Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC
LES TUMEURS DE LA PROSTATE
Module 3 : Diagnostic du cancer de la prostate
Professeurs Vincent DELMAS
et Alain EDDI
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I - Epidémiologie
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Source : http://www.e-cancer.fr
4Source : http://www.e-cancer.fr
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Incidence du cancer latent/clinique
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Incidence du cancer latent/clinique
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Environnement
Prévalence dans le monde du K de la prostate
Comparaison de la mortalité et de l'incidence estimées (taux standardisés monde) du cancer de la prostate en 2008
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Incidence du cancer de la prostate pour 100.000 (en 2008)
• Groenland : 1,7• Chine : 1,7• Inuit : 7,8• Japon : 12,6• France : 118,3 • USA : 124,8• Caraïbes :
– Cuba : 28– Porto Rico: 100– Guadeloupe : 152,3 [50% de tous les cancers de l’île, origine
golfe de Guinée et Zaïre… sauf à Saint François et au Moule]
Taux standardisés (pour 100 000) d'incidence et de mortalité du cancer de la prostate estimés en 2008 dans les 27 pays de l’U.E.
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Environnement : quels facteurs ?
• Toxiques– Pesticides organochlorés, notamment la chlordécone utilisée jusqu’en 1993 en
Guadeloupe et en Martinique), les PCB.
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Prévention du cancer de la prostate
Chimio-prévention ??? Avant ???
• Licopène, carotène , huile d’olive, poisson (oméga 3), Vitamine D...
• Sélénium (noix, peau des poissons) diminue le risque de cancer de 50% ?
• Isoflavones du soja
•Polyphénols du thé vert
Qui va développer un cancer de la prostate ?
Origine génétique : les formes familiales
Médicaments : androgènes, entacapone, imatinib, dutastéride et finastéride (des KP de haut
grade)
Endocriniennes : obésité risque × 1,3
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II - Quels sont les signes d’appel d ’un cancer de la prostate ?
Les MÊMES que ceux d ’un adénome :
les troubles mictionnels
C’est « l ’adénome » qui fait découvrir le cancer !
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III - Sur quels arguments poser le diagnostic de cancer de la prostate ?
T.R.
PSA
Biopsies échoguidées de la prostate
Imagerie ?
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1 - Le T.R.
( Classification TNM)
• T1 = non palpables -> diagnostic anatomo-pathologique : – T1a et b, si cell. malignes présentes respect. sur moins ou plus de 5% de copeaux,
– T1c, si cell. malignes présentes sur biopsie (pour PSA anormal)
• T2 = palpables au TR : – T2a : 1 nodule enchassé,
– T2b : lobe induré ,
– T2c : 2 lobes indurés
Les T1 et T2 sont toujours N0 et M0
• T3 = Extension locale extraprostatique : K étendus aux tissus péri prostatiques – ayant juste franchis la capsule)
• T4 = Extension aux organes adjacents : « blindage pelvien »
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2 - Le P.S.A.
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Dépister pourquoi ?
traiter pour « guérir » avant 75 ans
traiter pour empêcher les complications
évolution naturelle du cancer de la prostate
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Taux de survie pour les K localisés
90 % à 5 ans, 80 % à 10 ans, 55 % à 20 ans.
Mais… les K peu différenciées histologiquement progressent au stade métastatique plus fréquemment et rapidement que les K bien différenciées. Ainsi :
à 15 ans :– 90 % pour K le plus différenciées (Gleason 2 à 4) – < 50 % pour K le moins différenciées (Gleason 8 à 10)
à 20 ans :– un K Gleason 8 à 10, a un risque d’évolution fatale 40 à 50 fois plus élevé
qu’un K Gleason 6.
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Délai moyen entre le diagnostic et l’apparition de métastases
• 5 ans pour les Gleason 8 à 10• > 15 ans pour les Gleason de 2 à 6.
• Le décès survient en moyenne 2 à 3 ans après l’apparition des métastases.
• Survie des patients 5 ans après le diagnostic : 72 % en France (après standardisation sur l’âge), tous stades et degrés de différenciation confondus et avec ou sans traitement.
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Traitement curatif du cancer de la prostate ?
Is treatment usefull when possible
and possible when necessary?
W. Whitemore
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Interpréter le PSA
a b
a = pas de Kb = K 4
PSA
Le test de dépistage « idéal »
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d aPSA
bc
K Non-malades
Test positif aVrais positifs
bFaux positifs
Test négatif cFaux négatifs
dVrais négatifs
Seuil = 4
Sensibilité = a/a+cSpécificité = d/b+d
VPP = a/a+bVPN = d/c+d
Et la réalité...
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PSA : interprétation / seuil
• Au seuil de 4 ng/ml, la sensibilité est de l’ordre de 75 % et la spécificité de l’ordre de 90 %.
• En situation de dépistage individuel : – la valeur prédictive positive (VPP) est de l’ordre de 30 %– la valeur prédictive négative (VPN) est de l’ordre de 90 %
• Lorsque PSA total est < 4 ng/ml, l’absence de cancer de la prostate est réelle dans 9 cas sur 10.
• 10% des hommes de 50 à 75 ans ont un PSA > 4 ng/ml
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PSA : à quelle fréquence ?
• entre 4 et 3 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 1 an (dans le cas le plus défavorable, le risque à 1 an d’avoir un cancer = 5 %)
• entre 3 et 2 ng/ml : risque à 1 an = 1 à 2 %)
• entre 2 et 1 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 3 ans (risque
d’avoir un cancer dans les 3 ans = 1 %)
• ≤ 1 ng/ml : risque 0,5 % après 5 à 8 ans de recul
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En résumé :
• PSA au dessous de la normale, n’élimine pas un cancer
• PSA élevé (x 5) ne signifie pas un cancer
• PSA intermédiaire (x 2, x 3) Rapport PSA Libre/ PSA Total
< 10 % = Cancer> 20 % = Adénomeentre 10 et 20 % = ?
(nb : le PSA baisse l’été , augmente l’hiver)
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Faut-il faire un dépistage systématique par le PSA ?
Avril 2013 – tome 63 – N° 4 (445-592
4 essais randomisés aux résultats discordants
• Suédois (Norrköping) : 9 000 hommes de 50 à 69 ans; suivi 20 ans : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés.
• PLCO (USA) : 77 000 hommes de 55 à 74 ans; suivi 13 ans* : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés *(fin essai 2015)
• ERSPC (Europe) : 180 000 hommes de 50 à 74 ans; suivi 9 ans* : 1 DC évité par KP pour 1400 hommes invités au dépistage.
*(fin essai déc. 2010)
• Suédois (Göteborg) : 20 000 hommes de 50 à 64 ans; suivi 14 ans : 1 DC évité par KP pour 3000 hommes invités au dépistage.
PLCO : Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screeningERSCP : European Randomized study of Screening for Prostat Cancer
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2 méta-analyses
• Réseau Cochrane (2009) :340 000 participants; mortalité par KP 0,5% sans différence
statistiquement significative entre groupes dépistage et groupestémoins.
• BMJ (2010) : 390 000 participants; mortalité par KP 0,8% sansdifférence statistiquement significative entre groupesdépistage et groupes témoins.
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En conclusion (provisoire) ?en 2013 :
Dans le cas d'un dépistage collectif l'intérêt clinique d'un dépistage du KP par dosage des PSA n'est toujours pas démontré …
… mais la proposition inverse non plus !
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3 - Les biopsies échoguidées
Quand ? :
T.R. et/ou P.S.A. anormaux
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3 - Les biopsies échoguidées (2)
Comment ? :
En consultation (hôpital de jour non remboursé par SSS)
Avec ECBU (-)
TP - TCK normaux , plaquettes
Après Normacol® et fluoroquinolone « flash »
Par voie endorectale (anesthésie gel de xylocaïne)
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3 - Les biopsies échoguidées (3)
Où ?
10 (20) biopsies
Base
Milieu
Apex
2 (4)
2 (4)
1 (2)
2 (4)
2 (4)
1 (2)
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3 - Les biopsies échoguidées (4)
Lecture Anatomo-pathologique
Le nombre de biopsies positives
Le score de Gleason des biopsies
Le pourcentage de tissu envahi
Le dépassement capsulaire
L’envahissement nerveux
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Rappel anatomo-pathologique : la division zonale de la prostate
4 zones :
1 - stroma fibro-musculaire antérieur 10 % de la glande
2 - zone centrale 20 % [8 % des K]
3 - zone de transition 5 % [25 % des K]
4 - zone périphérique 65 % [67 % des K]
Mc Neal. 1968.
K
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Anatomo-pathologie : la classification de Gleason
1- Très bien différencié = tubes glandulaires
5 - Indifférencié = nappes cellulaires en travées
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Anatomo-pathologie : le score de Gleason
Addition de 2 aspects histologiques : A et B,
A étant l’aspect le plus retrouvé
et A + B compris entre 2 et 10
Ex : A = 3 (80% de la tumeur) et B = 4 (20%) ---> A+B = 7
« Gleason 7 = 3+4 »
La tumeur n’est pas homogène
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La classification de d’Amico
• Classement des formes localisées de cancer de la prostate en fonction de leur risque évolutif :
• Établi 3 sous-groupes selon le risque de rechute biologique 10 ans après un traitement local :
Le Nomogramme de Kattan
Kattan, un biostatisticien du MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre - États-Unis), a mis au point un nomogramme avant traitement afin de prédire le stade pathologique avant intervention chirurgicale et, ce, d’après :
– le score de Gleason de la biopsie– le stade clinique– l’âge– le pourcentage de prélèvements biopsiques positifs
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Competing risk of mortality by age at diagnosis, cancer stage, grade, and comorbidity: cancer stage T1c.
Albertsen P C et al. JCO 2011;29:1335-1341©2011 by American Society of Clinical Oncology
Espérance de vie sans incapacitéen 2010
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4 - L’imagerie
• Echographie transrectale – VPP 52,7%, VPN 72% Intérêt limité sauf pour guider les biopsies
• IRM– Bonne sensibilité mais mauvaise spécificité
– Permet de cibler les biopsies
– Recherche récidives locales après tt
• Tomodensitométrie– Intérêt limité
• Scinti osseuse– Indiquée chez patients groupe intermédiaire (T2b et PSA< 10 et Gleason < 7)
– ou à haut risque (T2c ou PSA ou Gleason ≥ 8)
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L’imagerie : Stratégies d’exploration
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Cas clinique n°1
Homme, 67 ans, opéré d’un adénome de la prostate avec un
foyer d’adénocarcinome gleason 6 (3 + 3). A un mois il urine
bien et a un PSA=0,8 (nle 4).
A - il est guéri d’un microcancer
B - prostatectomie radicale
C - surveiller le PSA trimestriel
D - faire dosage PSA libre/total
E - faire des biopsies prostatiques échoguidéesou
?
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Cas clinique n°2
Homme, 48 ans, Antillais, aucun SFU, père DCDd’un KP à 75 ans, PSA « systématique » (à lademande de sa Mère) = 3,9 (nle 4), TR souple et de taille normale
• A- refaire PSA dans 1 an• B- faire PSA libre et total• C- faire biopsies prostatiques• D- contrôler le PSA• E- demander que ses frères aient un PSA
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Cas clinique n°3
Homme, 70 ans; il y a 1 an PSA =3; mis sous finastéride.
Ce jour, PSA =3,8 (nle 4).
• 1- faire PSA libre et total• 2- arrêter le finastéride• 3- faire des biopsies prostatiques échoguidées• 4- refaire PSA dans 3 mois• 5- faire PSA après traitement antibiotique
ou