Febre reumática:Tratamento e profilaxia
Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
OBJETIVOS
– Supressão do processo inflamatório– Erradicação do EBGA– Promover alívio de sintomas
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MEDIDAS GERAIS
Hospitalização
– Cardite moderada ou grave– Artrite incapacitante– Coréia grave
– Abreviar tempo do diagnóstico ou do início do tratamento
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GRAUS DE ENVOLVIMENTO CARDÍACOClassificação Exame físico RXTX Ecocardiograma
Cardite leve Taquicardia, sopro sistólico mitral
Área cardíaca normal
Regurgitações leves ou leves/ moderadas, VE de dimensões normais
Cardite moderada
Taquicardia, sopro de regurgitação mitral mais intenso sem frêmito
ICC incipiente: aumento leve da área cardíaca e congestão pulmonar discreta
Regurgitação mitral leve/ moderada, Aumento das câmaras esquerdas leve/ moderado
Cardite graveICC, arritmias, pericardicadite e sopros
Cardiomegalia, congestão pulmonar, ECG com sobregcarga ventricular esquerda
Regurgitação mitral e/ ou aótica moderada/ importante, câmaras esquerdas com aumento moderado
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MEDIDAS GERAIS
Repouso
– Não há mais recomendação de repouso absoluto para a maior parte dos casos
– Indicado repouso relativo no leito por quatro semanas
– Retorno gradual às atividades– Parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS e PCR)
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MEDIDAS GERAIS
Febre
– Tratar se ≥ 37,8º C– Paracetamol ou dipirona– Evitar AAS e outros AINES, até que se
confirme o diagnóstico de FR
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ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO
– Tratar a faringoamigdalite e erradicar o estreptococo, independentemente do resultado da cultura.• Reduz a exposição antigênica do paciente ao
estreptococo • Impede a propagação de cepas reumatogênicas
na comunidade. – Nos casos de primeiro surto, o tratamento
instituído corresponde ao início da profilaxia secundária.
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ARTRITE
– AINE – desaparecimento dos sintomas entre 24 – 48 horas.
– AAS (*)• Crianças: 80-100 mg/kg/dia, dividida em 4
tomadas diárias. Após 15 dias, reduzir para 60 mg/kg/dia, até completar quatro semanas
• Adultos 6 a 8 g/ dia.
(*)Na presença de algum processo viral agudo, sugere-se que o AAS seja suspenso pelo risco de síndrome de Reye.
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ARTRITE
Opções: NAPROXENO– Dose 10 – 20 mg/kg/dia em duas tomadas
diárias, com tempo similar ao AAS.INDOMETACINA (em caso de insucesso
com os anteriores)
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ARTRITE
Analgésicos– Acetaminofeno– Codeína– Corticóide – não há indicação. Quando
utilizado por cardite associada, não há necessidade de AINE concomitante.
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CARDITE
INFLAMAÇÃO INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
ARRITMIAS
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CARDITE
INFLAMAÇÃOCORTICÓIDES– Indicados em cardites moderadas a graves –
prednisona, 1-2 mg/kg/dia, via oral, ou equivalente endovenosa, com dose máxima de 80 mg/dia
– Cardite leve (?)• Não usar anti-inflamatório• Utilizar AAS• Utilizar corticóides em doses e duração de tratamento
menores
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CARDITE
– Tempo de uso de corticóide:– Dose plena 2-3 semanas, dependendo do
controle clínico e laboratorial (VHS/ PCR)– Redução semanal da dose
• 12 semanas na cardite moderada/ grave• 4 - 8 semanas na cardite leve (?)
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CARDITE
– Pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa – 30 mg/kg/dia, em ciclos semanais intercalados• Cardite reumática grave, refratária ao
tratamento inicial• Cirurgia cardíaca em caráter emergencial• Quadro clínico grave e IC de difícil controle• Pacientes sem condições de receber
corticóide oral
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CARDITE
Controle da IC– Leve ou moderada – diuréticos (furosemida – 1-6
mg/kg/dia e espironolactona 1-3 mg/kg/dia) e restrição hídrica
– IECA – nos casos de insuficiência aórtica importante (captopril, 1-2 mg/kg/dia, ou enalapril 0,5-1 mg/kg/dia)
– DIGOXINA em caso de disfunção ventricular ou fibrilação atrial (7,5 – 10 mcg/kg/dia, em crianças, e 0,125-0,25 mg/kg/dia para adultos.
– Anticoagulação – considerar nos casos de fibrilação atrial.
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CORÉIA
– Manifestação tardia da FR, benigna e autolimitada na maioria das vezes
– Coréia leve/ moderada – manter o paciente em ambiente calmo
– Benzodiazepínicos e fenobarbital podem ser utilizados
– Casos graves – avaliar internação
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CORÉIA
– Haloperidol 1 mg/ dia em duas tomadas, aumentando 0,5 mg a cada três dias, até a dose máxima de 5 mg/dia
– Ácido valpróico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana, até a dose máxima de 30 mg/kg/dia
– Carbamazepina 7-20 mg/kg/dia– Corticosteróides, plasmaferese e
gamaglobulina endovenosa (?)
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MONITORIZAÇÃO DE RESPOSTA
– Desaparecimento da febre– Desaparecimento das principais
manifestações clínicas – Normalização de PCR e VHS – monitorar
a cada 15 dias– Em caso de comprometimento cardíaco,
ecocardiograma, Rx de tórax e ECG após 4 semanas do início do quadro.
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PROFILAXIA
– Melhoria de condições de higiene e esquemas terapêuticos profiláticos
PRIMÁRIA– Baseada no reconhecimento e tratamento das
infecções estreptocócicas antes do primeiro surto de FR
– Introdução de penicilina até o nono dia da instalação da faringoamigdalite, com manutenção do nível sérico por 10 dias
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PROFILAXIA PRIMÁRIA
Penicilina Benzatina– Ação bactericida, eficácia clínica e
bacteriológica, baixa incidência de efeitos colaterais boa aderência, baixo custo.
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) OralAmoxacilina e ampicilinaMedicamentos via oral – manter os 10 dias de tratamento
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OBSERVAÇÕES
– A FR pode ocorrer mesmo empregando-se a quimioprofilaxia primária como rotina e as explicações mais frequentes são:• Formas assintomáticas ou oligossintomáticas de
amigdalites• Tratamento inadequado – uso de medicamentos
bacteriostáticos ou uso de medicação por menos de dez dias
– A amigdalectomia não é medida recomendada para profilaxia de FR
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PROFILAXIA SECUNDÁRIA
– Administração contínua de ATB em portador de FR ou de CR comprovada
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PROFILAXIA SECUNDÁRIA
– Nos casos de dificuldade na aderência ao tratamento por queixa de dor, observar:
– Usar agulha de 25 x 8 mm– Injetar lenta e progressivamente– Não friccionar o local– Pode-se associar a lidocaína 2% (0,5 ml),
sem vasoconstritor
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PROFILAXIA SECUNDÁRIA
– Pecientes em uso de sulfadiazina devem fazer hemograma a cada 15 dias, nos primeiros dois meses, e após, a cada seis meses.
– Leucopenia discreta é habitual, porém o ATB deve ser substituído se o número de leucócitos for menor que 4000/mm3 e menos de 35% dos neutrófilos
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DURAÇÃO DA PROFILAXIA
– Depende da idade do paciente– Do intervalo do último surto– Da presença de cardite no surto inicial– Do número de recidivas– Da condição social– Da gravidade da cardiopatia reumática
residual
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Reações de anafilaxia com uso de penicilina
– Raras antes dos 12 anos, ocorrendo mais frequentemente entre 20 e 49 anos
– Ocorre até 20 minutos após a administração pela via parenteral e uma hora pela via oral
– Normatização do uso de penicilina em toda a rede de saúde – portaria 156 de 19 de janeiro de 2006 - MS
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Vacinas
– Atualmente existem 12 modelos de vacinas, a maioria em fase pré-clínica. Os antígenos candidatos à confecção dessas vacinas têm como base a proteína M do estreptococo (regiões N e C-terminal) e outros antígenos conservados da bactéria.