abiertos y cerrados.

-          Evaluación cronometrada de la estación unipodal: consiste en medir la duración máxima de equilibrio colocando al paciente sobre un solo pie. Se permiten como máximo cinco ensayos y la duración de la prueba es de 30 segundos. Como ejemplo se considera que a los 60 años debe de permanecerse, como mínimo, 5 segundos con los ojos cerrados.      Romberg central: la lateropulsión o caída es inmediata, intensa y en cualquier dirección. No se modifica con los ojos abiertos y cerrados incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la prueba pues el paciente es incapacidad de juntar sus pies, cae como el palo de una escoba. No existe armonía con la dirección del nistagmo si este existe. Se produce en las lesiones de los cordones posteriores, del tracto piramidal y del vermis ya que el enfermo está deprivado de los reflejos de enderezamiento.    En las lesiones cerebelosas del vermis y de los núcleos cerebelosos, la caída es fulminante hacia el lado enfermo, o bien hacia delante o hacia atrás y en estos casos el Romberg positivo coexiste con otros signos cerebelosos, como hipotonía y dismetría. En lesiones de la corteza cerebelosa aparece: hipertonía homolateral con caída fulminante hacia el lado sano, además de otros signos cerebelosos como ataxia y adiadococinesia. (IMAGEN)  

3.       Prueba de la marcha.    También denominada de Babinski-Weil o marcha ciega.    Técnicas: se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás con los ojos abiertos y cerrados. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos hacia adelante y hacia atrás.    La prueba puede hacerse más sensible haciéndole caminar en fila un pie tras otro talón-puntera.    Existen múltiples variantes de este test haciéndolo más sofisticado, siendo el más conocido el "rails test" .    Como ocurre con el Romberg se ha de tener en cuenta que la habilidad para la realización de la prueba disminuye con la edad. En general sólo son valorables las desviaciones notables o caídas.    Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza con una gran base de sustentación separando mucho los pies.    Lesión cerebelosa: marcha atáxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales  caída  hacia un lado.    Lesiones centrales: la lateropulsión es hacia cualquier lado y suelen aparecer además fallos cualitativos en la marcha, como marcha atáxica, parética, etc. (IMAGEN)      Exploración del funcionamiento de los hemisferios cerebelosos.    En las lesiones de los hemisferios se podrá observar en todas las pruebas astenia y un temblor fino, intencional o no.  

1.       Tono brazos: prueba de los índices. (IMAGEN)    Valora las desviaciones espontáneas y el tono muscular de los miembros superiores permitiendo diferenciar una lesión de los hemisferios cerebelosos de una lesión vestibular.    Técnica: se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador, con los ojos cerrados, y se valora la desviación de los índices al mantenerse en esta posición durante un tiempo que como mínimo ha de ser de 15 segundos.     Resultados:     En las lesiones periféricas se produce una desviación uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis.     En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia unilateral que hace que el brazo del lado lesionado caiga de forma muy acusada (hipotonía cerebelosa) pudiendo además apreciar un temblor intencional.    En las lesiones centrales puede aparecer una caída por astenia o hipotonía del brazo en lado lesionado.  

2.       Past-pointing.    Esta prueba examina el tono muscular de los brazos, constituyendo un test para evaluar además del cerebelo el sistema vestibuloespinal con relación a las extremidades superiores, si bien su realización requiere una buena integración de la función vestibular, ocular, propioceptiva y cerebelosa.    Técnica: el paciente se coloca delante del examinador y extiende sus brazos señalando con su dedo índice; con los ojos cerrados eleva sus brazos hacia arriba extendidos y rápidamente baja los brazos al punto de origen; la maniobra se repite con la cabeza en extensión hacia atrás e inclinada hacia cada hombro. Se ha propuesto realizar la maniobra con estimulación térmica de los laberintos.    Cuando la prueba es positiva en ausencia de nistagmus y con un Romberg normal sugiere patología central.    Cuando realizada después de la estimulación térmica la prueba aparece invertida o ausente en presencia de nistagmo se ha de sospechar patología central.  

3.       Prueba índice-nariz    Con respecto al cerebelo es la forma más rápida y mejor para explorar la sinergia.    Técnica: El paciente extiende su brazo, con ojos cerrados, y manteniendo el brazo extendido en posición horizontal dirige el dedo índice a la punta de la nariz. Primero se hace con una mano y luego con la otra. Hay quien propone hacerlo primero con ojos abiertos y luego con ojos cerrados para comparar ambas situaciones. Se comienza haciéndolo lentamente y se irá repitiendo con mayor rapidez.    Otra forma muy similar de realizar esta prueba es con la técnica denominada dedo-nariz, que consiste en que el paciente vaya tocando sucesivamente la punta de su nariz y el dedo del examinador.    Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor fino o intencional, astenia y falta de puntería con el índice, ya que la ataxia, la hipermetría y las alteraciones de la coordinación indican la existencia de lesiones cerebelosas ipsilaterales.    Las dos pruebas anteriores exploran la sinergia, que es la coordinación motora del cerebelo, y su alteración es la asinergia mostrando temblor fino o intencional, astenia y falta de puntería con los índices. Exploran además la metría que es el control de la actividad muscular ejercido por el cerebelo, su alteración es la dismetría.  

4.       Exploración de la adiadococinesia.    La adiadoconicensia es la capacidad para realizar rápidamente movimientos alternativos.    Para su exploración se indica al paciente que efectúe con rapidez movimientos alternativos, como golpear sus rodillas con las palmas y el dorso de las manos, con movimientos de pronación y supinación.    Otra maniobra es indicar al paciente que vaya tocando con la punta de los dedos la punta del pulgar rápidamente y con los ojos cerrados.  

5.        Rebote. La alteración del rebote es indicativo de lesión cerebelosa.    Se indica al paciente que extienda el brazo con los ojos cerrados y el examinador empuja hacia abajo y hacia arriba la mano del paciente, al dejar de hacer fuerza el examinador la mano debe de volver a su posición de comienzo.      EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS.    Al evaluar los reflejos se debe de tener siempre relajada la parte del cuerpo que se examina. También es importante aplicar en ambos lados la misma intensidad de estímulo, así como emplear el martillo de reflejos de forma adecuada.    Se comparará en ambos lados la rapidez y la fuerza de contracción evocadas por el reflejo examinado.      Reflejos profundos:    Reflejos osteotendinosos podemos encontrarlos normales; disminuidos o abolidos en cualquier lesión de unos de los elementos del arco reflejo, neurona aferente, neurona eferente,

médula o el propio músculo asimismo las lesiones suprasegmentarias. Aumentados en lesiones crónicas de las vías corticomedulares sobre todo de la vía piramidal.    Los reflejos profundos se incitan al golpe secamente sobre un tendón o una prominencia ósea, provocando el estiramiento repentino de ciertos músculos y la contracción de los mismos.    Se debe intentar provocar rutinariamente el clonus aquíleo (flexión y extensión del pie, rápida y continua): tiene lugar al flexionar bruscamente el pie en dirección dorsal. Un clonus aquileo que se extingue rápidamente es, en muchas ocasiones, normal.      Superficiales, cutáneos o mucosos.    El otoneurólogo sólo explora de forma rutinaria el reflejo corneal: consiste en tocar la córnea con la punta de una torunda de algodón, a nivel del borde externo del iris del ojo estado éste en posición de aducción. Los ojos responden con la oculusión simultánea de los párpados. Estamos explorando la neurona aferente del reflejo formada por el V par y la neurona eferente que circula por el VII.    El resto se examina rozando la piel con un objeto romo como por ejemplo la punta de un depresor lingual. El signo de Babinski es el más importante de los reflejos patológicos y es uno de los signos más valiosos en neurología. La provocación del mismo debe de hacerse con cuidado y ha de interpretarse adecuadamente. La estimulación del pie de manera inadecuada puede provocar en el paciente una reacción voluntaria de los dedos del pie, que puede confundirse con el signo de Babinski. No existe signo negativo de Babinski y es por ello incorrecto referirse a un Babinski positivo. La mejor terminología será referirse a un reflejo flexor o extensor plantar.

ANATOMÍA DEL NERVIO FACIAL      

Tema 3 – NEUROANATOMÍA PARA ORL  

 

 3.1.- ANATOMÍA DEL NERVIO FACIAL

 

               EMBRIOLOGÍA.    Es un par craneal visceral o branquial típico, que tiene como territorio de distribución el segundo arco branquial o arco hioideo, suministrando inervación a los diversos elementos derivados del mismo.    La embriología de este nervio transcurre en cuatro estadios sucesivos: ▪          Estadio I: nacimiento del nervio. En el embrión de 4,2 mm, el NF nace junto con el nervio acústico a partir del mesencéfalo a nivel del espolón de la vesícula acústica. En el estadio de 4,8 a 6,5 mm, se produce una división en dos partes iguales, la parte caudal de lugar al tronco principal del nervio y se pierde en el mesénquima. La parte ventral penetra en el arco mandibular para llegar a formar la cuerda del tímpano. ▪          Estadio II: crecimiento del nervio (embrión de 8 a 20 mm). En el embrión de 8 a 10,6 mm, la división de la porción proximal del nervio en dos troncos no llega a ser completa hasta que el embrión alcanza los 14 cm.    Cuando alcanza los 16 mm una parte de las fibras se desarrollan creciendo hacia delante para terminar en la parte posterior y superficial del 2º arco branquial.

   A los 18 mm, la parte periférica del nervio se divide en varios ramos, algunos son anastomóticos con los ganglios cervicales formando el futuro plexo cervical. La parte periférica del nervio después de un trayecto ventral, termina justo por debajo de la lamina mioblástica la cual posteriormente dará los nervios cutáneos.    Los ramos con destino temporal se desarrollan en un estadio más avanzado. ▪          Estadio III: crecimiento del nervio (embrión 20,2 mm). En el embrión de 37 mm, el nervio con sus ramas se dirige hacia la región occipital, pasando por la región dorsal del oído. Cuando el vientre posterior del músculo digástrico se separa del músculo estilohioideo, las fibras nerviosas se dirigen hacia ellos. Las anastomosis entre las ramas periféricas aparecen como tabicamientos y su número y su tamaño aumentan con el desarrollo embrionario. De estos tabicamientos nacen las ramas definitivas. La organización será casi definitiva en el embrión de 40 mm. ▪          Estadio IV: organización definitiva. En el feto de 58 a 80 mm. Se produce una ramificación muy importante de las ramas periféricas. La diferenciación de músculos y fibras se va produciendo a la vez y las fibras del NF siguen en su emigración a las láminas premusculares que son el origen de los músculos de la cara.        ANATOMÍA DESCRIPTIVA.   CORTEZA CEREBRAL.    Los movimientos voluntarios faciales están producidos por  descargas de la corteza cerebral. El área motora facial está situada en la circunvolución prerrolándica o frontal ascendente del lóbulo temporal, donde existe una representación somatotópica de la cara.    De esta área parten las fibras descendentes por la vía piramidal, siendo cruzadas para la porción ventral o inferior del núcleo, y directas y cruzadas para la porción dorsal o superior.    Es por esto, que las PF centrales (con origen superior al núcleo) se manifiestan en el territorio facial inferior del lado opuesto, sin afectarse el territorio facial superior; además debido al control que el córtex ejerce sobre los núcleos motores, este tipo de parálisis se manifiesta con una contractura espástica.   TRACTO CORTICO BULBAR.    Sus fibras pasan por la rodilla de la cápsula interna y continúan descendiendo por el mesencéfalo superior hasta llegar al troncoencéfalo.  

TRONCO ENCEFÁLICO.    Núcleo del facial: situado en la porción intermedia y lateral de la protuberancia anular. Se compone de una porción dorsal o superior, donde nacen fibras sólo para el facial superior, y otra porción ventral o inferior de donde nacen fibras para todo el NF.    Por detrás del núcleo facial se encuentran los núcleos lácrimo-muco-nasal y el núcleo salivar superior, cuyas fibras vegetativas se van a unir a las fibras motrices del NF.    Dentro del propio SNC, el NF tiene conexiones que se han de conocer: Con el nervio trigémino: reflejo trigémino-facial: parpadeo ante un estímulo corneal. Con el tálamo y glomus pálido: conexión responsable de la respuesta motora emocional ante una alegría. Con la formación reticular y ganglio basal: responsable del parpadeo bilateral involuntario. Con la oliva y cuerpo trapezoidal: reflejo estapedial. Con los núcleos del tracto solitario: reflejo de la masticación y secreción salivar por estimulación gustativa.   RAÍCES INTRACRANEALES.    Del núcleo salen dos raíces: una motora y otra sensorial llamada nervio intermediario de Wrisberg (raíz muy delgada).    Estas dos raíces, antes de salir de la masa bulbar tienen un trayecto complicado, pues hacen una rodilla rodeando el núcleo del VI par (MOE) y, hecha la rodilla, discurren entre el núcleo facial y el núcleo espinal del V par. Esta proximidad explica la asociación de alteraciones del nervio MOE y del NF en procesos protuberanciales.      Es necesario conocer que el nervio intermediario de Wrisberg es sensitivo y por tanto aferente con relación al troncoencéfalo, ya que naciendo en el ganglio geniculado del NF camina retrógradamente hasta penetrar en el bulbo y se va a distribuir por el núcleo del fascículo solitario.   ANGULO PONTOCEREBELOSO.    El NF con sus dos raíces, motora y sensitiva, sale por la parte lateral del surco bulboprotuberancial o ángulo pontocerebeloso. Las dos raíces del facial tras recorrer unos 23-24 mm, penetran en el CAI.    El NF sale del troncoencéfalo pegado al cocleovestibular, estando los dos contenidos en una expansión del espacio subaratnoideo que envolviéndolos los protege y los introduce en el CAI.

Terms of Use · © 2001 Bartleby.com     CAI.    El NF se introduce en el CAI junto al VIII par, y recorre éste por su parte ánterosuperior.   SEGMENTO LABERÍNTICO: PRIMERA PORCIÓN DEL CONDUCTO FACIAL.    Al llegar al fondo del CAI el nervio se introduce por un conducto óseo propio, que es la primera porción horizontal del conducto facial o acueducto de Falopio. Esta porción del nervio tiene la propiedad de ser, de entre todos los nervios del cuerpo, la que tiene un trayecto anatómico más largo encerrado en un canal óseo inextensible.      El comienzo del conducto de Falopio es la zona ósea más estrecha del mismo, por la existencia del anillo perióstico que supone la cresta vertical. El nervio sufre aquí una ligera estrechez, lo que añadido a la precaria vascularización de esta zona, son muchos los autores que consideran a este segmento del nervio la zona de preferente asentamiento de sus lesiones edematosas e isquémicas.    Una vez en el conducto de Falopio, el nervio realiza un gran cambio de dirección con un ángulo de 130º, y atravesando el peñasco casi perpendicularmente a su eje, llega a la fosita geniculada.   PRIMERA RODILLA.    Angulo de 75º.    Fosa geniculada: al entrar aquí el NF sufre un engrosamiento llamado ganglio geniculado.    En este ganglio termina (funcionalmente comienza) el nervio intermediario de Wrisberg, siendo el asiento de los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas que lo componen.    Del ganglio saldrán tres raíces nerviosas: Nervio potroso superficial mayor que formará el vidiano. Nervio petroso superficial menor. Segunda porción del NF.  

SEGMENTO TIMPÁNICO: SEGUNDA PORCIÓN DEL CONDUCTO FACIAL.    El conducto de Falopio a este nivel es de 0'5 a 3 mm de grosor y dehiscente en más del 50% de los casos; es la zona menos consistente del conducto. Comprende desde la fosa geniculada hasta la segunda rodilla, con trayecto casi horizontal a lo largo de la pared interna de la caja, yendo de más profundo a más superficial. Discurre por encima de ventana oval y por debajo del canal semicircular lateral.     SEGMENTO MASTOIDEO: TERCERA PORCIÓN DEL CONDUCTO FACIAL.    Al finalizar el segmento timpánico, el nervio realiza su segunda rodilla con un ángulo de unos 95º-120º, haciéndose vertical en esta tercera porción hasta su salida del conducto óseo por el agujero estilomastoideo.    En este trayecto da dos ramas: el nervio del músculo del estribo y la cuerda del tímpano.   AGUJERO ESTILOMASTOIDEO.    El nervio termina su trayecto intrapetroso emergiendo por el agujero estilomastoideo, por detrás de la apófisis estiloides. Su trayecto retroestíleo es corto pero muy importante ya que a este nivel es donde el tronco nervioso ha de ser identificado quirúrgicamente. En este trayecto el nervio camina oblicuo hacia abajo, de detrás hacia delante, cruzando la cara externa de la estiloides y en relación con la arteria estilomastoidea, rama de la auricular posterior y a veces de la occipital.    La proximidad de esta relación hace de la arteria estilomastoidea una gran referencia quirúrgica para la identificación quirúrgica del NF. Ahora bien esta referencia puede transformarse en un obstáculo cuando es lesionada ya que es necesario entonces realizar su hemostasia antes de identificar el facial. La proximidad entre arteria y nervio hace que esta hemostasia sea delicada ya ha de realizarse con mucha prudencia.     En su trayecto retroestileo el nervio da:

- Un ramo sensitivo para el CAE. - Ramos motores para el músculo estilohioideo y para el vientre posterior del digástrico. - Dos ramos anastomóticos: uno es el auricular posterior que, después de contornear el

digástrico, se dirige por detrás para anastomosarse con las ramas auriculares del plexo cervical superficial. Este ramo está destinado al músculo auricular posterior, al occipital y a los músculos intrínsecos del pabellón. La otra anastomosis se realiza con el IX par (ganglio de Andersch), es inconstante, es el asa de Haller que cruza el borde anterior anterior de la yugular y que a veces es remplazado por una anastomosis con el interior del digástrico.   SEGMENTO EXTRATEMPORAL.    El NF siguiendo su trayecto penetra de forma inmediata en la celda parotídea atravesando la fascia estílea entre el músculo estilohioideo por dentro y el vientre posterior del digástrico por fuera, es decir en el vértice del triángulo retroestílohioideo. Al penetrar en la glándula está separado de su aponeurosis por un tejido celular laxo y poco vascularizado.    Dentro de la glándula las ramas nerviosas tienen siempre una dirección oblicua hacia delante y hacia abajo, pero sobre todo hacia fuera lo que hace que enseguida sean muy superficiales. A partir de aquí el nervio es puramente motor. A poco distancia de la cara externa de la vena yugular externa se divide en dos grandes ramas terminales intraparotídeas:

▪          Rama superior témporo-facial: de dirección o discretamente oblicua, hacia arriba y hacia delante. Esta rama se ramifica hacia arriba y hacia abajo en otras: temporales, frontopalpebrales, suborbitarias y bucales superiores.

▪          Rama inferior o cérvico-facial. Su dirección es vertical o ligeramente oblicua hacia abajo y hacia delante. Emite una serie de ramos hacia arriba y hacia abajo: bucales inferiores, mentonianos o mandibulares y cervicales.    Todas estas diferentes ramas frecuentemente se anastomosan formando un auténtico plexo nervioso. Con frecuencia existe una anastomosis entre la rama cervicofacial y temporofacial que camina próxima al conducto de Sténon, a veces más que de una anastomosis, hay que hablar de una autentica rama salida directamente del tronco del nervio y es llamado ramo máximo de Frohse.        VASOS.    Está irrigado arterialmente por tres pedúnculos:

▪          Uno que procede de la arteria esternomastoidea por la auricular posterior. ▪          Otro que viene de la arteria auditiva interna, que a su vez es rama de la cerebelosa

anterior. ▪          El pedúnculo principal, que es la arteria petrosa, rama de la meníngea.    Forman una red vascular arterial  anastomosada entre si rodeando el nervio. En esta red arteriovenosa existen verdaderos glomus arteriovenosos que regulan el paso de sangre de un sistema a otro. De entre estos glomus uno está situado en la emergencia de la cuerda del tímpano y el otro a nivel del ganglio geniculado.    

   ANATOMÍA FUNCIONAL.      Funcionalmente es un nervio mixto: motor y sensitivo.   MOTORA.    El NF aporta el lenguaje facial espontáneo y emocional pues recibe dos tipos de estímulos: volitivos (vía piramidal) y emotivos (vía extrapiramidal). La raíz motora nace en el núcleo facial: recordaremos que el núcleo tiene una parte dorsal, donde nacen fibras para la inervación sólo del territorio facial superior, y otra porción ventral de donde nacen las fibras para la inervación de todo el territorio inervado por el NF.    El NF es portador de fibras motoras voluntarias y reflejas para la musculatura de la cara, la cual se encuentra ricamente inervada lo que la permite realizar movimientos muy precisos. La musculatura de la cara se caracteriza por carecer de husos musculares, forma unidades motoras pequeñas y presenta una mayor resistencia a la denervación que otros músculos del cuerpo. Participa en los reflejos de amenaza, palpebral, acústico-facial y de succión.  

SENSITIVA.

   El componente sensitivo del NF está formado por las fibras aferentes viscerales que forman el intermediario de Wrisberg: sensibilidad gustativa, táctil y vegetativa.      Sensibilidad gustativa: las fibras del gusto tienen dos orígenes diferentes: Las que recogen el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, salen por el nervio lingual (trigémino) a la cuerda del tímpano y asciende por el NF hasta el ganglio geniculado, donde se ubican  las neuronas. Del ganglio sale el n. Intermediario, acabando sus fibras en el fascículo solitario.    Las que recogen el gusto del paladar alcanzan el NF a través del n. petroso superficial mayor teniendo igualmente sus cuerpos neuronales en el ganglio geniculado.      Sensibilidad táctil:  las fibras sensitivas táctiles tienen sus cuerpos neuronales igualmente en el ganglio geniculado y discurren en sentido periférico junto con las fibras motoras, recogiendo la sensibilidad profunda de la cara, parte de la piel del pabellón auricular y del CAE en el área de Ramsay-Hunt.      Sensibilidad vegetativa parasimpástica:    Son fibras eferentes viscerales preganglionares, para el control de la secreción lagrimal y salivar.      Lacrimación: las fibras preganglionares nacen en el núcleo lácrimo-muco-nasal, situado en la protuberancia anular muy próximo al núcleo motor del facial. Estas fibras van juntas con las del núcleo facial formando el tronco del NF y van a anastomosarse con el n. petroso superficial mayor (V), éste las transporta a través del nervio vidiano hasta el ganglio esfenopalatino (segunda neurona). De este ganglio salen las fibras secretoras para las glándulas lagrimales y glándulas de la mucosa nasal y palatinas.    Salivación: las fibras preganglionares nacen del núcleo salival superior y se juntan con las del núcleo facial.    Para las parótidas las fibras secretoras salen del ganglio geniculado con el n. petroso superficial menor, hacen relevo en el ganglio ótico, y se anastomosan al IX par para la inervación de la parótida.    Para la submaxilares y sublinguales las fibras secretoras a través de la cuerda del tímpano se unen al nervio lingual, y, haciendo relevo en los ganglios submaxilares y adyacentes (segunda neurona), inervan las glándulas submandibulares y sublinguales.        ANOMALÍAS Y VARIACIONES ANATÓMICAS.    El estudio de las anomalías y variaciones anatómicas del NF, es bastante reciente, debido a que ha sido el amplio uso del microscopio quirúrgico quién las ha difundido.    Son realmente raras, siendo más frecuente su aparición en oídos con otras malformaciones, así pueden aparecer en el 24% de las malformaciones congénitas del oído. Esto se explica porque alteraciones en el desarrollo de una estructura derivada de un determinado arco branquial, con bastante frecuencia asocian anomalías de otras estructuras derivadas del mismo o de otro próximo a él.    Las anomalías más frecuentemente observadas han sido las localizadas a nivel del trayecto intrapetroso, y dentro de ellas las del segmento timpánico.