FIEBRE : CONSIDERACIONES Y
MANEJO
Dr. FÉLIX VARGAS JIMÉNEZDr. FÉLIX VARGAS JIMÉNEZ
SERVICIO MEDICINA - 4SERVICIO MEDICINA - 4
H.N.N.H.N.N.
“De los tres grandes flagelos que afligen a la humanidad
- fiebre , hambre y guerra - por mucho el más terrible es la fiebre”
Sir William OslerSir William Osler
Fiebre: Consideraciones
Presente en 30-50% de los niños que Presente en 30-50% de los niños que acuden a una consulta de Urgenciasacuden a una consulta de Urgencias
Es la manifestación más frecuente de Es la manifestación más frecuente de enfermedadenfermedad
Acompaña a enfermedades comunes y Acompaña a enfermedades comunes y graves graves
Sus causas y manejo han generado Sus causas y manejo han generado polémica desde los albores de la Medicina polémica desde los albores de la Medicina
Fiebre: Definiciones
Sensación febrilSensación febril: fiebre no cuantificada: fiebre no cuantificada HiperpirexiaHiperpirexia: Temperatura corporal mayor : Temperatura corporal mayor
de 41°Cde 41°C HipertermiaHipertermia: Elevaciòn de temperatura : Elevaciòn de temperatura
corporal no mediada por el hipotálamocorporal no mediada por el hipotálamo FiebreFiebre: Temperatura corporal ectal mayor : Temperatura corporal ectal mayor
de 38°C, mediada por una elevación del de 38°C, mediada por una elevación del centro regulatorio hipotalámico.centro regulatorio hipotalámico.
Medición de la T corporalr
Ritmo circadiano Ritmo circadiano Estándar de oro: medición rectal con Estándar de oro: medición rectal con
termómetro de mercuriotermómetro de mercurio Termómetros: mercurio, cinta, digital, Termómetros: mercurio, cinta, digital,
infrarrojo timpánico, otros sensoresinfrarrojo timpánico, otros sensores Tiempo de mediciónTiempo de medición Correlación de acuerdo a sitios: Correlación de acuerdo a sitios:
rectal rectal > bucal > axilar e inguinal> bucal > axilar e inguinal
Fisiopatología de la fiebre
Infecciones, toxinas, otros inductores de pirógenos endógenos
Monocitos, macrófagos, célulasendoteliales, linfocitos B, células
mesangiales, otras células
Pírógenos endógenos, citoquinas:IL-1, IL-6, FNT, IFN
Fiebre
Conservación de calorProducción de calor
Elevación del termostato
Prostaglandina E-2
Centro termorreguladordel hipotálamo
Circulación
Antipiréticoscentrales
Antipiréticoscentrales
Antipiréticos sistémicos
Antipiréticos sistémicos
Fisiopatología de la fiebre
Monocito/macrófagoMonocito/macrófago
Estímulo endógeno o exógeno
Célula del huéspedPLA2 Araquidonato
Ciclooxigenasa
Célula del huéspedPLA2 Araquidonato
Ciclooxigenasa
PGE2
Citoquinas pirogénicas en circulación
(IL-1, FNT. IL-6, IFN )
Región preóptica en el Hipotálamo anterior
BHE
Neuronatermosensitiva
termostato
?
Retroalimentación T dependiente enla expresión de citoquinas pirógenas
Fases de la fiebre
AscensoAscenso Frialdad cutánea distal, acrocianosis, Frialdad cutánea distal, acrocianosis,
escalofríos, ausencia de sudoraciónescalofríos, ausencia de sudoración MesetaMeseta
Cese de escalofríos, piel caliente en manos y Cese de escalofríos, piel caliente en manos y pies pies
DescensoDescenso Sudoración copiosa, eritema y calor cutáneo Sudoración copiosa, eritema y calor cutáneo
Historia en un paciente febril
Inicio y duraciónInicio y duración Signos y síntomas asociadosSignos y síntomas asociados Historia de enfermedades febrilesHistoria de enfermedades febriles Medicamentos utilizados, dosis y Medicamentos utilizados, dosis y
frecuenciafrecuencia Inmunizaciones recibidasInmunizaciones recibidas Contactos recientes, viajes a zonas Contactos recientes, viajes a zonas
endémicasendémicas
Examen Físico:
De cabeza a piesDe cabeza a pies ABCABC Respuesta socialRespuesta social Estado mental o de concienciaEstado mental o de conciencia Patrón respiratorioPatrón respiratorio Piel y perfusión periféricaPiel y perfusión periférica
Factores que afectan la apariencia clínica
ExtrínsecosExtrínsecos Tipo de infecciónTipo de infección Hambre o sedHambre o sed Incomodidad o dolorIncomodidad o dolor Ansiedad de separación o a extrañosAnsiedad de separación o a extraños DeshidrataciónDeshidratación Experiencia del observadorExperiencia del observador
IntrínsecosIntrínsecos Estado de desarrollo psicomotorEstado de desarrollo psicomotor Inmadurez inmunológicaInmadurez inmunológica
Fiebre: Factores de Riesgo
Derivaciones ventrículoperitonealesDerivaciones ventrículoperitoneales Catéteres venosos centralesCatéteres venosos centrales DrepanocitosisDrepanocitosis InmunodeficienciasInmunodeficiencias Fibrosis quísticaFibrosis quística Convulsiones febrilesConvulsiones febriles Quimioterapia Quimioterapia Tratamiento prolongado con esteroidesTratamiento prolongado con esteroides
Tipos de Fiebre:
Fiebre de corta duración con signos de Fiebre de corta duración con signos de localización localización
Fiebre de corta duración sin signos de Fiebre de corta duración sin signos de localización (FSSL)localización (FSSL)
Fiebre de origen oscuroFiebre de origen oscuro
Causas de FSSL:
InfeccionesInfecciones ArropamientoArropamiento Temperatura ambiental elevadaTemperatura ambiental elevada IntoxicacionesIntoxicaciones EjercicioEjercicio Deshidratación hipernatrémicaDeshidratación hipernatrémica VacunasVacunas
FSSL en niños < de 2 años
Con un buen estado general (sin letargia, sin Con un buen estado general (sin letargia, sin trastorno hemodinámico ni respiratorio) y sin trastorno hemodinámico ni respiratorio) y sin factores de riesgo:factores de riesgo:
Tratamiento sintomáticoTratamiento sintomáticoHemograma y EGO si fiebre Hemograma y EGO si fiebre
dura más de 48 horas sin signos dura más de 48 horas sin signos de localizaciónde localización
Seguimiento ambulatorioSeguimiento ambulatorio
Lactantes y bacteremia oculta
1970´s: Bacteremia en niños ambulatorios1970´s: Bacteremia en niños ambulatorios 1980´s: Gérmenes y factores de riesgo clínicos y de 1980´s: Gérmenes y factores de riesgo clínicos y de
laboratorio identificadoslaboratorio identificados 1980´s: Detección de bacteremia y tratamiento con 1980´s: Detección de bacteremia y tratamiento con
antibióticosantibióticos Hipótesis: el tratamiento con antibióticos durante la Hipótesis: el tratamiento con antibióticos durante la
bacteremia reduce el riesgo de secuelasbacteremia reduce el riesgo de secuelas 1993: Guías de manejo para lactantes con FSSL 1993: Guías de manejo para lactantes con FSSL
((Pediatrics Pediatrics 92: 1-12, 1993)92: 1-12, 1993)
Consideraciones (recomendaciones 1993)
Costo económico, emocional y psicosocial (toma de Costo económico, emocional y psicosocial (toma de muestras, seguimiento, contaminantes)muestras, seguimiento, contaminantes)
Complicaciones por antibióticos innecesariosComplicaciones por antibióticos innecesarios Cambio en incidencia y morbilidad de la bacteremia con Cambio en incidencia y morbilidad de la bacteremia con
nuevas vacunas nuevas vacunas Aumento de la resistencia bacteriana a múltiples Aumento de la resistencia bacteriana a múltiples
antibióticosantibióticos Duda de la efectividad del uso de antibióticos en Duda de la efectividad del uso de antibióticos en
prevención de secuelasprevención de secuelas
Bacteremia oculta en lactantes post HIB
Alpern ER et al. Occult bacteremia from a pediatric Alpern ER et al. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to emergency department: current prevalence, time to detection and outcome. detection and outcome. PediatricsPediatrics 2000; 106: 505-11 2000; 106: 505-11 5901 pacientes 2 a 24 meses con FSSL de bajo riesgo 5901 pacientes 2 a 24 meses con FSSL de bajo riesgo
con hemocultivo (1993-1996)con hemocultivo (1993-1996) Bacteremia oculta: 1.9%. Bacteremia oculta: 1.9%. S pneumoniae S pneumoniae con 83%, con 83%,
(resolvió en un 96% sin el uso de antibióticos (resolvió en un 96% sin el uso de antibióticos parenterales). No hubo casos de parenterales). No hubo casos de H influenzaeH influenzae
Contaminación: 2.1%. Contaminación: 2.1%. Meningitis o muerte: 0.03%Meningitis o muerte: 0.03%
FSSL en niños de 2 a 24 meses
Asegurar buen estado general y ausencia de factores de Asegurar buen estado general y ausencia de factores de riesgoriesgo
Si la fiebre persiste por más de 48 horas, o no hay Si la fiebre persiste por más de 48 horas, o no hay seguimiento: seguimiento: HemogramaHemograma Rx de tórax si hay hallazgos respiratorios Rx de tórax si hay hallazgos respiratorios EGO y urocultivoEGO y urocultivo Proteína C reactivaProteína C reactiva Pediatrics 2001; 108: 1275-9Pediatrics 2001; 108: 1275-9
Fiebre en lactantes con síndromes virales
Greenes DL, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile Greenes DL, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile children with recognizable viral syndromes. children with recognizable viral syndromes. Pediatr Infect Pediatr Infect Dis J Dis J 1999; 18: 258-611999; 18: 258-61 21216 pacientes de 3m a 3a con T >39°C21216 pacientes de 3m a 3a con T >39°C Virosis en 1347 pacientesVirosis en 1347 pacientes Hemocultivo en 866 (65%)Hemocultivo en 866 (65%) Bacteremia en 1.1% de niños con varicela y en 0.2% de Bacteremia en 1.1% de niños con varicela y en 0.2% de
niños con broquiolitis. niños con broquiolitis. Ningun niño con crup o estomatitis tuvo bacteremiaNingun niño con crup o estomatitis tuvo bacteremia
Escala de observación de Yale
DatosDatos Normal (1)Normal (1) Moderado (3)Moderado (3) Grave (5)Grave (5)
Calidad del Calidad del llantollanto
Fuerte, tono normal Fuerte, tono normal o contentoo contento Quejido o sollozoQuejido o sollozo
Débil o gemido de Débil o gemido de tono altotono alto
Reacción a los Reacción a los padrespadres
Llanto breve o Llanto breve o contento sin llorarcontento sin llorar
Llora a ratosLlora a ratos Llanto continuo o Llanto continuo o apenas respondeapenas responde
ConcienciaConciencia Despierto, atentoDespierto, atentoDormido pero Dormido pero despierta rápidodespierta rápido
Ojos cerrados, breve Ojos cerrados, breve despertar o luego de despertar o luego de estímuloestímulo
Se duerme o no Se duerme o no despiertadespierta
ColorColor RosadoRosado Extremid pálidas o Extremid pálidas o acrocianosisacrocianosis
Pálido, cianótico, Pálido, cianótico, moteado o cenizomoteado o cenizo
HidrataciónHidratación Piel y ojos bienPiel y ojos bienMucosas bienMucosas bien
Boca ligeramente secaBoca ligeramente seca Piel pastosa, ,ojos Piel pastosa, ,ojos hund, boca secahund, boca seca
Respuesta Respuesta socialsocial
Sonríe o alertaSonríe o alerta Sonríe poco o poco Sonríe poco o poco alertaalerta
No sonríe, rostro No sonríe, rostro ansioso, apagado, ansioso, apagado, inexpresivoinexpresivo
Niños con FSSL de 28 a 60 días
Riesgo de infección bacteriana seria es del 8 al 10%Riesgo de infección bacteriana seria es del 8 al 10% Es posible clasificarlos en niños de bajo o de alto riesgo Es posible clasificarlos en niños de bajo o de alto riesgo
(criterios de Filadelfia)(criterios de Filadelfia)Bajo riesgo: seguimiento en 24 a 48 horas Bajo riesgo: seguimiento en 24 a 48 horas
sin administrar antibióticossin administrar antibióticosNo cumple todos los criterios, o no No cumple todos los criterios, o no
cumple ningún criterio: hospitalizar y cumple ningún criterio: hospitalizar y administrar antibioticoterapia endovenosaadministrar antibioticoterapia endovenosa
Criterios de Filadelfia
Buen aspecto generalBuen aspecto general Padres confiables, facilidad de transportePadres confiables, facilidad de transporte Previamente sanoPreviamente sano
RNT, sin internamientos ni AB previos, sin RNT, sin internamientos ni AB previos, sin hiperbilirrubinemia no explicada, sin enfermedad hiperbilirrubinemia no explicada, sin enfermedad subyacente ni crónicasubyacente ni crónica
Ausencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, Ausencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones u oídoarticulaciones u oído
Laboratorio y gabinete normalesLaboratorio y gabinete normales Leucograma <15K/mm3, relación B/N < 0.2, EGO con Leucograma <15K/mm3, relación B/N < 0.2, EGO con
<10 leucos/c y sin bacterias, heces < 5 leucos/c y sin <10 leucos/c y sin bacterias, heces < 5 leucos/c y sin eritros, LCR con < 8 leucos/c y Gram sin bacterias , Rx eritros, LCR con < 8 leucos/c y Gram sin bacterias , Rx tórax sin infiltradostórax sin infiltrados
Fiebre en lactantes menores
Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected management without antibiotics of fever in selected infants. infants. N Engl J Med 1993; 329: 1437-41.N Engl J Med 1993; 329: 1437-41. 747 niños de 29 a 56 días febriles con evaluación 747 niños de 29 a 56 días febriles con evaluación
por sepsis por sepsis 460 con criterios de sepsis, tratados con Ab y 460 con criterios de sepsis, tratados con Ab y
hospitalizados, 287 sin criterios, sin Abhospitalizados, 287 sin criterios, sin Ab Infección bacteriana seria en 65 (8.7%), sólo uno Infección bacteriana seria en 65 (8.7%), sólo uno
no se identificó con los criteriosno se identificó con los criterios
Diagnóstico Final de Lactantes con Fiebre:
CategoríaCategoría N°N° (%) (%) Síndrome viralSíndrome viral 450 450 (60.2)(60.2) Meningitis asépticaMeningitis aséptica 101101 (13.5) (13.5) Infección bacteriana seriaInfección bacteriana seria 65 65 (8.7) (8.7) GE no bacterianaGE no bacteriana 47 47 (6.3)(6.3) BronquiolitisBronquiolitis 34 34 (4.6)(4.6) NeumoníaNeumonía 28 28 (3.7) (3.7) Otitis mediaOtitis media 18 18 (3.4) (3.4) Cistitis no bacterianaCistitis no bacteriana 3 3 (0.4) (0.4) VaricelaVaricela 1 1 (0.1) (0.1)
Fiebre en niños R.N.:
Baker MD, Bell LM. Unpredictability of SBI in febrile Baker MD, Bell LM. Unpredictability of SBI in febrile infants from birth to 1 month of age. infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 508-11Med 1999; 153: 508-11
254 RN febriles. IBS: 32 (12.6%)254 RN febriles. IBS: 32 (12.6%)109 (43%) con bajo riesgo (C Filadelfia) 109 (43%) con bajo riesgo (C Filadelfia)
5 de esos con infección bacteriana seria5 de esos con infección bacteriana seriaRiesgo de clasificar como bajo riesgo Riesgo de clasificar como bajo riesgo
hasta a 1 de cada 10 RNhasta a 1 de cada 10 RN
Fiebre en niños R.N.:
Kadish HA et al. Applying outpatient protocols in febrile Kadish HA et al. Applying outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin Pediatr 2000; 39: 81-88.Pediatr 2000; 39: 81-88.
372 neonatos con T mayor de 38°C rectal372 neonatos con T mayor de 38°C rectalInfección bacteriana seria: 45 (12%) IU Infección bacteriana seria: 45 (12%) IU
8.6%, bacteremia en 3.2%8.6%, bacteremia en 3.2%Un 3% del total de RN con infección Un 3% del total de RN con infección
bacteriana seria complían con los criterios bacteriana seria complían con los criterios de bajo riesgo de Filadelfia y de Bostonde bajo riesgo de Filadelfia y de Boston
Fiebre en niños R.N.:
Riesgo de infección bacteriana seria es del 5 a 17%Riesgo de infección bacteriana seria es del 5 a 17% Aún no es posible clasificarlos en niños de alto y de bajo Aún no es posible clasificarlos en niños de alto y de bajo
riesgo riesgo HospitalizarHospitalizarTomar Rx de tórax, hemograma, EGO y Tomar Rx de tórax, hemograma, EGO y
cultivos (LCR, orina, sangre, y heces si cultivos (LCR, orina, sangre, y heces si tiene diarrea)tiene diarrea)
Antibióticoterapia parenteral desde el Antibióticoterapia parenteral desde el inicioinicio
Falacias con respecto a fiebre
Correlación entre fiebre y gravedadCorrelación entre fiebre y gravedad Daño neurológico con fiebre altaDaño neurológico con fiebre alta Dentición como causa de la fiebreDentición como causa de la fiebre Fiebre como sinónimo de infección Fiebre como sinónimo de infección
bacterianabacteriana Correlación entre respuesta a Correlación entre respuesta a
antipiréticos y etiología o gravedadantipiréticos y etiología o gravedad Temor exagerado a convulsiones Temor exagerado a convulsiones
¿Y si el padre quiere un antibiótico?
No negarse a prescribirlo inicialmenteNo negarse a prescribirlo inicialmente Historia y examen físico detalladoHistoria y examen físico detallado Explicar lo que el niño Explicar lo que el niño nono tiene tiene Describir los hallazgos del pacienteDescribir los hallazgos del paciente Explicar que la fiebre puede ser causada por Explicar que la fiebre puede ser causada por
una infección viraluna infección viral Aclarar la evolución usual de la enfermedadAclarar la evolución usual de la enfermedad Mencionar las razones para reconsultarMencionar las razones para reconsultar
Fiebre: consejos a los padres
La fiebre es una respuesta normal, casi siempre La fiebre es una respuesta normal, casi siempre debida a infecciones, y usualmente sin debida a infecciones, y usualmente sin repercusiones negativas repercusiones negativas
Se acompaña muy frecuentemente de hiporexia, Se acompaña muy frecuentemente de hiporexia, adinamia y somnolenciaadinamia y somnolencia
Puede durar lo que dura la enfermedadPuede durar lo que dura la enfermedad Es usualmente una defensa corporalEs usualmente una defensa corporal No necesita ser tratada siempreNo necesita ser tratada siempre Es más importante el estado general que la Es más importante el estado general que la
temperatura corporaltemperatura corporal
“Al salir Jesús de la sinagoga fue a casa de Simón. La suegra de Simón estaba con fiebre muy alta y le rogaron por ella. Jesús se inclinó hacia ella, dio una orden a la fiebre y ésta desapareció. Ella se levantó al instante y se puso a atenderlos”
Lucas 4: 38-39