Download - FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
-
1
DOKUMEN KUALIFIKASI CV. CENDANA CONSULTANT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NATALIA ALLOBUA, S.Sos.
No. Identitas : 9171036512670002
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama
: CV. CENDANA Consultant
Alamat : Jalan Raya Abepura Entrop No, 33 Jayapura
Telepon/Fax : ________________
Email : [email protected]
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/
koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan Akte Notaris YOVITAREA, SH. No. 83 Tanggal 29 Agustus 1994
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
-
2
A. Data Administrasi
1. Nama (Badan Usaha) : CV. CENDANA CONSULTANT
2. Status : Pusat Cabang
3.
Alamat Kantor Pusat : Jalan Raya Abepura No. 33 Entrop Jayapura
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : [email protected]
4.
Alamat Kantor Cabang : __________ __________ __________ __________
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 83
b. Tanggal : 29 Agustus 1994
c. Nama Notaris : YOVITAREA, SH.
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
: __________
2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Persetujuan
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
: __________
X
-
3
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
1. NATALIA ALLOBUA, S.So.s 9171036512670002 Direktris 2. IR. MARKUS SALUSU Wakil Direktris 3.. OKTAVIANUS K Admin
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha (SITU) : 503/03732/BPPTSP Tanggal 22 Januari 2015
2. Masa berlaku izin usaha : 16 Oktober 2016
3. Instansi pemberi izin usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
:
Walikota Jayapura
K2
PERENCANA dan PENGAWASAN KONSTRUKSI
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin (SIUJK) : 1-000042-7294-1-00429 Tanggal 18 Nopember 2014
2. Masa berlaku izin : 18 Nopember 2016
3. Instansi pemberi izin : Walikota Jayapura
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
1. NATALIA ALLOBUA, S.So.s 9171036512670002 Kotaraja 60%
2. IR. MARKUS SALUSU Entrop 40%
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.615.854.5-952.000 b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No.952-02-01002407 tanggal 30 April 2015
-
4
G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)
No
Nama Tgl/bln/thn
lahir Tingkat Pendidikan
Keahlian/ Spesialisasi
Pengalaman Kerja (tahun)
Kemampuan Manajerial
Tahun Sertifikat/ Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Mansyur Sjwal, ST.
10/03/1969 S1 Teknik Sipil USTJ Jayapura 2001
Teknik Sipil Bangunan 15 Tahun Supervision Engineer 003-03/FTSP-ISTJ/Q/III/2001
2. Edi Purwoto, ST 20/10/1988 S1 Teknik Arsitektur, UKDW Jogyakarta 2012
Desain Bangunan 3 Tahun Asisten Team Leader 002/BAN-PT/Ak-XIV/S1/V/2011
3. Andi Jaya Uran, ST. 16/12/1984 S1 Teknik Arsitektur USTJ Jayapura 2010
Teknik Arsitektur 8 Tahun Ahli Arsitektur B23201-0126/USTJ-04503/02/2010
4. Ristiadi V. Gasperz, ST. 3/07/1979 Sarjana Teknik USTJ Jayapura, 2005
Teknik Sipil Bangunan 10 Tahun Supervisi Engineer 018-08/FTSP-ISTJ/Q/VIII/2005
5. Oktavianus Kati, MT 26/10/1975 Magister Teknik Elektro UNHAS 2011
Teknik Elektrikal 15 Tahun Suveyor/Juru Ukur
6. Budi Rombe Allo, MT. Magister Teknik Mesin UNHAS 2014
Teknik Mekanikal 8 Tahun Surveyor
7. Ir Mathius Salusu Teknik Sipil Bangunan Air 25 Tahun Estimator 8.
-
5
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung [apabila diperlukan]
No. Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Kapasitas Merk dan tipe Tahun
pembuatan
Kondisi
(%)
Lokasi
Sekarang
Bukti Status Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Computer/PC 2 P-4 Apple 2009 100 Jayapura Kuitansi 2. Laptop 4 P-4 Lenovo, Toshiba 2012 100 Jayapura Kuitansi 3. Printer A3 2 Canon 2011 100` Jayapura Kuitansi 4. Printer Biasa 3 ` Canon 2012 100 Jayapura Kuitansi 5. Kamera Digital 3 Nikon 2013 100 Jaypura Kuitansi 6. Meter Rol 4 100 m 2011 100 Jaypura Kuitansi 7. Scaner 1 Canon Lide 25 2012 100 Jaypura Kuitansi 8. Kendaraan Roda Dua 4 Yamaha, Honda 125 CC 2011 100 Jaypura Kuitansi 9 Kendaraan Roda Empat 2 Ertiga, Avanza 1500 CC 2014 100 Jaypura Kuitansi 10. Theodolite T2 2 Wild 2000 100 Jaypura Kuitansi 11. GPS 2 Garmin 2002 100 Jaypura Kuitansi
I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10
(Sepuluh) Tahun Terakhir
No. Nama Paket Pekerjaan
Bidang/ Sub Bidang
Pe/kerjaan*)
Ringkasan Lingkup
Pekerjaan Lokasi
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak Tanggal Selesai
Pekerjaan Berdasarkan
Nama Alamat/ Telepon
No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
Perencanaan Pembangunan 1 Unit Rumah Type 36 m2, Pembangunan Talud, Pembangunan Pagar, Drainase dan Jalan Kompleks
Perencana Arsitektur
Perencanaan Jayapura RSUD Abepura Abepura 27/124/2010 106.650.000
2. Perencanaan Pembangunan Rumah Sederhana Sehat Type 36 m2
Perencana Arsitektur
Perencanaan Oksibil BPMPK Kab. Peg. Bintanbg
Oksibil 02/KONTR-PRSS/BPMPK/III/2013
99.055.000
3. Perencanaan Pembangunan Gedung Kantot Dinas Perhubungan
Perencana Arsitektur
Perencanaan Oksibil Dinas PU Kab. Peg. Bintang
Oksibil 641/6.01/04/RENC/KONT/DPU/2013
173.360.000
-
6
4. Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Rembuk Petani di 3 Lokasi Distrik (84 m2)
Perencana Arsitektur
Perencanaan Oksibil
Dinas Pertanian, Peternakan dan Perikanan
Oksibil 520/07.01/KONT/2011
120.670.000
*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).
(Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
No. Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lingkup
Pekerjaan Lokasi
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan
Berdasarkan
Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan PLTMH Trikora
Sipil, MEkanikal dan Elektrikal
Distrik Mulia
Dinas PU Kab. Puncak Jaya
Drs. Fhlipus Anreas Coem No. 3
050/129/DPU/2014 26/02/2013
565.600.000,
2. Perencanaan Sarana Air Bersih Perencanaan Wondama Dinas PU Kab. Wondama
630/19.b3/KONTRAK-PSABA/PU/TW/III/2011, tanggal 24/03/2011
247.590.000,
K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. Nama Pekerjaan Bidang/ Sub
Bidang Pekerjaan Lokasi
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak Progres Terakhir
Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak (Rencana)
(%)
Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N I H I L
-
7
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Jayapura, 26 Mei 2015 CV. CENDANA Consultant NATALIA ALLOBUA, S.Sos.
Direktris