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HANSENASE
FISIOTERAPIA
DERMATOFUNCIONAL 2014
Caso de hansenase
Um caso de hansenase: uma pessoa que
apresenta uma ou mais de uma das seguintes
caractersticas e que requer quimioterapia:
Leso(es) de pele com alterao de sensibilidade
Acometimento de nervo(s) com espessamento neural
Baciloscopia positiva
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Aspectos epidemiolgicos
Hansenase doena infecto-contagiosa
Evoluo lenta
Manifesta-se, principalmente, por sinais e sintomas dermatoneurolgicos:
Leses na pele e nos nervos perifricos, principalmente regio dos olhos, mos e
ps;
Hansenase ou Mal de
Hansen
doena curvel e quanto mais precoce seu diagnstico e tratamento, mais rpida a cura.
Por comprometer nervos perifricos, potencialmente incapacitante, podendo evoluir
para deformidades.
Causa limitaes profissionais, na vida social e problemas psicolgicos, alm do estigma e
preconceito da doena.
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Agente etiolgico
Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen
Parasita intracelular com afinidade por clulas cutneas e nervos perifricos
Instala-se no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar.
Agente etiolgico
Tempo de multiplicao lento,1116 dias
Tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto , infecta muitas
pessoas mas s poucas adoecem
Homem a nica fonte de infeco (reservatrio) mas h relatos do bacilo
em animais
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Modo de transmisso
Contgio: atravs de uma pessoa doente, portadora do bacilo, no tratada,
que o elimina para o meio exterior,
contagiando pessoas susceptveis.
Vias areas superiores: principal via de eliminao do infectado e porta de
entrada para o organismo passvel de
infeco
Modo de transmisso
Aparecimento da doena e suas formas clnicas dependem da relao
parasita/hospedeiro e podem ocorrer
aps longo perodo de incubao (de 2 a
7 anos).
Atinge ambos os sexos, de todas as idades, mais rara em crianas
incidncia em homens
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PESSOAS DOENTES
PAUCIBACILARES (PB): apresentam resistncia ao bacilo; abrigam pouco n
de bacilos, insuficientes para infectar
pessoas.
Portanto, PB no constituem fontes de transmisso ( carga bacilar)
Podem curar-se espontaneamente
MULTIBACILARES (MB): no apresentam resistncia ao bacilo que se
multiplica no organismo e eliminado
para o meio exterior, infectando outras
pessoas.
Portanto, so fonte de infeco
Mantm a cadeia epidemiolgica da doena
PESSOAS DOENTES
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Pessoa doente que inicia o tratamento quimioterpico deixa de ser transmissora
da doena
Aspectos clnicos
Sinais e sintomas dermatolgicos e neurolgicos levam suspeita da doena
Alteraes neurolgicas no diagnosticadas e tratadas
inadequadamente podem causar
incapacidades fsicas que evoluem para
deformidades.
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Manifestaes clnicas
Dependem da resposta imune do hospedeiro ao bacilo causador da doena.
Resposta verificada atravs do teste de Mitsuda, que no d o diagnstico da doena, apenas avalia a resistncia do indivduo ao bacilo.
Mitsuda positivo: boa defesa,
Mitsuda negativo: ausncia de defesa
Resultado duvidoso: defesa intermediria.
Hansenase Indeterminada
Forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos e para
as outras formas da doena em cerca de
25% dos casos.
Geralmente, apenas uma leso, de cor mais clara que a pele normal, com
diminuio da sensibilidade.
Mais comum em crianas.
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Hansenase Indeterminada
(mancha hipocrmica)
Diagnstico precoce importante
para controle da doena
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Hansenase Tuberculide
forma mais benigna e localizada, ocorre em pessoas com alta resistncia ao bacilo.
As leses so poucas (ou nica), de limites bem definidos e um pouco elevados e com
ausncia de sensibilidade (dormncia).
Ocorrem alteraes nos nervos prximos leso, podendo causar dor, fraqueza e atrofia
muscular.
Placas tuberculdes
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Hansenase Dimorfa
(boderline)
forma intermediria que resultado de uma imunidade tambm intermediria.
Maior n de leses, formando manchas que podem atingir grandes reas da
pele, envolvendo partes da pele sadia.
O acometimento dos nervos mais extenso.
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Hansenase
Multibacilar (MB)
Dimorfa ou
Borderline
Hansenase
Multibacilar (MB)
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Hansenase Virchowiana
(ou lepromatosa)
a imunidade nula, bacilo se multiplica muito e o quadro mais grave
anestesia dos ps e mos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, edema das pernas e surgimento de leses nodulares.
Surge o eritema nodoso hansnico
rgos internos podem ser acometidos pela doena.
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Facies leonina forma lepromatosa
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Leses de pele com diminuio ou ausncia de sensibilidade (caracterstica
diferencial de outras patologias
dermatgicas)
Localizaes preferenciais:
Face, orelhas, ndegas, braos, pernas e coxas, alm da mucosa nasal e cavidade
oral.
Sinais e sintomas
dermatolgicos
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Leses dermatolgicas
Manchas pigmentares ou discrmicas:
resultam da ausncia, diminuio ou aumento da melanina ou depsito de
outros pigmentos ou substncias na
pele.
Placa:
Leso que se estende em superfcie por vrios centmetros.
Pode ser individual ou aglomerado de placas
Leses dermatolgicas
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Infiltrao:
Aumento de espessura e consistncia da pele, com menor evidncia dos sulcos,
limites imprecisos e, s vezes, eritema
discreto
Resulta de infiltrado celular na derme, com edema e vasodilatao
Leses dermatolgicas
Ndulo:
Leso slida, circunscrita, elevada ou no, de 1 a 3 cm
Localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme
Pode ser mais palpvel do que visvel
Leses dermatolgicas
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Leses dermatolgicas
Mcula hipocrmica em face posterior de brao
Hansenase paucibacilar. Leso nica
Leso eritematosa em placa, bordas papulosas e
bem delimitadas, com tendncia a cura central. Em
geral, essas leses apresentam dormncia e
caracterizam a forma Paucibacilar.
Placas eritematosas e infiltradas em face anterior
de antebrao e brao. Hansenase multiibacilar.
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Infiltrao e ndulos em pavilho auricular
esquerdo. Hansenase multibacilar.
Infiltrao difusa com leses ppulo-nodulares.
Hansenase multibacilar
Sinais e sintomas
neurolgicos
Alm das leses na pele, a hansenase manifesta-se por leso dos nervos
perifricos
Quando o acometimento neural no tratado pode provocar incapacidades e
deformidades devido a alterao de
sensibilidade nas reas inervadas pelo n.
acometido
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Decorrentes de processos inflamatrios dos n. perifricos (neurites) e podem ser
causados:
Pela ao do bacilo nos nervos ou
Pela reao do organismo ao bacilo ou
Por ambas
Sinais e sintomas
neurolgicos
Manifestaes
neurolgicas
Dor e espessamento dos nervos perifricos
Perda da sensibilidade nas reas inervadas:
principalmente olhos, mos e ps
Perda de fora nos mm inervados:
Principalmente plpebras, MMSS e MMII
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Neurite: inicialmente o processo agudo causa dor intensa e edema.
sem evidncia de comprometimento funcional
Neurite passa a ser crnica e evidencia-se: perda da sudorese causando ressecamento
da pele
perda de sensibilidade, dormncia e perda de fora muscular, levando a paralisia nas reas comprometidas pelo nervo
Manifestaes
neurolgicas
Alguns casos podem apresentar alteraes motoras e de sensibilidade
sem sintomas agudos de neurite.
(neurite silenciosa)
Leses neurais aparecem em qualquer forma da doena e nos Estados
Reacionais.
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Anamnese: histria clnica e epidemiolgica
Avaliao dermatolgica: leses de pele com alterao de sensibilidade
Avaliao neurolgica: identificar neurites, incapacidades e deformidades
Diagnstico dos estados reacionais
Diagnstico diferencial
Verificao da incapacidade fsica
Diagnstico clnico
Anamnese
Coleta de dados relacionados aos sinais, sintomas e vnculos epidemiolgicos
Pessoas com hansenase queixam-se de manchas dormentes na pele, dores,
cimbras, parestesia, dormncia e
fraqueza nas mo e ps
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Avaliao dermatolgica
Identificar leses de pele prprias da hansenase, pesquisando sensibilidade
Inspeo de toda superfcie corporal, seguimento por seguimento e nas reas
mais acometidas
Pesquisar sensibilidade nas leses: trmica, dolorosa, ttil
Pesquisa de sensibilidade da
crnea, com uso de fio dental
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Pesquisa da sensibilidade trmica
com tubo de ensaio
Pesquisa da sensibilidade ttil
com algodo seco
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Pesquisa de sensibilidade
protetora com uso de caneta esferogrfica
Alteraes sensitivas na
mo
Distribuio sensitiva dos trs nervos:
n. ulnar
n. radial
n. mediano
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Distribuio sensitiva da mo
Conjunto de monofilamentos de
Semmes-Weinstein
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Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os
cuidadosamente no furo lateral do cabo.
Disponha-os em ordem crescente do
mais fino para o mais grosso
Avaliao da sensibilidade
com estesimetro
estesimetro
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Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique
perpendicular superfcie da pele, a uma
distncia de 2 cm. A presso na pele
deve ser feita at obter a curvatura do
filamento sem permitir que o mesmo
deslize sobre a pele
Avaliao da sensibilidade
com estesimetro
Teste com estesimetro
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O teste comea com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausncia de resposta, utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente.
Aplique os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2 (azul) 3 vezes em seguida em cada ponto especfico, os demais 1 vez.
Repita o teste, em caso de dvida.
Aplique o teste nos pontos especficos dos nervos, conforme esquema a seguir:
Avaliao da sensibilidade
com estesimetro
Registre o teste, colorindo os pontos especficos com a cor
correspondente ao primeiro monofilamento que o paciente sente.
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Avaliao neurolgica
Perda da capacidade de suar (anidrose)
Perda de pelos (alopcia)
Perda das sensibilidades trmica, dolorosa e ttil
Paralisia muscular (Plpebras, MMSS e MMII)
Realizada ao diagnstico, 6/6 meses e na alta do tratamento PQP
Perguntar sobre ardor, prurido, vista embaada, ressecamento, plpebras
pesadas, lacrimejamento.
Inspecionar ndulos, infiltraes, secrees, hiperemia, ausncia de
sobrancelhas (madarose), desabamento
da plpebra inferior (lagoftalmo),
opacidade crnea.
Inspeo dos olhos
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lcera de crnea
Inspeo do nariz
Congesto nasal, sangramento, ressecamento
Condies da pele, da mucosa, do septo nasal
Se h perfurao, desabamento da cartilagem
lceras na mucosa
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Inspeo dos MMSS
Comprometimento das mos
Questes sobre diminuio de fora, parestesia, dormncia
Ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, cicatrizes, atrofias
musculares, reabsores sseas (perda
das falanges ou parte delas)
Fissura por ressecamento
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Inspeo dos MMII
Presena de dor, dormncia, perda de fora, edema
Ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos
lceras, cicatrizes, reabsores sseas
Avaliao da marcha e suas alteraes
Inspeo dos calados para prevenir incapacidades
Palpao dos troncos
nervosos perifricos
Verifica espessamentos para prevenir leses neurais e incapacidades
Examinador sentado de frente para o paciente e faz palpao com as polpas digitais do 2 e 3 dedos, deslizando sobre a superfcie ssea, acompanhando o trajeto do nervo.
Cuidado: Nervos inflamados sensveis ou com dor, palpao suave
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Palpao do nervo ulnar
Local: ao nvel do cotovelo na goteira epitrocleana
Palpao do nervo radial
Local de palpao: ao nvel do brao, dois dedos atrs da insero do
deltide
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Palpao do nervo mediano
Palpao do nervo fibular
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Palpao do nervo tibial posterior
Avaliao da fora
muscular
Objetiva verificar o comprometimento funcional dos mm inervados pelos nervos
acometidos
Evidenciado pela diminuio ou perda da fora muscular
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Nervo Radial teste de fora muscular
Movimento: Extenso do Punho
Apoiar o antebrao com uma das mos.
Solicitar ao paciente estender o punho o mximo possvel.
O avaliador aplica resistncia sobre o dorso da mo, no sentido contrrio ao
movimento feito pelo paciente
Nervo ulnar teste de fora muscular
Palma da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador;
Solicitar ao paciente que abra (afaste) o 5 dedo o mximo possvel;
O avaliador aplica resistncia na falange proximal do 5 dedo, no
sentido contrrio ao movimento feito
pelo paciente
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Nervo mediano: teste de fora
muscular
Abduo do polegar
Dorso da mo do paciente apoiada sobre a mo do
avaliador;
Solicitar ao paciente que levante o polegar mantendo-o
elevado na direo do 3 dedo;
O avaliador aplica resistncia na falange proximal do polegar,
no sentido para frente e para
baixo
Prova da fora muscular do 1
intersseo dorsal Prova da fora muscular do
abdutor do 5 dedo
Prova da fora muscular do abdutor
curto do polegar Prova da fora muscular dos extensores
do carpo
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Prova da fora
muscular do tibial anterior
Prova da fora muscular do
extensor longo do hlux
Prova da fora muscular
do extensor longo dos
dedos
Prova da fora muscular dos fibulares
Avaliao da ADM
Mobilidade articular ativa e passiva das articulaes dos dedos das mos e dos
ps
Comprometimento manifestado por deformidades em garras e articulaes
anquilosadas
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Atrofias das regies hipotenar e tenar
(n. ulnar)
Atrofia de regio hipotenar com alterao da sensibilidade e
diminuio de fora muscular no 5 dedo de mo E.
(Comprometimento de nervo ulnar)
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Atrofia do 1 intersseo
(n. ulnar)
Garra ulnar-mediana
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P eqino
(n. fibular comum)
Garra de artelho
(n. tibial posterior)
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Diagnstico diferencial
Principal diferena em relao a doenas dermatolgicas que leses hansenianas
sempre apresentam alterao de sensibilidade
As demais doenas de pele no apresentam esta alterao
Diferenciar leses neurolgicas de: sndrome do tnel do carpo, parestesia, neuropatia
diabtica, LER.
Classificao operacional para fins
de tratamento quimioterpico
Paucibacilares (PB):
casos com at 5 leses de pele
Multibacilares (MB):
casos com mais de 5 leses de pele
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Tratamento
PQT: poliquimioterapia
Acompanhamento na UNIDADE BSICA DE SADE
Vistoria peridica pela equipe de sade
PQT administrada atravs do esquema-padro conforme classificao em PB ou
MB;
Durao da PQT:
6 doses mensais supervisionadas em at 9 meses para PB
12 doses mensais em at 18 meses para MB.
Medicamentos: rifampicina, clofazimina e dapsona
Tratamento
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Intercorrncia ps-alta
Recidiva = aquele caso que completou com xito o tratamento e, aps curado, eventualmente desenvolveu novos sinais e sintomas da doena.
Reinicia a PQT.
diferente do quadro de estado reacional.
Neste caso a pessoa recebe tratamento anti-reacional, sem reiniciar a PQT.
Reaes Hansnicas
So reaes do sistema imunolgico do doente ao Mycobacterium leprae
So processos inflamatrios agudos e sub-agudos
Acometem tanto os PB como os MB
Ocorrem nos primeiros meses do tratamento quimioterpico, mas podem ocorrer antes ou aps a cura do pcte.
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Estados reacionais
Reao reversa (reao tipo 1)
Quadro clnico de leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao,
alteraes de cor e edema nas leses
antigas, espessamento dos nervos e dor
Mo reacional
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Reao tipo 2
Quadro clnico de Eritema Nodoso Hansnico (ENH)
Caracterizado por ndulos vermelhos e dolorosos, febre, dores articulares, dor e espessamento dos nervos e mal-estar generalizado
Leses antigas sem alteraes
Estados reacionais
Reao tipo 1
Reao tipo 2
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Preveno e tratamento
das incapacidades fsicas
No devem ser dissociadas da PQT
Aes simples de preveno e tratamento de incapacidades fsicas por
tcnicas simples so executadas na UBS
por pessoal devidamente treinado
Cuidados complexos: unidades de referncia com fisioterapeuta e outros
profissionais capacitados
ALTA DA HANSENASE
Considera-se uma pessoa de alta, por cura, aquela que completa o esquema de tratamento PQT nos seguintes prazos:
esquema paucibacilar (PB): 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em at 9 meses; mais a sulfona auto-administrada;
esquema multibacilar (MB): 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em at 18 meses, mais a sulfona auto-administrada e a clofazimina auto-administrada e supervisionada.
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