Download - Farmacocinetica Clinica- Farmacia Clinica
CONCEPTOS EN
FARMACOCINETICA CLINICA
INTEGRANTES:
DIAS SANCHEZ DEYSI HUARCAYA HUARCAYA LILIANA SILVA LOPEZ JOSUÉ SOTO REQUES CARLA SOTELO SARAVIA NANCY RUIZ RONDINEL SANDRA VEGA TORRES MIREYDA
FARMACOCINÉTICA CLÍNICA Y ATENCIÓN
FARMACÉUTICA
Hace menos de 100 años el farmacéutico trabajaba
aislado de otros profesionales sanitarios ,solo se ha
dedicado a funciones como elaboración y
dispensación , hoy en día el farmacéutico ha
propiciado el avance de lo que hoy actualmente se
define como atención farmacéutica , mediante la
cual el farmacéutico adquiere un papel muy
importante en el proceso de la utilización de los
medicamentos , interaccionando con otros
profesionales sanitarios contribuyendo de forma
activa a la utilización segura y eficaz de los
medicamentos
DEFINICIONES DE FARMACOCINÉTICA CLÍNICA
LA FARMACIA CLINMICA es la parcela de la
farmacocinética destinada al estudio de los
procesos cinéticos de disposición de los
medicamentos en el hombre, su modificación
en determinadas situaciones fisiopatológicas y
clínicas , así como sus implicaciones
posológicas y terapéuticas
Se puede definir también como la aplicación de
los principios de la farmacocinética en el uso
seguro y racional del medicamento en el
paciente individual
PROBLEMAS TERAPÉUTICOS QUE PRETENDE
RESOLVER LA FARMACOCINÉTICA CLÍNICA
• Individualización de la posología• Detección y control de interacciones• Problemas de incumplimiento de la medicación• Alteraciones en la biodisponibilidad por cambios de la
forma farmacéutica y/o en la vía de administración• Resistencia al tratamiento• Respuesta ineficaz o tóxica.
Estas actividades pueden contribuir no solo con la mejora dela calidad de vida o tratamiento del paciente, sino, lo que esmas importante , a la reducción de la mortalidad cuando losmedicamentos se utilizan en poblaciones de pacientescríticos (UCI, quemados , niños prematuros ).
FARMACOCINÉTICA CLÍNICA Y MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS
• MONITORIZACION: TECNICA DE CONTROLTERAPEUTICO BASADA EN LA MEDIDA DE LASCONCENTRACIONES DE FARMACOS ENFLUIDOS BIOLOLOGICOS, EL CUAL TRATA DERESOLVER NUMEROSOS PROBLEMASTERAPEUTICOS CON BASEFARMACOCINETICA.
OBJETIVO: INDIVIDUALIZACION DE LAPOSOLOGIA DE FARMACOS CONESCASO MARGEN DE SEGURIDAD.
MUESTRA ALGUNOS FARMACOS EN LOS QUE LOS CAMBIOS EN LADOSIFICACION PUEDEN RELACIONARSE CON LA RESPUESTAFARMACOLOGICA OBSERVADA O CON MEDIDAS ALTERNATIVAS
VALOR CLINICO DE LA MONITORIZACION
INNECESARIO CUANDO LAS DOSIS NO NECESITAN SERINDIVIDUALIZADAS.
INNECESARIO CUANDO LA INTENSIDAD DE LA RESPUESTAPUEDE SER CUANTIFICADA CLINICAMENTE
POCO USUAL. CUANDO LA CONCENTRACION EN SUERONO ES PREDECIBLE DE ACUERDO CON LA RESPUESTAFARMACOLOGICA
NO ES MUY UTILIZADO CUANDO LA RELACIONCONCENTRACION-EFECTO PERMANECE INDEFENIDA.
HABITUAL CUANDO EL RANGO TERAPEUTICO DE LASCONCENTRACIONES SERICAS HA SIDO ESTABLECIDA
EN LA PRACTICA EL VALOR CLINICO DEL CONOCIMIENTO DE LOS NIVELES SERICOS DE LOS FARMACOS ES VARIABLE, PUDIENDO CONSIDERARSE:
RAZONES QUE JUSTIFICAN LA MONITORIZACION
ESTRECHO MARGENTERAPEUTICO: ES UNA DE LASRAZONES PRINCIPALES QUEJUSTIFICAN LA MONITORIZACIONDE LOS MISMOS Y QUE EXPLICACOMO PEQUEÑAS VARIACIONESEN SU CONCENTRACIONPLASMATICA INCIDEN EN UNCAMBIO DE RESPUESTA QUE CONFACILIDAD PUEDE PASAR DE SEREFICAZ A SER INEFICAZ O TOXICA.ELLO SEGÚN LOS CASOS.
VARIABILIDAD EN LARESPUESTA OBSERVADA:TIENE DOS COMPONENTES
FARMACODINAMICO
FARMACOCINETICO
FACTORES FISIOPATOLÓGICOS
Y CLÍNICOS QUE MODIFICAN
LA FARMACOCINÉTICA
Diversos factores fisiopatológicos y clínicospueden modificar las características cinéticas de lamayor parte de los fármacos, exigiendo en muchasocasiones modificaciones posológicas adecuadas. Sien la práctica terapéutica obviamos el principio de
individualización posológica en función de estas características,
provocaremos intoxicaciones o fracasosterapéuticos innecesarios, por otra parte evitables.
FACTORES FISIOLÓGICOSLa edad constituye un importante factor fisiológico conimplicación farmacocinética y terapéutica. Las poblaciones depacientes geriátricos y pediátricos son las que presentanmayor variabilidad farmacocinética.LOS PACIENTES GERIÁTRICOS suelen presentar reducción deflujo sanguíneo y de motilidad gastrointestinal, disminuciónen la actividad de sistemas portadores, reducción de lasuperficie absorbente y retraso en el vaseamiento gástrico.
Por otra parte , los ancianos presentan cambiosfisiopatológicos que pueden afectar a losprocesos de distribución tisular de fármacos .Como consecuencia de la edad se produce unadisminución de la masa muscular y ósea.
Los pacientes geriátricos tienen disminuida sufunción renal
LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA constituye otrogrupo de población donde se producendiferencias fisiológicas significativas conrespecto al adulto, lo que unido a la falta deinformación farmacocinética y farmacodinamiade numerosos fármacos complica sudosificación.
Durante el periodo neonatal se producen cambiosfisiológicos que pueden afectar a la absorción de fármacostanto en magnitud como en velocidad.Las alteraciones en los procesos de distribución suelenrelacionarse con los cambios en la composición corporal .Los niños recién nacidos presentan un incremento en elagua corporal total, y en el agua extracelular y unadisminución en el agua intracelular.
LA OBESIDAD constituye un serio problema de saluden países desarrollados , en los que se a observadoalta prevalencia de esta patología en personas de30 a 65 años. Estos pacientes experimentanalteraciones fisiológicas que producen alteracionesfarmacocinéticas , especialmente
a nivel de distribución.
La distribución de fármacos en obesosesta fuertemente condicionada por sumayor o menor liposolubilidad.
La unión a proteínas en obesos no semodifica en fármacos que se unenpreferentemente a la albumina, sinembargo se incrementa en fármacosque se unen a la alfa 1 glicoproteínaacida, debido a la mayor concentraciónde esta proteína en individuos obesos.
Durante el embarazo se produce unincremento en el peso y el % deltejido adiposo . También se produceun incremento en el volumenplasmático y del agua corporal.
Todas estas modificacionesconducen a un incremento en elvolumen aparente de distribucióntanto de fármacos hidrosolublescomo liposolubles.
LOS FENÓMENOS DE POLIMORFISMO GENÉTICOcondicionan la existencia de individuos metabolizadoresrápidos y lentos, cuya proporción varia para los distintosgrupos étnicos.El polimorfismo genético tiene implicancias posológicasya que la dosificación del fármaco debe ajustarse . Elproblema se complica cuando el fármaco es de estrechomargen terapéutico.
FACTORES PATOLOGICOS
Se destaca aquellos queafectan la funcionalidad deórganos fundamentales:
Hígado, riñón, corazón.
LA INSUFICIENCIA HEPÁTICAafecta a numerosasfunciones del hígado y muyespecialmente a sucapacidad debiotransformacion demedicamentos.
LA INSUFICIENCIA CARDIACA constituye unareducción del gasto cardiaco e implica unadisminución en la perfusión sanguínea dediferentes órganos con importantesimplicaciones farmacocinéticas.
Los cambios en la distribución de fármacos comoconsecuencias de LA INSUFICIENCIA RENAL se debe a laformación de edemas y a los fenómenos de desplazamientoen la unión a las proteínas plasmáticas.Existen patologías adicionales que en mayor o menor medidaafectan la farmacocinética de los fármacos modificando suLADME. Por ejemplo: Procesos neoplásicos, fibrosis quística,etc.
FACTORES CLÍNICOS
Tec. Depurativas
Hemodialisis, diálisisperitoneal continua ohemofiltracion.
En los factores clínicos que modificanla farmacocinética.
Contribuyen a incrementar la eliminaciónde los fármacos, complicando en muchasocasiones su posología al coexistir deforma intermitente periodosinterdialiticos donde el comportamientocinético se corresponde con la situaciónfisiopatológica (insuficiencia renal).
Interacciones de fármacos
Hemodialisis, es un eficiente método deextracción de metabolitos endógenos yfármacos acumulados en la sangre, cuyautilidad clínica se orientafundamentalmente a los pacientes coninsuficiencia renal crónica aunquetambién se utiliza en situaciones deintoxicación.
Tec. Depurativas
Constituye uno de los factores clínicoscon mayor implicación en lafarmacocinética por la frecuencia con laque se recurre a la politerapiaespecialmente en ciertas poblaciones depoblaciones de pacientes comogeriátricos, hospitalizados etc.
Interacciones de
fármacos
Las interacciones de fármacos son muy números y afectan a los diferentes proceso de
LADME, los mecanismo por los cuales se produce las interacciones a nivel farmacocinética ,
donde se destacan:
Acción química o física deun compuestodirectamente sobre otro.
Ej. Antib. Aminoglucocido y betalactamico,formación de complejo, (reducción de conc. Sericade aminoglucocido)
Modificación en laabsorción gastrointestinal
Ej. Adsorción de digoxina puede disminuir enpresencia de antiácidos u otros fármacos.
Fenómenos dedesplazamiento en launión a proteínasplasmáticas o tisulares.
Ej. Incremento de la fracción libre de fenitoina porfenómeno de desplazamiento en su unión aproteínas inducidas por fármacos como acidovalproico, salicilatos o fenilbutazona.
Fenómeno de induccióno inhibición metabólicapor modificación de lossistemas enzimáticos.
Ej. Disminución del aclaramiento metabólico deteofilina en presencia de cimetidina o elincremento de las concentraciones plasmáticas defenobarbital en presencia de otros antiepilépticos,debido a un mecanismo de inhibición enzimáticacon riesgo de toxicidad, por aumento de lasconcentraciones séricas.
Modificación de laexcreción renal.
Ej. incremento de aclaramiento renal y la diuresisde fenobarbital en presencia de cloruro amoniaco.
- Cirugía mayor- Ventilación mecánica- Politerapia
Determinados habitos de vida comoalcohol, ejercicio, tabaco o elalcoholismo crónico pueden afectar a lafarmacocinética.
Otras situaciones clínicas
INDICACIONES CLÍNICAS DE LA MONITORIZACION DE FÁRMACOS
Actualmente, lamonitorizaciónde nivelesséricos se centraen aquellosfármacos conescaso margende seguridad ycon una mayorvariabilidadfarmacocinética.
VENTAJAS DERIVDAS DE LA MONITORIZACION
1. Evaluar el grado de cumplimiento de laprescripción. Utilizando el índice nivel séricodosis/ administrada.
2. Conseguir una mejor respuesta al tratamientoen un tiempo inferior al obtenido en las pautasconvencionales de dosificación, disminuyendola frecuencia severidad de los efectos adversos.
3. Simplificar la medicación, evitando aquellostratamientos con politerapias implantadoscomo consecuencia de una dosificaciónincorrecta.
VENTAJAS DERIVDAS DE LA MONITORIZACION
4. Evaluar el tipo o intensidad de lasinteracciones cuando se recurre a unaterapéutica combinada.5. Detectar pacientes resistentes altratamiento cuando no se obtiene unaevolución favorable y las concentracionesséricas se encuentran dentro del margenterapéutico.6. Conocer el agente responsable deintoxicaciones tanto agudas comocrónicas.
La monitorización esta condicionado a la
existencias de un equipo de trabajo donde cada
uno tiene su función :
El MedicoToma la decisión clínica de monitorizar a respuesta
clínica del tratamiento
Farmacéutico
Coordina con los miembros asistenciales ,
interpreta los datos séricos, análisis
farmacocinéticas, posológico, colabora con el
medico en dosificación con el seguimiento
clínico.
Personal de
enfermería
Administración de fármacos, tomas de muestra,
colaboración con el seguimiento del paciente ,
aplicación de protocolo.
Personal de
laboratorio
Determinación analítica de las muestras
interpretación de los resultados, registro del
información.
1. Selección de fármacos y tipos de pacientes en
los que se aplica un programa de monitorización
de niveles séricos
2. Selección de los tiempos óptimos de muestreo,
tipo de muestra y condiciones se conservación de la
misma.
3. Validación y control de la calidad de las técnicas
analíticas para determinar los diferentes fármacos
en fluidos biológicos.
4. Desarrollo de protocolo de monitorización
6. Realización de los informes farmacocinéticas
7. Registro de la información
8. Promover las investigación en
farmacocinéticas clínica
5. Análisis farmacocinéticas y programación
posológica a partir resultados obtenidos.
Característica biométricas de
paciente monitorizado
Situación clínica del paciente
Información de laboratorio sobre función
hepática y renal, proteínas plasmáticas,
electrolitos.
Información sobre hábitos
de vida (alcohol,
tabaquismo) que influyen
resultados.
Motivo de monitorización del fármaco o fármaco a
determinar.
Tratamiento actual con su
posología
Instrucciones para los tiempos de
muestreo
Volumen de sangre necesario y
característicos del tubo de
recogida de muestra
Espacio para el informe
farmacoterapéutico sobre los
resultados de la monitorización
Un aspecto metodológico fundamental en la rutina de
fármacos es:
- El diseño óptimo tanto del número de muestras de sangre
a extraer en el paciente.
- Tiempos de muestreo óptimos que permitan realizar
adecuadamente la individualización farmacocinéticas y
posológica del fármaco monitorizado.
EJEMPLO:
Fármaco
Volumen
de
sangre
Estabilida
d (2° - 8°C)
Número
de
muestras
Tiempo desde
el inicio del
tto
Tiempo de
muestreo
vancomicina 2 ml Suero 4° 3Monitorizar en
la 3 - 4 dosis
Previa a la
administración de
la dosis y 0,5 y 3
h después del fin
de la perfusión.
La caracterización de los parámetros farmacocinéticas,
posterior programación y corrección de la posología se
realza en 2 fases:
PRIMERA FASE Los datos de niveles séricos son transformado
en información farmacocinéticas.
Mediante técnicas de regresión, habitualmente
no lineal se estiman parámetros que
caracteriza la disposición del fármaco en el
paciente individual como el aclaramiento de
eliminación o volumen de distribución.
SEGUNDA FASE Ya establecidos parámetros farmacocinéticas
es útil par al a dosificación optima e el paciente
para mantener niveles séricos dentro del
margen terapéutico a lo largo del tratamiento
Método bayesiano .- El objetivo es individualizar
los parámetros que definen el perfil farmacocinética y
posología de un fármaco, utilizando conjuntamente
datos de concentración- plasmática tiempos con
parámetros de población.
¿Los parámetros
de población es?
Conjunto de información que
permite predecir el
comportamiento cinético de un
fármaco y su variabilidad en
una determinada población de
pacientes.
Farmacocinética de poblaciones y su
aplicación clínica
Un modelo de población aborda el estudio de la variabilidad inter o
intraindividual de las concentraciones séricas de un fármaco así como
de los parámetros que las condicionan cuando se administran en
condiciones estandarizadas en un grupo de población con
características definidas
Constituida por
Modelo estructural Modelo de varianza
Modelo estructural
Constituido por
Modelo farmacocinético: Suele ser un modelo
farmacocinético convencional, habitualmente
compartimental.
Modelo de regresión: correlaciona los parámetros
del modelo farmacocinético(aclaramiento, volumen de
distribución) con variables continuas (edad, peso,
aclaramiento de creatinina) y/o categóricas (sexo
diagnostico, hábitos).
Modelo de varianza
Este modelo cuantifica la magnitud de la variabilidad
farmacocinética interindividual( parámetros
farmacocinéticos) y residual( concentraciones) es
decir describe el tipo de distribución estadística de
los parámetros farmacocinéticos o de las
concentraciones séricas en relacione con sus
valores medios.
Los métodos mas habitualmente utilizados en la estimación de
parámetros de población son:
Método de dos fases: se realiza en dos fases , en la primera se
analiza por separado la cinética de cada individuo ajustando por
regresión no lineal la curva de concentración/ tiempo al modelo
cinético. En la segunda fase se analizan estadísticamente el conjunto
de los parámetros individuales obtenidos en la primera fase con el
objeto a estimar los valores medios de los parámetros y sus
correspondientes varianzas
Modelos de efectos mixtos: en estos modelos la resolución del
modelo se lleva a cabo en una solo etapa. Son métodos
computacionales y utilizan programas específicos. El ordenador
estima simultáneamente el conjunto de los parámetros de efectos
fijos ( parámetros farmacocinéticos) y aleatorios ( variabilidad
interindividual y residual) que tengan una mayor probabilidad a
producirse
CONSTRUCCIÓN DE UN MODELO DE
POBLACIÓN
MODELO
ESTRUCTURAL
BASICO
MODELO
ESTRUCTURAL
INTERMEDIO
MODELO
ESTRUCTURAL
COMPLETO
La construcción de un modelo de población con la ayuda de un programa
como el NONMEM se realiza partiendo de un modelo de población básico
denominado modelo estructural básico. El modelo estructural básico se
optimizan poblacionalmente los parámetros del modelo farmacocinético (ej.:
aclaramiento y volumen aparente de distribución del modelo cinético
monocompartamental ) sin covariables.
SELECCIÓN DE LAS COVARIABLES QUE
INTEGRAN UN MODELO DE POBLACIÓN
• La selección de las covariables
demográficas o clínicas, constituyen
uno de los capítulos mas interesantes
en la construcción de un modelo de
población .
• La selección de las covariables pasa
necesariamente por la realización de un
estudio previo a la selección final de las
mismas con la ayuda de un programa
como el NONMEM.
• Maitre y cols, en 1991, y Mandema y
Cols, en 1992, proponen diferentes
estrategias en la selección inicial de
covariables en el modelo de población
que básicamente consta de varias
fases
ESTRATEGIAS EN LA SELECCIÓN INICIAL DE
COVARIABLES EN EL MODELO DE POBLACIÓN
1. Estimación de los parámetros farmacocinéticos ara un modelo básico con
la ayuda del programa de población utilizando la totalidad de la
información
2. Estimación individualizada de los parámetros farmacocinéticas mediante
estimación bayesiana. En esta fase del trabajo permite estimar de forma
individualizada los parámetros farmacocinéticos que puede
posteriormente correlacionarse con las diferentes covariables objeto de
estudio.
3. Estudio individual de la relación entre parámetros farmacocinéticos y
covariables. Una forma frecuente de abordar esta fase del trabajo es
intentar correlacionar factores demográficos y clínicos considerados como
covariables continuas ( edad, eso, función renal, etc.) y categorías (sexo,
presencias de patologías, interacciones, etc.) con los parámetros
farmacocinéticos del modelo estructural adoptado
4. Refinanciamiento final del modelo con la ayuda de un programa de
población: como el NONMEM. Únicamente aquellas covariables que
presentan correlación previa con parámetros farmacocinéticos son
posteriormente evaluadas con la ayuda del NONMEM u otro programa de
poblaciones
VALIDACIÓN DE UN MODELO DE
POBLACIÓN
Modelo de población define el
comportamiento farmacocinético y su
variabilidad en una población definida
de pacientes, tiene de predecir el
comportamiento farmacocinético en una
población diferente de la utilizada para
el desarrollo modelo.
PREDICCIÓN POBLACIONAL
Se basa en predecir los niveles séricos en la población de validación utilizando
el modelo poblacional previamente optimizado y correlacionarlos con los
niveles séricos observados en dicha población.
Cuando se recurre a la predicción poblacional, una forma sencilla de analizar
inicialmente el comportamiento del modelo consiste en analizar la correlación
entre los valores predichos por el modelo y observados en la población de
validación.
FUTURO DE LA
FARMACOCINÉTICA CLÍNICA
La farmacocinética clínica considerada como una actividad de primer orden en
el campo de la farmacia clínica y con un papel fundamental en el control y
seguimiento de la terapéutica farmacológica debe constituir una poderosa
herramienta utilizada por el equipo asistencial en su conjunto para la
racionalización de la terapéutica farmacológica.