Faculdade de Medicina de CamposHospital Escola Álvaro Alvim
Serviço de Clínica Médica
SESSÃO CLÍNICA03/08/2009
Relatora: Dra. Nayara Salgado (R1)Debatedora:Dra. Kamilly Farah (R1)
Org.: Prof. Lara Vianna de Barros Lemos
Caso ClínicoIdentificação: 23 anos, sexo masculino, casado, natural SP, “motoboy”
Queixa principal: diarréia com sangue e dor na barriga HDA: paciente refere surgimento de diarréia há 3 semanas. O numero de evacuações foi aumentando progressivamente (atualmente 7 evacuações /dia) . Relata, desde o início, presença de muco e sangue vivo nas fezes. Fez uso de mebendazol por conta própria, sem melhora. Queixa-se também de dor abdominal de leve/moderada intensidade, tipo cólica, difusa. Refere emagrecimento (não quantificado) no período, além de astenia e anorexia.Doenças associadas: ø Medicamentos: ø Etilismo: social Tabagismo ø História familiar : mãe portadora de HAS; avô paterno falecido (neoplasia de colon)
•Cirurgias: Ø Hemotransfusão: há 23 anos (ao nascer)
Exame físico: estado geral regular Desidratado (+/4), hipocorado (+/4), acianótico, anictérico. Temp. axilar: 37,8 oC IMC: 22 Exame neurológico sumário sem alterações ACV: RCR 2t BNF PA: 120x70 mmHg FC: 92 bpm AR: MV presente sem RA FR: 20 ipm Abd: flácido, doloroso à palpação difusamente (principalmente quadrante inferior esquerdo). Sem sinais de irritação peritoneal. Peristalse pouco aumentada, Traube timpânico (livre). Ausência de visceromegalias. MMII: sem edema. Toque retal: presença de fezes amolecidas e com sangue vivo.
Caso Clínico
Diagnóstico diferencial Exames a serem solicitados
Abordagem inicial
Classificação da Diarréia:
• Diarréia aguda : até 2 semanas• Diarréia persistente: de 2 a 4
semanas• Diarréia Crônica: > 4 semanas
Abordagem Inicial:• História e Exame Físico• Anamnese: - Características das fezes - Padrão temporal da diarréia
e fatores desencadeantes - Antecedentes pessoais e
familiares - Sinas de alerta* - Consumo de carne crua ou
mal cozida/produtos não pasteurizados - Passagem por áreas
endêmicas/epidêmicas de coléra
Pesquisa de Sinais de Alerta:*
• Idade > 70 anos• Diarréia > 48 horas• Sangue/muco nas fezes• Imunossupressão (drogas/HIV)• Dor abdominal intensa em pac. > 50anos• T ≥ 38,5 °C• Mais de 8 evacuações/dia • Desidratação
A presença de pelo menos um destes sinais justifica a coleta de exames
Quanto a fisiopatologia......Diarréia secretora: Resulta da hipersecreção de água e eletrólitos pelo enterócito, promovida porenterotoxinas bacterianas, hormônios e outros secretagogos;Diarréia osmótica: Resulta da presença de conteúdo hiperosmolar que determina a passagem deliquido para a luz intestinal;Diarréia motora: Resulta de alterações motoras que levam ao trânsito intestinal acelerado ou porredução da área absortiva;Diarréia exsudativa: Resulta de enfermidades causadas por lesões da mucosa decorrentes deprocessos inflamatórios ou infiltrativos;Diarréia disabsortiva: Resulta de deficiências digestivas e lesões parietais do intestino delgado queimpedem a correta digestão ou absorção, provocando diarréia com esteatorréia;
Fatores etiológicos :D.Osmótica D.Secretora D.Motora D.Inflamatória
Intolerância a lactosecongênita ou adquir.
Abusos de laxantes Síndrome do intestino irritável
Doença intestinal inflamatória
Ingestão de açúcares não absorvíveis (manitol,sorbitol, lactulose)
Má-absorção de sais biliares
Pós cirurgia (vagotomia,gastrectomia)
Colites diversas( isquêmicas,auto-imunes, tóxicas)
Alcoolismo crônico(atrofia das vilosidades)
Adenoma viloso do cólon
Esclerodermia Neoplasias (linfoma,adenocarcinoma)
Má-absorção intestinal(espru celíaco, giardíase,pelagra)
Hormônio-mediada(TSH,gastrina, calcitonina,VIP,serotonina)
Síndrome carcimoide Colite microscópicaColite actinica
Insuficiência pancreática Colite infecciosa Supercrescimento bacteriano
Endometriose
Sulfato de magnésio,sulfato de Na, hidróxido Mg
Insuficiência adrenal HipertiroidismoDM
Causas infecciosas( AIDS, TB,shiguelose, amebíase,esquistossomose)
Diagnósticos Diferenciais:
• Infecções (virais, bacterianas,parasitárias)• Neoplasia de cólon• Doença Inflamatória Intestinal
Câncer Colorretal• Síndromes de polipose (familiar, Gardner,
Turcot, Peutz-Jeghers)• Câncer de cólon não-polipose
hereditário(Síndrome de Lynch): Três ou mais parentes com câncer colorretal,
um deles sendo parente de 1° grau dos outros dois; um ou mais casos diagnosticados antes dos 50 anos de idade na família; e câncer colorretal envolvendo pelo menos duas gerações recomendado colonoscopia a cada 2 anos para os membros dessas famílias.
Câncer Colorretal
• Geralmente acompanhadas de febre, dor, sangramento.
• Pode ser pela exsudação, má absorção lípidica, redução da absorção hidroeletrolítica e hipersecreção ou hipermotilidade decorrente de citocinas e outros mediadores inflamatórios.
Doença Inflamatória Intestinal• Doença de Crohn• Colite Ulcerativa Crônica
Sua gravidade varia de leve a fulminante.
Doenças InfecciosasVirais (70%): Rotavírus, Adenovírus, Citomegalovirus, Vírus Norwalk.
Bacterianas(25%): Shigella, Salmonella,E.Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolínica, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio cholerae, Clostridium difficile
Parasitárias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis
Exames a serem solicitados:• Lâmina direta das fezes para pesquisa de
leucócitos• Coprocultura• Protoparasitológico fecal• Hemograma,sódio, potássio, magnésio,
uréia,creatinina, anti-HIV• Rx simples de abdome• Colonoscopia (com biópsia)
Observação:Protoparasitológico fecal: Grau de recomendação B
Não indicado na maioria das diarréias agudasCasos especiais: Diarréia persistente ou diarréia do
viajante Cuidadores de crianças em creches Surto diarreico associado a água
contaminada Diarréia hemorrágica com pouco ou
nenhum leucócito nas fezes
• Hidratação• Dieta• Tratamento sintomático• Tratamento direcionado para doença
de base.
Terapia Inicial:
D is c us s ão
Prosseguindo...
Paciente jovem Diarréia (~3 semanas)
Características inflamatórias
Diagnóstico diferencial Exames a serem solicitados
Abordagem inicial
Diagnóstico diferencial e abordagem
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
ShigellaSalmonella
E coli (enterohemorrágica ou enteropatogênica)Entamoeba histolytica
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn
Colite isquêmica
corticoterapia
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
ShigellaSalmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica)Entamoeba histolytica
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn
Colite isquêmica
corticoterapia
~3 semanas
Exames iniciais realizados
admissãoHt 33%Hb 11,1Leucócitos 14.400Bastões 02Neutrofilos 70Plaquetas 435.000Glicose 92U 46Cr 0,7Na+ 135K + 3,4Anti-HCV NR
Parasitológico de fezes (PPF): negativo (3 amostras)
Coprocultura: aguarda resultado
Solicitada colonoscopia
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
ShigellaSalmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica)Entamoeba histolytica
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn
corticoterapia
~3 semanas
Instituído tratamento empírico com metronidazol enquanto prosseguia investigação
Condições clínicas do paciente não permitiam esperar os exames para instituir tratamento
Colonoscopia
Múltiplas úlceras puntiformes (< 1 cm), entremeadas por mucosa aparentemente normal (aspecto em “botão de camisa”) localizadas no ceco, colón ascendente e cólon transverso. Colite amebiana?
Realizadas biópsias (regiões centrais das úlceras)
Evolução do caso
Recuperação gradual com melhora da diarréia após 3 dias da antibioticoterapia.
Após 15 dias, resultado da biópsia das úlceras... Fragmento de cólon exibindo solução de continuidade recoberta por material fibrino necrótico leucocitário. Na mucosa , atingindo até muscular da mucosa, observa-se processo inflamatório misto ao redor de trofozóita, que em alguns dos cortes fagocita hemácia ( eritrofagocitose). Diagnóstico: colite amebiana (Entamoeba histolytica)
Coprocultura (+) Entamoeba histolytica
Colite amebiana
Entamoeba histolytica
2 estágios: cisto e trofozoíta
Amebíase
Após a infecção: - 90% dos pacientes permanecem assintomáticos - 10%: forma invasiva colite outros sítios ( fígado: abcesso hepático)
Colite amebiana
- Maioria dos pacientes (>95%): diarréia com características inflamatórias (sangue/muco/pus). Evolução arrastada ( várias semanas) - Outros achados: dor abdominal, febre (geralmente <38oC), tenesmo - Forma mais temida: colite necrotizante aguda (megacolon tóxico) - Forma pseudo-tumoral (ameboma)
Diagnóstico
Quadro clínico
- Padrão-ouro: colonoscopia com biópsia ( região central da úlcera)Aspecto macroscópico característico: múltiplas úlceras puntiformes (0,2-1 cm) entremeadas por mucosa de aspecto normalHistopatológico: trofozoíta fagocitando hemácia (eritrofagocitose)
Colite amebiana
- Parasitológico: sensibilidade 30-60%- Coprocultura: sensibilidade altamente variável ( tempo para inoculação...) - Sorologia: sensibilidade (ELISA) 75-85% na colite amebiana pouco utilizada nas regiões de elevada prevalência de amebíase
Tratamento
Outros exames
- Amebicidas luminais: tratamento dos 90% assintomáticos *
- Amebicidas teciduais:
Metronidazol 500-750mg IV 8/8h por 10 diasOutros: tinidazol, eritromicina
Após tratamento das formas invasivas, usar amebicida luminal ( erradicar portador)
Teclosan (Falmonox ® 500mg/cp) 500mg 12/12h (3 doses 1,5g)
Diagnóstico diferencial e abordagem
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
ShigellaSalmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica)Entamoeba histolytica
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn
corticoterapia
