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Exploracin neurolgica y pruebas diagnsticas

Exploracin neurolgica y pruebas diagnsticas

La exploracin neurolgica revelar los trastornos del cerebro, nervios, msculos y mdula espinal. Los principales componentes de la exploracin neurolgica consisten en la historia clnica, la evaluacin del estado mental, la exploracin fsica y, si est indicado, la seleccin de pruebas diagnsticas. A diferencia del examen psiquitrico, que valora las manifestaciones de la conducta del individuo, la evaluacin neurolgica requiere una exploracin fsica. No obstante, una conducta anormal es a menudo un indicativo del estado fsico del cerebro.Historia clnica

Antes de la exploracin fsica y de la seleccin de pruebas diagnsticas el mdico entrevista al paciente para obtener su historia clnica. Solicita al paciente que describa con precisin la intensidad, la distribucin, la duracin y la frecuencia de un sntoma y que le explique si puede desarrollar las tareas diarias de rutina. Los sntomas neurolgicos pueden incluir dolores de cabeza, dolores en general, debilidad, falta de coordinacin, trastornos sensitivos, desvanecimiento y confusin.

Durante la conversacin, el paciente debera tambin informar al mdico acerca de enfermedades o intervenciones quirrgicas presentes o pasadas, antecedentes familiares con alguna enfermedad grave, si es alrgico y qu medicamentos est tomando actualmente. El mdico puede, adems, preguntarle si ha tenido dificultades en las tareas del hogar o en el trabajo o si ha sufrido la prdida de alguien allegado, dado que tales circunstancias pueden afectar a la salud y a la capacidad para afrontar enfermedades.

Evaluacin del estado mental

La historia clnica proporciona informacin til acerca del estado de salud mental de la persona. Sin embargo, suelen necesitarse pruebas especficas para definir el estado mental y diagnosticar el problema que afecta a los procesos mentales.

Exploracin fsica

Cuando el mdico realiza la exploracin fsica como parte de la exploracin neurolgica es habitual que haga una revisin completa de los sistemas orgnicos, poniendo especial nfasis en el sistema nervioso. Se examinan los nervios craneales, los nervios motores, los nervios sensitivos y los reflejos, al igual que la coordinacin, la postura, el equilibrio, la funcin del sistema nervioso autnomo y el flujo de sangre al cerebro.

Pares craneales

El mdico examina la funcin de cada uno de los 12 nervios craneales (pares craneales) que estn directamente conectados al cerebro. Un nervio craneal puede resultar afectado en cualquier punto de su trayecto como consecuencia de lesiones, tumores o infecciones y, por lo tanto, es necesario determinar la localizacin exacta del dao.

Nervios motores

Estos nervios activan los msculos que se controlan conscientemente (los que producen movimiento, como los msculos de la pierna que se utilizan al caminar). La lesin de un nervio motor puede causar la debilidad o la parlisis del msculo que inerva. La falta de estmulo a los nervios perifricos es tambin la causa del deterioro muscular (atrofia). El mdico realiza una inspeccin para detectar la presencia de atrofia muscular y, a continuacin, valora la fuerza de varios msculos, solicitando a la persona que los flexione y extienda contra resistencia.

Nervios sensitivos

Conducen al cerebro informacin acerca de la presin, el dolor, las sensaciones de calor y fro, de vibracin, la posicin de las partes del cuerpo y la forma de los objetos.

Se comprueba si existe prdida de sensibilidad en la superficie del cuerpo. El mdico se concentra habitualmente en el rea en que la persona refiere una sensacin de entumecimiento, de hormigueo o de dolor. Para ello utiliza primero una aguja y luego un objeto redondeado para determinar si la persona percibe la diferencia entre el pinchazo y la presin. Tambin se pueden realizar pruebas de la funcin de los nervios sensitivos aplicando una leve presin, calor o vibraciones. La capacidad de discernir la posicin se examina solicitando al paciente que cierre los ojos y mueva los dedos de las manos y luego los de los pies, hacia arriba y hacia abajo, pidindole que identifique tales posiciones.

El reflejo de Babinski

Reflejos

El reflejo es la respuesta automtica a un estmulo. Por ejemplo, cuando el tendn situado debajo de la rtula se golpea suavemente con un martillo de goma la parte inferior de la pierna se flexiona. Este reflejo rotuliano (uno de los reflejos tendinosos profundos) aporta informacin acerca del funcionamiento del nervio sensitivo, su conexin con la mdula espinal y del nervio motor que sale de sta hacia los msculos de la pierna. Este arco reflejo sigue un circuito completo, desde la rodilla a la mdula espinal y de vuelta a la pierna, sin la intervencin del cerebro.

Entre los reflejos que se exploran con ms frecuencia est el rotuliano, un reflejo similar en codos y tobillos y el reflejo de Babinski. El reflejo de Babinski se realiza estimulando la parte lateral de la planta del pie con un objeto redondeado. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo, excepto en bebs menores de 6 meses. En cambio, si el dedo gordo del pie se extiende y los otros dedos se extienden y abren formando un abanico, puede ser sntoma de una anomala en el cerebro o en los nervios motores que van del cerebro a la mdula espinal. Se pueden realizar otras pruebas de acciones reflejas para valorar funciones neurolgicas especficas.

El arco reflejoEl arco reflejo es la va que sigue un reflejo nervioso. Un ejemplo es el reflejo rotuliano. 1. Un golpe en la rodilla estimula los receptores sensitivos y genera la seal nerviosa.2. La seal recorre la va del nervio hasta la mdula espinal.3. En la mdula espinal se transmite la seal del nervio sensitivo al nervio motor.4. El nervio motor enva la seal al msculo del muslo.5. El msculo se contrae y flexiona la rodilla. El reflejo completo se produce sin la intervencin del cerebro.

Coordinacin, postura y marcha

Para valorar la coordinacin, el mdico solicita que la persona se toque primero la nariz con el ndice y a continuacin que toque el dedo del mdico, repitiendo estas acciones con rapidez. Tambin puede solicitarle que se toque la nariz, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El mdico puede pedir al paciente que se quede inmvil de pie con los brazos extendidos y a continuacin que abra los ojos y empiece a caminar. Estas acciones valoran los nervios motores y sensitivos al igual que la funcin cerebral. As mismo pueden realizarse pruebas complementarias.

Sistema nervioso autnomo

Una anormalidad del sistema nervioso autnomo (involuntario) puede causar problemas como una cada de la presin arterial (hipotensin) al ponerse de pie, falta de sudacin o problemas sexuales (dificultad para iniciar o mantener la ereccin). Una vez ms, el mdico puede realizar una serie de pruebas como medir la presin arterial cuando la persona est sentada e inmediatamente despus de que se ponga de pie.

Irrigacin sangunea del cerebro

Un estrechamiento grave de las arterias que irrigan el cerebro comportar el riesgo de un ictus para el individuo afectado. El riesgo es mayor en las personas de edad avanzada o aquellas con hipertensin, diabetes o enfermedades de las arterias del corazn. Para valorar las arterias, el mdico coloca el fonendoscopio sobre las arterias del cuello y trata de percibir el ruido (soplo) que produce el paso forzado de la sangre a travs del rea en que se produjo el estrechamiento. La valoracin precisa requiere pruebas ms sofisticadas, como la ecografa Doppler o la angiografa cerebral.

Procedimientos y pruebas diagnsticas

El mdico puede solicitar que se realicen pruebas especficas para confirmar el diagnstico sugerido por la historia clnica, la evaluacin del estado mental y la exploracin fsica.

Puncin lumbar

Para obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo se realiza una puncin lumbar, insertando una aguja en el canal espinal que recorre el interior de las vrtebras. El procedimiento se realiza habitualmente en menos de 15 minutos y no requiere anestesia general. Normalmente, el lquido cefalorraqudeo es transparente e incoloro, pero varios trastornos pueden hacer que cambie de aspecto. Por ejemplo, la presencia de glbulos blancos o de bacterias en el lquido cefalorraqudeo le confieren una apariencia turbia y sugieren una infeccin del cerebro o de la mdula espinal (como la meningitis, la enfermedad de Lyme u otra enfermedad inflamatoria).

Los valores elevados de protenas en el lquido suelen ser sntoma de un tumor medular o un trastorno agudo de los nervios perifricos, como una polineuropata o el sndrome de Guillain-Barr. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis mltiple y la concentracin de glucosa anormalmente baja indica una infeccin de las meninges o, en algunos casos, un cncer. La sangre en el lquido cefalorraqudeo es un indicativo de hemorragia cerebral. La presin del lquido cefalorraqudeo puede verse aumentada por diversas enfermedades, como tumores cerebrales y meningitis.

Circulacin cerebralUn mtodo para detectar anomalas en la circulacin cerebral es la angiografa.

Tomografa computadorizada

La tomografa computadorizada (TC) es una tcnica que analiza las radiografas mediante una computadora que genera una imagen bidimensional de alta resolucin que semeja un corte anatmico del cerebro o de cualquier rgano estudiado. La persona debe permanecer inmvil durante el procedimiento, pero no experimenta ninguna molestia. Con la TC, los mdicos pueden detectar muchos tipos de anomalas cerebrales y espinales con tal precisin que esta tcnica ha revolucionado la prctica de la neurologa y ha contribuido a mejorar la calidad de la asistencia neurolgica. Adems de utilizarse en el diagnstico de enfermedades neurolgicas, la TC tambin se emplea para controlar la efectividad de los tratamientos.

Resonancia magntica

La resonancia magntica (RM) del cerebro o de la mdula espinal se realiza colocando la cabeza o el cuerpo del paciente en un espacio muy reducido donde se someten estas estructuras a un intenso campo magntico. Esta tcnica proporciona imgenes de las estructuras anatmicas de excelente resolucin. La RM no utiliza rayos X y es una exploracin prcticamente sin riesgos.

La RM es mejor que la TC en la deteccin de trastornos graves como el ictus, la mayora de los tumores cerebrales, anomalas del tronco enceflico y del cerebelo y tambin la esclerosis mltiple. Las imgenes de la RM se pueden hacer incluso ms lquidas administrando al paciente una inyeccin intravenosa de un medio de contraste (una sustancia que aparece con nitidez en la RM). Los nuevos modelos de RM pueden hacer mediciones del funcionamiento cerebral al incorporar un procesamiento especial por computadora de las imgenes obtenidas con la RM.

Los principales inconvenientes son su precio elevado y la lentitud de la obtencin de imgenes (de 10 a 45 minutos). La RM est contraindicada en los individuos conectados a un respirador, en los que son propensos a sufrir claustrofobia y en los portadores de un marcapasos cardaco, de clips u otras prtesis metlicas.

Ecoencefalografa

La ecoencefalografa crea un registro grfico producido por los ecos de las ondas sonoras en el cerebro de nios menores de 2 aos. Se trata de un procedimiento sencillo, indoloro y relativamente barato. Esta tcnica, que se aplica en la cabecera del paciente, es til para detectar hemorragias o una dilatacin anormal del interior del cerebro (hidrocefalia). Las exploraciones por TC o RM han sustituido la ecoencefalografa en las pruebas para nios mayores y adultos.

Tomografa por emisin de positrones

La tomografa por emisin de positrones (TEP) utiliza emisores de positrones (un tipo especial de istopos radiactivos) para obtener imgenes de las estructuras cerebrales internas e informacin acerca de su funcionamiento. Se inyecta una sustancia en la sangre que se desplaza hasta las estructuras cerebrales, donde permite medir la actividad que desarrolla el cerebro. La tcnica puede, por ejemplo, revelar qu parte del cerebro presenta mayor actividad cuando alguien est realizando clculos matemticos. La TEP aporta tambin informacin acerca de la epilepsia, los tumores y los ictus. Esta prueba se utiliza principalmente para la investigacin.

Tomografa computadorizada por emisin de fotn nico

La tomografa computadorizada por emisin de fotn nico (TCEFU) se vale de istopos radiactivos para obtener informacin general sobre la circulacin sangunea y la funcin metablica del cerebro. La sangre conduce los istopos radiactivos al cerebro, una vez inhalados o inyectados. Cuando los istopos radiactivos alcanzan el cerebro, la intensidad que desarrollan en las distintas regiones cerebrales refleja la velocidad de la circulacin o la densidad de los receptores de los neurotransmisores, que son los que atraen los istopos radiactivos. Sin embargo, esta tcnica no es tan precisa ni especfica como la tomografa por emisin de positrones.

Angiografa cerebral

La angiografa cerebral (arteriografa) es una tcnica utilizada para detectar anomalas vasculares cerebrales, tales como bolsas en una arteria (aneurismas), inflamacin (arteritis), una configuracin anormal (malformacin arteriovenosa) o la obstruccin de un vaso sanguneo (ictus). Se inyecta una sustancia radiopaca, visible en las radiografas, en una de las arterias que irrigan el cerebro. La sustancia de contraste muestra el patrn del flujo sanguneo cerebral en las radiografas. Pueden obtenerse imgenes similares para mostrar los patrones de flujo sanguneo de las arterias del cuello y de la base del cerebro, modificando las obtenidas con la RM, aunque no son de la calidad de las obtenidas con la angiografa cerebral.

Ecografa Doppler

El examen con ecografa Doppler se utiliza principalmente para medir el flujo sanguneo ya sea a travs de las arterias cartidas o las de la base del cerebro, permitiendo valorar el riesgo de ictus que pueda tener el paciente. La tcnica resalta en diferentes colores en un monitor las distintas velocidades del flujo sanguneo. La ecografa Doppler es una tcnica indolora, puede aplicarse en rgimen ambulatorio y es relativamente barata.

MielografaPara realizar este examen, el mdico debe hacer una puncin lumbar y posteriormente inyectar el producto de contraste radiolgico.

Mielografa

La mielografa es una tcnica mediante la cual se hace una TC o una radiografa de la mdula espinal tras la inyeccin de un medio de contraste radiopaco (que aparecer en la imagen). La mielografa permitir valorar las anormalidades del interior de la columna vertebral, como una hernia discal o un tumor canceroso. Cuando se utiliza la TC las imgenes que se obtienen son muy ntidas. Sin embargo, en general, las mielografas han sido reemplazadas por la RM, que proporciona mayor detalle, es ms sencilla y tambin ms segura.

Electroencefalografa

La electroencefalografa (EEG) es un procedimiento simple e indoloro mediante el cual se distribuyen de modo simtrico 20 alambres (electrodos) sobre el cuero cabelludo con el objeto de establecer el trazado y registro elctrico de la actividad cerebral. Los registros grficos en forma de ondas permiten detectar alteraciones elctricas cerebrales asociadas a epilepsia y, a veces, algunas enfermedades metablicas del cerebro infrecuentes. En algunos casos, como la epilepsia difcil de detectar, se realiza

Electroencefalograma

una monitorizacin continua durante 24 horas porque, de lo contrario, la prueba suministra poca informacin especfica.

Potenciales evocados

Los potenciales evocados (respuestas evocadas) son registros de respuestas elctricas del cerebro a ciertos estmulos. La vista, el sonido y el tacto estimulan, cada uno de ellos, reas especficas del cerebro. Por ejemplo, un destello luminoso estimula la parte posterior del cerebro que percibe la visin. Normalmente, la respuesta cerebral al estmulo es demasiado leve para registrarse en el EEG, pero con una serie de estmulos se pueden promediar las respuestas mediante una computadora que mostrar que tales estmulos fueron recibidos por el cerebro. Las respuestas evocadas son de particular importancia si la persona sometida a la prueba es muda. Por ejemplo, el mdico puede valorar la audicin en un nio comprobando la respuesta cerebral que se produce a raz del ruido.

Las respuestas evocadas pueden revelar una afectacin del nervio ptico (el nervio de los ojos) en una persona con esclerosis mltiple. Y, en un epilptico, pueden tambin revelar una descarga elctrica anormal desencadenada por una respiracin profunda y rpida, o bien la que se produce cuando el paciente observa un destello luminoso.

ElectromiografaEl registro de la actividad muscular voluntaria, o la desencadenada por una estimulacin, se efecta gracias a un electrodo de aguja. Las seales elctricas son transformadas en seales sonoras y grficas.

Electromiografa

La electromiografa es una tcnica que registra las propiedades elctricas del msculo mediante la insercin de una pequea aguja, con el msculo en reposo y durante la contraccin. La actividad se visualiza en un osciloscopio y se oye a travs de un altavoz. El msculo normal en reposo no registra ninguna actividad elctrica pero cualquier contraccin muscular, por leve que sea, producir alguna actividad elctrica que aumentar al incrementarse la contraccin. La actividad elctrica dar un registro anormal en las enfermedades musculares, del nervio perifrico y de las neuronas motoras de la mdula espinal.

Las pruebas relativas a la conduccin nerviosa pueden medir la velocidad con que los nervios motores transmiten los impulsos. Para ello se estimula el nervio motor con una pequea descarga elctrica que desencadenar el impulso. ste se transmite a lo largo de la va nerviosa hasta el msculo y provoca su contraccin. El mdico puede calcular la velocidad del impuso midiendo el tiempo transcurrido desde el estmulo hasta el inicio de la contraccin del msculo.

Pueden efectuarse mediciones similares en los nervios sensitivos. Cuando la debilidad se debe a una enfermedad muscular, la conduccin nerviosa seguir siendo normal. Si la causa de la debilidad muscular es consecuencia de una enfermedad neurolgica, habitualmente la velocidad de la conduccin nerviosa es lenta.

En las personas afectadas de miastenia grave se produce una debilidad muscular como consecuencia de un enlace defectuoso en el punto de la unin neuromuscular. La estimulacin repetida a lo largo de la va nerviosa hasta el msculo producir una resistencia incrementada de los neurotransmisores en la sinapsis, produciendo una respuesta que disminuir en intensidad progresivamente con el tiempo.

Valoracin neurolgicaDefinicin y etiologa del Coma El coma puede definirse como la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estmulo externo. Este trmino resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteracin de la conciencia, en los cuales el coma ocupara el estadio mas profundo. El primer escaln lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontnea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitacin. El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos no dolorosos. En el ESTUPOR el despertar slo se consigue con estmulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA. Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto fsica como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencfalo y puente) y las vas que unen ambas estructuras. El grado de afectacin depender del nivel lesional que se alcance en cada caso. La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clnicamente se expresa de menos a ms grave por letargia, obnubilacin, estupor y coma. Esta gradacin tambin se sigue pero en sentido inverso en la evolucin favorable del coma. Otro aspecto es que pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duracin y profundidad del nivel anatmico del coma. Las causas que pueden afectar al encfalo y alterar la conciencia son numerosas y muy prolijas de enumerar. En grandes grupos podemos distinguir las de ORIGEN EXGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) y otras de ORIGEN ENDGENO (coma heptico, hemorragia cerebral). Tambin se podra establecer una clasificacin entre comas de ORIGEN METABLICO y de ORIGEN NEUROLGICO. En las primeras existira un transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exgeno (txicos) o de origen endgeno (fallo heptico, renal, del equilibrio cido-base, etc.) en la segunda existiran lesiones anatmicas (inflamacin, anoxia, isquemia).

Causas de Letargia y Coma

METABLICAS Fallo renal:

Encefalopata urmica

Encefalopata hipertensiva

Secundaria a dilisis

Sndrome hemoltico-urmico

Fallo heptico

Alteraciones endocrinolgicas:

Fallo hipofisario agudo

Enfermedad de Addison

Alteraciones de la osmoralidad:

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipovolemia

Alteraciones hidratos de carbono:

Hiperglicemia(coma diabtico)

Hipoglicemias

Alteraciones de los aminocidos:

Aminoacidurias

Hiperamoniemias TXICAS Depresores del SNC (antiepilpticos, antipsicticos, tranquilizantes, antidepresivos)

Estimulantes del SNC (cocana, marihuana, anfetaminas)

Txicos (pesticidas, alcohol, salicilatos)

PROCESOS EXPANSIVOS Tumor cerebral

Hemorragia intracraneal espontnea

Abceso cerebral

Hidrocefalia. Obstruccin shunt

Infiltracin menngea tumoral (leucosis, linfoma, neuroblastoma) VASCULARES Hemorragia cerebral

Hemorragia subaracnoidea

Embolia cerebral

Encefalopata hipertensiva

Trombosis arterial cerebral

Migraa basilar

EPILEPSIA Status de mal epilptico

Coma poscrtico INFECCIONES Meningitis bacteriana

Encefalitis viral

Encefalitis herptica

Sndrome de Reye

Infecciones sistmicas (sepsis)

abceso cerebral

TRAUMATISMOS Contusin cerebral

Hematoma cerebral (subdural, epidural, intraparenquimatoso) HIPXICAS Sndrome casi-ahogamiento

Parada cardaca Hipotensin aguda

Hipoxia post-ciruga cardiaca

Exploracin Neurolgica

Nivel LesionalNivel concienciaActividad y Respuestas motoras Patrn RespiratorioGlobos OcularesPupilas

CorticalLetargiaAgitado, localiza el dolor Cheyne-StokesMovimientos variables orientadosNormal

DiencfaloObnubilacinEstuporRigidez decorticacinDesviacin conjugada o posi. intermediaMovs. aberrantesR. oculo-vestibular (+)R. oculo-ceflico (+)Miosis moderada poco reactiva

MesencfaloComaRigidez descerebracinKusmaultPosicin fija adelanteR. corneal ()R. oculo-ceflico asimtricoR. oculo-vestibular asimtricoMidriasis media fija

ProtuberanciaComaExtensin miembros sups. y flexin inferioresRespiracin apneicaR. corneal (-)R. oculo-ceflico (-)R. oculo-vestibular ( -)Miosis intensa arreactiva

BulbarComaFlacidezRespiracin atxicaR. corneal (-)R. cilio-espinal (-)Midriasis intensa arreactiva

El control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la funcin cerebral se conserva o deteriora y evaluar el nivel de afectacin anatmico del SNC. Un examen neurolgico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones:1. Nivel de conciencia

2. Respuesta motora

3. Tipo de respiracin

4. Posicin de los globos oculares

5. Exploracin de la pupila

1. Nivel de conciencia Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas. En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de prpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fcil aplicacin es til para valorar la evolucin de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en pediatra.

ESCALA DE GLASGOW (GCS: Lancet 1977; 1: 878-881)Y ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES PEDITRICOS

Apertura de Ojos

GCSGCS Modificada

Espontnea4Espontnea4

En respuesta a la voz3En respuesta a la voz3

En respuesta al dolor2En respuesta al dolor2

Sin respuesta1Sin respuesta1

Respuesta Motora

GCSGCS Modificada

Orden verbal:

Obecede6Mov. espontneos normales6

Localiza dolor5Retirada al tocar5

Estmulos dolorosos:

Alejamiento del dolor4Retirada al dolor4

Flexin anormal (rigidez de decorticacin)3Flexin anormal3

Extensin (rigidez de descerebracin)2Extensin anormal2

Sin respuesta1Sin respuesta1

Respuesta Verbal

GCSGCS Modificada

Orientada5Charla y balbucea5

Desorientada4Llanto irritable4

Palabras inusuales3Gritos o llanto al dolor3

Sonidos incomprensibles2Se queja al dolor2

Sin respuesta1Sin respuesta1

2.Respuestas motoras El examen de la actividad motora proporciona datos muy tiles sobre el nivel de afectacin de la conciencia, evolucin del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteracin de la misma. La presencia de movimientos espontneos de las cuatro extremidades indica moderada afectacin de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a ordenes sencillas. Un grado ms de afectacin es aqul en el que el paciente se halla inmvil, sin responder a rdenes pero es capaz de localizar el estmulo doloroso contrayendo los msculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro. Los puntos de estmulo ms usados son la presin supraorbitaria, pinzamiento del rea mamilar o de alguna parte de los miembros y compresin del esternn. Es posible obtener respuestas asimtricas. La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsin. En el siguiente paso, el paciente adopta espontneamente postura de RIGIDEZ DE DECORTICACIN caracterizada por hiperextensin de los miembros inferiores con flexin de los superiores y que se exacerba con los estmulos dolorosos. Es indicativo de afectacin dienceflica. Por ltimo cuando el paciente adopta espontneamente postura de RIGIDEZ DE DESCEREBRACIN, el nivel de afectacin alcanza al mesencfalo, indicacin de afectacin grave y signo de alarma. Su expresin ms grave es la postura de OPISTTONOS: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retraccin de la cabeza con gran rigidez de los msculos del cuello y dorso. Respuesta extensora de los miembros superiores con flexin de los inferiores se asocian a disfunciones de la protuberancia y la flacidez muscular difusa con escasa o nula respuesta a estmulos, a afectacin bulbo-medular.3.Tipos de respiracin. Los patrones de respiracin espontnea tambin tienen una buena correlacin con los niveles de afectacin cerebral cerebral en el coma. E n la prctica clnica son poco utilizadas ya que las medidas teraputicas lo imposibilitan (intubacin con respiracin asistida). Respiracin CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son ms cortas. Se relaciona con afectacin hemisfrica bilateral con tronco cerebral intacto.

Hiperventilacin neurgena central o respiracin KUSMAULT: hiperventilacin con inspiracin y espiracin forzada, rpida y mantenida; indica dao a nivel de mesencfalo.

Respiracin apnica: Pausas respiratorias prolongadas en posicin de inspiracin y de carcter rtmico, es la expresin de afectacin a nivel protuberencial.

Respiracin atxica: Caracterizada por patrn respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningn ritmo y que indican afectacin a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

4.Posicin de los globos oculares: Cuando existe lesin hemisfrica habitualmente se evidencia desviacin conjugada de los ojos hacia el lado de la lesin; excepto si es el resultado de una descarga epilptica que ser hacia el lado contralateral.

El reflejo oculoceflico:( ojos de mueca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo enceflico este intacto dirigir los ojos en la direccin opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si an estuviera mirando hacia delante en la posicin inicial. Los pacientes con lesiones mesenceflicas o pontinas tendrn movimientos oculares al azar.

Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tiene la membrana del tmpano intacta, inyectndose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo enceflico esta intacto el paciente reaccionar con una desviacin conjugada de los ojos hacia el odo en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesin del tallo carecern de reaccin.

Ambos reflejos deben de investigarse slo despus de haber estabilizado le regin cervical. Relejo corneal: Se desencadena haciendo contacto suave en la crnea con una gasa estril, se produce parpadeo y desviacin del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo enceflico est intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como lceras corneales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donacin de las crneas.

5. Exploracin de las pupilas Se observar el tamao, igualdad y reactividad. Debe realizarse en un ambiente con luz tenue evitando que un foco de luz ilumine ms una que otra parte del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el ngulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio, comprobando la igualdad del tamao. La investigacin debe de excluir traumatismos oculares previos, medicacin local (midritica) y anisocoria congnita, as como eliminar previamente restos de pomada protectora. La dilatacin unilateral sugiere lesin ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerir intervencin inmediata. La pupila dilatada y fija es el signo ms confiable respecto al lado de la lesin. En estados de letargia y obnubilacin producidos por opiceos, barbitricos e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis. Todo lo contrario ocurre si la intoxicacin es por atropina, alcohol, cocana, psicoestimulantes (anfetaminas, efedrina), antidepresivos, insecticidas organoclorados y hongos (amanita). Otros datos importantes para completar la exploracin son: la exploracin rectal para verificar la integridad de la mdula espinal (indicada por la presencia del tono esfinteriano), la fontanela abombada, depresin palpable o crepitacin en el crneo, el signo de Battle (equimosis por detrs de las orejas) o del Mapache (ojos negros) en ambos lados y la presencia de rinorrea u otorrea de LCR que indicaran la presencia de fractura de la base del crneo.

Cuidados de Enfermera en el nio comatoso Un paciente en coma debe ser siempre considerado en situacin de riesgo vital excepto cuando el coma constituye el episodio terminal de una enfermedad irrecuperable. Las medidas destinadas a mantener al enfermo con vida tienen prioridad absoluta sobre cualquier otra.A) MEDIDAS INMEDIATAS: Control de la va area: La obstruccin parcial de la va area es la causa ms comn de dao en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente.

Hiperextensin del cuello (precaucin en politraumatizados).

Aspiracin de secreciones.

Colocacin cnula de Mayo.

Administracin de oxgeno por mascarilla.

Valorar si precisa respiracin mecnica: Si el paciente presenta problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento de la PIC que requiera hiperventilacin entre otras medidas teraputicas

Control hemodinmico:

Monitorizacin cardiaca (EKG, frecuencia).

Monitorizacin respiratoria (frecuencia).

Tensin arterial y temperatura central y perifrica.

Ambiente trmico: Si se trata de un recin nacido, lactante o nio distrfico, es de gran importancia proporcionar un ambiente trmico adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios metablicos importantes (acidosis, incluso PC) indeseables para un paciente ya de por si grave. En general el uso de incubadoras o de cuna trmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves. Por encima del ao de vida el control de la temperatura reviste menos importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente trmico neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metablicas y cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia; en este sentido resulta interesante el uso de la manta trmica por aire que es la ms eficaz.

Asegurar va de perfusin: Debe canalizarse una va central si el estado del paciente es crtico (servir para PVC) o bien simplemente una perifrica de calibre adecuado que permita la administracin de medicamentos y fluidos, debe proporcionar adems muestras para realizar un estudio analtico completo. Hay que prestar tambin atencin al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y corregir lo ms precozmente cualquier alteracin metablica.

Colocacin de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se proceder a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gstrico con el fin de evitar una posible aspiracin pulmonar (un porcentaje no pequeo de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un txico ingerido con certeza o presuntamente. La sonda debe dejarse abierta a frasco evitando as la distensin gstrica y permitiendo al mismo tiempo el control y diagnstico de una posible hemorragia gstrica, fenmeno frecuente en pacientes con lesiones neurolgicas graves

Sonda vesical: El sondaje vesical permite:

Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo.

Obtener muestras para analtica.

Controlar el volumen de diuresis emitido horario.

Establecer balances hdricos con exactitud.

B) CUIDADOS GENERALES. Aporte hidrosalino adecuado: En general en los primeros das se tender a administrar menos de las necesidades basales del paciente (entre 2/3 ) segn el caso y/o el agente causante. Es importante el control y el mantenimiento de una adecuada osmolaridad plasmtica, evitando alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hipernatremia y diabetes inspida).

Aporte calrico: Debe ser suficiente para mantener el metabolismo basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente. Aunque no es una medida de urgencia, a largo y medio plazo resulta esencial porque un aporte calrico inadecuado limita grandemente la posibilidad de recuperacin. Para ello debe de recurrirse a la alimentacin por SNG e incluso NPT si fuese preciso.

Cuidados respiratorios generales: Esto incluye fisioterapia respiratoria, humidificacin y aspiracin frecuente de secreciones, maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos deprimido en los cuales fcilmente se producen neumonas por acumulo y posterior infeccin de las secreciones.

Cuidados de la piel: Especialmente en aquellos pacientes con mala perfusin (shock) o aquellos que precisan encajamiento prolongado.

Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas, por ejemplo: reas denervadas, tejidos de un rea paralizada, se deterioranfcilmente formando lceras de decbito; por lo cual es muy importante realizar cambios posturales frecuentes, cada 2-3 horas. Resulta tambin muy til el uso de dispositivos como el colchn antiescaras.

Los enfermos con alteracin neurolgica son tambin particularmente propensos al desarrollo de contracturas y deformidades, esto se podr prevenir mediante el uso de frulas adecuadas y movimientos pasivos de la articulacin afectada.

Cuidados de ojos, nariz, boca y odos: El cuidado de los ojos reviste especial atencin en los pacientes comatosos dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecnicos (pestaa, cabello, incluso el mismo polvo del ambiente) es inexistente.

Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntival y crnea) se secan, producindose lceras cornales o infecciones que pueden daar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeos traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular, que deber realizarse con SSF aplicando luego una pomada oftlmica con vehculo graso que la preserve de la deshidratacin.

La nariz y los odos se mantendrn limpios de secreciones y costras lavndolos con solucin salina al menos dos veces al da o cuando se considere necesario. No se limpiarn o aspirarn los conductos nasales o auditivos al paciente sometido a ciruga cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el mdico.

El cuidado de la boca tiene como objetivo:

1) Aportar higiene oral.2)Prevenir excesiva sequedad de la mucosa.3)Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiracin e infeccin del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la orofaringe.

Dientes, lengua y mucosa se pueden limpiar con soluciones antispticas tipo Oraldine diluido en agua.

Nivel de conciencia Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas. En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de prpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fcil aplicacin es til para valorar la evolucin de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en pediatra.

ESCALA DE GLASGOW (GCS: Lancet 1977; 1: 878-881)Y ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES PEDITRICOS

Apertura de Ojos

GCSGCS Modificada

Espontnea4Espontnea4

En respuesta a la voz3En respuesta a la voz3

En respuesta al dolor2En respuesta al dolor2

Sin respuesta1Sin respuesta1

Respuesta Motora

GCSGCS Modificada

Orden verbal:Mov. espontneos normales6

Obecede6Retirada al tocar5

Localiza dolor5Retirada al dolor4

Estmulos dolorosos:Flexin anormal3

Alejamiento del dolor4Extensin anormal2

Flexin anormal (rigidez de decorticacin)3Sin respuesta1

Extensin (rigidez de descerebracin)2

Sin respuesta1

Respuesta Verbal

GCSGCS Modificada

Orientada5Charla y balbucea5

Desorientada4Llanto irritable4

Palabras inusuales3Gritos o llanto al dolor3

Sonidos incomprensibles2Se queja al dolor2

Sin respuesta1Sin respuesta1


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