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ABILITAZIONE DI
SICUREZZA PERSONALE
FOGLIO NOTIZIE
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ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
I dati richiesti nel presente Foglio Notizie sono volti a consentire all’Ufficio Centrale per laSegretezza-UCSedieffettuaregliaccertamentiprevistidallanormativavigenteai finidel rilasciodelle abilitazioni di sicurezza personali di cui al DPCM 6 novembre 2015 n. 5 e s.m.i., recante“Disposizioniper la tutelaamministrativadel segretodi Stato,delle informazioni classificateeadiffusioneesclusiva”.Compilarlo nel modo più esaustivo e puntuale possibile è dunque nello stesso interesse dellapersona da abilitare: fornire dati incompleti o mendaci – ferme restando le eventualiresponsabilitàpenali–èsuscettibilediesserevalutatoqualeindicediinaffidabilità,determinandoildiniegodell’abilitazione.
IlFoglioNotizie–chedeveesserecompilatoinformatoelettronico-siarticolain8sezioni:§ lesezionidaIaVIIriservatealsoggettodaabilitare(il“titolare”)§ la sezioneVIII riservata all’Amministrazionepubblica o all’operatore economico che chiede il
rilasciooilrinnovodell’abilitazionedisicurezzapersonaleinfavoredeltitolare
Ilsimbolo indica la presenza di istruzioni di dettaglio. Quando compare accanto a specificicampi–riconoscibilianchedallosfondoaranciocheapparequandovièpresente ilcursore– leistruzionisonovisualizzabiliposizionandoilmousesuglistessi.
Laddove i campi presenti nelle singole sezioni non risultassero sufficienti, barrare la casellaCONTINUA ed utilizzare i pertinenti campi aggiuntivi forniti alla SEZIONE VI (Pagine dicontinuazione).
IlcampoCODICE presente alla SEZIONE IV e alla SEZIONE V va impiegato per individuare isoggetticuisiriferisconoidatirichiesti. Ilcodicevaricavatoutilizzandoinumerie le letterechecompaiono alla SEZIONE III - Dati anagrafici dei familiari e dei conviventi (a titolo d’esempio,laddove si debba indicare il coniuge, inserire 01; se il primo dei figli, inserire 3a; se la madre,inserire5b,ecosìvia).
Ultimata la compilazionedelle sezioni riservateal titolare,è consigliabileeffettuareuna stampadelmoduloecontrollarelacorrettezzaecompletezzadeidatiinseriti.
La SEZIONE VII (Dichiarazione del titolare) e la SEZIONE VIII (Tipologia e motivi della richiesta)devono essere stampate, sottoscritte (rispettivamente dal titolare e dal rappresentantedell’Amministrazionepubblicaodell’operatoreeconomicorichiedente)eacquisiteconscanner.Irelativi file in formato .pdf, vanno allegati a pag. 15 seguendo le istruzioni fornite. Nel caso iltitolare non sia dipendente di un’Amministrazione pubblica, è necessario allegare anche file informato.pdfcontenentelascansionefronte/retrodidocumentodiidentitàdeltitolareincorsodivalidità.
Il Foglio Notizie - completo degli allegati - va quindi inviato, a cura dell’Organo Centrale di Sicurezza a mezzo di posta elettronica certificata (PEC), all’indirizzo: [email protected] oppure per posta ordinaria all'indirizzo: Presidenza del Consiglio dei ministri - Dipartimento delle informazioni per la sicurezza - Ufficio Centrale per la Segretezza - via di Santa Susanna, 15 - 00187 Roma.
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COGNOME____________________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita_____________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
RESIDENZA:____________________Provincia ovveroStatoestero________________/________________________________________
DOMICILIO:____________________Provincia ovveroStatoestero________________/________________________________________
CODICEFISCALE:
STATOCIVILE: coniugato celibe/nubile separato/a divorziato/a vedovo/a parteunitacivilmente
RECAPITI:tel.casa__________/____________________/tel.ufficio__________/___________________cell.__________/___________________
e-mail ____________________@_____________________/____________________@_____________________ CONTINUA
sito/iweb-blog __________________________________________/___________________________________________ CONTINUA
socialnetwork: Facebook________________________ Twitter________________________ Linkedin______________________
TITOLODISTUDIO:
Licenzamedia Diploma Laurea in________________________ presso__________________________________
Masterin_________________________________________ presso___________________________________
Dottoratoin_______________________________________ presso___________________________________
CONTINUAPRECEDENTILOCALITÀDIRESIDENZA/DOMICILIOINITALIANEGLIULTIMI10ANNI
_________________________Provincia ________________________________________________dal al
_________________________Provincia ________________________________________________dal al
_________________________Provincia ________________________________________________dal al
_________________________Provincia ________________________________________________dal al
CONTINUA
__________________________________________/_______________________________________________dal al
__________________________________________/_______________________________________________dal al
__________________________________________/_______________________________________________dal al
__________________________________________/_______________________________________________dal al
__________________________________________/_______________________________________________dal al
CONTINUA
SEZIONE I – DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE
SEZIONE II – PRECEDENTI ESPERIENZE LAVORATIVE DEL TITOLARE
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1. CONIUGE (indicareidatidelconiuge,adeccezionedeicasidiseparazionelegaleedeffettiva)
COGNOME__________________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita____________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
2. PARTE UNITA CIVILMENTE
COGNOME__________________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita____________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
3. PARTNER(indicareidatisolodellapersonaconlaqualesimantieneunastabilerelazioneaffettivaaccompagnatadallaconvivenza)
COGNOME__________________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita____________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
4. FIGLI a. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
b. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
SEZIONE III – DATI ANAGRAFICI DEI FAMILIARI E DEI CONVIVENTI
Intuttelesottosezioni,inserireidatideisoggettiindicatisoloseviventieancheseminorenni
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c. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
CONTINUA
5. FIGLI DEL CONIUGE/PARTE UNITA CIVILMENTE/PARTNER (indicaresoloseconviventi)a. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
b. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
CONTINUA 6. GENITORI a. padre
NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
b. madre COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
7. FRATELLI/SORELLE
a. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
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b. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
CONTINUA
8. SUOCERI/GENITORI DELLA PARTE UNITA CIVILMENTE a. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
b. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
9. CONVIVENTI (nonindicatiallevociprecedenti)
a. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
Motivodellaconvivenza_________________________________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
b. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
Motivodellaconvivenza_________________________________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
CONTINUA
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1. PRECEDENTI LOCALITÀ DI RESIDENZA/DOMICILIO/SOGGIORNO ALL’ESTERO negli ultimi 10 anni
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro_____________________________________________
CONTINUA
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro(dettagliare)_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro(dettagliare)_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro(dettagliare)_____________________________________________
CONTINUA
CODICE _________________________________________________________________
CODICE _________________________________________________________________
CODICE _________________________________________________________________
CODICE _________________________________________________________________
CODICE _________________________________________________________________ CONTINUA
2. VIAGGI ALL’ESTERO
_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al CONTINUA
SEZIONE IV – RESIDENZE/SOGGIORNI E VIAGGI ALL’ESTERO
per il TITOLARE e il CONIUGE/PARTE UNITA CIVILMENTE/PARTNER CONVIVENTE indicare tutte le località di residenza/domicilioall’esterononchélelocalitàestereovesièsoggiornatoperoltre6mesicontinuativi
per gli altri FAMILIARI e CONVIVENTI inseriti alla SEZIONE III, indicare l’ultimo eventuale domicilio/residenza all’estero solo nel caso dicittadinistranieri,condoppiacittadinanzaocheabbianoacquisitolacittadinanzaitalianadamenodi10anni
soloperilTITOLAREeilCONIUGE/PARTEUNITACIVILMENTE/PARTNERCONVIVENTE,indicareiviaggieffettuatinegliultimi5anni:§ inpaesiextra-UE/extra-NATO,aprescinderedalladurata§ che abbiano comportato una permanenza in uno stesso paese estero superiore ai 90 giorni anche non continuativi (in tal caso non è
necessarioindicareilperiodo)
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_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
CONTINUA
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PRECEDENTI/PENDENZE PENALI
a. negliultimi10anni: • hariportatocondanneperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,perquale/ireato/i? __________________________________________________________
§ qualeèstatalapenairrogata? __________________________________________________________
§ daqualeA.G.? __________________________________________________________
§ quando? CONTINUA
• èstatoimputatoperdelittidolosinell’ambitodiprocedimentidefinitiperintervenutaprescrizioneinItaliae/oall’estero? NO SÌIncasoaffermativo,perquale/ireato/i? __________________________________________________________
§ qualeeral’A.G.procedente? __________________________________________________________
§ quando? CONTINUA
b. attualmente,haincorsoprocedimentipenaliperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,perqualireati? __________________________________________________________
• qualeèl’A.G.procedente? __________________________________________________________
• inqualestatoegradositrovailprocedimento? __________________________________________________________
CONTINUA
a. negliultimi10anni,qualcunodeisuoiconviventi:• hariportatocondanneperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,chi? CODICE: quando?§ perquale/ireato/i? __________________________________________________________
§ qualeèstatalapenairrogata? __________________________________________________________
§ qualeeral’A.G.procedente? __________________________________________________________
CONTINUA
• èstatoimputatoperdelittidolosinell’ambitodiprocedimentidefinitiperintervenutaprescrizioneinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,chi? CODICE: quando?
§ perquale/ireato/i? __________________________________________________________
§ qualeeral’A.G.procedente? __________________________________________________________
CONTINUA
b. attualmente,qualcunodeisuoiconviventihaincorsoprocedimentipenaliperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,chi? CODICE: quando?
§ perqualireati? __________________________________________________________
§ qualeèl’A.G.procedente? __________________________________________________________
§ inqualestatoegradositrovailprocedimento? __________________________________________________________
CONTINUA
SEZIONE V – NOTIZIE DI RILIEVO AI FINI DEL RILASCIO DELL’ABILITAZIONE
indicare solo le condanne definitive per delitti dolosi (reati puniti con la reclusione e/o con lamulta, commessi con coscienza e volontà)inclusequellecd.patteggiateequellepercuisianostaticoncessiibeneficidilegge(sospensionecondizionaledellapenae/ononmenzionenelcasellariogiudiziale)
CONVIVENTI: considerare i prossimi congiunti del titolare, il partner ed i prossimi congiunti del partner, tutti solo se conviventi. Perl’individuazionedei“prossimicongiunti”sivedal’art.307,c.4,c.p.
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2. ESPOSIZIONI DEBITORIE
Il suonucleo familiarehaesposizionidebitorie, conseguenti aprovvedimenti giudiziarioamministrativi, che comportinoesborsi
superiorial50%delredditomensilenettodellostessonucleofamiliare? NO SÌ
Incasoaffermativo:
§ inforzadiprovvedimentoemessoda _______________________________________________________________
§ peruntotaledieuro _______________________________________________________________
§ indicare solo i debiti discendenti da provvedimenti giudiziari (sentenze civili, penali, contabili) ovvero da atti di Autorità (cartelleesattoriali,etc.)definitiviedesecutivi.NONvannoconsiderati,pertanto, idebitiderivantidamutui,prestitialconsumo,etc.,néquelliconnessiaprovvedimentinonancoradefinitivienonancoraesecutivi(chenonobbligano,quindi,alpagamentodisommedeterminate)
§ ilnucleofamiliaredaconsiderareinquestasedeèquellocherilevaaifinidelcalcolodell’ISEEecomprende,traglialtri,oltreallepersonepresentinellostatodifamiglia,ancheilconiugenonconvivente(purchénonlegalmenteedeffettivamenteseparato)
§ vanno,quindi,inseritiidebiticuiilnucleofamiliaredeltitolaredebbafarfronteechegravinosulredditocomplessivomensilenettoperoltreil50%:atitolodiesempio,qualoral’ammontarecomplessivodeiredditimensilidelnucleofamiliare,alnettodelleimposte,siaparia2.000euro, rispondere“Sì” laddove le sommedacorrisponderecomportinounesborso–mensile (a seguitodi rateizzazione)ounatantum–superiorea1.000euro
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e-mail ____________________@_____________________/____________________@_____________________
sito/iweb-blog __________________________________________/___________________________________________
socialnetwork: Facebook______________________ Twitter______________________ Linkedin_____________________
TITOLODISTUDIO
Laurea in________________________ presso__________________________________
Masterin_________________________________________ presso___________________________________
Dottoratoin_______________________________________ presso___________________________________
PRECEDENTILOCALITÀDIRESIDENZA/DOMICILIOINITALIA(negliultimi10anni)
_________________________Provincia ________________________________________________dal al
_________________________Provincia ________________________________________________dal al
_________________________Provincia ________________________________________________dal al
__________________________________________/_______________________________________________dal al
__________________________________________/_______________________________________________dal al
__________________________________________/_______________________________________________dal al
4. FIGLI d. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
e. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE
DATI ANAGRAFICI DEI FAMILIARI E DEI CONVIVENTI
SEZIONE VI – PAGINE DI CONTINUAZIONE
PRECEDENTI ESPERIENZE LAVORATIVE DEL TITOLARE
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5. FIGLI DEL CONIUGE/PARTE UNITA CIVILMENTE/PARTNER (soloseconviventi)
c. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________
Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
6. FRATELLI/SORELLE
c. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
d. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
e. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
f. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
9. CONVIVENTI
c. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
Motivodellaconvivenza_________________________________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
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d. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail
Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________
DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana
Motivodellaconvivenza_________________________________________________________________________________________________
OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:
1. PRECEDENTI LOCALITÀ DI RESIDENZA/DOMICILIO/SOGGIORNO ALL’ESTERO negli ultimi 10 anni
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro(dettagliare)_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro(dettagliare)_____________________________________________
__________________________________________________________________________ dal al
MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro(dettagliare)_____________________________________________
CODICE _________________________________________________________________
CODICE _________________________________________________________________
CODICE _________________________________________________________________
CODICE _________________________________________________________________
CODICE _________________________________________________________________
2. VIAGGI ALL’ESTERO _______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
_______________________________________________ dal al
RESIDENZE/SOGGIORNI/VIAGGI ALL’ESTERO
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PRECEDENTI/PENDENZE PENALI
c. negliultimi10anni: • hariportatocondanneperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,perquale/ireato/i? __________________________________________________________
§ qualeèstatalapenairrogata? __________________________________________________________
§ daqualeA.G.? __________________________________________________________
§ quando?
• èstatoimputatoperdelittidolosinell’ambitodiprocedimentidefinitiperintervenutaprescrizioneinItaliae/oall’estero? NO SÌIncasoaffermativo,perquale/ireato/i? __________________________________________________________
§ qualeeral’A.G.procedente? __________________________________________________________
§ quando?
d. attualmente,haincorsoprocedimentipenaliperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,perqualireati? __________________________________________________________
• qualeèl’A.G.procedente? __________________________________________________________
• inqualestatoegradositrovailprocedimento? __________________________________________________________
c. negliultimi10anni,qualcunodeisuoiconviventi:• hariportatocondanneperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,chi? CODICE: quando?§ perquale/ireato/i? __________________________________________________________
§ qualeèstatalapenairrogata? __________________________________________________________
§ qualeeral’A.G.procedente? __________________________________________________________
• èstatoimputatoperdelittidolosinell’ambitodiprocedimentidefinitiperintervenutaprescrizioneinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,chi? CODICE: quando?§ perquale/ireato/i? __________________________________________________________
§ qualeeral’A.G.procedente? __________________________________________________________
d. attualmente,qualcunodeisuoiconviventihaincorsoprocedimentipenaliperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ
Incasoaffermativo,chi? CODICE: quando?
§ perqualireati? __________________________________________________________
§ qualeèl’A.G.procedente? __________________________________________________________
§ inqualestatoegradositrovailprocedimento? __________________________________________________________
NOTIZIE DI RILIEVO AI FINI DEL RILASCIO DELL’ABILITAZIONE
indicare solo le condanne definitive per delitti dolosi (reati puniti con la reclusione e/o con lamulta, commessi con coscienza e volontà)inclusequellecd.patteggiateequellepercuisianostaticoncessiibeneficidilegge(sospensionecondizionaledellapenae/ononmenzionenelcasellariogiudiziale)
CONVIVENTI: considerare i prossimi congiunti del titolare, il partner ed i prossimi congiunti del partner, tutti solo se conviventi. Perl’individuazionedei“prossimicongiunti”sivedal’art.307,c.4,c.p.
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Il/Lasottoscritto/a_____________________________________________________
documentodiidentità _______________ n.______________rilasciatoda____________________ scadenza
consapevole che– ferme restando le conseguenzepenalipreviste in casodidichiarazioni
mendaci e/o formazione od uso di atti falsi – fornire dati incompleti o mendaci potrà
determinare il diniego del rilascio dell’abilitazione di sicurezza, dichiara sotto la propria
responsabilità:
• che i fatti, stati e qualità allo stesso/stessa riferiti riportati nel Foglio Notizie
corrispondono a verità e, relativamente ai congiunti e conviventi, sono stati dal/la
sottoscritto/afornitialmegliodelleproprieconoscenze;
• di essere stato/a informato/a – ai sensi dell’art. 9 della legge 124/2007 – che la
sottoscrizionedelpresenteFoglioNotizieautorizzal’espletamentodegliaccertamenticui
essoèpreordinatononchédieventualiverificheperiodichechesirendesseronecessarie
incasodirilasciodell’abilitazionedisicurezza;
• diessereconsapevoledelleresponsabilitàconnesseall’eventualerilasciodell’abilitazione
di sicurezza, impegnandosi sin d’ora a non divulgare le informazioni classificate di cui
verràaconoscenzaeadosservareinmodoscrupolosolenormevigentiintemaditutela
delle informazioni classificate, incluso l’obbligo di segnalare tempestivamente
all’amministrazione/operatore economico che ne ha richiesto l’abilitazione ogni
mutamentosignificativodellapropriasituazionepersonaleofamiliarenonchéognialtro
elemento che potrebbe assumere rilevanza ai fini del possesso dell’abilitazione di
sicurezza.
Infede__________, __________ ________________________________________(luogoedatadisottoscrizione) (firmaleggibileperesteso)
SEZIONE VII – DICHIARAZIONE DEL TITOLARE
STAMPA
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ALLEGATI Per allegare file al Foglio Notizie, selezionare, nel Menù superiore, “Strumenti > Commenti >Aggiungi nuovo allegato” (l’icona distinta dal fermaglio). Posizionarsi quindi in corrispondenzadeglispazicheseguonoefareclickcosìdapoterscegliereilrelativofile.pdf. SezioneVII-Dichiarazionedeltitolare
Documentod’identitàdeltitolare(solonelcasodidipendentidioperatorieconomici)
SezioneVIII-Tipologiaemotividellarichiesta
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DENOMINAZIONE DELL’AMMINISTRAZIONE/RAGIONE SOCIALE DELL’OPERATORE ECONOMICO ___________________________________________________________________________________________
RECAPITI: tel._____/____________________PEC:_________________@______________________
SOGGETTO DA ABILITARE:
DATAASSUNZIONE: QUALIFICA/GRADO/LIVELLO: ______________________________________________________
POSIZIONEDIIMPIEGO: ___________________________________________________________________________(articolazioneeambitogeografico)
PROVVEDIMENTIDISCIPLINARISUPERIORIALRICHIAMOVERBALEESANZIONIEQUIVALENTINEGLIULTIMI2ANNI:
NO SI tipologia___________________________________________________________________
RICHIESTA: RILASCIONOS RINNOVONOSconscadenza ABILITAZIONETEMPORANEA(AT)1
LIVELLODELLACLASSIFICADISEGRETEZZA:
RISERVATISSIMO QUALIFICADISICUREZZA(eventuale) NATO UE altro ___________
SEGRETO QUALIFICADISICUREZZA(eventuale) NATO UE altro ___________
SEGRETISSIMO QUALIFICADISICUREZZA(eventuale) COSMIC UE altro ___________
MOTIVI DELLA RICHIESTA:
RAPPORTI CONSULENZIALI
Infede
__________, _______________ ________________________________________ (luogoedatadisottoscrizione) (timbroefirmaleggibileperesteso)
1 IncasodicontestualerichiestadiAbilitazioneTemporanea,allegare“Dichiarazionediaffidabilità” (mod_DA), sottoscrittadalresponsabile dell’impiego del soggetto da abilitare, ovvero, nel caso di operatori economici, dal Legalerappresentante/FunzionarioallaSicurezza,purchédotatidiNOSdilivelloequalificaalmenocorrispondentiall’abilitazionepercuisiavanzalarichiesta.
Fornire una puntuale indicazione deimotivi per i quali il soggetto daabilitarehanecessitàdiaccederea/trattare informazioniclassificateallivello e per la qualifica richiesti, dettagliando, nel caso di richiesta diAT,ilcarattereurgentedell’esigenza.Ladicitura“trattazionequestioni”edaltre simili, generiche indicazioniverrannoritenutenonidoneeagiustificarelarichiesta.LamotivazionenonènecessariaperiLegalirappresentantieiDirettoritecnicideglioperatorieconomici.N.B.: per gli operatori economici già abilitati i contratti/le commesseclassificati/e indicati/e in questa sede devono essere stati/epreviamente comunicati/e all’UCSe in sede di relazione semestrale ocon comunicazione ad hoc. Nel caso di subcommesse classificate, lestesse devono essere state comunicate all’UCSe dal subcommittentetramitel’appositomodulo(mod_SC).
SEZIONE VIII – TIPOLOGIA E MOTIVI DELLA RICHIESTA (riservata all’Amministrazione pubblica/operatore economico)
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