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FISIOPATOLOGIA DEL FISIOPATOLOGIA DEL COMACOMA
DR . Edgar Cotrina GavediaDR . Edgar Cotrina Gavedia
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CONCEPTOS CLAVESCONCEPTOS CLAVES
El coma es producido por desordenes que El coma es producido por desordenes que afectan ambos hemisferios cerebrales o el afectan ambos hemisferios cerebrales o el
sistema reticular activador ascendentesistema reticular activador ascendente
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Las causas posibles del coma son limitadas :
o Encefalopatía metabólica o Infección de parénquima o meninges o Masa intracraneanao Enfermedades cerebrovasculares extensas
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El examen del paciente en coma debe ser dirigido y breve : pupilas ,
movimientos oculares , respuestas vestibulares, respuesta motora al
estimulo nociceptivo, y la presencia o no de signos meníngeos
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Excluir inmediatamente la hipoglicemia
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Paciente con ojos abiertos no esta en coma
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DEFINICION DE COMADEFINICION DE COMA
EN SU SENTIDO MAS AMPLIO : SE REFIERE A LA AUSENCIA TOTAL O CASI TOTAL DE RESPUESTA POR PARTE DEL PACIENTE .
“ ESTADO EN EL CUAL EL PACIENTE NO PRESENTA RESPUESTA AL ESTIMULO , NO SE RELACIONA CON EL MEDIO AMBIENTE Y DEL CUAL NO PUEDE SER DESPERTADO”
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ESTUPORESTUPOR
“ESTADO DE COMPROMISO SEVERO DEL NIVEL DE CONCIENCIA CON
ALGUNA RESPUESTA AL ESTIMULO VIGOROSO “
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LETARGIA O LETARGIA O SOMNOLENCIASOMNOLENCIA
“ESTADO EN EL CUAL EL DESPERTAR A PESAR DE ESTAR DISMINUIDO , SE MANTIENE ESPONTANEAMENTE O CON ESTIMULACION REPETIDA LIGERA”
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CONFUSIONCONFUSION
“ESTADO DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA QUE IMPLICA INADECUADO DESPERTAR PARA REALIZAR ACTIVIDAD PROPIAS DE LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES “
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DELIRIUMDELIRIUM
“ESTADO DE CONFUSION CON PERIODOS DE AGITACION Y ALGUNAS VECES HIPERVIGILANCIA , CON IRRITABILIDAD ACTIVA Y ALUCIONACIONES ,TIPICAMENTE ALTERNANDO CON PERIODOS EN EL CUAL DEL NIVEL DE CONCIENCIA SE ENCUENTRA DEPRIMIDO”
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COMA
LOS OJOS SE ENCUENTRAN CERRADOS Y NO ABREN ESPONTANEAMENTE . EL PACIENTE NO HABLA , Y NO TIENE MOVIMIENTOS CON PROPOSITO EN SU CARA O EXTREMIDADES. LA ESTIMULACION VERBAL NO PRODUCE RESPUESTA . EL ESTIMULO NOCICEPTIVO NO PRODUCE RESPUESTA O PUEDE GENERAR MOVIMIENTOS REFLEJOS A TRAVES DE VIAS DEL CORDON ESPINAL O DEL TALLO CEREBRAL.
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COMACOMA
El coma resulta de la disfunción ya sea del :
1. Sistema reticular activador ascendente �
2. Hemisferios cerebral ( frontal ) �Ψ
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Sistema reticular activador Sistema reticular activador ascendenteascendente
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Hemisferios cerebralesHemisferios cerebrales
Φ
ぽぽ
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Π Σ
Ψ
Ω
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CHEYNE STOKESCHEYNE STOKES
Π
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HIPERVENTILACION HIPERVENTILACION CENTRALCENTRAL
Σ
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ATAXICAATAXICA
Ψ
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JADEO-SUSPIROJADEO-SUSPIRO
Ω
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APROXIMACION PARA EL DIAGNOSTICOAPROXIMACION PARA EL DIAGNOSTICO
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EXAMEN FISICO
El aspecto mas crucial es el tiempo en el cual se desarrolla el coma
1. Agudo: sugiere origen vascular , especialmente ECV de tallo o HSA.¤
2. Progresión rápida con signos hemisféricos, como paresias , déficit sensitivos o afasia es característico de la hemorragia intracerebral ¤
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ECV ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHAECV ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA
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COMACOMA
3. La progresión lenta del curso del coma (días, semanas o mas ) son de origen generalmente tumoral, abscesos o hematoma subdural crónico Ø
4. El coma que sucede posterior al estado confusional o delirium , sin signos de lateralización generalmente son de origen metabólico .
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TUMOR TUMOR CEREBRALCEREBRAL
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EXAMEN FISICO
A. SIGNOS DE TRAUMA La inspección del cráneo puede revelar signos de fractura de base de cráneo : 1.Ojos de mapache: equimosis periorbitaria2.Signo de Battle´s: mastoides 3.Hemotimpano : sangre en la membrana timpánica4.LCR: rinoliquia o otoliquia
La palpación puede demostrar fractura deprimida o edema de tejidos blandos
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COMA
B. PRESION ARTERIAL
La HTA en el paciente comatoso puede revelar predisposición para ECV , igualmente determinar la posibilidad de encefalopatía HTA.
Igualmente la HTA puede ser secundaria al reflejo del ECV o HSA
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COMA
C. TEMPERATURA
La hipotermia ocurre en el pte en coma como causa de intoxicación por etanol o sedantes, hipoglicemia, encefalopatía de Wernicke , hepática o mixedema . Coma en hipertermia se aprecia en golpe de calor , estado epiléptico, hipertermia maligna , intoxicación por anticolinergicos , hemorragia pontina y lesiones hipotalamicas.
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COMA
D. SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA
Rigidez nucal , brudzinski son de importancia por el diagnostico temprano de meningitis o hemorragia subaracnoidea
NO ESTAN PRESENTES EN EL NO ESTAN PRESENTES EN EL PACIENTE EN COMA PROFUNDOPACIENTE EN COMA PROFUNDO
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COMA
E. FONDO DE OJO
El examen del fondo de ojo puede revelar papiledema o hemorragia retiniana compatible con hipertensión aguda o crónica , o elevación de la presión intracraneal . La hemorragia subhialoidea sugiere HSA
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Examen Neurológico
El examen neurológico es la clave para el diagnostico etiológico del paciente comatoso.
El tamaño pupilar y su reactividad , los reflejos oculocefalogiros y oculovestibulares , la respuesta motora al estimulo nociceptivo debe ser evaluada .
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Herniacion
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Fase temprana diencefalica
Las pupilas son pequeñas ( 2 mm ) , reactivas, los reflejos oculares intactos y la puesta motora al dolor se localiza ( generalmente asimétrico )
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Fase tardía diencefalica
Hallazgos similares , excepto por la respuesta de decorticación ( flexora ) , que puede ser asimétrica .
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Compromiso mesencefalico
Las pupilas son fijas de tamaño intermedio (5 mm) , se compromete el reflejo de aduccion ocular y el paciente mantiene postura de descerebración ( extensora )
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Compromiso pontico y bulbar
Produce pupilas fijas , de tamaño menor (4-5 mm), pero se acompaña de perdida del reflejo de abduccion así como aduccion de los ojos , no existe respuesta motora , solo flexión de la pierna con el estimulo doloroso.
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A. PUPILAS
Pupilas normales: 3-4 mm diámetro , iguales , son simétricas a la respuesta lumínica
Pupilas talamicas: pupilas ligeramente pequeñas , reactivas
Pupilas fijas dilatadas: mayor de 7 mm , no reactivas, generalmente por compresión del III par craneal (mesencefalo a orbita) , también se puede ver en intoxicaciones de medicamentos anticolinergicos o simpaticomimeticos .
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Pupilas
Pupilas fijas de mediano tamaño: de 5 mm fijas resultan de daño en tallo cerebral (mesencefalo)
Pupilas puntiformes: de 1- 1.5 mm , en un paciente en coma indican sobredosis de opiáceos o daño focal en el puente cerebral. También se pueden ver en envenamientos por organofosforados , neurosifilis .
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Pupilas asimétricas
Anisocoria
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B. MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES
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Movimientos extraoculares
En el paciente comatoso, los movimientos oculares son examinados mediante el estimulo del sistema vestibular( canal semicircular) mediante la rotación pasiva del cráneo (reflejo oculocefalogiro o ojos de muñeca) o con el estimulo de agua helada , irrigando la membrana timpánica ( reflejo oculovestibular)
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Movimientos normales
El paciente comatoso sin daño de tallo cerebral va mostrar movimientos horizontales conjugados completos durante la maniobra de ojos de muñeca , así mismo movimiento tónico conjugado hacia el lado de irrigación de agua helada .
La presencia de estos reflejos demuestra la integridad del tallo cerebral ( mesencefalo y puente )
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Movimientos anormales
Con lesiones del III par o su núcleo síndrome de herniacion rostro-caudal ), el test oculovestibular estará alterado.
La ausencia completa de reflejos en el paciente comatoso implica lesión del puente o desorden metabólico de predilección tallo (intoxicación por sedantes)
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GRACIASGRACIAS