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Exploración neurológica del
RN
ELIZABETH ORTIZ MORENO
R1PM
• Los hallazgos neurológicos normales para un recién nacido son ciertamente diferentes de un niño de 2, 4, 6 meses de edad.
• La evaluación del desarrollo es una parte esencial de la exploración neurológica pediátrica
• El retraso en la obtención de esos hitos del desarrollo y los patrones anormales de desarrollo son indicadores de enfermedad neurológica subyacente.
Hay varios principios clave del desarrollo a tener en cuenta.
• DESARROLLO DE LA CABEZA A PIE.
• REFLEJOS PRIMITIVOS(Moro, de presión y Galant) Presentes al nacimiento disminuyen en los primeros 4 a 6 meses de vida
• REFLEJOS POSTURALES (reflejo de apoyo positivo, Landau, aputamientolateral y paracaídas) emergen de los 3 a 6 meses.
LA PERSISTENCIA DE LOS REFLEJOS PRIMITIVOS Y LA FALTA DE DESARROLLO DE LOS REFLEJOS POSTURALES SON EL SELLO DISTINTIVO DE UNA NEURONA MOTORA SUPERIOR ANORMAL.
AREAS BASICAS A EVALUAR
1. Duración del ciclo sueño vigilia
2. Pares craneales
3. Tono, movilidad y fuerza
4. Reflejos
5. Características del llanto
6. Secuencias de aparición de Reflejos
Aspectos a tener en cuenta
• EDAD GESTACIONAL
• SITUACION CLINICA DEL NEONATO
• EXPERIENCIA DEL CLINICO QUE REALIZA LA EXPLORACION
Exploración neurológica
Historia clínica obstétrica
EDAD GESTACIONAL
Evaluación organizada
Propósitos del Examen Neurológico Neonatal
• Evaluar la maduración neurológica
• Establecer el diagnostico de un problema neurológico
• Orientar la naturaleza del proceso neurológico
• Graduar la gravedad o extensión del proceso Neurológico
• Localizar la ubicación de la lesión neural
• Establecer el pronóstico
• Establecer la pruebas complementarias
• Decidir instalaciones terapéuticas
EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN
• Procurar que el RN se mantenga cómodo y caliente durante la exploración.
• Efectuar el examen a una hora donde no este hambriento o en estado postprandial
• Reducir el ruido
• Luces reguladas
EXPLORACIÓ
N
NEUROLOGIC
A
NIVEL DE
ALERTA
PARES
CRANEALES
EXAMEN
MOTOR
TONO
POSTURA
MOVILIDADREFLEJOS
TENDINOSOS
REFELJOS
PRIMARIOS
NIVELES DE ALERTA
• APERTURA OCULAR ESPONTANEA.- Antes de las 28sdg es difícil observarperiodos de vigilia, a las 32 semanas de gestación puede abrir los ojosespontáneamente sin estimularse.
PATRÓN RESPIRATORIO, 40-60 respiraciones periódicas sin periodos de apnea.
• MOVIMIENTOS GRUESOS
• LLANTO
PARES CRANEALES
PARES CRANEALES EXPLORACION
OLFATORIO Más de 32 semanas, movimientos de chupeteo
VISION Semana 26 parpadea frente estimulo lumínico
34 semanas 90% siguen trayectoria de un objeto rojo.
37sdg fijación establecidos
Nistagmus en el RN a termino
Visión 20/150
Preferencia a los rostros a las 10-15semanas de vida
Visión binocular 3-4 meses de vida
Tamaño pupilar 4mm, reflejo pupilas hacia la semana
30.
OJOS DE MUÑECA
SENSIBILIDAD FACIAL Y MUSCULATURA
MASTICATORIA (V)
Se examina con1 alfiler
MOVIMIENTOS FACIALES (VII) Movimientos palpebrales,
AUDICION(VIII) Semana 28 sobresalto y parpadeo al sonido
SUCCION Y DEGLUCION (V, VII, IX, X, XII) Semana 34sdg, succion deglución,
FUNCION MOTORA
• POSTURA Y TONO MUSCULAR,
• SIMETRIA
• FLEXION DE EXTREMIDADES, PRIMERO SUPERIORES, LUEGO
INFERIORES.
• 32 SEMANAS DE GESTACION RESISTENCIA A LA FLEXION
• UN ASPECTO CONSISTENTE EN LA POSTURA DE LOS RN
ES LA PREFERENCIA DE LA POSICION DE LA CABEZA
HACIA EL LADO DERECHO Y PARECE REFLEJAR UNA
ASIMETRIA NORMAL DE LA FUNCION CEREBRAL A
ESTA EDAD
RN PRETERMINO
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN EL
RN A TERMINO
• BICEPS, MANDIBULAR BRAQUIORADIAL , PATELAR Y AQUILIANO,
• CLONUS AQUILIANO SE CONSIDERA NORMAL, NO DEBE PERSISTIR MAS DE
LOS 3 MESES DE EDAD.
• RESPUESTA PLANTAR EXTENSORA EN EVALUACION DE MOTONEURONA
SUPERIOR.
REFLEJO MANDIBULAR
REFLEJO BICIPITAL
REFLEJO ROTULIANO Y AQUILEO
CLONUS
• Movimientos rapidos rítmicos e involuntarios.
• Aumento de la actividad gamma
• Musculos antagonistas y agonistas
PIEL
• EVALUACION MINUSIOSA
• REGION LUMBO SACRA
• MANCHAS
• MASAS
• HOYUELOS
• FIBROMAS
CABEZA
MEDIR PERIMETRO CRANEAL
PALPAR SUTURAS
FONTANELAS
PERIMETRO CRANEAL
MACROCEFALIA
PC> A 2 DESVIACIONES ESTANDAR
FAMILIAR (Autosomica dominante)
Hidrocefalia
Acondroplasia
MICROCEFALIA
PC< 2 DESCVIACIONES ESTANDAR
INFECCIONES PERINATALES (TORCH)
TRISOMIA 13 Y 18
SINDROME DE CORNELIA LANGE
PRADER WILLI
SX ALCOHOL-FETAL
FONTANELA AMPLIA HIPOTIROIDISMO
TRISOMIA 13, 18, 21
HIPOFATASIA.
MICROCEFALIA
MACROCEFALIA
FONTANELAS
• POSTERIOR ---------------------CIERRA A LAS 6 SEMANAS
GENERALMENTE
• FONTANELA ANTERIOR .. INICIA A LOS 6 MESES DE EDAD,
TERMINANDO A LOS 15 A 20 MESES DE EDAD. CONSIDERANDO
CIERRE PREMATURO A LOS 6 MESES DE EDAD.
CRANEO
TAMAÑO NORMAL 35CM MAS MENOS 2
• LEVE DISMINUCION DE PERIMETRO CEFALICO LOS PRIMEROS DIAS 1-2%
• INCREMENTO 0.5CM EN LA SEGUNDA SEMANA
• 0.75 CM LA TERCERA SEMANA
• 1CM POR SEMANA EN EL PERIODO NENONATAL
LESIONES DE CRANEO
CAPUT SUCCEDANEUM
CEFALOHEMATOMA
FUSIÓN PREMATURA DE LAS SUTURAS
DOLICOCEFALIA
• Malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, resultando anormalmente larga y estrecha con un índice cefálico de 75 o menos. Suele estar asociada a retraso mental
TRIGONOCEFALIA
• La Trigonocefalia es la fusión
prematura de la sutura metópica
(parte de la sutura frontal que une las
dos mitades del hueso frontal del
cráneo) en el cual una anormalidad en
forma de V ocurre en la parte frontal
del cráneo. Se caracteriza por una
prominencia triangular de la frente y
ojos muy juntos.
BRAQUICEFALIA
• La Braquiocefalia o Braquicefalia ocurre cuando la sutura coronal se funde prematuramente, causando un acortamiento longitudinal (de adelante hacia atrás) del diámetro del cráneo. La sutura coronal es el empalme fibroso que une el hueso frontal con los dos huesos parietales del cráneo. Los huesos parietales forman las partes superior y laterales del cráneo.
POSTURA. TONO. Y ACTIVIDAD
ESPONTANEA
• HIPERTONICIDAD
• HIPOTONICIDAD
EXPLORACION DE LOS PARES
CRANEALES
• PUPILAS REDONDAS Y DEL MISMO TAMAÑO.
• ESTRABISMO, NORMAL SI NO ES FIJO
• NISTAGMO TRANSITORIO
• OJOS DE MUÑECA POSITIVA DURANTE LAS DOS
PRIMERAS SEMANAS DE VIDA
EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN
• Colocarlo de modo que todas las pruebas puedan realizarse
simétricamente
• Llevar a cabo el mismo orden para familiarizarse con el esquema
de respuesta.
• Efectuar el examen cuando el RN complete el tercer día o mas.
EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN
EL RECIEN NACIDO
A TERMINO
EXPLORACION NEUROLOGICO DEL
RN• INSPECCIÓN
Para medir la circunferencia cefálica en su
diámetro mayor, se pasa por el occipucio y por
encima del puente de la nariz.
Se palpa la fontanela
INSPECCIÓN
• En posición supina, los brazos y las piernas
están en flexión, los brazos se mueven
libremente, y con frecuencia.
INSPECCIÓN
• En decúbito prono, la cabeza gira hacia un lado, los brazos
permanecen flexionados y la pelvis reposa sobre el lecho, Hay
menos movimientos que en decúbito supino.
INSPECCION
• En la posición de suspensión ventral se sostiene al bebe con una mano
colocada en el abdomen. Al hacerlo sus miembros cuelgan , permaneciendo
sus miembros flexionados y la cabeza se levanta por algunos instantes.
REFLEJOS PRIMARIOS
• FISIOLOGICOS EN LOS PRIMEROS MESES
DE VIDA, SON REFLEJOS SUBCORTICALES,
Y SU PRESENCIA INDICAN UN TRONCO
CEREBRAL INDENME.
REFLEJOS CUTANEOS
REFLEJO DE PRENSION PALMAR• CONSISTE EN PASAR LOS DEDOS DEL BEBE SOBRE UN OBJETO
ADECUADO QUE SE DESPLAZA POR SU MANO DESDE EL LADO
CUBITAL EN RESPUESTA A LA ESTIMULACION DE LA PALMA , LOS
DEDOS SE DOBLAN Y LO COGEN.
• PRESENTE DESDE LA SEMANA 28 DE GESTACION Y SE FORTALECE
PROGRESIVAMENTE HASTA LA SEMANA 37 DE GESTACIÓN
• DESAPARECE ENTRE EL 3ER Y 4TO MES DE VIDA.
REFLEJO DE PRENSIÓN• Cuando los dedos se han cerrado sobre el objeto, se levanta el brazo, notándose
como los músculos se tensan en forma progresiva hasta que el bebe lo agarra con
fuerza. Puede ser posible levantarlo.
REFLEJO PLANTAR
• Al presionar la almohadilla plantar
se flexionan los dedos
• Desaparece a los 9 o 10 meses de
vida
REFLEJO DE LA INCURVACION DEL
TRONCO(GALANT)
• La estimulación fuerte, practicada a un lado de la columna,
hacia abajo causa flexión de los músculos locales y parece
como si el bebé se doblara hacia el lado estimulado
• Su ausencia indica lesión en la medula espinal
• Nivel de integración: Tronco del encéfalo
• Desaparece a los 3 meses.
REFLEJOS OROFACIALES
REFLEJO DE BABIN
• Se obtiene al presionar ambos pulgares hacia las palpas de las manos, como respuesta hay una apertura de la boca y movimiento de la cabeza hacia la línea media, arqueándose hacia adelante.
• Nivel de integración: tronco del enefalo
• Normal hasta los 3 meses, si persiste es signo de regraso psicomotor espastico
REFLEJO DE SUCCION
• Introducir el dedo en la boca del bebe
que responde colocando su lengua por
debajo del dedo y haciendo presión
sobre el paladar, de la mano con el
reflejo de la búsqueda.
• Desaparece a los 4 meses
• Actividad de los pares craneales IX, X
y XII,
REFLEJO DE LA BUSQUEDA
• Consiste en la rotación de la cabeza
hacia el lado estimulado, seguida de
movimientos de aproximación de la
boca.
• Desaparece al 4to mes.
REFLEJO ACUSTICO Y FACIAL
• Se desencadena al dar una palmada
cerca del oído del niño, este cierra
los ojos.
• Nivel de integración: tronco del
encéfalo.
• Aparicion: 10mo dia de vida y no
desaparece.
• Al acercar bruscamente la mano a
los ojos del niño los cierra
• Aparece al cuarto mes, y no
desaparece.
REFLEJOS EXTENSORES
REFLEJO DE LA MARCHA
• SE SOSTIENE AL BEBE EN POSICION VERTICAL DE MODO QUE SUS PIES
TOQUEN EL LECHO. ENTONCES APARECEN MVIMIENTOS AUTOMATICOS
QUE SEMEJAN LA MARCHA
• APARECE A LAS 35 SEMANAS
• SE INTEGRA A NIVEL ESPINAL
• DESAPARECE AL 2DO MES DE VIDA.
REFLEJO DE COLOCACION
• SE SOSTIENE AL BEBE DE MANERA QUE EL DORSO DEL PIE
TOQUE EL BORDE DE LA MESA, ESTE CONTACTO ESTIMULA
LA PIERNA, PROVOCADO SU FLEXION, Y PARECE COMO SI EL
BEBE TRATARA DE ESCALAR DICHO BORDE .
MORO
• SE LEVANTA AL BEBE UN POCO Y SE LE SUELTA LENTAMENTE , SE PRODUCEABDUCCION DE BRAZOS, Y EXTENSIÒN DE ANTEBRAZO CON APERTURA DEMANOS, (PRIMER TIEMPO) SEGUIDO DE ADDUCCION DE BRAZOS Y FLEXION DEANTEBRAZOS , ACOMPAÑADO DE LLANTO. DESAPARECE A LOS 6 MESES.
• SU AUSENCIA DEFICIENCIA O LESIONES GRAVES DEL SNC
REFLEJO DE EXTENSION
CRUZADA
CUANDO SE ESTIMULA LA PLANTA DEL PIE, LA PIERNA TIENDE
A RETIRARSE , PERO SI ES SOSTENIDA EN EXTENSION MIENTRAS
SE EFECTUA EL ESTIMULO , EL BEBE SE FLEXIONA Y EXTIENDE
LA PIERNA OPUESTA , COMO PARA RECHAZAR LA MANO DEL
EXPLORADOR.
REFLEJO DE BABINSKI
• Estimulacion de la mitad externa de la
planta del pie, Integrando en la medula
espinal en el nivel de L4, L5, S1, S2, similar
al signo de babinski
• Duracion entre 6 meses y 2 años.
• Su persistencia después de los dos años
indican, lesión en el tracto piramidal.
REFLEJO GLABELAR
• Mantener la cabeza fija firmemente
y presionar fuerte sobre la gabela ,
como respuesta aparece un cierre
fuerte de los ojos de corta duración.
• Persiste hasta los dos meses.
• Respuesta asimétrica en parálisis
faciales
REFLEJO DEL PARACAIDAS
• Si se toma al niño por las axilas se
lanza bruscamente sobre una
superficie este tiende a estirar sus
piernas buscando contacto con la
superficie.
• Aparece a los 6 meses, persiste por
toda la vida.
PARACAIDAS HORIZONTAL
• Se mantiene al niño en suspensión
ventral, sujeto por los costados y se
le inclina bruscamente hacia
adelante, el niño realiza movimiento
brusco para protegerse de la caída ,
extensión de los brazos y abertura
de las manos
• Aparece a los 8 -9 meses.
RECIEN NACIDO PREMATURO
INSPECCION
• TIPICA POSICION SUPINA DEL PREMATURO.
SIN TENDENCIA A MOVERSE, LA FLEXION
NO ES NOTABLE, LOS BRAZOS REPOSAN
SOBRE SU LECHO Y LAS PIERNAS ESTAN
AMPLIAMENTE SEPARADA.
INSPECCION
• En posición prona, el bebé coloca
las piernas en flexión, con la
pélvis levantada sobre el lecho,
actitud que contrasta con la del
recién nacido maduro
INSPECCIÓN
En la suspensión ventral se evidencia una menor
tonicidad muscular. Las piernas y la cabeza
cuelgan fláccidamente.
Los movimientos en todas las posiciones son, a
menudo, menos acentuadas que en el bebé
maduro
INSPECCIÓN
• La inspección revela un rostro
pequeño y arrugado. Son más
difíciles de obtener las respuestas en
los prematuros que los nacidos a
término.
TONO MUSCULAR
• ES CARACTERISTICA UNA
AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS
ARTICULARES, LA CABEZA ROTA
HASTA SOBREPASAR LA PUNTA
ACROMIAL DEL HOMBRO.
PRUEBA DE LA BUFANDA
• Se observa mayor amplitud de
movimientos , la mano sobrepasa muy
bien la punta del hombro opuesto
FLEXION DE LA MUÑECA
• NO PUEDE EFECTUARSE
EN FORMA COMPLETA
COMO EN EL BEBE A
TERMINO, CUANDO SE
INTENTA SE FORMA UN
ANGULO RECTO, EN
VENTANA
MOVILIDAD DE LA RODILLA
• ESTA PUEDE EXTENSERSE POR COMPLETO
DORSIFLEXION DEL PIE
• NO ES POSIBLE LOGRAR LA DORSIFLEXION DEL PIE HASTA
TOCAR LA PIERNA
EXPLORACION NEUROLOGICA
DEL RN PRETERMINO
• REFLEJO DEL MORO
• Está presente y se produce en la misma forma que el
RN a término.
• En su período final existe una mayor tendencia a que
los brazos vayan hacia atrás
EXPLORACION
• REFLEJO DE PRESION
• Es posible obtener sin dificultad la primera parte
del reflejo de prensión, pero cuando el brazo se
levanta no aparece la tensión progresiva de los
músculos, que forma la segunda parte de la
respuesta
EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN
• REFLEJO DE LA MARCHA
• Puede demostrarse también en el
prematuro. Difiere de la respuesta del
RN a término en que hay mayor
tendencia a caminar sobre la punta de
los dedos
VALORACION NEUROLOGICA
• ADQUISICIONES FUNDAMENTALES.
• 1- 2 meses: Sonrisa social. Puede seguir un objeto grande 90º.
• 2- 3 meses: Puede seguir un objeto 180º.
• 3 meses: levanta la cabeza
• • 4 meses: Tentativas de prensión.
• • 5 meses: Prensión voluntaria. Volteo de prono a supino.
• 7 meses: Inicia sedestación. Volteo desde supino. Se pasa
• objetos de una a otra mano.
• • 8 meses: Se queda sentado solo.
• • 10 meses: Gatea. Bipedestación con ayuda. Pinza.
• • 12 meses: Anda agarrado. Puede agacharse a por un objeto.
• • 15 meses: Anda suelto. Torre de dos cubos.
• • 18 meses: Dice 10 palabras.Golpea el balón. Torre de 3 cubos.
DESARROLLO DE LA VISION EN EL
LACTANTE
• RN: Fija la mirada en el rostro de su madre.
• 1m: Fija y sigue un objeto grande 90º.
• 2m: Fija, converge y acomoda. Puede seguir un objeto 180º
• 3m: Gira completamente la cabeza para seguir un objeto que se desplaza. Es
la edad de “mirarse las manos”.
• 4m: Buena capacidad visual.
DESARROLLO DE LA AUDICION
• 0-6 sem: Ensancha los ojos, parpadea. Se despierta cuando esta dormido, o
calla si lloraba.
• 6sem- 4m: Comienza un rudimentario giro de cabeza hacia el sonido.
• 4m- 7m: Gira la cabeza hacia el sonido. Actitud de escucha o atención
DESARROLLO DEL
LENGUAJE/COMPRENSION
• 2- 4m: Vocalizaciones / Balbuceos.
• 4- 6m: Laleos (LE, BE,PE).
• 7- 8m: Bisilabos no referenciales ( TATA, DADA)
• 9- 12m: PAPA (referido a todos los adultos varones). Dice adiós.
Comprende el tono de la frase.
• 12-15m: Bisílabos referenciales ( PAPA, referido al padre ).
• 15-18m: Usa algunas palabras-frase (BOBO-CAE...).
• 18-24m: Utiliza lenguaje global “significativo” (frases de 2-3 Palabras)
ENCEFALOPATIA HIPOXICO-
ISQUEMICA
• La encefalopatía hipóxica isquémica es un estado anatomofuncional anormal
del sistema nervioso central que se produce en el neonato asfíctico durante la
primera semana de vida, en el que aparecen signos neurológicos en las
primeras 24 horas.
• Es el síndrome producido por la disminución del aporte de oxígeno o la
reducción mantenida del flujo sanguíneo cerebral al encéfalo.
EPIDEMIOLOGIA
• 23% de los 4 millones de muertes neonatales son atribuibles a la asfixia.
• Ocurre aproximadamente en 1 a 2 de cada 1000 nacidos vivos
• 6 a 23% de los casos de paralisis cerebral son atribuibles a asfixia intraparto
DIAGNOSTICO
• PH < 7 En sangre arterial de cordón
• APGAR 0-3 después de los 5 minutos
• Alteraciones neurológicas o Disfunción orgánica
EHI
• El examen neurológico permite establecer la presencia o ausencia de
encefalopatía. Se han diseñado una serie de esquemas de graduación que
clasifican la gravedad de la EHI en distintos estadios.
ESCALA DE EVALUACION DE SARNAT
EHI
Grado leve cuando existen signos como hiperalerta, reflejos aumentados,
reflejo de Moro hiperreactivo, succión diminuida y cuya duración no sobrepasa
de las primeras 24 horas
Grado moderado: letargia, hipotonía, reflejos disminuidos, succión débil y
frecuentemente convulsiones;
Grado severo: coma, reflejos ausentes, flacidez, succión ausente y a veces
convulsiones.
SECUELAS
RN CON
EHI LEVE.- No hay secuelas a largo plazo.
EHI MODERADA.- 20-30% Secuelas neurológicas
EHI SEVERA.- Alta mortalidad y secuelas severas.
