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Rua do Estilo Barroco, 581 · Chácara Sto. Antônio · São Paulo (SP)(11) 5181-2776

FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

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ENDEREÇO

ESTADO CIVIL

E-MAIL

EM CASO DE EMERGÊNCIA, AVISAR:

HISTÓRICO

INDICAÇÃO

PROFISSÃO MOTIVO DA VISITA (maior queixa)

CELULAR FIXO

TEL

NOME

NOME

DATA

NASCIMENTO

FEZ TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR?

TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA DE:

SIM, QUAL?NÃO

DIABETESRENALGINECOLÓGICOBRONQUITE

USA LENTES DE CONTATO? SIMNÃOUSA OU JÁ USOU ÁCIDOS NA PELE? SIM, QUAL?NÃO

ANTECEDENTES ALÉRGICOS? SIM, QUAL?NÃOANTECEDENTES CIRÚRGICOS? SIM, QUAL?NÃO

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS? SIM, QUAL?NÃOFAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO? SIM, QUAL?NÃO

MEDICAMENTO EM USO OU UTILIZADO NOS ÚLTIMOS 6 MESES?

SIM, QUAL?NÃO

HIPOTENSÃOHIPERTENSÃOGASTROINTESTINALPNEUMONIA

FOBIALABIRINTITERESPIRATÓRIOSÍNDROME DO PÂNICO

CARDÍACOENDÓCRINOORTOPÉDICOEPILEPSIA

HIPOTIREOIDISMOHIPERTIREOIDISMOASMAESTRESS

VASINHOS OU VARIZESANSIEDADE

SEXO MF

TEM ALTERAÇÕES CARDÍACAS? SIM, QUAL?NÃOÉ PORTADOR DE MARCA-PASSO? SIM, LOCAL:NÃO

CICLO MENSTRUAL REGULAR? SIM, OBS:NÃOTEM PRÓTESES METÁLICAS? SIMNÃO

USA ANTICONCEPCIONAL? SIMNÃOUSA DIU? SIMNÃO

ALIMENTAÇÃO: DOCES GORDURA CONDIMENTADA VERDURAS FRUTAS FIBRAS

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