FMC 13-01-2009
Ostéoporose : les recommandationsOstéoporose : les recommandations
Qui dépister ?Qui dépister ?
Comment dépister ?Comment dépister ?
Qui et comment traiter ?Qui et comment traiter ?
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clip OP .clip OP .mpgmpg
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1) Qui dépister ?1) Qui dépister ?
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1) Qui dépister ?1) Qui dépister ?
1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose
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1) Qui dépister ?1) Qui dépister ?
1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose
2/ Les sujets ayant des facteurs de risque de fracture 2/ Les sujets ayant des facteurs de risque de fracture
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Déterminants du risque de Déterminants du risque de fracturefracture
RISQUE DE FRACTURE
•Fonction neuromusculaire•Temps passé exposé au risque•Dangers de l’environnement
•Réflexes de protection•Type de chute•Absorption de l’énergie
•Densité•Micro-architecture•Macro-architecture•Microfractures
Risque de chute
Force de l’impact
Fragilité de l’os
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LES FRACTURES DITES LES FRACTURES DITES « TRAUMATIQUES » NE LE « TRAUMATIQUES » NE LE
SONT PAS TOUJOURS!SONT PAS TOUJOURS!
Baisse de la DMO augmente de manière Baisse de la DMO augmente de manière similaire le risque de fracture similaire le risque de fracture « traumatique » et le risque de fracture de « traumatique » et le risque de fracture de faible énergiefaible énergie
Un atcd fracturaire « traumatique » ↑ le Un atcd fracturaire « traumatique » ↑ le risque ultérieur de fracture au même titre risque ultérieur de fracture au même titre qu’un atcd de fracture « non traumatique »qu’un atcd de fracture « non traumatique »
=> Appliquer aux fractures dites => Appliquer aux fractures dites traumatiques la même démarche traumatiques la même démarche diagnostique que pour les autres fracturesdiagnostique que pour les autres fractures
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2) Comment dépister ?2) Comment dépister ?
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Les moyens de dépistage des sujets à Les moyens de dépistage des sujets à risque d’ostéoporose ? risque d’ostéoporose ?
- L’interrogatoire :- L’interrogatoire : Age, Antécédents personnels et Age, Antécédents personnels et familiaux de fracture, activité physique, alimentation, familiaux de fracture, activité physique, alimentation, tabagisme.tabagisme.
- La clinique :La clinique : IMC bas, perte de taille, signes de IMC bas, perte de taille, signes de maladie responsable d’une ostéoporose secondaire maladie responsable d’une ostéoporose secondaire (hyperparathyroîdie), prise de médicaments pouvant (hyperparathyroîdie), prise de médicaments pouvant entraîner une ostéoporose.entraîner une ostéoporose.
- La densitométrie osseuse- La densitométrie osseuse (DMO) (DMO)
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A qui proposer une DMOA qui proposer une DMO ??
POPULATION POPULATION GENERALEGENERALE
(homme, femme ou enfant)(homme, femme ou enfant)
Si affection ou traitement inducteur Si affection ou traitement inducteur d’ostéoporose :d’ostéoporose :
Corticothérapie systémique en cours,Corticothérapie systémique en cours,Hypogonadisme prolongéHypogonadisme prolongé
Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie Ostéogenèse imparfaite, alcoolismeOstéogenèse imparfaite, alcoolisme
Si signes d’ostéoporose :Si signes d’ostéoporose : Fracture de fragilité,Fracture de fragilité,
Fracture vertébrale Fracture vertébrale (en l’absence d’un autre cause, maligne par exemple)(en l’absence d’un autre cause, maligne par exemple)
FEMMES FEMMES MENOPAUSEESMENOPAUSEES
Idem population générale Idem population générale
++
- Ménopause avant 40 ansMénopause avant 40 ans- ATCD de corticothérapie ATCD de corticothérapie
systémique pendant au moins systémique pendant au moins 3 mois 3 mois avec une dose ≤ 7,5 mg /J de avec une dose ≤ 7,5 mg /J de prednisoneprednisone
- IMC ≤ 19 kg/m²- IMC ≤ 19 kg/m²- ATCD fracture du col fémoral ATCD fracture du col fémoral
chez parent du 1er degréchez parent du 1er degré
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POUR UN 1POUR UN 1erer EXAMEN: EXAMEN:
1) Dans la population générale, 1) Dans la population générale, âge et sexe:âge et sexe: 1,1) En cas de signes d’ostéoporose: = 1,1) En cas de signes d’ostéoporose: =
SI FRACTURESI FRACTURE Découverte ou confirmation rx d’une Découverte ou confirmation rx d’une
fracture vertébrale ( déformation d’un corps fracture vertébrale ( déformation d’un corps vertébral) sans contexte traumatique ni vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évidenttumoral évident
ATCD personnel de fracture périphérique, ATCD personnel de fracture périphérique, survenue sans traumatisme majeur ( exclues: survenue sans traumatisme majeur ( exclues: fr crâne, orteils, doigts, rachis cervical)fr crâne, orteils, doigts, rachis cervical)
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POUR UN 1POUR UN 1erer EXAMEN: EXAMEN:
1) Dans la population générale, 1) Dans la population générale, âge et sexe:âge et sexe: 1,2) En cas de pathologie ou traitement 1,2) En cas de pathologie ou traitement
potentiellement inducteur potentiellement inducteur d’ostéoporosed’ostéoporose:: lors d’une corticothérapie systémique, de lors d’une corticothérapie systémique, de
préférence au début, prescrite pour une préférence au début, prescrite pour une durée de 3 mois consécutifs et > 7,5 mg/j durée de 3 mois consécutifs et > 7,5 mg/j d’équivalent prednisoned’équivalent prednisone
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POUR UN 1POUR UN 1erer EXAMEN: EXAMEN:
1) Dans la population générale, 1) Dans la population générale, âge et sexe:âge et sexe: 1,2) En cas de pathologie ou traitement 1,2) En cas de pathologie ou traitement
potentiellement inducteur d’ostéoporosepotentiellement inducteur d’ostéoporose:: Hypogonadisme prolongé, incluant Hypogonadisme prolongé, incluant
l’androgéno-privation chirurgicale l’androgéno-privation chirurgicale (orchidectomie) ou médicamenteuse (orchidectomie) ou médicamenteuse ( analogues Gh-Rh)( analogues Gh-Rh)
Hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, Hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, HPTH, ostéogénèse imparfaiteHPTH, ostéogénèse imparfaite
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POUR UN 1POUR UN 1erer EXAMEN: EXAMEN:
2) Chez la femme ménopausée ( y 2) Chez la femme ménopausée ( y compris les femmes sous THM à des compris les femmes sous THM à des doses utilisées < aux doses doses utilisées < aux doses recommandées pour la protection recommandées pour la protection osseuse),osseuse),-> indications supplémentaires si:-> indications supplémentaires si:
Atcd de fracture du col fémoral sans Atcd de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1traumatisme majeur chez un parent au 1erer degré degré
IMC < 19 kg/m²IMC < 19 kg/m² Ménopause < 40 ansMénopause < 40 ans Atcd de corticothérapie: 7,5 mg/j, > 3 moisAtcd de corticothérapie: 7,5 mg/j, > 3 mois
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POUR UN 2ème EXAMEN:POUR UN 2ème EXAMEN:
A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable chez la femme ménopausée.chez la femme ménopausée.
= A L’ARRÊT D’UN TRAITEMENT= A L’ARRÊT D’UN TRAITEMENT
Chez la femme ménopausée sans fracture, Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu’un tt n’a pas été mis en route après une lorsqu’un tt n’a pas été mis en route après une 11èreère densitométrie montrant une valeur normale densitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, une 2è densitométrie peut ou une ostéopénie, une 2è densitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la 1è en fonction de l’apparition de nouveaux 1è en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque.facteurs de risque.
= SURVEILLANCE SI ABSTENTION INITIALE= SURVEILLANCE SI ABSTENTION INITIALE
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Indications hors Indications hors remboursement:remboursement:
Dépistage systématique à la Dépistage systématique à la ménopauseménopause
( THS )( THS ) Suivi évolutif d’un traitement ?Suivi évolutif d’un traitement ? Ne sont pas pour autant forcément Ne sont pas pour autant forcément
de mauvaises indicationsde mauvaises indications
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3) Qui traiter et pourquoi ?3) Qui traiter et pourquoi ?
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3) Qui traiter et pourquoi ?3) Qui traiter et pourquoi ?
- Objectif :- Objectif : réduire le risque de fracture réduire le risque de fracture
- Eléments à prendre en compte dans la décision - Eléments à prendre en compte dans la décision thérapeutique : thérapeutique :
Les antécédents de fracture (ou non)Les antécédents de fracture (ou non)
La DMO La DMO
L’âgeL’âge
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OSTÉOPOROSE : OSTÉOPOROSE : Nouvelle modalités de prise en Nouvelle modalités de prise en
chargecharge
DEFINITION DEFINITION CONCEPTUELLECONCEPTUELLE
DEFINITIONDEFINITION
OPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE
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DEFINITION DEFINITION CONCEPTUELLECONCEPTUELLE
Maladie diffuse du Maladie diffuse du squelette associant:squelette associant:
quantité du tissu quantité du tissu osseux par unité de osseux par unité de volumevolume
perturbations de la micro-perturbations de la micro-architecturearchitecture
fragilité du fragilité du squelettesquelette
du risque de du risque de fracturefracture
DEFINITIONDEFINITIONOPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE
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DEFINITION DEFINITION CONCEPTUELLE CONCEPTUELLE
DENSITOMÉTRIEDENSITOMÉTRIE Normale: Normale:
T-score >-1T-score >-1 Ostéopénie:Ostéopénie: -2,5 < T-Score < -1-2,5 < T-Score < -1 OstéoporoseOstéoporose: :
T-score < -2,5T-score < -2,5 Ostéoporose confirméeOstéoporose confirmée::
T-score < -2,5 + fractureT-score < -2,5 + fracture
DEFINITIONDEFINITIONOPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE
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NOUVELLES STRATÉGIESNOUVELLES STRATÉGIES
DEFINITION DEFINITION CONCEPTUELLECONCEPTUELLE
DEFINITIONDEFINITION
OPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE
Évaluation combinée des Évaluation combinée des facteurs de risque facteurs de risque cliniques et de la cliniques et de la densitométriedensitométrie
définition et validation définition et validation d ’un seuil de haut risqued ’un seuil de haut risque
=> ne pas forcément => ne pas forcément attendre la fracture attendre la fracture
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DEFINITION DEFINITION OPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE
Distinguer la démarche Distinguer la démarche diagnostique de la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique:thérapeutique:Les seuils densitométriques Les seuils densitométriques du diagnostic de du diagnostic de l ’ostéoporose ne sont pas l ’ostéoporose ne sont pas des seuils d ’intervention des seuils d ’intervention thérapeutiquethérapeutique
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DEFINITION DEFINITION OPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE
Distinguer la démarche Distinguer la démarche diagnostique de la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique:thérapeutique: Exemple de l ’alendronate:Exemple de l ’alendronate:
NNT pour éviter fractureNNT pour éviter fracture= 10 si fracture= 10 si fracture= 35 si T score <-2.5= 35 si T score <-2.5= 59 si -2,5<Tscore<-2 = 59 si -2,5<Tscore<-2 = 363 si -2 <Tscore<-1.6= 363 si -2 <Tscore<-1.6
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DEFINITION DEFINITION OPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE
Traiter sur la base d’un Traiter sur la base d’un risque individuel, plutôt que risque individuel, plutôt que sur une seule valeur de DMO:sur une seule valeur de DMO:ATCD Fracture(s)ATCD Fracture(s)AgeAgeDensitométrieDensitométrieFacteurs de risqueFacteurs de risque
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DEFINITION DEFINITION OPÉRATIONNELLEOPÉRATIONNELLE
Traiter sur la base d’un risque Traiter sur la base d’un risque individuel, plutôt que sur une individuel, plutôt que sur une valeur de DMO:valeur de DMO:ATCD Fracture(s)ATCD Fracture(s)AgeAgeDensitométrieDensitométrieFacteurs de risqueFacteurs de risqueNotion d’index fracturaireNotion d’index fracturaire
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Facteurs de risque fracturaireFacteurs de risque fracturaire
- Des facteurs liés à la DMO Des facteurs liés à la DMO
- Fraction attribuable à l’ostéoporose densitométrique pour le risque Fraction attribuable à l’ostéoporose densitométrique pour le risque fracturaire de 10 à 44% selon le site osseux et la fracture fracturaire de 10 à 44% selon le site osseux et la fracture considérée *considérée *
- Des facteurs indépendants- Des facteurs indépendants
*Stone KL, Seeley DG et al for the Study of Osteoporotic Fractures Research *Stone KL, Seeley DG et al for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. BMD at multiple sites and risk of fractures of multiples types: long term Group. BMD at multiple sites and risk of fractures of multiples types: long term results from the Study of ostoporotic fractures. J Bone Miner Research results from the Study of ostoporotic fractures. J Bone Miner Research 2003;18:1947-19542003;18:1947-1954
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Risque fracturaire: Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques * les marqueurs cliniques
1)Indépendants de la DMO1)Indépendants de la DMO
ÂgeÂge ATCD personnel de ATCD personnel de
fracturefracture ATCD familial de ATCD familial de
fracture de l’ESF au fracture de l’ESF au 11erer degré degré
Faible IMC ( < 19 Faible IMC ( < 19 kg/m²)kg/m²)
Corticothérapie ( en Corticothérapie ( en cours ou ancienne)cours ou ancienne)
Tabagisme en coursTabagisme en cours
““mauvais état de mauvais état de santé”: plus de 3 santé”: plus de 3 maladies chroniquesmaladies chroniques
Tbles neuro-Tbles neuro-musculaires ou musculaires ou orthopédiquesorthopédiques
Diminution de l’acuité Diminution de l’acuité visuellevisuelle
HyperthyroïdieHyperthyroïdie Polyarthrite rhumatoïdePolyarthrite rhumatoïde Cancer du seinCancer du sein
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Risque fracturaire: Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques* les marqueurs cliniques
2) Liés à la DMO2) Liés à la DMO
Ménopause précoceMénopause précoce Aménorrhée primaire ou secondaireAménorrhée primaire ou secondaire Immobilisation prolongéeImmobilisation prolongée Carence vitamino-calciqueCarence vitamino-calcique
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Impact de l’équilibre vitamino-calciqueImpact de l’équilibre vitamino-calcique
Hypovitaminose DHypovitaminose D Réduction absorption intestinale du calcium
Hyperparathyroïdie secondaire
et augmentation du remodelage osseux avec perte osseuse
Carences d’apport ;
défaut d’ensoleillement …
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CONDUITE A TENIR:CONDUITE A TENIR:
Fracture(s)Fracture(s) AgeAge DensitométrieDensitométrie Facteurs de risqueFacteurs de risque
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1) EN CAS DE FRACTURE1) EN CAS DE FRACTURE
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EN CAS DE FRACTUREEN CAS DE FRACTURE
Densitométrie
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EN CAS DE FRACTUREEN CAS DE FRACTURE
Densitométrie
T < - 2,5 -2,5 < T -1
T > -1
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EN CAS DE FRACTUREEN CAS DE FRACTURE
Densitométrie
T < - 2,5 -2,5 < T -1
T > -1
Traitement
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EN CAS DE FRACTUREEN CAS DE FRACTURE
Densitométrie
T < - 2,5 -2,5 < T -1
T > -1
Traitement
Fracture vertébrale ou fémur
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EN CAS DE FRACTUREEN CAS DE FRACTURE
Densitométrie
T < - 2,5 -2,5 < T -1
T > -1
Traitement
Fracture vertébrale ou fémur
Fracture périphérique
Facteurs de risque associés
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EN CAS DE FRACTUREEN CAS DE FRACTURE
Densitométrie
T < - 2,5 -2,5 < T -1
T > -1
Traitement
Fracture vertébrale
Fracture périphérique
Facteurs de risque associés
_
+
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2) PAS DE FRACTURE2) PAS DE FRACTURE50-60 ans50-60 ans
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE50-60 ans50-60 ans
Recherche de facteurs de risque
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE50-60 ans50-60 ans
Recherche de facteurs de risque
DENSITOMÉTRIE
T -3
Ou T -2,5 et facteurs de risque T > -1-2,5 < T < -1
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE50-60 ans50-60 ans
Recherche de facteurs de risque
DENSITOMÉTRIE
T -3
Ou T -2,5 et facteurs de risque T > -1-2,5 < T < -1
THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE50-60 ans50-60 ans
Recherche de facteurs de risque
DENSITOMÉTRIE
T -3
Ou T -2,5 et facteurs de risque T > -1-2,5 < T < -1
THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium
Pas de traitement
Anti-ostéoporotique
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE50-60 ans50-60 ans
Recherche de facteurs de risque
DENSITOMÉTRIE
T -3
Ou T -2,5 et facteurs de risque T > -1-2,5 < T < -1
THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium
Facteurs associés de risque de fracture et T score <-2
Pas de traitement
Anti-ostéoporotique
OUI NON
Traitement à envisager
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE60-80 ans60-80 ans
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE60-80 ans60-80 ans
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE60-80 ans60-80 ans
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMÉTRIE
T -3 ou
T -2,5 et facteur de risque
-2,5 < T < -1
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE60-80 ans60-80 ans
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMÉTRIE
T -3 ou
T -2,5 et facteur de risque
-2,5 < T < -1
-Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans)
-Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE60-80 ans60-80 ans
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMÉTRIE
T -3 ou
T -2,5 et facteur de risque
-2,5 < T < -1
-Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans)
-Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas
T < -2 Ds et facteurs de risque importants
OUI NON
Pas de traitement
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PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE> 80 ans> 80 ans
Calcium, Vitamine D,Calcium, Vitamine D, prévention des chutesprévention des chutes Protecteurs de hancheProtecteurs de hanche Ranélate de Strontium ou Ranélate de Strontium ou
bisphophonates à envisagerbisphophonates à envisager
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Protecteur de hancheProtecteur de hanche
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DU BON USAGE DU T SCOREDU BON USAGE DU T SCORE
T SCORET SCORE TraitementTraitementFracture Fracture vertébrale ou vertébrale ou fémoralefémorale
<-1 DS<-1 DS OUIOUI
Fr. périphérique Fr. périphérique FR+ FR+
<-1 DS<-1 DS OUIOUI
0 fracture, 0 fracture, FR +FR +
<-2,5 DS <-2,5 DS OUIOUI
0 fracture, 0 fracture, FR -FR -
<-3 DS<-3 DS OUIOUI
0 fracture, 0 fracture, FR -FR -
>-3 DS>-3 DS NONNON
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CONCLUSION:CONCLUSION:
Importance des facteurs de Importance des facteurs de risque associésrisque associés
Définition d’un index de Définition d’un index de risque fracturaire par risque fracturaire par l’OMS: FRAXl’OMS: FRAX
http://www.shef.ac.uk/FRAX/http://www.shef.ac.uk/FRAX/
Prévention des chutes ++Prévention des chutes ++
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FRAXFRAX
N’a pas modifié la définition de N’a pas modifié la définition de l’ostéoporosel’ostéoporose
Nécessite des précaution d’emploiNécessite des précaution d’emploi N’ a pas fourni de seuil de décision N’ a pas fourni de seuil de décision
thérapeutiquethérapeutique
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FRAXFRAX
Situations où il est inutile:Situations où il est inutile: Patients fracturésPatients fracturés Patients cortisonésPatients cortisonés T score < -3T score < -3 Femmes de 50 à 60 ans, car l’incidence Femmes de 50 à 60 ans, car l’incidence
calculée est inf à l’incidence rééllecalculée est inf à l’incidence réélle Discordance de la DMOI entre rachis et Discordance de la DMOI entre rachis et
fémur fémur
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FRAXFRAX
Situations où il peut être utile:Situations où il peut être utile: En cas de doute..En cas de doute.. Ostéopénie non fracturaire…Ostéopénie non fracturaire… Ex femme de 72 ans avce T score à -1.4 Ex femme de 72 ans avce T score à -1.4
et fracture du poignetet fracture du poignet >> Pour convaincre ou pour rassurer>> Pour convaincre ou pour rassurer
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FRAXFRAX
A QUELS SEUILS TRAITER?A QUELS SEUILS TRAITER? Celui des épidémiologistes?Celui des épidémiologistes?
ESF 5 à 7%ESF 5 à 7% Vertébral 15-20%Vertébral 15-20% Non vertébral 10-15%Non vertébral 10-15%
Celui des économistes?Celui des économistes? Ex alendronate: coût/efficacité pour un Ex alendronate: coût/efficacité pour un
risque de fractures cliniques à 7%risque de fractures cliniques à 7% Risque de fracture ESF à 3%Risque de fracture ESF à 3%
Celui des fractures?Celui des fractures?
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4) Comment traiter ? 4) Comment traiter ?
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TRAITEMENTS (1)TRAITEMENTS (1) Traitement préventif: avant la fractureTraitement préventif: avant la fracture
prévention primaireprévention primaire (THS); Ca-VitD;(THS); Ca-VitD; SERM, bisphophonates, strontiumSERM, bisphophonates, strontium
Traitement curatif: après la fractureTraitement curatif: après la fracture
prévention secondaireprévention secondaire bisphophonates, SERM, strontiumbisphophonates, SERM, strontium tériparatide ( Forsteo*): si 2 TVtériparatide ( Forsteo*): si 2 TV risque x5 après 1er tassement vertébralrisque x5 après 1er tassement vertébral
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TRAITEMENTS (2)TRAITEMENTS (2)
Identification de la maladie à un Identification de la maladie à un état de risque fracturaire état de risque fracturaire inacceptable:inacceptable: analyse clinique des facteurs de analyse clinique des facteurs de
risquerisque mesure de la densitométrie osseusemesure de la densitométrie osseuse
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Traitements étudiés dans la prévention et le Traitements étudiés dans la prévention et le taritement de l’ostéoporosetaritement de l’ostéoporose
Réducteurs de la résorption :Réducteurs de la résorption : BisphophonatesBisphophonates RaloxifèneRaloxifène OestrogènesOestrogènes TiboloneTibolone CalciumCalcium CalcitonineCalcitonine
Stimulateurs de la formation :Stimulateurs de la formation : ParathormoneParathormone
Réducteurs et stimulateursRéducteurs et stimulateurs Ranélate de strontiumRanélate de strontium
Autres:Autres: Vit DVit D Diurétiques thiazidiquesDiurétiques thiazidiques
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EN CAS DE FRACTUREEN CAS DE FRACTURERaloxifèneRaloxifène AlendronateAlendronate
IbandronateIbandronate
ZolédronateZolédronate
RisédronateRisédronate
Ranélate de Ranélate de StrontiumStrontium
TériparatideTériparatide
(*)(*)
Une fracture vertébrale et Une fracture vertébrale et risque faible de fracture risque faible de fracture périphériquepériphérique
OUIOUI OUIOUI OUIOUI OUIOUI
Une fracture vertébrale et Une fracture vertébrale et risque important de risque important de fracture périphériquefracture périphérique
-- OUIOUI OUIOUI OUIOUI
Maladie sévèreMaladie sévère
( 2 fractures vertébrales ou ( 2 fractures vertébrales ou plus)plus)
OUIOUI OUIOUI OUIOUI OUIOUI
EN L’ABSENCE DE FRACTUREEN L’ABSENCE DE FRACTURERaloxifèneRaloxifène BisphophonaBisphophona
testesStrontiumStrontium Tériparatide Tériparatide
(*)(*)
< 60 ans< 60 ans OUIOUI OUIOUI OUIOUI --De 60 à 80 ansDe 60 à 80 ans
Prédominance vertébralePrédominance vertébrale --
OUIOUI OUIOUI OUIOUI --
--> 80 ans> 80 ans -- OUIOUI OUIOUI --Recommandations AFSSAPS 2006 * remboursé si au moins2 fractures vertébrales
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Au cours de la croissance:Au cours de la croissance: rôle des facteurs nutritionnels dans rôle des facteurs nutritionnels dans
l ’acquisition du pic de masse osseusel ’acquisition du pic de masse osseuse 1200 à 1500 mg /j:1200 à 1500 mg /j:
Dès la péri-ménopause:Dès la péri-ménopause: apport quotidien recommandé de 1500 mg/japport quotidien recommandé de 1500 mg/j ralentissement de la perte osseuse ne se ralentissement de la perte osseuse ne se
substituant pas au THSsubstituant pas au THS action complémentaireaction complémentaire
1) CALCIUM-VITAMINE D1) CALCIUM-VITAMINE D
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1) CALCIUM-VITAMINE D1) CALCIUM-VITAMINE D
Chez le sujet âgé:Chez le sujet âgé: effet préventif +++ de l ’association 1200 mg ca et 800 UI vitD3 sur effet préventif +++ de l ’association 1200 mg ca et 800 UI vitD3 sur
la survenue des fractures du colla survenue des fractures du col cf: hyperparathyroïdisme II sénilecf: hyperparathyroïdisme II sénile réduction de 25% à 43% du Nb de fr du colréduction de 25% à 43% du Nb de fr du col
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2)TRAITEMENT 2)TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF HORMONAL SUBSTITUTIF Données AFSSAPS: Données AFSSAPS:
quelque soit le produit, le rapport quelque soit le produit, le rapport bénéfice-risque est défavorablebénéfice-risque est défavorable
uniquement en cas d ’intolérance à un uniquement en cas d ’intolérance à un autre traitementautre traitement
Place exacte à définir dans le Place exacte à définir dans le cadre de cette stratégie de 2è cadre de cette stratégie de 2è intentionintention
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2) TRAITEMENT 2) TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIFHORMONAL SUBSTITUTIF
Tous les estrogènes ont une activité Tous les estrogènes ont une activité comparable sur l ’ensemble du squelettecomparable sur l ’ensemble du squeletteDose minimale efficace:Dose minimale efficace:
estrogènes équins: 0.625 mg/jestrogènes équins: 0.625 mg/j 1717-estradiol: -estradiol:
voie orale: 2mg/jvoie orale: 2mg/j voie percutanée: 1.5 mg/jvoie percutanée: 1.5 mg/j voie transdermique: 50voie transdermique: 50g/jg/j
de l ’effet préventif du THS avec l ’âge de l ’effet préventif du THS avec l ’âge chez les femmes qui ont arrêtéchez les femmes qui ont arrêtépb de la prévention de la fracture du col >75Apb de la prévention de la fracture du col >75A
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A LA MÉNOPAUSE:A LA MÉNOPAUSE:
recommandations AFSSAPS:recommandations AFSSAPS:
TROUBLES CLIMATERIQUES +: TROUBLES CLIMATERIQUES +: THS, quelque soit le statut osseuxTHS, quelque soit le statut osseux
TROUBLES CLIMATERIQUES - :TROUBLES CLIMATERIQUES - : facteurs de risque OP: faire D.O.facteurs de risque OP: faire D.O. si pas de facteurs de risque: pas de D.O.si pas de facteurs de risque: pas de D.O.
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A LA MÉNOPAUSE:A LA MÉNOPAUSE:
CONTROVERSES:CONTROVERSES: priver les femmes d ’un tt préventif au priver les femmes d ’un tt préventif au
moment où il est :moment où il est : le plus efficacele plus efficace: cf altérations de la micro-: cf altérations de la micro-
architecture irréversiblesarchitecture irréversibles le plus utilele plus utile: bénéfices extra-squeletiques à : bénéfices extra-squeletiques à
cette période de la vie de la femmecette période de la vie de la femme le moins dangereuxle moins dangereux::
pas d ’études montrant une pas d ’études montrant une du K sein si tt de du K sein si tt de qques années chez femmes récemment MPqques années chez femmes récemment MP
risque artériel faible dans cette tranche d ’âgerisque artériel faible dans cette tranche d ’âge
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CONTROVERSES: CONTROVERSES: encourager l ’utilisation de tts onéreux encourager l ’utilisation de tts onéreux
dont l ’intérêt reste faible chez les femmes dont l ’intérêt reste faible chez les femmes ayant un risque d ’OP modéréayant un risque d ’OP modéré
et dont les risques à long terme ne sont pas et dont les risques à long terme ne sont pas appréciésappréciés
exclusion de la prévention de toutes les exclusion de la prévention de toutes les femmes qui ont un risque fracturaire et femmes qui ont un risque fracturaire et qui ne peuvent assurer le coût d ’un ttt qui ne peuvent assurer le coût d ’un ttt non remboursé ( SERM, bisphophonates)non remboursé ( SERM, bisphophonates)
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3) ALTERNATIVES AU THS3) ALTERNATIVES AU THS
La prévention de l ’OP post-La prévention de l ’OP post-ménopausique ne repose plus sur ménopausique ne repose plus sur le THSle THS
=> stratégies alternatives=> stratégies alternatives
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3) ALTERNATIVES AU THS3) ALTERNATIVES AU THS MODULATEURS SÉLÉCTIFS DES RÉCEPTEURS MODULATEURS SÉLÉCTIFS DES RÉCEPTEURS
ESTROGÈNIQUES: ESTROGÈNIQUES: 1è génération: Tamoxifène et dérivés1è génération: Tamoxifène et dérivés molécules de 2è génération: Raloxifènemolécules de 2è génération: Raloxifène
BISPHOPHONATES:BISPHOPHONATES: (étidronate)(Didronel 400)(étidronate)(Didronel 400) alendronate (Fosamax, Adrovance ) + Vit D ( 5600)alendronate (Fosamax, Adrovance ) + Vit D ( 5600) risédronate (Actonel) + Vit D ( Combi)risédronate (Actonel) + Vit D ( Combi) Ibandronate ( Bonviva)Ibandronate ( Bonviva) Zolédronate ( Aclasta )Zolédronate ( Aclasta )
RANÉLATE DE STRONTIUM ( Protélos)RANÉLATE DE STRONTIUM ( Protélos)
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3.1)Agonistes/3.1)Agonistes/antagonistes des antagonistes des
estrogènesestrogènes Modulation sélective des récepteurs Modulation sélective des récepteurs
estrogèniques:estrogèniques: action agoniste: os, mb lipidiqueaction agoniste: os, mb lipidique action antagoniste: utérus,seinaction antagoniste: utérus,sein les bénéfices sans les inconvénientsles bénéfices sans les inconvénients
RALOXIFENE: Evista*,Optruma*:RALOXIFENE: Evista*,Optruma*: de 50% de la fr des TV dans le de 50% de la fr des TV dans le
groupe traité vs pcbgroupe traité vs pcb AMM: prévention des fractures AMM: prévention des fractures
vertébrales non traumatiques chez les vertébrales non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque OP femmes ménopausées à risque OP élevé élevé
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3.1)Agonistes/antagonistes 3.1)Agonistes/antagonistes des estrogènesdes estrogènes
Avantages:Avantages: peu d ’effets indésirables (bouffées de peu d ’effets indésirables (bouffées de
chaleur)chaleur) pas de modification endométrialepas de modification endométriale de fr des cancers mammaires chez les de fr des cancers mammaires chez les
femmes post-ménopausiques (RR à 0.37 à 4 femmes post-ménopausiques (RR à 0.37 à 4 ans)ans)
chol total et LDL; TG et HDL idemchol total et LDL; TG et HDL idem
Inconvénient:Inconvénient: risque thrombotique idem: une des CI risque thrombotique idem: une des CI
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INDICATIONS:INDICATIONS:
relais THS prescrit <10 ans (cf relais THS prescrit <10 ans (cf risque cancer du sein)risque cancer du sein)
tt tardif (pb de tolérance du tt tt tardif (pb de tolérance du tt estrogènique et fr des mastodynies estrogènique et fr des mastodynies et métrorragies)et métrorragies)
d ’emblée en début de ménopaused ’emblée en début de ménopause
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CONTRE-INDICATIONS:CONTRE-INDICATIONS: cancer du sein ou néoplasie cancer du sein ou néoplasie
estrogèno-dépendanteestrogèno-dépendante atcd thrombo-emboliquesatcd thrombo-emboliques
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3.2) BISPHOPHONATES:3.2) BISPHOPHONATES:
AMMAMM Traitement de Traitement de
l’ostéoporose post-l’ostéoporose post-ménopausiqueménopausique
Réduit le risque de Réduit le risque de fractures fractures vertébrales et de la vertébrales et de la hanchehanche
Tt de l’OP Tt de l’OP masculinemasculine
OP cortisoniqueOP cortisonique
Remboursement:Remboursement: Cf Cf
recommandations recommandations HAS déjà vuesHAS déjà vues
Au moins une Au moins une fracture, fracture,
ou si ostéoporose / ou si ostéoporose / ostéopénie ostéopénie denstométrique denstométrique selon âge et FR selon âge et FR
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3.2) BISPHOPHONATES3.2) BISPHOPHONATES OSTEONECROSES OSTEONECROSES
MANDIBULAIRES:MANDIBULAIRES: Cf lettre AfssapsCf lettre Afssaps
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3.2) BISPHOPHONATES et 3.2) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES OSTEONECROSES MANDIBULAIRESMANDIBULAIRES
2 contextes : 2 contextes : Contexte bénin ( ostéoporose)Contexte bénin ( ostéoporose) Contexte malinContexte malin
3 situations:3 situations: Avant l’instauration du BPAvant l’instauration du BP Au cours du traitementAu cours du traitement Survenue d’une ONMSurvenue d’une ONM
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3.2) BISPHOPHONATES et 3.2) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES OSTEONECROSES MANDIBULAIRESMANDIBULAIRES
AVANT INSTAURATION DU BP:AVANT INSTAURATION DU BP: Bilan bucco-dentaireBilan bucco-dentaire Soins sans retarder BP si le risque Soins sans retarder BP si le risque
fracturaire est ↑fracturaire est ↑ AU COURS DU TRAITEMENT:AU COURS DU TRAITEMENT:
Suivi régulier au minimum annuelSuivi régulier au minimum annuel ATB si extractionATB si extraction Pas de C-I aux implants Pas de C-I aux implants
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3,3) RANELATE DE 3,3) RANELATE DE STRONTIUM:STRONTIUM:PROTELOS*PROTELOS*
AMMAMM Traitement de Traitement de
l’ostéoporose post-l’ostéoporose post-ménopausiqueménopausique
Réduit le risque de Réduit le risque de frcatures frcatures vertébrales et de la vertébrales et de la hanchehanche
(Tt de l’OP (Tt de l’OP masculine)masculine)
(OP cortisonique)(OP cortisonique)
Remboursement:Remboursement: Idem Idem
bisphophonatesbisphophonates
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TERIPARATIDE: TERIPARATIDE: FORSTEO*FORSTEO*
fragment 1-34 recombinant humain de la fragment 1-34 recombinant humain de la pTHpTH
1er agent ostéoformateur disponible1er agent ostéoformateur disponible AMM Europe pour traitement de AMM Europe pour traitement de
l ’ostéoporose post-ménopausique avérée l ’ostéoporose post-ménopausique avérée pour 18 moispour 18 mois
en France, rbt SS à partir de la 2è fracture en France, rbt SS à partir de la 2è fracture vertébrale, pour femme et hommevertébrale, pour femme et homme
Depuis peu pour OP cortisoniqueDepuis peu pour OP cortisonique
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TERIPARATIDE: TERIPARATIDE: FORSTEO*FORSTEO*
administration administration intermittente de intermittente de PTHPTH
=> effets => effets anaboliquesanaboliques
stimulation stimulation ostéoblasteostéoblaste
Administration Administration continuecontinue
=> effets => effets cataboliquescataboliques
stimulation stimulation ostéoclasteostéoclaste
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TERIPARATIDE: TERIPARATIDE: FORSTEO*FORSTEO*
diminution du diminution du risque de fracture risque de fracture vertébrale de 65%vertébrale de 65%
Gain de masse Gain de masse osseuse au rachis osseuse au rachis de 12 à 14 % en 18 de 12 à 14 % en 18 moismois
Diminution du Diminution du risque de fracture risque de fracture non vertébrale de non vertébrale de 53%53%
Amèlioration de Amèlioration de l ’architecture l ’architecture osseuse trabéculaire osseuse trabéculaire et corticaleet corticale=>meilleure résistance =>meilleure résistance
mécaniquemécanique
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L’AVENIR ?L’AVENIR ?
DENOSUMABDENOSUMAB Anti corps monoclonal, anti RANK Anti corps monoclonal, anti RANK
ligandligand Essais en cours Essais en cours Résultats prometteursRésultats prometteurs 1 injection SC ts les 6 mois1 injection SC ts les 6 mois
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LA PLACE DU PRATICIEN LA PLACE DU PRATICIEN GÉNÉRALISTEGÉNÉRALISTE
Le dépistage et la prévention ne Le dépistage et la prévention ne reposent pas uniquement sur reposent pas uniquement sur l ’ostéodensitométriel ’ostéodensitométrie Facteurs de risque associésFacteurs de risque associés Programme de prévention des Programme de prévention des
chutes:chutes: Prescription kiné:Prescription kiné: « Rééducation analytique et globale « Rééducation analytique et globale
ostéo-articulaire des 2 membres ostéo-articulaire des 2 membres inférieurs, de la posture, de inférieurs, de la posture, de l'équilibration et de la coordination »l'équilibration et de la coordination »
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DENSITOMETRIE OSSEUSEDENSITOMETRIE OSSEUSE
Résultats:Résultats: contenu minéral osseux contenu minéral osseux
en gen g surface osseuse en cm²surface osseuse en cm² densité minérale osseuse densité minérale osseuse
(g/cm²)(g/cm²) Z score: Z score:
écart entre la valeur écart entre la valeur du patient et la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets de moyenne des sujets de même âge et de même même âge et de même sexe: 95% entre -2 et sexe: 95% entre -2 et +2DS; 14% des sujets nx +2DS; 14% des sujets nx entre -1 et -2DSentre -1 et -2DS
T score:T score: écart entre la valeur écart entre la valeur
du patient et la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes moyenne des adultes jeunes de même sexejeunes de même sexe
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FMC 13-01-2009
Exemple d ’index Exemple d ’index fracturairefracturaire
AgeAge 0-5 0-5 Fracture prévalente 0-1Fracture prévalente 0-1 ATCD maternel ATCD maternel 0-1 0-1 Poids < 57 kgPoids < 57 kg 0-1 0-1 TabacTabac 0-1 0-1 Difficultés assis-deboutDifficultés assis-debout 0/2 0/2 T score 0/4T score 0/4
( Black; Osteop.Int, 2001)( Black; Osteop.Int, 2001)
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Risque de fracture fémorale à Risque de fracture fémorale à 5 ans5 ans
2-5 0.6%2-5 0.6% 6-7 2.6%6-7 2.6% 8-9 4.5%8-9 4.5% 10 7.8%10 7.8% 11-14 14,1%11-14 14,1%
(www.courses.washington.edu/bonephys)(www.courses.washington.edu/bonephys)